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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.12 n.2 São Paulo Jun. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2009000200013 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Associação entre marcadores antropométricos de adiposidade corporal e hipertensão arterial na população adulta de Cuiabá, Mato Grosso

 

 

Larissa Silva BarbosaI; Luiz César Nazário ScalaI, II; Márcia Gonçalves FerreiraI, III

IInstituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso
IIFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso
IIIFaculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a associação entre marcadores antropométricos de adiposidade corporal (índice de massa corporal e circunferência da cintura) e hipertensão arterial.
MÉTODOS: Estudo de corte transversal, de base populacional, realizado no período de 2003 a 2004, com 1.298 indivíduos de 20 a 59 anos. Foram considerados hipertensos os indivíduos com pressão arterial > 140/90 mmHg ou em uso de medicação anti-hipertensiva. As associações entre os indicadores antropométricos e a hipertensão arterial foram analisadas por regressão de Poisson, ajustada por potenciais fatores de confusão (sexo, idade, escolaridade, tabagismo, consumo de bebida alcoólica e atividade física no lazer). A curva ROC foi utilizada para determinar o melhor ponto de corte do IMC para detecção da hipertensão arterial.
RESULTADOS: A prevalência de hipertensão arterial foi de 28,3%, sendo 33,5% no sexo masculino e 23,5% no feminino. Após ajuste para o IMC e potenciais fatores de confusão, a circunferência da cintura perdeu associação com o desfecho avaliado, permanecendo apenas o IMC com poder de explicação para a hipertensão arterial (RP = 1,05, p = 0,001). O melhor ponto de corte para o IMC no sexo masculino foi de 25,6 Kg/m2, e no sexo feminino 25,7 Kg/m2.
CONCLUSÕES: A associação observada entre a circunferência da cintura e a hipertensão arterial em muitos estudos pode estar relacionada à ausência de controle de potenciais fatores de confusão nas análises, bem como à não remoção do efeito da adiposidade total. Novas investigações devem ser conduzidas na população brasileira, a fim de se verificar as verdadeiras associações entre indicadores antropométricos e vários desfechos, estudando-se também os melhores pontos de corte desses indicadores.

Palavras-chave: Hipertensão. Índice de Massa Corporal. Circunferência da Cintura.


 

 

Introdução

A obesidade é uma doença universal de prevalência crescente e que vem adquirindo proporções alarmantes, inclusive em países que, paradoxalmente, ainda sofrem os efeitos da fome e da desnutrição crônica1. Estudos têm demonstrado amplamente que o aumento da morbidade e mortalidade por doenças crônico-degenerativas está associado ao excesso de peso, principalmente ao depósito de gordura abdominal2,3, favorecendo a ocorrência de eventos cardiovasculares, particularmente os eventos coronarianos4.

Existem vários métodos indiretos que permitem estimar com precisão a quantidade total de gordura corpórea, assim como sua distribuição, tais como a bioimpedância elétrica, a tomografia computadorizada, a absorciometria de dupla energia por raios-X (DEXA) e a ressonância magnética, entre outros. De modo geral, esses métodos, apesar de mais acurados, são caros e complexos. Para a realização de estudos epidemiológicos, tem sido recomendada a utilização da antropometria, por ser considerada um método simples, de fácil obtenção, de baixo custo e de boa precisão5.

Um dos índices mais utilizados na avaliação antropométrica da composição corporal é o Índice de Massa Corporal (IMC). Sua grande difusão se deve à sua capacidade de expressar as reservas energéticas dos indivíduos, facilidade de obtenção, aplicabilidade, baixa correlação com a estatura e boa correlação com as medidas da gordura corporal6.

Como os indivíduos diferem em relação à composição corporal e localização de gordura (padrão andróide ou ginecóide), a relação entre IMC e risco de morbidades pode ser afetada, visto que as principais complicações da obesidade estão associadas ao maior acúmulo de gordura abdominal, independente do peso corpóreo7.

Estima-se que 20 a 30% da prevalência de hipertensão arterial pode ser explicada pela associação entre excesso de peso, obesidade e aumento do risco de hipertensão arterial8. Estudos sugerem que a obesidade central está mais fortemente associada com os níveis de pressão arterial do que a adiposidade total. Indivíduos com níveis pressóricos ótimos, que no decorrer do tempo apresentam obesidade central, manifestam maior risco de desenvolver hipertensão9.

