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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.10 n.3 São Paulo Sep. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300006 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Ganho ponderal e desfechos gestacionais em mulheres atendidas pelo Programa de Saúde da Família em Campina Grande, PB (Brasil)

 

Weight gain and gestational outcomes in women attending the Family Health Program in Campina Grande, PB (Brazil)

 

 

Paula Lisiane de AssunçãoI; Adriana Suely de Oliveira MeloI; Sheila Sherezaide Rocha GondimI; Maria Helena D'Aquino BenícioII; Melania Maria Ramos AmorimIII; Maria Aparecida Alves CardosoI

INúcleo de Pesquisas e Estudos Epidemiológicos – NEPE/UEPB. Campus I
IINúcleo de Pesquisa em Nutrição e Saúde – NUPENS/USP
IIIInstituto Materno Infantil de Pernambuco e Faculdade de Medicina/UFCG

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Descrever o ganho ponderal e sua associação com os desfechos gestacionais em gestantes do Programa de Saúde da Família no município de Campina Grande, PB.
MÉTODOS:
Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo desenvolvido de março de 2005 a março de 2006. O peso gestacional foi avaliado a cada quatro semanas a partir da 16ª semana gestacional. O cálculo do índice de massa corporal seguiu os critérios de Atalah (1997), adotados pelo Ministério da Saúde, e o ganho ponderal foi avaliado segundo recomendações do Institute of Medicine (1990). 
RESULTADOS: O estudo foi concluído com 118 gestantes, entre as quais a média de idade foi de 23 anos. As incidências de ganho de peso excessivo, no segundo e no terceiro trimestres, foram iguais a 44% e a 45%, respectivamente. A hipertensão arterial gestacional foi observada em 8,5% da amostra, sendo estatisticamente significante a sua associação com o estado nutricional inicial (p=0,02). Não houve casos de diabetes gestacional e 34% das gestantes tiveram partos cirúrgicos. O estado nutricional inicial de sobrepeso/obesidade, bem como o ganho de peso excessivo nos dois trimestres estudados, apresentou associação significante com o estado nutricional pós-parto (p<0,001).
CONCLUSÃO: A alta incidência de ganho de peso gestacional excessivo na coorte estudada e a associação do sobrepeso/obesidade inicial com os desfechos maternos são preocupantes e merecem a atenção dos serviços locais de saúde devido às suas implicações para a saúde da mãe e do feto.

Palavras-chave: Sobrepeso. Obesidade. Ganho de peso gestacional. Desfechos gestacionais.


ABSTRACT

OBJECTIVE: This study aims to describe the average gestational weight gain and its relation with outcomes in pregnant women attending the Programa de Saúde da Família (Family Health Program) in Campina Grande in Paraíba, Brazil.
METHODS: Through a prospective longitudinal study developed from March 2005 to March 2006, the gestational weight was estimated every four weeks from the 16th gestational week. The body mass index followed the Atalah criteria (1977) adopted by the Ministry of Health, and the average weight gain was evaluated according to recommendations by the Institute of Medicine (1990).
RESULTS: The study involved 118 pregnant women with an average age of 23 years. The incidence of excessive weight gain through the second and third quarters was equal to 44% and 45% respectively. Gestational hypertension was detected in 8.5% of the samples and with a statistically significant association with the nutritional outset (p=0.02). No gestational diabetes case was registered, and 34% of the pregnant women underwent surgical deliveries. The initial nutritional state regarding overweight/obesity, as well excessive weight gain during the two quarters analyzed, showed a significant association with the post-delivery nutritional state (p<0.001).
CONCLUSION: The high incidence of excessive gestational weight gain in the cohort analyzed and the association of initial overweight/obesity with outcomes for mothers are worrying and deserve the attention of the local health care system due to the implications both to mothers' and the fetus' health.

Keywords: Overweight. Obesity. Gestational weight gain. Gestational outcomes.


 

 

Introdução

O organismo da mulher sofre intensas modificações estruturais e funcionais durante a gestação, para garantir um ambiente propício à manutenção de uma nova vida que se encontra em formação. Dentre estas está o ganho de peso fisiológico, que compreende: crescimento fetal, líquido aminiótico, placenta, útero, tecido mamário, volume sanguíneo aumentados, acúmulo variável de tecido adiposo e líquido tecidual. Conseqüentemente, ocorre um aumento da demanda energética para atender as necessidades requeridas por essas modificações fisiológicas1.

