Resumo

A Atenção Primária à Saúde (APS) é o capaz de atingir ampla cobertura e resolutividade. Esta pesquisa avaliou os fatores associados a priorização que os gestores municipais da saúde do estado do Rio Grande do Sul (RS) dada à APS. Realizou-se estudo analítico seccional entre agosto de 2017 a maio de 2019 através da aplicação de um questionário via FormSUS aos 497 secretários municipais de saúde do RS, composto por 44 perguntas divididas em 4 blocos. Efetuou-se regressão logística múltipla para analisar fatores relacionados a formação com a priorização da APS. De 404 participantes, 66.8% relataram um grau máximo de priorização. Gestores com pós-graduação apresentaram maior a priorização do que aqueles com ensino fundamental (78,5% vs 58,8%, p<0.01). Em relação à área de pós-graduação, gestores com formação em saúde coletiva priorizaram mais a APS do que em outras áreas, ou nenhuma pós-graduação, respectivamente com 84%, 77,1% e 61,8% (p<0.01). Após ajuste por covariadas, ter pós-graduação em saúde coletiva ou em outra área permaneceram associadas a maiores chances de priorização. Os resultados podem fomentar iniciativas que considerem o nível e a área de escolaridade para esse cargo, com enfoque no critério técnico e não estritamente político.

Key words:
Municipal Management; Unified Health System; Decision-Making; Health Management; Primary Health Care

Abstract

Primary Health Care (PHC) is capable of achieving broad coverage and effectiveness. This study evaluated the factors associated with the prioritization that municipal health managers in the state of Rio Grande do Sul (RS) give to PHC. A cross-sectional analytical study was carried out between August 2017 and May 2019 using an online FormSUS questionnaire, consisting of 44 questions divided into 4 blocks, sent to 497 municipal health managers. Multiple logistic regression was performed to analyze factors associated with PHC prioritization. Out of 404 participants, 66.8% reported a maximum degree of prioritization. Managers with a postgraduate degree showed greater prioritization than those with elementary education (78.5% vs 58.8%, p<0.01). Regarding the postgraduate area, managers with training in public health prioritized PHC more than in other areas, or with no postgraduate studies, respectively with 84%, 77.1% and 61.8% (p<0.01). After adjusting for covariates, having a postgraduate degree in public health or in another area remained associated with greater chances of prioritization. The results may encourage initiatives that consider the level and area of education for this position focusing on technical, and not strictly political criteria.

Key words:
Municipal Management; Unified Health System; Decision-Making; Health Management; Primary Health Care

Introdução

A Organização Mundial da Saúde¹1 World Health Organization (WHO). The world health report 2008: primary health care now more than ever [Internet]. WHO; 2008 [cited 2022 jul 12]. Available from: http://www.who.int/whr/2008/en/.
http://www.who.int/whr/2008/en... reconhece a Atenção Primária à Saúde (APS) como porta de entrada dos usuários no sistema público de saúde e também como coordenadora do cuidado²2 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Q 2005; 83(3):457-502.. Entende-se a APS como nível de cuidado estratégico capaz de atingir ampla cobertura e resolutividade³3 Cabreira FS, Ritter F, Aguiar VR, Celeste RK. Municipal spending on primary health care in Rio Grande do Sul State, Brazil: an ecological study. Cad Saude Publica 2018; 34(12):2011.. Diversos estudos⁴4 Pinto LF, Mendonça CS, Rehem TCMSB, Stelet B. Hospitalisations due to ambulatory care sensitive conditions (Acsc) between 2009 and 2018 in brazil's federal district as compared with other state capitals. Cien Saude Coletiva 2019; 24(6):2105-2114.