A relação cintura-quadril (RCQ) e a circunferência da cintura isoladamente são as medidas mais utilizadas para estimar a gordura abdominal, principalmente em estudos epidemiológicos conduzidos na Europa, Estados Unidos e em alguns países asiáticos10. No entanto, diferenças com relação às proporções corporais e à constituição física das populações podem implicar diferenças na associação que a circunferência da cintura possa apresentar com a adiposidade abdominal5. Dessa forma, as variações na composição corporal de diferentes grupos raciais podem modificar o poder de predição desse indicador.

Na última década tem sido observado um incremento na valorização da circunferência da cintura como marcador de gordura localizada, no entanto, os estudos brasileiros são inconclusivos. Vários estudos desenvolvidos em populações Caucasianas mostram a utilidade desse indicador como preditor da gordura visceral, especialmente por se tratar de uma medida de mais fácil obtenção e de menor custo operacional do que o IMC7,11. Por outro lado, alguns estudos vêm mostrando que, no caso da população brasileira, a circunferência da cintura pode não ser um bom preditor de localização de gordura devido à elevada correlação que apresenta com a adiposidade total12,13.

O objetivo dessa investigação foi analisar a associação entre marcadores antropométricos de adiposidade total (IMC) e de distribuição da gordura corporal (circunferência da cintura) e hipertensão arterial, após ajuste por potenciais fatores de confusão, definindo seus melhores pontos de corte.

 

Métodos

Foi realizado estudo de delineamento transversal, de base populacional, com uma amostra probabilística de adultos, residentes na zona urbana do município de Cuiabá, MT, entre fevereiro de 2003 e agosto de 2004.

O tamanho amostral foi calculado considerando-se uma população de 474.458 habitantes14, prevalência de hipertensão arterial de 20% na população adulta, intervalo de confiança de 95% e erro de estimação de 2%, resultando numa amostra de 1.531 domicílios.

Os domicílios foram selecionados por amostragem aleatória simples, estratificada proporcionalmente à densidade populacional de cada macrozona. A partir da listagem dos setores censitários que compunham a área urbana de Cuiabá em 200014, procedeu-se à distribuição proporcional da amostra por setor. Excluíram-se os setores ocupados por escolas, quartéis, hospitais, hotéis e condomínios. Posteriormente, procedeu-se ao sorteio aleatório das quadras, sendo numeradas em sentido horário, da face da quadra e finalmente do domicílio a ser visitado, sendo entrevistado apenas um morador sorteado entre os moradores com idade de 18 a 74 anos, para evitar problemas de interdependência de informações entre entrevistados. Foram também excluídos indivíduos acamados ou inválidos, gestantes e lactantes. Com o intuito de avaliar apenas os adultos (20 a 59 anos), a amostra final deste estudo restringiu-se a 1.298 indivíduos.

A coleta de dados antropométricos e da pressão arterial foi realizada nos domicílios por examinadores treinados e com procedimentos padronizados.

Para a tomada das medidas, seguindo as técnicas descritas por Lohman et al.15 (1988), os examinados permaneceram em posição ortostática, sem sapatos, pés unidos e braços estendidos ao longo do corpo, olhando para frente. O peso foi registrado em Kg, obtido através de balanças da marca Plenna Litthium Digital, modelo MEA - 08128, do tipo digital portátil e com capacidade para 150 kg. A estatura foi aferida utilizando-se um estadiômetro portátil, marca Seca, modelo Body Metter 208.

A circunferência da cintura foi medida utilizando-se uma fita flexível e inextensível, marca Cardiomed, com precisão de 0,1 cm, no plano horizontal, ao nível da cintura natural, ou seja, na parte mais estreita entre a crista ilíaca e a última costela. Este ponto foi escolhido por ser considerado o sítio que reflete com mais acurácia o tecido adiposo visceral16. A fita foi posicionada com firmeza em torno do local do corpo a ser medido, sem esticar excessivamente, evitando-se assim a compressão do tecido subcutâneo. A leitura foi feita no centímetro mais próximo, onde a fita cruzava o ponto zero, entre uma expiração e uma inspiração.