Desta forma, o estado nutricional inicial pré-gestacional e o ganho ponderal gestacional têm implicações diretas na saúde materno-infantil. A nutrição inadequada durante o período fetal pode alterar a expressão genética, a suscetibilidade individual às complicações perinatais e às enfermidades na vida adulta2. O maior risco para complicações gestacionais está relacionado às mulheres obesas3, embora o baixo peso também aumente os riscos de desfechos desfavoráveis para a mãe e, principalmente, para o filho4-6. Entre esses desfechos podem ser citados diabetes e hipertensão maternas, macrossomia, sofrimento fetal, trabalho de parto prolongado, parto cirúrgico, restrição de crescimento intra-uterino e prematuridade6-9.

Ao longo da década de 1990 discutiu-se muito acerca do ganho de peso ideal para o período gestacional. As discussões giravam em torno dos limites de ganho ponderal necessário para atender às necessidades metabólicas materno-fetais que, ao mesmo tempo, não comprometessem os desfechos gestacionais e neonatais10-12. Apesar do debate, as recomendações do Institute of Medicine vêm sendo adotadas desde 199010. O IOM10 reconhece o peso pré-gestacional como um dos principais determinantes do ganho ponderal; assim sendo, recomenda que o ganho de peso ideal seja avaliado em função do estado nutricional inicial da gestante, sendo este definido de acordo com as categorias de índice de massa corporal (IMC) pré-gestacional. No Brasil, o Ministério da Saúde13 adota as recomendações do IOM e os critérios propostos por Atalah et al14 para avaliar o estado nutricional das gestantes.

Em geral, os estudos sobre ganho de peso gestacional têm observado uma tendência ao declínio da prevalência de ganho de peso adequado em favor do aumento do ganho de peso excessivo15-20.

O presente trabalho tem por objetivo descrever o ganho de peso gestacional e sua associação com os desfechos da gravidez em uma coorte de gestantes atendidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF) em Campina Grande, Paraíba (Brasil).

 

Métodos

Trata-se de um estudo prospectivo, no qual foi acompanhada uma coorte com 137 gestantes, participantes do estudo Impacto da atividade física e da orientação alimentar durante a gestação sobre o ganho de peso gestacional e desfechos da gravidez, desenvolvido nos municípios de São Paulo, SP e Campina Grande, PB. Os dados foram coletados de março de 2005 a março de 2006 e incluíram gestantes que iniciaram pré-natal em 19 unidades do PSF do município de Campina Grande/PB (unidades urbanas), representando uma amostra de conveniência (encaminhamento de cada unidade).

A amostra intencional foi calculada com base na incidência de ganho de peso excessivo em estudos realizados nos últimos anos no Brasil e possibilita detectar coeficientes de correlação de "0,25 ou maior", com poder de teste de 80% e um alfa de 0,05, bem como detectar prevalências de até 30% com precisão absoluta de oito pontos percentuais e intervalo de confiança igual a 95%.

Gestantes com idade igual ou superior a 18 anos e com idade gestacional até 16 semanas foram pré-selecionadas pelas equipes dos PSF e encaminhadas ao Instituto Elpídeo de Almeida (ISEA), local onde se desenvolveu a pesquisa. Mulheres com doenças maternas crônicas, ruptura prematura das membranas, anomalias ou perdas fetais foram excluídas. As gestantes foram convidadas a participar do estudo após confirmação da presença de gestação única, feto vivo e idade gestacional através de ultra-sonografia (aparelho Schimadzu-SSD/2200). Este exame era realizado por um membro da equipe de pesquisa especialista em medicina fetal.

As gestantes mantiveram o acompanhamento de rotina em sua unidade de origem do PSF, não havendo interferência do presente estudo em relação à assistência pré-natal.

