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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.7 n.2 São Paulo Jun. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2004000200008 

Fatores associados com a retenção e o ganho de peso pós-parto: uma revisão sistemática

 

Risk factors associated with postpartum weight gain and retention: a systematic review

 

 

Elisa Maria de Aquino LacerdaI; Maria do Carmo LealII

IDepartamento de Nutrição e Dietética, Instituto de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Bl. J –2º andar - sala 26 - Cidade Universitária; 21941-590 - Rio de Janeiro – RJ; elisalacerda@ufrj.br
II
Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A retenção de peso após o parto é um dos determinantes da obesidade em mulheres. Seu desenvolvimento está relacionado com o ganho de peso gestacional, paridade, idade, situação marital, consumo energético, atividade física e lactação, mas as associações encontradas têm se mostrado inconclusivas e contraditórias. Objetivos: Avaliar estudos que identificaram fatores preditores da retenção e ganho de peso após o parto.
MATERIAL E MÉTODOS:
Foi realizada uma revisão de literatura na Base de Dados LILACS e MEDLINE, referente aos anos de 1993 a 2003.
RESULTADOS: Vinte e oito artigos foram identificados, sendo 23 estudos de coorte, quatro estudos transversais e um estudo caso-controle. A maioria dos estudos foi realizada nos EUA e o tempo de acompanhamento após o parto ocorreu principalmente entre seis semanas e 24 meses. Cerca de 25% dos estudos apresentaram perdas superiores a 30%, 61% incluíram adolescentes na amostra e 75% não aferiram o peso pré-gestacional. Sete estudos foram considerados de melhor qualidade, pois utilizaram o peso pré-gestacional medido, incluíram grupo de comparação, excluíram adolescentes, apresentaram perdas de seguimento inferiores a 30% e controlaram para variáveis de confundimento.
CONCLUSÃO: Ganho de peso gestacional, raça negra e paridade estão associados positivamente com a retenção de peso pós-parto. As evidências são contraditórias para a variável lactação e insuficientes para as variáveis consumo alimentar e atividade física. São necessários estudos cuidadosamente desenhados para esclarecer estas questões.

Palavras-chave: Revisão sistemática. Obesidade. Pós-parto. Peso corporal. Fatores de risco.


ABSTRACT

BACKGROUND: Postpartum weight retention is a trigger for developing obesity in women. It is often associated with weight gain during pregnancy, parity, age, marital status, food intake, physical activity and lactation. However, the associations found have proven to be inconclusive or contradictory.
OBJECTIVES: The purpose of this review was to study risk factors associated with postpartum weight gain and retention.
METHODS: A systematic review of the literature between January 1993 and June 2003 was performed through Medline and LILACS databases.
RESULTS: Twenty-eight studies were found: 23 cohort studies, four cross-sectional studies and one case-control study. Most studies were performed in the US and the postpartum follow-up time was mainly between six weeks and 24 months. Twenty five percent of the studies had loss to follow-up above 30%, 61% included adolescents and 75% used self-reported pregravid body weights. The most reliable results came from seven studies, whose strengths were: use of measured pregravid body weight and comparison groups, exclusion of adolescents, loss to follow-up rates below 30% and adequate control for confounders.
CONCLUSION: Gestational weight gain, black women and parity are positively associated with postpartum weight retention. The effect of lactation on weight retention is still controversial and there is lack of evidence on physical activity and food intake. Improved longitudinal studies are needed to clarify theses issues.

Key Words: Systematic review. Obesity. Postpartum. Body weight. Risk factors.


 

 

Introdução

A obesidade é considerada um problema emergente de saúde pública em diversos grupos etários e regiões do Brasil, sendo particularmente prevalente em mulheres. Considerando-se a prevalência de sobrepeso e obesidade entre mulheres adultas, constata-se que as duas condições evoluíram de 22,2% (1974/75) para 39,1% (1989), e finalmente para 47,0% (1995/1996), correspondendo a um aumento de 112%1. Estima-se que os custos anuais decorrentes da obesidade no Brasil sejam de um bilhão e 500 milhões de reais, devido aos gastos com internações hospitalares, consultas médicas, medicamentos e gastos indiretos como faltas ao trabalho, licenças médicas e morte precoce2.