5 Macinko J, Mendonça CS. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):18-37.^-66 Mendonça CS, Leotti B, Dias-da-Costa JS, Harzheim E. Hospitalizations for primary care sensitive conditions: association with socioeconomic status and quality of family health teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy Plan 2017; 32:1368-1374. têm apontado bons resultados na relação custo-benefício da APS, que no Brasil tem sido implementada por meio da Estratégia de Saúde da Família (ESF), com adscrição de usuários em um território definido. O aumento da cobertura de saúde da família já foi associado ao aumento de ações preventivas⁷7 Corrêa GT, Celeste RK. Associação entre a cobertura de equipes de saúde bucal na saúde da família e o aumento na produção ambulatorial dos municípios brasileiros, 1999 e 2011. Cad Saude Publica 2015; 31(12):2588-2598., redução da morbimortalidade⁵5 Macinko J, Mendonça CS. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):18-37. e diminuição das internações hospitalares⁴4 Pinto LF, Mendonça CS, Rehem TCMSB, Stelet B. Hospitalisations due to ambulatory care sensitive conditions (Acsc) between 2009 and 2018 in brazil's federal district as compared with other state capitals. Cien Saude Coletiva 2019; 24(6):2105-2114.^,66 Mendonça CS, Leotti B, Dias-da-Costa JS, Harzheim E. Hospitalizations for primary care sensitive conditions: association with socioeconomic status and quality of family health teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy Plan 2017; 32:1368-1374.^,88 Brasil VP, Costa JSD. Hospitalizations owing to ambulatory care sensitive conditions in Florianopolis, Santa Catarina, Brazil - an ecological study, 2001-2011. Epidemiol Serv Saude 2016; 25(1):75-84..

No Brasil, com os processos de descentralização e municipalização da saúde, a gestão municipal tornou-se central em termos de organização da atenção primária, especialmente em municípios de médio e pequeno porte. O gestor municipal, no entanto, gerencia um sistema de saúde complexo⁹9 Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Cien Saude Colet 2012; 17(4):821-828., de forma que a priorização da APS e a destinação de recursos para isso parecem ser guiadas por múltiplas questões¹⁰10 Castro ALB, Machado CV. A política de atenção primária à saúde no Brasil: notas sobre a regulação e o financiamento federal. Cad Saude Publica 2010; 26(4):693-705.. Há poucos estudos empíricos sobre a forma de tomada de decisão e fatores que influenciam na priorização da APS; e estes se referem à área de avaliação dos serviços e sistemas de saúde¹¹11 Pinto JM, Gerhardt TE. Práticas avaliativas na gestão da atenção Básica à saúde: Estudo de caso em Camaquã e Canguçu (RS). Rev Adm Publica 2013; 47(2):305-326.. Em teoria, além das informações obtidas no processo avaliativo, seja medida por indicadores que traduzem a assistência prestada, seja aferida pela satisfação do usuário¹²12 Dias G, Minardi R, Cotta M, Castro C. Avaliação em saúde: reflexões inscritas no paradigma sanitário contemporâneo. Physis 2008; 8(4):705-726., o gestor municipal, utiliza o conhecimento pessoal (referências técnicas, políticas, institucionais, sociais, culturais) e a percepção que tem do problema para tomar uma decisão, mobilizando recursos necessários⁹9 Tanaka OY, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Cien Saude Colet 2012; 17(4):821-828..