A partir da 16ª semana gestacional, as gestantes foram acompanhadas a cada quatro semanas, até a 36ª semana gestacional. No primeiro encontro, foi aferida a altura das gestantes utilizando-se um antropômetro portátil (Seca), com acuidade de um centímetro. As gestantes foram pesadas em todos os encontros, com batas confeccionadas em TNT (Tecido Não Tecido) e sem sapatos, em balança digital (Tanita). Informações demográficas, socioeconômicas (idade, escolaridade, renda familiar per capita), reprodutivas (número de gestações e partos, intervalo interpartal) e sobre desfechos gestacionais (hipertensão, diabetes e tipo de parto) foram coletadas através de questionários padronizados e pré-testados. Na ocorrência de relatos de hipertensão e/ou diabetes, estes eram confirmados no cartão da gestante.

Para aferição de peso e altura foram utilizadas técnicas padronizadas de tomadas de variáveis antropométricas recomendadas por Jellife e Jellife20. A padronização e o controle de qualidade destas medidas foram executados mediante técnica recomendada por Habitch21 aplicada a gestantes de diferentes idades gestacionais. Estas aferições foram realizadas por uma mestranda em saúde coletiva da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), treinada no Laboratório de Avaliação Nutricional em Populações (LANPOP) da Universidade de São Paulo. Os questionários foram aplicados por graduandos de cursos da área de saúde da UEPB, bolsistas do Programa PIBIC (CNPq/UEPB), selecionados e treinados para este fim.

A agenda de encontros foi repassada para cada gestante com antecedência de um mês e confirmada dois a três dias antes da data marcada. A cada encontro, a programação da gestante foi monitorada pela equipe de pesquisadores durante sua permanência no ISEA.

A avaliação do estado nutricional das gestantes foi realizada através do IMC observado no primeiro encontro, utilizando-se os pontos de corte por idade gestacional propostos por Atalah14 e adotados pelo Ministério da Saúde13. Para o estado nutricional final (15 dias após o parto), foram utilizados os critérios da World Health Organization22.

O ganho de peso gestacional semanal, no segundo e terceiro trimestres, foi calculado a partir dos resultados das subtrações entre os pesos da 28ª e 16ª semanas e entre a 36ª e 28ª semanas, respectivamente, divididos pelo número de semanas do intervalo em questão. Utilizaram-se os limites inferiores (LI) e superiores (LS), definidos pelo IOM10 para classificar o ganho ponderal semanal em insuficiente, adequado ou excessivo (Quadro 1).

 

 

Considerou-se desfechos gestacionais as complicações maternas resultantes do processo gestacional, incluindo diabetes, hipertensão, tipo de parto e peso pós-parto. Difiniu-se como diabetes gestacional a presença de glicemia de jejum >126 mg% ou alteração da curva glicêmica (dois ou mais valores alterados pelos critérios de Carpenter e Coustan23. A hipertensão foi definida como pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg e/ou diastólica igual ou superior a 90 mmHg (National High Blood Pressure Education Report, 2000). O peso pós-parto foi definido como peso aferido pela equipe de pesquisa 15 dias (±2 dias) após o parto.

Os dados foram duplamente digitados e analisados no programa Epi Info 3.3.2. Foram construídas tabelas de distribuição de freqüência para as variáveis categóricas e, para as variáveis numéricas, calcularam-se as médias e seus respectivos desvios-padrão. Para comparação das médias entre os grupos, utilizou-se o cálculo de Kruskall-Wallis. Para determinar a associação entre o ganho ponderal e os desfechos gestacionais, usou-se o teste qui-quadrado de associação e o teste exato de Fisher, quando necessário. Considerou-se o nível de significância de 5%.

O projeto recebeu aprovação do Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo através do Protocolo de Pesquisa nº 1303. Todas as participantes receberam informações sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

Resultados

Das 137 incluídas na coorte houve 19 perdas devido à desistência da participação (11), aborto (04), amniorexe prematura (02), malformação fetal (01) e parto prematuro (IG<36 semanas) (01). Não houve diferença estatística entre os estados nutricionais iniciais da coorte estudada e do grupo constituído pelas perdas de seguimento.

A idade média das gestantes foi 23 anos, tendo 73% entre 21 e 34 anos. Cerca de 65% das mulheres não tinha o primeiro grau completo e 93% apresentavam renda familiar per capita abaixo de um salário mínimo; destas, 25,8% apresentavam renda menor do que 25% do salário mínimo.

A distribuição das gestantes de acordo com as variáveis reprodutivas (Tabela 1) mostrou que apenas 39,7% das mulheres encontravam-se dentro do intervalo interpartal maior ou igual a dois e menor ou igual a cinco anos.