A gestação e o período pós-parto constituem dois momentos críticos na vida da mulher, quando aumenta a exposição a fatores que podem levar à obesidade3. Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (1996)4 mostram que, após a primeira gestação, a prevalência de obesidade aumentou de 1,7% para 9,3%5.

A retenção do peso ganho durante a gestação pode representar um fator determinante da obesidade em mulheres e seu desenvolvimento é determinado por uma complexa rede de inter-relações6. Um estudo realizado no município do Rio de Janeiro (Brasil) mostrou que a retenção média de peso nove meses após o parto foi de 3,1 kg, sendo observadas maiores retenções em mulheres com mais de 30 anos e com 30% ou mais de gordura corporal pré-gestacional7.

Estudos prévios demonstraram que a retenção de peso pós-parto estava associada com ganho de peso gestacional8-10, paridade11,12, idade9,10,13, situação marital e raça14. Outros fatores relacionados com o estilo de vida, incluindo consumo energético e atividade física, também têm sido associados à retenção de peso pós-parto15. Ensaios clínicos randomizados mostraram que a redução do consumo energético e a realização de atividade física após o parto reduzem a retenção de peso sem interferência no processo de lactação e crescimento da criança16-19.

A utilização do tecido adiposo armazenado no decurso da gestação durante a fase de lactação é muito variável em nutrizes. Estudos sobre o efeito da lactação na retenção de peso pós-parto têm apresentado resultados pouco conclusivos e por vezes controversos. Alguns estudos encontraram maior probabilidade de perda de peso após o parto em mulheres que amamentam por mais tempo10,20,21. Outros reportaram pouca diferença na perda de peso comparando métodos de aleitamento9,13 ou até mesmo maior perda de peso em mulheres que oferecem fórmulas lácteas para seus filhos22-24. Butte e Hopkinson25 concluíram, após uma revisão de 19 estudos, que a maioria dos trabalhos não mostrou diferença na mudança de peso entre mulheres segundo a prática do aleitamento, apesar de somente seis dos estudos terem acompanhado a nutriz por mais de três meses após o parto.

É crescente a produção científica sobre o assunto, mas ainda não são muito claros os determinantes da retenção de peso no pós-parto. O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão sistemática dos estudos epidemiológicos que analisaram a associação entre fatores preditores e a retenção de peso após o parto.

 

Material e métodos

Trata-se de uma revisão sistemática retrospectiva de trabalhos científicos que estudaram os fatores relacionados com a retenção e o ganho de peso após o parto. A identificação dos artigos foi feita através de busca bibliográfica na Base de Dados MEDLINE e LILACS, referente aos anos de 1993 a 2003. A estratégia de busca utilizada foi: (weight retention AND lactation) OR (weight retention AND pregnancy) OR (weight retention AND postpartum) OR (weight loss AND postpartum) OR (weight loss AND lactation) OR (weight change AND postpartum) OR (weight change AND lactation). Outra estratégia utilizada foi a busca manual em listas de referência dos artigos identificados e selecionados. A busca foi conduzida em junho de 2003. Foram considerados critérios de inclusão os estudos de coorte, caso-controle e transversais que tenham sido publicados em português, espanhol, inglês e francês, sendo excluídos os estudos publicados nos demais idiomas.

Os estudos tiveram como desfecho a retenção de peso pós-parto e o ganho de peso pós-parto. Retenção de peso pós-parto representa a diferença entre o peso no período pós-parto e o peso pré-gestacional, e o ganho de peso pós-parto representa a diferença entre o peso em diferentes momentos após o parto e o peso pós-parto imediato.

 

Resultados

A busca bibliográfica, segundo a estratégia definida, resultou em 240 artigos e, de acordo com os objetivos do estudo e critérios de inclusão, 25 artigos foram selecionados. Quatro estudos foram identificados nas referências bibliográficas de outros trabalhos26-29. Os estudos de Ohlin e Rossner30,31, por tratarem da mesma amostra, foram avaliados conjuntamente.

A Tabela 1 apresenta as características metodológicas dos estudos, país de realização, amostra (tamanho, perdas, idade, raça e renda), tempo de acompanhamento, forma de coleta da informação do peso pré-gestacional e critério de definição de aleitamento materno exclusivo. Os trabalhos estão agrupados de acordo com o tipo de estudo. Compuseram um total de 28 estudos, sendo 23 estudos longitudinais, quatro estudos transversais e um estudo caso-controle. Dentre os estudos longitudinais, 78% foram prospectivos e 61% foram de base hospitalar.