Espera-se que profissionais com vivência e formação na área da saúde, sejam gestores que priorizem mais a APS. A legislação a partir de 1990¹³13 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set. reorientou o Sistema de saúde no país e, por conseguinte tencionou mudanças nas Diretrizes Nacionais Curriculares (DCN), aproximando os cursos na área da saúde ao Sistema Único de Saúde, principalmente a partir de 2001¹⁴14 Moreira COF, Dias MSA. Curriculum guidelines for health and alterations in health and education models. ABCS Heal Sci 2015; 40(3):300-305.. Estudos prévios¹⁵15 Baumgarten A, Hugo FN, Alexandre Favero Bulgarelli, Hilgert JB. Curative procedures of oral health and structural characteristics of primary dental care. Rev Saude Publica 2018; 52(35):1-11.^,1616 Santos NML, Hugo FN. Training in Family Health and its association with work processes of Primary Care Dentistry Teams. Cien Saude Colet 2018; 23(12):4319-4329. relacionados a prática profissional no âmbito do SUS, mostraram que trabalhadores com formação na área da saúde tendem a conhecer melhor o SUS, compreender a importância das políticas de saúde, como a Estratégia de Saúde da Família adquirindo uma postura de atuação compromissada com as necessidades dos usuários do Sistema¹⁷17 Guizardi FL, Stelet B, Pinheiro R, Ceccim RB. A formação de profissionais orientada para a integralidade e as relações político-institucionais na saúde: uma discussão sobre a interação ensino-trabalho. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar Saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESQ, ABRASCO; 2005. p. 153-177.^,1818 Arcari JM, Barros APD, Rosa RS, Marchi R, Martins AB. Perfil do gestor e práticas de gestão municipal no sistema único de Saúde (SUS) de acordo com porte populacional nos municípios do estado do Rio Grande do Sul. Cien Saude Colet 2018; 25(2):407-420.. A pós-graduação na área da saúde coletiva parece promover a mudança da prática assistencial em saúde¹⁹19 Bueno AS, Celeste RK. Relationship between Professional Training of Dentists and Outpatient Clinical Production. Biomed Res Int 2022; 2022:5365363., favorece o trabalho em equipe, as trocas efetivas de saberes e práticas e a construção de uma nova realidade de saúde para a população¹⁶16 Santos NML, Hugo FN. Training in Family Health and its association with work processes of Primary Care Dentistry Teams. Cien Saude Colet 2018; 23(12):4319-4329., além de aumentar a resolutividade das ações e serviços prestados¹⁵15 Baumgarten A, Hugo FN, Alexandre Favero Bulgarelli, Hilgert JB. Curative procedures of oral health and structural characteristics of primary dental care. Rev Saude Publica 2018; 52(35):1-11..

Os fatores contextuais podem também influenciar na tomada de decisão dos gestores municipais em saúde. Apesar da maioria dos municípios de pequeno porte ter gestão plena apenas da Atenção Básica¹⁸18 Arcari JM, Barros APD, Rosa RS, Marchi R, Martins AB. Perfil do gestor e práticas de gestão municipal no sistema único de Saúde (SUS) de acordo com porte populacional nos municípios do estado do Rio Grande do Sul. Cien Saude Colet 2018; 25(2):407-420., podem ter dificuldades na tomada de decisão devido a menor receita própria¹³13 Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set. e menor rede de serviços de saúde, incluindo demanda por serviços especializados. Por outro lado, há menores barreiras e distância entre os trabalhadores e a gestão¹⁸18 Arcari JM, Barros APD, Rosa RS, Marchi R, Martins AB. Perfil do gestor e práticas de gestão municipal no sistema único de Saúde (SUS) de acordo com porte populacional nos municípios do estado do Rio Grande do Sul. Cien Saude Colet 2018; 25(2):407-420. nestes municípios. O fato de grande parte dos incentivos financeiros virem da esfera federal também pode influenciar na preferência de um programa em detrimento do outro¹⁰10 Castro ALB, Machado CV. A política de atenção primária à saúde no Brasil: notas sobre a regulação e o financiamento federal. Cad Saude Publica 2010; 26(4):693-705.^,2020 Medeiros KR, Albuquerque PC, Souza WV. Lei de Responsabilidade Fiscal e as despesas com pessoal da saúde: uma análise da condição dos municípios brasileiros no período de 2004 a 2009. Cien Saude Colet 2009; 22(6):1759-1770.. Estudo prévio do RS aponta que aspectos para além dos indicadores sociodemográficos ou de necessidade em saúde influenciam na alocação de recursos na atenção primária à saúde³3 Cabreira FS, Ritter F, Aguiar VR, Celeste RK. Municipal spending on primary health care in Rio Grande do Sul State, Brazil: an ecological study. Cad Saude Publica 2018; 34(12):2011.. Assim, este estudo objetiva descrever o perfil dos gestores municipais de saúde do Rio Grande do Sul e analisar fatores relacionados a priorização da Atenção Primária à Saúde pelo gestor municipal.

Metodologia

Trata-se de estudo transversal com gestores municipais da saúde em exercício do Rio Grande do Sul (RS). Os dados foram coletados no período de agosto de 2017 a maio de 2019, através de um questionário com perguntas estruturadas, fechadas e semiabertas, autopreenchível, que foi enviado para o e-mail institucional das prefeituras e secretárias municipais de saúde. Para municípios que não responderam ao questionário online, foram realizadas seis tentativas de contato telefônico (fixo ou celular) pelos pesquisadores diretamente com secretários de saúde ou assessores de forma de alcançar maior taxa de resposta. Essas informações foram obtidas no site das Secretarias Municipais de Saúde do RS. Esta pesquisa seguiu as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos - Resolução 466/2012, CAAE 68968317.0.0000.534.