 

 

Segundo as categorias de estado nutricional inicial, 49% das gestantes apresentavam eutrofia, 28% sobrepeso/obesidade e 23% baixo-peso. Os valores médios do ganho de peso materno semanal e trimestral podem ser visualizados na Tabela 2.

 

 

Em relação à adequação do ganho de peso gestacional, encontrou-se proporção de ganho excessivo igual ao ganho adequado (44,1%) no segundo trimestre, e no terceiro uma proporção de ganho excessivo de 45,2% (Tabela 3). O ganho ponderal excessivo foi observado em todas as categorias de estado nutricional, concentrando as maiores prevalências, no entanto, entre as gestantes com peso normal, seguidas das gestantes com sobrepeso/obesidade.

Em relação aos desfechos gestacionais, 8,5% da amostra desenvolveram hipertensão arterial gestacional, condição que se mostrou associada ao estado nutricional inicial (p=0,02) (Tabela 4). Não houve casos de diabetes gestacional. Foram observados 34% de partos cirúrgicos e 50% das gestantes encontravam-se com sobrepeso/obesidade 15 dias após o parto. O teste de qui-quadrado de tendência mostrou que o estado nutricional inicial de sobrepeso/obesidade, bem como o ganho de peso excessivo nos dois trimestres estudados, apresentou associação estatisticamente significante com o estado nutricional pós-parto (Tabelas 4 e 5).

 

 

Discussão

Os resultados mostram que a coorte estudada apresenta características compatíveis com populações de gestantes atendidas por serviços públicos de saúde26. Prevaleceram, na coorte, baixo poder aquisitivo, baixa escolaridade e baixo percentual de mulheres economicamente ativas.

Em estudo com dados secundários de órgãos oficiais dos Estados Unidos, Hickey25 constatou que entre 19% e 38% das gestações ocorrem em mulheres com sobrepeso. Nossos resultados indicam que 28% das mulheres iniciaram a gestação com obesidade ou sobrepeso. Esta mesma prevalência foi encontrada por Nucci et al.8 ao acompanharem 3.082 gestantes de seis capitais brasileiras que recebiam assistência pré-natal prestada pelo Sistema Único de Saúde. Por outro lado, estes autores encontraram 6% de baixo peso pré-gestacional, contrastando com a prevalência de 23% aqui observada. Salientamos que os pontos de corte adotados pelos autores para o IMC foram baseados nos critérios utilizados para a população adulta não grávida da WHO23, nos quais o IMC<18,5 corresponde a baixo peso, justificando o índice menor de baixo peso por eles encontrado. Aquino20 também encontrou uma prevalência de 23% de baixo peso ao utilizar os mesmos parâmetros aqui adotados em um estudo prospectivo realizado no Distrito Federal (Brasil), sendo que a prevalência de sobrepeso/obesidade no início da gestação foi de 17%.

A alta proporção de ganho de peso gestacional inadequado verificada vai ao encontro do que vem sendo reportado em vários estudos nacionais e internacionais15,17,18,24. O percentual de ganho de peso excessivo foi semelhante ao observado por Andreto26 entre gestantes assistidas em um serviço publico do município de Recife/NE; no entanto, foi superior àqueles verificados em dois outros trabalhos desenvolvidos no Brasil, os quais adotaram os mesmos pontos de corte para classificação do ganho de peso utilizados neste estudo. Stulbach19, ao acompanhar 141 gestantes assistidas por serviço público no município de São Paulo, verificou incidências de 36,6% e 36,4% de ganho ponderal excessivo no segundo e no terceiro trimestre, respectivamente. Percentuais ainda menores foram encontrados por Aquino20 (34,8% e 30,7%, respectivamente). Comparando nossos resultados com estes dois estudos realizados em anos anteriores, é plausível pensar que o aumento verificado nas prevalências do ganho de peso gestacional excessivo vem seguindo uma tendência temporal. Esta hipótese, no entanto, precisa ser mais bem investigada, pois os resultados poderiam ser o reflexo de diferenças regionais.