A medida da pressão arterial foi realizada com aparelho semi-automático (marca OMRON - HEM 705 CP). Cada entrevistado teve sua pressão aferida duas vezes, antes e depois da utilização de um questionário sociodemográfico, cuja aplicação demorava em média 30 minutos. Neste estudo foram usados os valores obtidos na segunda medição da pressão arterial. A medida da pressão arterial foi realizada na posição sentada, com manguitos de tamanho adequado à circunferência do braço, respeitando-se a proporção largura/comprimento de 1:2. Esta medida era tomada somente depois de trinta minutos caso o examinado tivesse consumido café ou fumado, ou após 5 minutos de repouso.

Foram considerados como hipertensos os indivíduos com Pressão Arterial Sistólica (PAS) > 140 mmHg e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) > 90 mmHg e aqueles em uso de medicação anti-hipertensiva17. Também foram classificados como hipertensos os indivíduos que referiram ser portadores de hipertensão e que controlavam a doença com o uso de dieta hipossódica e exercícios físicos.

Para a classificação do IMC, foram utilizados os pontos de corte preconizados pela Organização Mundial de Saúde18. A circunferência da cintura foi analisada a partir dos pontos de corte em relação ao risco de desenvolvimento de complicações metabólicas, sugeridos pela Organização Mundial da Saúde18.

A informação sobre a realização de atividade física nos momentos de lazer foi obtida por entrevista. A escolaridade foi agrupada segundo anos de estudo, adaptada do IBGE (2000)14: 0 a 4 anos, 5 a 7 anos, 8 ou mais anos.

O tabagismo foi mensurado em cigarros/dia e foram categorizados como não fumantes aqueles que referiram nunca ter fumado cigarros; como ex-fumantes aqueles que fumaram regularmente no passado e abandonaram completamente o tabagismo há pelo menos 30 dias; e como fumantes aqueles indivíduos que relataram fazer uso de cigarro, cachimbo ou charuto atualmente.

O consumo alcoólico referiu-se ao tipo, frequência e quantidade de bebida alcoólica ingerida, sendo expresso em gramas de etanol/dia.

A estruturação do banco de dados foi feita no programa Epi-info 2000, com dupla entrada para correção de inconsistências. Para a análise estatística foram utilizados os programas EPI INFO 6.0 e STATA/SE versão 9.0.

Considerou-se como variável dependente a presença ou a ausência da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). As variáveis explicativas principais foram o IMC e a circunferência da cintura.

A análise da correlação entre os índices antropométricos foi feita por meio do coeficiente de correlação de Pearson. Para a estimativa ajustada de razões de prevalência, utilizou-se a regressão de Poisson19, a fim de verificar os efeitos ajustados das variáveis explicativas na associação entre os marcadores antropométricos e a hipertensão arterial.

Apesar das variáveis IMC e circunferência da cintura terem sido tratadas como categóricas na análise bivariada, optou-se pela entrada das mesmas no modelo de regressão como variáveis contínuas, com o intuito de não se perder poder de informação. As variáveis IMC e circunferência da cintura foram ajustadas mutuamente no modelo de regressão.

Análises de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic) foram utilizadas para identificar o melhor ponto de corte e o poder de discriminação do marcador antropométrico para o desfecho hipertensão arterial. As áreas sob a curva ROC forneceram a probabilidade global de o marcador antropométrico classificar corretamente a presença ou ausência de hipertensão arterial. Um teste perfeito tem uma área sob a curva ROC igual a 1,0. Se o intervalo de confiança de 95% da área sob a curva incluir o valor 0,50, significa que o desempenho do teste não é melhor do que o acaso20.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Júlio Muller, da Universidade Federal de Mato Grosso (Protocolo n° 063/2002). Todos os participantes assinaram Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

 

Resultados

Dos 1.298 indivíduos entrevistados, 47,5% eram do sexo masculino. A prevalência de hipertensão arterial geral foi de 28,3%, sendo de 33,5% para o sexo masculino e de 23,5% para o sexo feminino.

A razão de prevalência de hipertensos no sexo masculino foi 1,4 vezes maior em relação ao sexo feminino. Foi observado aumento linear na prevalência de hipertensão arterial com o aumento da idade (ρ < 0,001). Detectou-se associação inversa e linear entre a prevalência de hipertensão arterial e escolaridade, sendo que os indivíduos com até 4 anos de estudo apresentaram uma razão de prevalência de hipertensão aproximadamente 1,6 vezes maior quando comparados aos indivíduos com 8 anos ou mais de estudo (Tabela 1).