Os países nos quais os estudos foram desenvolvidos estão assim distribuídos: EUA (n=17, 61%), Inglaterra (n=2), Canadá (n=2), Brasil (n=3), Suécia (n=1), Islândia (n=1), México (n=1) e Argentina (n=1). Os períodos após o parto nos quais o desfecho foi avaliado foram 0-6 meses (n=8), 7-12 meses (n=6), 13-18 meses (n=3), 19-24 meses (n=5), 2-5 anos (n=5), 6-10 anos (n=1).

Em relação às perdas de seguimento, 25% dos estudos apresentaram perdas superiores a 30%. Quanto à idade, considerando-se estritamente a faixa etária da adolescência, definida pela Organização Mundial da Saúde como 10 a 19 anos32, seis estudos (21%) não incluíram adolescentes na amostra33-38. Cinco estudos (18%) não informaram a faixa etária da amostra, apresentando apenas a informação da média da idade26,39-42. Os demais estudos incluíram adolescentes de idades variadas e mulheres adultas5,7,27-29,30(31),43-53.

Em relação à variável lactação, somente quatro estudos estabeleceram critérios precisos sobre aleitamento materno exclusivo34,36,39,40. Quatro estudos criaram categorias amplas de aleitamento materno (exclusivo, misto ou artificial) obtidas por informação materna33,41-43; três estudos utilizaram um sistema no qual se atribuíam pontos diferenciados para cada mês em aleitamento materno exclusivo, misto ou artificial31,44,45; um estudo não definiu lactação46. Cerca de 75% dos estudos utilizaram o peso pré-gestacional referido pela mulher para o cálculo da retenção de peso e 21% utilizaram o dado medido. Muscati et al.47 utilizaram o peso proveniente de registros médicos, mas não informam como este foi obtido.

Os resultados dos estudos são apresentados na Tabela 2, onde são descritas as variáveis de exposição e de controle e a associação encontrada com o desfecho. Dentre os fatores de risco estudados, o ganho de peso e a raça apresentaram-se consistentemente associados com a retenção de peso, enquanto que a lactação foi o fator cujas associações mostraram-se mais contraditórias (Tabela 3).

 

 

Discussão

Numerosos fatores que influenciam o peso corporal são intrínsecos ao ser humano, tais como os fatores genéticos, gênero e idade, enquanto outros sofrem potencial controle do indivíduo, como atividade física, dieta, alguns fatores ambientais e sociais3. Todas estas características foram identificadas como determinantes da retenção de peso ganho durante a gestação, porém a intensidade e o tipo de associação encontrados foram diversos. Vários aspectos referentes ao desenho dos estudos podem gerar limitações que afetam a acurácia e validade das estimativas, como a não inclusão de grupo de comparação, uso de peso pré-gestacional ou pós-parto referido pela mulher, inclusão de gestantes adolescentes, perda de seguimento, curtos períodos de acompanhamento e não controle para variáveis de confusão.

A inclusão de nulíparas como grupo de comparação permite considerar mudança de peso relacionada com a idade ou com a variabilidade individual independente da gestação54, procedimento este adotado somente por dois estudos38,48 .

Erros sistemáticos ocorridos durante a obtenção das informações de exposição ou desfecho podem causar distorções na estimativa do efeito, afetando a validade interna dos estudos. As estimativas mais confiáveis da mudança de peso pós-parto e do ganho de peso gestacional provêm de estudos que utilizaram o peso pré-gestacional medido27,28,37,38,44. Outros estudos consideraram o peso pré-gestacional como o peso obtido antes da 13ª semana de gestação, porém esta medida pode superestimar o peso pré-gestacional devido à tendência de ganho de peso durante o primeiro trimestre de gestação e subestimar o impacto da gestação no ganho de peso materno em longo prazo55. O estudo de Harris et al.26 justifica a utilização desta medida após estudo prévio na mesma amostra, quando foi observado que nesta fase não houve ganho de peso significativo. Os demais estudos selecionados utilizaram o peso pré-gestacional referido para o cálculo da retenção de peso. Estudos têm consistentemente mostrado que o peso pré-gestacional referido é confiável e correlaciona-se bem com o peso medido em mulheres em idade reprodutiva. Entretanto, esta informação é influenciada pela massa corporal pré-gestacional, raça e renda da mulher56,57, podendo variar de - 0,5kg em mulheres brancas de 35 a 44 anos até - 1,95 kg em mulheres negras de baixa renda, podendo chegar até mesmo a - 5 kg em mulheres com sobrepeso, acarretando uma superestimativa da mudança de peso pós-parto54. Portanto, para obter estimativas acuradas sobre ganho de peso gestacional e mudança de peso após o parto, convém que seja utilizado o peso medido antes da gestação, no parto e em diferentes momentos após o parto. Gunderson e Abrams54 recomendam que, se o peso pré-gestacional não está disponível, seja utilizado como desfecho a mudança de categorias de índice de massa corporal (IMC) e não mudança absoluta de peso, o que minimiza a possibilidade de erro de classificação do desfecho.