Foram coletadas informações individuais a respeito do respondente e dados referentes ao contexto do município. Para o presente estudo foram utilizadas as seguintes variáveis: idade, escolaridade, vínculo partidário, sexo, forma de contratação, renda familiar, raça/cor, carga horária de trabalho, escolaridade dos pais, religião foram extraídas do próprio questionário aplicado aos gestores que era composto 44 perguntas divididas em 4 blocos: a) perfil do gestor; b) formação e experiência profissional do gestor; c) visão do gestor sobre o sistema e; d) tomada de decisão. Para a análise do presente artigo foram utilizadas perguntas do bloco “perfil do gestor” e “formação e experiencial profissional” e duas perguntas do bloco “visão do gestor sobre o sistema”, que tinham a priorização da Atenção Primária como desfecho. Variáveis explicativas de caráter municipal (contextual) foram coletadas no período de 2015 a 2017: taxa de equipes de saúde da família (extraído do CNES), gasto per capita em saúde (indicador “D.R.Próprios em Saúde/Hab” no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS), porte populacional (IBGE), tipo de gestão (Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul). A classificação tipo de gestão é referente a classificação do Ministério da Saúde e CONASEMS, de acordo com o Sistema de Controle do Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade (SISMAC), que se refere a condição da gestão do município quanto aos recursos: ter gestão plena do sistema (da atenção primária, média e alta complexidade), ter gestão parcial da Média e Alta complexidade (com assunção de alguns serviços da MAC) e gestão somente da APS.

A variável dependente de interesse foi a priorização da APS. A pergunta usada foi “Na sua opinião/visão, se tivesse disponível uma quantidade adicional de recurso financeiro para realizar qualquer investimento na saúde, considerando a realidade do seu município, qual a sua prioridade?”. A dicotomização se deu pelo escore: priorização máxima da APS=1, priorização média até mínima da APS=escores 2, 3 e 4. A categorização ocorreu porque alguns casos tinham poucos indivíduos e caselas zeradas em análises estratificadas. Na ausência de marco teórico para definir o melhor ponto de corte, optou-se pelo valor extremo.

Três variáveis independentes foram consideradas para representar a formação e duas variáveis para expressar a experiência em gestão. A variável de formação geral foi escolaridade com quatro categorias: ensino fundamental concluído, ensino médio concluído, graduação concluído ou pós-graduação concluído. A variável de formação em saúde foi medida por graduação em quatro categorias: nenhuma, outras áreas não saúde, outras áreas saúde ou graduação em enfermagem, medicina e odontologia (que são três profissões que integram a equipe de Estratégia de Saúde da Família). As profissões da saúde foram tabuladas de acordo com Resolução nº 287, de 08 de outubro de 1998. A variável de formação em pós-graduação foi medida por três categorias: nenhuma, outras áreas e saúde coletiva. A categoria pós-graduação em saúde coletiva foi composta por respostas como: “pós-graduação em saúde pública, saúde da família ou saúde coletiva”. A experiência foi avaliada como “experiência total”, sendo categorizada em até um ano ou 2 anos ou mais. E como “cargo anterior na gestão/administração”, sendo agrupadas em: deputado/prefeito/vereador, outro, gestor do executivo, secretário da saúde, nenhuma experiência.