A associação entre as variáveis relacionadas ao estilo de vida e hipertensão arterial também está apresentada na Tabela 1. Quanto ao tabagismo, verificou-se que os ex-fumantes apresentaram uma razão de prevalência de hipertensão arterial cerca de 1,5 vezes maior quando comparados aos não-fumantes. A razão de prevalência de hipertensão arterial foi maior e estatisticamente significante entre os indivíduos do último tercil de consumo de etanol comparados aos que não consumiam bebidas alcoólicas.

Neste estudo, observou-se uma forte associação entre IMC e circunferência da cintura, em ambos os sexos. Para o sexo masculino, as correlações entre esses marcadores antropométricos foram maiores para indivíduos com idade igual ou superior a 37 anos (r = 0,81, ρ < 0,001). Para o grupo das mulheres, a correlação entre essas variáveis foi maior (r = 0,88, ρ < 0,001) entre as participantes que apresentavam idade inferior a 37 anos.

Foi observada associação linear direta entre a prevalência de hipertensão arterial e a adiposidade total, avaliada pelo IMC (Tabela 2). Indivíduos com obesidade grau III apresentaram uma razão de prevalência de hipertensão arterial, aproximadamente, 3,4 vezes maior do que aquela observada entre os eutróficos. Entre indivíduos com sobrepeso, essa razão de prevalência foi 1,8 vezes maior em relação aos eutróficos. A categoria baixo peso apresentou efeito protetor para a hipertensão arterial.

Em relação à adiposidade localizada, observou-se que homens com valores de circunferência da cintura muito aumentados apresentaram uma razão de prevalência de hipertensão 2,4 vezes maior quando comparados aos de valores de circunferência da cintura normais. Essa associação mostrou-se linear e direta. Para as mulheres, a mesma tendência foi observada, com força de associação maior do que a encontrada entre os homens (Tabela 3).

Na análise não-ajustada, verificou-se que o IMC e a circunferência da cintura mantiveram-se associados com a hipertensão arterial, quando analisada a razão de prevalência bruta (RP = 1,08; ρ < 0,001 e RP = 1,02; ρ < 0,001, respectivamente). Entretanto, após ajuste pelo IMC e pelos potenciais fatores de confusão (sexo, idade, escolaridade, tabagismo, consumo de bebida alcoólica e atividade física no lazer), a circunferência da cintura perde sua associação com o desfecho avaliado, permanecendo apenas o IMC associado à hipertensão arterial (RP = 1,05; ρ = 0,001) (Tabela 4).

A Figura 1 mostra as curvas de sensibilidade e especificidade do IMC como preditor de hipertensão arterial, identificando os melhores pontos de corte para os ambos os sexos. O melhor ponto de corte para a detecção da hipertensão arterial entre homens e mulheres foi semelhante (25,6 Kg/m2 para os homens e 25,7 Kg/m2 para as mulheres). O poder discriminatório do IMC para hipertensão arterial, avaliado pela área sob a curva ROC mostrou que sua capacidade de classificar corretamente a presença ou ausência de hipertensão arterial foi de cerca de 68% para os homens e 69% para as mulheres. Em ambos os casos, o limite inferior do IC 95% não atingiu o valor 0,50.

 

Discussão

Os estudos de corte transversal, como é o caso do presente estudo, apresentam problemas de direcionalidade temporal entre exposições e desfechos, visto que essas informações são obtidas ao mesmo tempo. Outro problema comum aos estudos com este delineamento é a causalidade reversa que pode mascarar os efeitos de algumas associações investigadas, uma vez que indivíduos diagnosticados e com informações sobre a enfermidade podem procurar mais fatores de proteção do que outros indivíduos que não tenham algum tipo de morbidade. No entanto, a realização deste estudo permitiu que fossem exploradas as associações entre marcadores antropométricos de adiposidade corporal e hipertensão arterial, controlando-se as variáveis confundidoras dessas associações.

No presente estudo, observou-se uma prevalência de 28,3% de hipertensos. Inquéritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil mostram prevalência de hipertensão arterial (>140/90 mmHg) de 22,3% a 44,0%, considerando-se as diferenças de distribuição etária e de nível social dos grupos investigados17.