Em relação à idade da amostra, encontrou-se uma grande variação de faixas etárias e poucos autores seguiram parâmetros e definições internacionais como critérios de inclusão, o que dificulta a comparabilidade entre os estudos. A inclusão de adolescentes, principalmente abaixo de 15 anos, pode superestimar a retenção de peso pós-parto, uma vez que o crescimento materno é um componente do ganho de peso corporal. O estirão de crescimento cessa em torno de 16 anos, porém metade das adolescentes mantém crescimento em menores incrementos por toda a adolescência58.

Os estudos selecionados apresentaram diferentes tempos de seguimento ou momentos nos quais o desfecho foi medido, o que pode justificar, em parte, as diferenças nas associações encontradas. A perda do peso acumulado na gestação ocorre principalmente nos primeiro três meses após o parto, mantendo-se depois mais lenta e constante até cerca de seis meses. Estudos sobre o tempo necessário para retornar ao peso pré-gestacional são limitados, mas este tempo provavelmente depende da quantidade e da composição do ganho de peso gestacional54. Dois estudos mostraram que 75 a 80% do ganho de peso gestacional são perdidos duas a seis semanas após o parto9,10. Neste período, a perda de peso é um processo fisiológico representado principalmente pela perda de placenta, líquido amniótico e contração do volume sanguíneo. A mudança de peso tardia, que ocorre a partir de seis semanas após o parto, representa alterações nas reservas de gordura corporal49.

A perda de seguimento pode levar à distorção das estimativas de associação, pois fatores relacionados à exposição podem estar influenciando a participação dos indivíduos no estudo. Alguns estudos não informaram sobre a análise das características das perdas de seguimento35,38-40,43-45,47,48,52,53.

A maioria dos estudos realizou controle para diversos fatores de risco tradicionais, como idade, fumo, raça, paridade, características socioeconômicas e peso pré-gestacional. Entretanto, a extensão em que os fatores de confusão foram controlados não está clara em alguns estudos27,29,30(31),39,43, podendo levar a associações espúrias.

Fatores de risco encontrados

Como está apresentado na Tabela 3, os principais fatores de risco associados com a retenção de peso após o parto nos estudos selecionados foram o ganho de peso gestacional, estado nutricional pré-gestacional, lactação, raça, idade, paridade, estado civil, atividade física e consumo alimentar.

Ganho de peso gestacional

Os tecidos maternos representam dois terços do ganho de peso gestacional e o acúmulo de tecido adiposo varia de três a seis quilos59. O Institute of Medicine recomenda que o ganho de peso durante a gestação seja diferenciado de acordo com categorias de IMC pré-gestacional60. Os estudos selecionados reportam, consistentemente, que quanto maior o ganho de peso gestacional, maior a retenção de peso no pós-parto. Selvin e Abrams61 referem que esta associação pode estar sujeita ao viés part-whole, que ocorre quando a variável preditora (ganho de peso gestacional) é um componente do resultado (retenção de peso), aumentando a correlação entre eles. Alguns investigadores optam por modelar o ganho de peso gestacional como um preditor da mudança de peso entre dois momentos após o parto, evitando o viés part-whole29,35,38,40,48,49. Olson et al.44 consideram que a comparação com o estado nutricional pré-gestacional adiciona significado aos dados. Estes autores exemplificam que, para duas pessoas com peso pós-parto de 70 kg, sendo que uma teve peso pré-gestacional de 70 kg e outra de 55 kg, o significado de perder 2 kg um ano após o parto para ambas é muito diferente. O estudo de Muscati e colaboradores47 foi o primeiro a apontar uma associação entre ganho excessivo de peso na primeira metade da gestação e retenção de peso pós-parto, enfatizando a importância de um monitoramento da velocidade de ganho de peso gestacional para a promoção da saúde da mulher após o parto. Dois estudos sugerem que o mecanismo do ganho de peso excessivo durante a gestação tenha relação com níveis plasmáticos de insulina e leptina50,51. A insulina tem efeito lipogênico e as gestantes com nível de insulina plasmática elevado apresentaram maior chance de ganho de peso excessivo na gestação e de retenção de peso pós-parto50. A leptina é um hormônio secretado pelos adipócitos, que reduz o consumo energético através de ação no sítio de regulação do apetite no hipotálamo62, podendo também ser regulada pela insulina. A leptina está correlacionada positivamente com gordura corporal, e a concentração elevada de leptina no início da gestação aumenta o risco de ganho de peso excessivo na gestação e o desenvolvimento de sobrepeso e obesidade em mulheres vulneráveis51.