Para garantia e controle de qualidade das informações foram tomadas algumas medidas. O questionário eletrônico foi elaborado no FormSUS padronizado com filtros para codificação de respostas sendo pré-testado com 10 gestores (não secretários de saúde) que não participaram do estudo como forma de avaliar redação e pertinências das perguntas. Foi produzido um manual para padronização das ligações²¹21 Szklo M, Javier Nieto F. Epidemiology: beyond the basics. 2ª ed. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers; 2007.. Para confiabilidade das informações, aleatoriamente, 5%²⁰20 Medeiros KR, Albuquerque PC, Souza WV. Lei de Responsabilidade Fiscal e as despesas com pessoal da saúde: uma análise da condição dos municípios brasileiros no período de 2004 a 2009. Cien Saude Colet 2009; 22(6):1759-1770. dos gestores responderam novamente todo questionário. Os dados obtidos na primeira coleta e na coleta de controle foram analisados do ponto de vista da confiabilidade utilizando o índice Kappa para variáveis categóricas e o Coeficiente de Correlação Intra-classe para variáveis contínuas. As variáveis sociodemográficas (idade, sexo, raça/cor, escolaridade/especialização, vínculo partidário, função atual do gesto) tiverem concordância perfeita com índice Kappa igual a 1. As demais variáveis (perguntas: “Realização de curso nos últimos 3 anos”; “Decisão para atendimento deve ser baseado em”; “Leu algum artigo nos últimos 3 anos?” apresentaram concordância substancial (0,61 e 0,80) ou quase perfeita (0,81 a 0,99), proveniente de respostas de gestores que são passíveis de viés de memória.

Análises descritivas e bivariadas foram apresentadas. A associação entre covariadas e o percentual de priorização da APS foi avaliada por meio do teste Qui-Quadrado, considerando nível de significância de 5%. Análise por meio de regressão logística múltipla foi realizada usando um modelo conceitual elaborado com base teórica para definir o papel das variáveis incluídas no modelo inicial de forma a controlar por potenciais fatores de confusão. Permaneceram no modelo final as variáveis com p<0,20. Devido a colinearidade entre as variáveis de escolaridade, essas são apresentadas em modelos distintos. Análises foram realizadas no software Stata 16.1.

Resultados

Dentre os gestores dos 497 municipais do Rio Grande do Sul, 404 participaram da pesquisa (81,3%). Destes, a maioria se identificou como branco (94,5%), com até 39 anos (36,4%) e metade eram mulheres. Ademais, a maioria relatou vínculo partidário (77,2%) e ocupando/contratado para cargo de confiança (76,2%).

Do total de participantes, 66.8% relataram um grau máximo de priorização da APS em caso de recurso extra. No que se refere ao nível de priorização da atenção primária em relação aos demais níveis de atenção à saúde (Tabela 1), as variáveis estatisticamente significativas nas análises bivariadas foram: raça/cor, escolaridade, pós-graduação, carga horária de trabalho, vínculo empregatício. Dentre gestores com o maior grau de escolaridade 78,5% priorizam a APS, enquanto aqueles com ensino fundamental apenas 58,8% priorizam a APS. Essa relação também é semelhante no que se refere a graduação e pós-graduação, visto que o maior percentual de gestores que atribui prioridade máxima a APS possui graduação na área da saúde (77,3%) e pós-graduação em saúde coletiva (84%), ao passo que os gestores sem graduação e pós tendem a priorizar os outros níveis de atenção. Ademais, quanto menor a experiência em gestão da saúde (27,06%) e menor gasto per capita (32,7%) em saúde maior a priorização da atenção especializada.

Os resultados das análises por regressão são apresentados nas Tabelas 2, 3 e 4. Na Tabela 2, a partir do modelo cheio, os gestores mais velhos (acima de 60 anos) tiveram quase seis vezes mais chance (OR: 5,82 IC95%: 1,64-20,62) de priorizar a APS em relação aos gestores com até 39 anos não permanecendo significativo no modelo ajustado. Em relação a carga horária (CH) de trabalho, os gestores com CH menor teriam o dobro de chance de preferir a APS (OR: 2,13, IC95%: 1,15-3,92). E esse padrão permanece no modelo ajustado. Em relação a experiência anterior em cargo de gestão/administração, aquele que foi gestor do executivo ou que não esteve em nenhum cargo tende a priorizar três vezes (OR: 3,42, IC95%: 1,19-9,85) mais do que aquele que foi deputado/prefeito/vereador, e isso não foi mantido no modelo ajustado.