A incidência do ganho de peso excessivo encontrada neste estudo reforça, para o caso da região Nordeste, a tendência geral da evolução crescente da obesidade, apesar das discrepâncias sociais e econômicas em relação ao Sudeste27,28. Por outro lado, a prevalência de baixo peso materno e a incidência de ganho ponderal excessivo corroboram a persistência das desigualdades sociais da região e seus desdobramentos sobre a saúde coletiva. O baixo peso e a obesidade, entre as populações de baixa renda, a exemplo do Nordeste, refletem, respectivamente, consumo dietético deficitário e excessivo, determinados pela ingesta de alimentos de baixo custo que fornecem calorias vazias, em detrimento à redução do consumo de leguminosas, frango e embutidos29.

A incidência de hipertensão gestacional encontrada (8%) foi compatível com a literatura30, em contrapartida, o fato de não ter sido diagnosticado nenhum caso de diabetes gestacional, diante do alto percentual de ganho ponderal excessivo verificado, sugere uma falha no rastreamento e diagnóstico deste evento por parte do acompanhamento pré-natal realizado pelas equipes do PSF; verificou-se não ter sido realizada a curva glicêmica como rotina para as gestantes com ganho de peso excessivo.

Outra particularidade a destacar, em relação à hipertensão, é que, para este desfecho, pesou mais a mulher iniciar a gestação com sobrepeso/obesidade do que esta ganhar peso excessivo durante o segundo e terceiros trimestres.

Os 35% de partos cirúrgicos, registrados para a coorte, excederam mais que o dobro que o recomendado pela OMS. Prevalências semelhantes também foram observadas em outros estudos nacionais19,31, mostrando que o Brasil ainda não conseguiu resolver este problema, sendo um país com uma das maiores taxas de parto cirúrgico do mundo. Este evento repercute, inclusive, na dificuldade de se estabelecer associação entre tipo de parto e os desfechos. A escolha pelo parto cirúrgico nem sempre reflete uma indicação clínica, e sim uma prática obstétrica influenciada por questões socioeconômicas, culturais e comportamentais32.

A partir de pesquisas, nos bancos de dados Medline e LILACS/SciELO, verificamos que o presente trabalho constitui o primeiro estudo prospectivo na Paraíba sobre ganho de peso gestacional, com as características metodológicas aqui utilizadas. Destacamos, portanto, sua importância como referência para a práxis de profissionais de saúde do município.

Nesta pesquisa, a definição do estado nutricional inicial das gestantes até a 16ª semana, poderia ser considerada uma limitação. Entretanto, o procedimento foi adotado baseando-se na constatação de estudos que mostram que o ganho ponderal, no início da gestação, é mínimo, podendo até mesmo ocorrer uma perda de peso de 0,2 Kg, em média33. Apesar da existência de correlação entre peso referido e peso aferido em adultos34,35, este procedimento, quando utilizado neste estudo, em dois momentos do período gestacional, não apresentou consistência em relação ao peso aferido no primeiro encontro com a gestante.

Ainda em relação às questões metodológicas do presente estudo, vale ressaltar que, considerando-se o seu desenho, a perda de seguimento foi muito pequena (13,86%). Acreditamos que o percentual reduzido de perdas deveu-se às estratégias utilizadas para assegurar a adesão das gestantes à pesquisa.

Em suma, o ganho ponderal entre as gestantes atendidas pelo PSF no município de Campina Grande foi superior ao observado entre gestantes da Região Sudeste e de cidades mais desenvolvidas do Brasil, assistidas também por serviços públicos. Os resultados aqui apresentados reforçam o entendimento da necessidade de uma assistência pré-natal que congregue um conjunto de práticas adequado à realidade social e econômica de cada comunidade. Não há como fugir do que já está posto: o estado nutricional materno é indicador de saúde e qualidade de vida para a mulher e para o crescimento do seu filho. A adequação da assistência pré-natal, portanto, perpassa por um maior investimento político e econômico a ser dispensado ao setor social e da saúde.

 

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Correspondência:
Paula Lisiane de Assunção
Rua Severino Pimentel, 901 - Jardim Paulistano
Campina Grande, PB CEP 58.105-450.
E-mail: pllisiane@bol.com.br

Recebido em: 24/10/06
Versão final reapresentada em: 21/05/07
Aprovado em: 04/06/07
Órgão financiador: CNPq - Edital CT Saúde 30/2004, processo Nº505912/2004-0.