Estado nutricional pré-gestacional

O estado nutricional pré-gestacional (peso ou IMC) apresentou-se associado positivamente com a retenção de peso após o parto5,35,37,49,53. Em dois estudos a associação foi nula 28,29 e num estudo a associação foi negativa27. Nos estudos de Soltani e Fraser28 e Martinez et al.27 as perdas foram elevadas, e no estudo de Valleggia e Ellison29 a tendência foi de uma associação positiva, mas sem significância estatística.

Lactação

O organismo da gestante prepara-se para a lactação desde o início da gestação, e uma das funções do tecido adiposo acumulado é a de servir como substrato energético para a produção de leite materno nos primeiros meses após o parto63. Tanto a duração quanto a intensidade da lactação exercem importantes influências na demanda nutricional e energética materna para a produção de leite, podendo contribuir com até 20% do gasto energético diário total64. Além disso, nos primeiros meses após o parto, níveis elevados de prolactina acarretam aumento do apetite a fim de atender as demandas energéticas da lactação. Se, por um lado, espera-se a perda de peso decorrente da alta demanda energética da lactação, por outro pode-se esperar um aumento de peso em função do aumento do apetite35,65 . Apesar de sete estudos terem encontrado associação negativa entre lactação e retenção de peso após o parto5,30(31),34,35,39,41,44, dez estudos não encontraram nenhuma associação33,35,37,39-41,43,45,46,52 . Os motivos que justificam estes achados podem estar relacionados às diferenças metodológicas nos estudos, como critérios sobre lactação exclusiva, tempo no qual o desfecho foi medido e tipo de análise realizada. Amostras de pequeno tamanho ou número reduzido de mulheres em aleitamento materno exclusivo também podem justificar a associação nula41,46. O estudo de Dewey et al.39 encontrou maior impacto na perda de peso em mulheres que amamentaram por mais de seis meses e a associação entre lactação e retenção de peso foi sempre nula nos estudos cujo desfecho foi medido em tempo inferior a 6 meses. O efeito tardio da lactação sobre a retenção de peso pode ser justificado pela redução dos níveis de prolactina e estabilização do apetite da nutriz65,66. Janney et al.34 referem que os inconsistentes achados em relação à lactação podem ser devidos à junção de medidas repetidas ao longo do tempo em uma única medida de mudança de peso ou de duração da lactação, e que a análise estatística longitudinal possui maior poder para detectar diferenças entre mulheres que amamentam ou não. Referem também que, ao analisarem seus próprios dados de forma transversal, a lactação não seria um preditor da retenção de peso.

Raça

Quatro estudos revelam importante evidência de diferença de retenção de peso pós-parto segundo a raça, com chance de retenção aumentada para mulheres negras7,45,52,53. Mulheres negras apresentam menarca mais precoce e menor idade na primeira paridade que mulheres brancas, o que pode parcialmente explicar a diferença entre raças. As estimativas encontradas podem estar superestimadas, uma vez que mulheres negras, comparadas com mulheres brancas, tendem a subestimar o peso pré-gestacional. No estudo de Keppel & Taffel53, por ser do tipo transversal, não é possível garantir que o peso materno pós-parto represente realmente uma retenção de peso ou uma recuperação de peso subseqüente a uma perda inicial, porém as evidências da diferença de retenção de peso pós-parto por raça são representativas da população americana. Não há evidências de que as diferenças raciais encontradas em relação à retenção de peso após o parto sejam devidas às diferenças genéticas, porém questões sociais, culturais e comportamentais podem justificá-las. Mulheres negras apresentam maior vulnerabilidade a alguns agravos à saúde, por maior exposição aos riscos sócio-ambientais, recursos insuficientes para proteção à saúde e acesso desigual e de baixa qualidade aos serviços de saúde. A própria discriminação racial pode contribuir para o estresse entre mulheres negras e o estresse, por sua vez, afeta a saúde através de alterações no sistema endócrino, na resposta imune e na adoção de comportamentos insalubres como o hábito de fumar e consumo inadequado de alimentos67.