Na Tabela 3, as mesmas variáveis do modelo anterior, porém a variável de educação inclui o curso de graduação. A graduação na área de enfermagem, medicina e odontologia (OR: 2,22, IC95%: 0,98-4,91) está associada a maior chance de preferir a APS. A Tabela 4 que considera a pós-graduação, o fato de o gestor ter especialização na área da saúde coletiva (OR: 3,44, IC95%: 1,04-11,38) ou em outra área (OR: 2,10, IC95%: 1,14-3,86) está associado a maior chance de decidir pela APS.

As variáveis contextuais não foram estatisticamente significativas (a um nível de 5%) em nenhum dos modelos ajustados. No entanto, os gestores de municípios de grande porte (>50 mil habitantes) parecem estar associados a menor priorização da APS (OR: 0.50, IC95%: 0.19-1.30) do que aqueles com pequeno porte (<5mil habitantes). Assim como aqueles gestores que possuem a gestão Parcial da MAC (OR: 1.49, IC95%: 0.90-2.47) em relação aqueles que trabalham em municípios com a gestão somente da APS (Tabela 4).

Discussão

Os achados deste estudo sugerem que o maior nível educacional geral, graduação em áreas que integram a equipe mínima da Estratégia de Saúde da Família (medicina, odontologia e enfermagem) e em saúde coletiva (pós-graduação) estão associadas com maior percentual de priorização da Atenção Primária em Saúde entre os gestores municipais de saúde. Já a experiência profissional em gestão não apresentou associação. Estudos prévios já apontavam melhorias qualitativas e quantitativas nas práticas assistenciais de acordo com a formação¹⁷17 Guizardi FL, Stelet B, Pinheiro R, Ceccim RB. A formação de profissionais orientada para a integralidade e as relações político-institucionais na saúde: uma discussão sobre a interação ensino-trabalho. In: Pinheiro R, Ceccim RB, Mattos RA, organizadores. Ensinar Saúde: a integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESQ, ABRASCO; 2005. p. 153-177.^,2222 Nalom DMF, Ghezzi JFSA, Higa EFR, Peres CRFB, Marin MJS. Ensino em saúde: aprendizagem a partir da prática profissional. Cien Saude Colet 2019; 24(5):1699-1708. e especialização¹⁵15 Baumgarten A, Hugo FN, Alexandre Favero Bulgarelli, Hilgert JB. Curative procedures of oral health and structural characteristics of primary dental care. Rev Saude Publica 2018; 52(35):1-11.^,1616 Santos NML, Hugo FN. Training in Family Health and its association with work processes of Primary Care Dentistry Teams. Cien Saude Colet 2018; 23(12):4319-4329.. O movimento de reestruturação do ensino de graduação na área da saúde, que iniciou a partir da promulgação das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) em 2001¹⁴14 Moreira COF, Dias MSA. Curriculum guidelines for health and alterations in health and education models. ABCS Heal Sci 2015; 40(3):300-305., adicionando conteúdos teóricos e práticos sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) nos Projetos Pedagógicos de Cursos (PPC) e componentes curriculares coerentes com as necessidades sociais em saúde da população. Tais mudanças foram primordiais para a qualificação da formação profissional na área da saúde e pode influenciar a tomada de decisão de muitos gestores.

A maioria (76%) dos gestores do Estado possui vínculo como cargo de confiança e esses gestores priorizam significativamente menos a APS. Nesse sentido, a própria Constituição Federal exige seleção, como por exemplo, através de provas e/ou títulos para a contratação de servidores públicos, ratificando os princípios fundamentais da Administração Pública, principalmente a eficiência, a moralidade e a impessoalidade²³23 Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da União 1988; 5 out.. Apesar de existirem iniciativas para que tais gestores sejam escolhidos por critério técnico, observa-se que tais propostas ainda tem pouco eco no processo de escolha de secretários de saúde em nível municipal no RS. Estudo sobre morbimortalidade nos municípios brasileiros observou que os Estados brasileiros com maior proporção de prefeitos pertencentes a partidos políticos “pró saúde pública” possuíam os melhores indicadores de saúde²⁴24 Cavalini LT, Leon ACMP. Morbidity and mortality in Brazilian municipalities: A multilevel study of the association between socioeconomic and healthcare indicators. Int J Epidemiol 2008; 37(4):775-783.. Além disso, tal estudo ratificou que o não cumprimento dos princípios do sistema de saúde brasileiro por formuladores de políticas locais poderiam impactar negativamente na saúde da população, mostrando a importância das decisões. Outro estudo²⁵25 Scheffer M, Bahia L. O financiamento de campanhas pelos planos e seguros de saúde nas eleições de 2010. Saude Debate 2013; 37:96-103. abordando decisão política e conflito de interesse, relaciona o financiamento de campanha das eleições e o princípio da autonomia, sugerindo que interesses partidários muitas vezes podem prevalecer sobre interesses públicos e coletivos para definição de políticas, na regulação e no funcionamento do sistema de saúde brasileiro.