Paridade

Três estudos apresentaram maior retenção de peso em multíparas comparado com primíparas5,38,52 e um estudo encontrou associação entre paridade e retenção de peso somente em mulheres negras45. O estudo de Smith et al.48 mostrou que primíparas comparadas com nulíparas apresentam maior retenção de peso, enquanto as multíparas não diferiam das nulíparas após ajuste para várias covariáveis. Dewey et al.39 encontraram associação negativa entre paridade e retenção de peso, porém a amostra de seu estudo é pequena. Achados inconsistentes em relação à paridade podem ser atribuídos a erros na informação do peso pré-gestacional ou à falta de controle para outras características associadas com paridade e aumento de peso, como educação materna, idade e lactação54.

Atividade física e consumo alimentar

Quatro estudos encontraram associação negativa entre atividade física e retenção de peso após o parto30(31),42-44 , e dois não encontraram nenhuma associação34,36. No estudo de Janney et al.34, o padrão de atividade física da amostra estudada era muito semelhante. Em relação ao consumo alimentar, três estudos encontraram associação positiva entre consumo e retenção de peso30(31),43,44 e dois estudos não encontraram associação34,36. As inconsistências e contradições relacionadas a estas questões podem ser determinadas pela falta de padronização dos inquéritos dietéticos e de escalas de medida da atividade física, imprecisão da mensuração destas informações para períodos antes e durante a gestação e exigência de entrevistas mais longas para obtenção de informações mais precisas.

Considerando as limitações dos estudos, sete dos 28 trabalhos selecionados apresentam estimativas válidas da retenção e ganho de peso após o parto por terem utilizado peso pré-gestacional medido37,38,44 e grupo de comparação38, por terem excluído adolescentes da amostra33-35,37,38,44,48, por apresentarem perda de seguimento abaixo de 30%33,34,37,38,44,48 e tempo de acompanhamento superior a 36 meses33-35,37,38,44,48,37, e por terem realizado ajuste para variáveis de confundimento33-35,37,38,44,48. A análise dos resultados destes estudos apresenta-se menos discordante, exceto para a variável lactação. O ganho de peso gestacional, a paridade e o peso pré-gestacional estão associados positivamente com a retenção de peso gestacional; a atividade física apresentou associação negativa ou nula com a retenção de peso, e o consumo alimentar teve associação positiva ou nula com a retenção de peso gestacional.

 

Conclusões

Devido à heterogeneidade dos estudos em relação à metodologia e as análises utilizadas, a identificação de características maternas associadas com a retenção de peso pós-parto, e conseqüentemente com o risco de obesidade, permanece uma área para pesquisas futuras. Estudos têm sistematicamente revelado uma forte influência do ganho de peso gestacional e da raça na determinação da retenção de peso pós-parto, enquanto evidências ainda contraditórias apontam para fatores como lactação e evidências insuficientes apontam para consumo alimentar e atividade física. Estudos cuidadosamente desenhados são necessários para avaliar adequadamente o papel destes fatores, para que intervenções possam ser planejadas para prevenção e redução da retenção de peso pós-parto.

Esta revisão apresentou como limitação o fato de não terem sido pesquisadas bases de dados diferentes de MEDLINE e LILACS, o que reduz a identificação de estudos relevantes. Este problema foi minimizado ao se pesquisar as referências bibliográficas dos estudos selecionados. O viés de publicação, que ocorre devido à não publicação de estudos com resultados negativos, e o viés de idioma, decorrente da publicação de trabalhos com resultados positivos em revistas de língua inglesa e resultados negativos em revistas do idioma do autor68, também são possíveis limitações desta revisão.

 

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recebido em: 05/01/04
versão reformulada apresentada em: 22/04/04
aprovado em: 13/05/04