Os achados relacionados a priorização de políticas de APS do presente estudo foram similares a estudo prévio¹⁸18 Arcari JM, Barros APD, Rosa RS, Marchi R, Martins AB. Perfil do gestor e práticas de gestão municipal no sistema único de Saúde (SUS) de acordo com porte populacional nos municípios do estado do Rio Grande do Sul. Cien Saude Colet 2018; 25(2):407-420. em que os gestores de municípios de menor porte tenderiam a priorizar mais a APS. Uma hipótese referente ao porte populacional, que poderia explicar esse ponto seria que o gestor de cidades menores toma decisões somente em relação a APS por possuir gestão plena (governança e planejamento) somente deste nível de atenção à saúde. Já aquele gestor de município de maior porte pode ter gestão parcial da MAC ou plena do sistema e deve tomar outras decisões referentes a média e alta complexidade, não tendo somente a APS como foco principal. Apesar da existência da Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte²⁶26 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 94, de 14 fevereiro de 2005. Regulamenta o fluxo operacional da Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte. Diário Oficial da União; 2005. (para municípios com até 30 mil habitantes), a implantação desse serviço demanda ao município uma cobertura da APS maior de 70% e investimento na contratação de novos profissionais e alta densidade tecnológica para as diversas especialidades. Na realidade, com estruturas físicas insuficientes, esses municípios terminam por encaminhar os usuários para outros municípios da região com hospitais de médio e grande porte (regionalização da saúde).

O presente estudo apresenta pontos fortes e limitações. Um aspecto positivo é o ineditismo da pesquisa, uma vez que são escassos os estudos nesse campo. Em adição, a amostra é ampla e representativa, minimizando vieses de seleção permitindo inferências para o estado e talvez outras regiões similares do Brasil. Para a coleta das variáveis contextuais foram utilizados dados secundários de fontes oficiais. Apesar de limitações na validade de tais dados são instrumentos fundamentais para uma visualização global das políticas em curso²⁷27 Barros MBA. A importância dos sistemas de informação e dos inquéritos de base populacional para avaliações de saúde. Epidemiol Serv Saude 2004; 13(4):2003-2004.. Como o estudo é transversal é importante ter cautela nas interpretações dos achados, pois é difícil estabelecer nexos causais. Ademais, essa pesquisa é sobre a opinião dos respondentes sobre tomada de decisão e APS, e esse parecer pode sofrer influência do contexto político e da pressão da opinião pública e não necessariamente pelo conhecimento técnico e/ou experiência na gestão da saúde pública.

Conclusão

É inegável a importância da APS na rede de cuidado a saúde da população no que diz respeito a resolutividade, acesso e utilização dos recursos da saúde com melhor custo-benefício à população. Por isso, a priorização desta Política no âmbito do SUS deve ser primordial aos gestores, independente do porte populacional do município e do vínculo partidário no qual o gestor está inserido. Com a descentralização da gestão do SUS, houve um aumento na responsabilidade dos municípios sobre recursos transferidos pela união e estado, o que exige uma gestão municipal cada vez mais eficiente e mais qualificada.

Como as instâncias políticas englobam atores estratégicos para a definição da política de saúde, é fundamental que o critério técnico seja considerado para escolha de um secretário municipal de saúde. Neste sentido, os resultados deste estudo podem fomentar de iniciativas (processos seletivos ou treinamento) que considerem o nível de escolaridade e/ou especialização importantes para esse cargo dentro da administração pública e do SUS.

Agradecimentos

RK Celeste é bolsista PQ2 do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ 311592/2019-8).

Referências

Datas de Publicação

Histórico