Observou-se aumento da prevalência de hipertensão arterial, estatisticamente significante, com o incremento da idade, em concordância com outros autores, tanto em homens quanto em mulheres21.

Prevalências mais elevadas de hipertensão foram encontradas no estrato mais baixo de escolaridade (4 anos ou menos). A baixa escolaridade tem sido apontada como um dos fatores mais importantes associados à hipertensão, com razões de prevalência entre 1,4 a 7,3 nas comparações entre analfabetos e entre aqueles com nível universitário22. O estudo realizado por Freitas et al.23 (2001) mostrou alta prevalência de hipertensão arterial no grupo que possuía menor escolaridade (49,5%), corroborando os achados do presente estudo.

No estudo em questão, indivíduos pertencentes ao último tercil de consumo de etanol apresentaram uma razão de prevalência de hipertensão arterial 1,31 vezes maior quando comparados ao grupo de não consumidores de bebidas alcoólicas. Pesquisas têm mostrado que o excesso de consumo de álcool é um dos fatores responsáveis pelo aumento dos níveis da pressão arterial24,25.

Provavelmente, a associação direta observada neste estudo entre atividade física e hipertensão arterial pode ser resultado da causalidade reversa muito observada em estudos transversais, uma vez que é bem documentado na literatura o papel deletério do sedentarismo, contribuindo para o aumento da prevalência das doenças crônicas não transmissíveis, inclusive da hipertensão arterial26.

Foi verificada neste estudo uma associação positiva e linear (p<0,001) entre o aumento do IMC e da circunferência da cintura com hipertensão arterial. Esse resultado tem sido evidenciado tanto em estudos prospectivos quanto nos transversais, em diversas populações, independente da idade27, mostrando que o excesso de tecido adiposo é um dos principais fatores de risco associados à hipertensão arterial.

Estes estudos confirmam a importância do excesso de peso total e do acúmulo da gordura visceral na prevalência da hipertensão arterial. No entanto, os indicadores antropométricos mais utilizados nos estudos epidemiológicos (IMC, circunferência da cintura e relação cintura-quadril) podem não refletir o mesmo risco em diferentes populações. Já é bem estabelecido que há diferenças na relação entre a gordura corpórea e o IMC e/ou circunferência da cintura de diferentes populações. Isso ocorre em parte devido à influência de fatores como a raça e a idade na composição corpórea, bem como pelas diferenças na ingestão alimentar e no padrão de atividade física5. Essas diferenças modulam o grau de associação entre os indicadores antropométricos e os fatores de risco cardiovasculares.

Poucos estudos têm apresentado estimativa ajustada da relação entre os marcadores antropométricos e a hipertensão arterial. No presente estudo, a circunferência da cintura perdeu poder explicativo da hipertensão arterial após a remoção do efeito da adiposidade total, avaliada pelo IMC.

Harris et al.28 (2000) mostraram que a razão de chance entre o primeiro e último quintis de cintura abdominal em homens, que era de 3,06, passou a 1,33 após ajuste para o IMC. Em mulheres, esses valores passaram de 5,4 para 3,04. Esses resultados podem ser explicados, pelo menos em parte, pela alta correlação observada entre esses dois marcadores de adiposidade corporal.

Os achados do presente estudo estão de acordo com outros estudos brasileiros que avaliaram a capacidade preditiva de marcadores antropométricos com relação a desfechos associados ao risco cardiovascular. Em estudo de base populacional realizado na cidade Rio de Janeiro29, ficou evidente a alta correlação do IMC com a circunferência da cintura, estando a relação cintura-quadril menos correlacionada à adiposidade total. Os autores concluíram que a relação cintura-quadril foi capaz de predizer mais eficientemente a hipertensão arterial do que a circunferência da cintura isoladamente.

Uma possível limitação do presente estudo foi a falta de informação sobre a circunferência do quadril, que teria permitido avaliar a associação entre a relação cintura/quadril e a hipertensão arterial, uma vez que esse indicador parece apresentar melhor poder preditivo na avaliação da associação entre a localização de gordura e desfechos relacionados às doenças crônicas na população brasileira.

Lemos-Santos et al.12 (2004) testaram a hipótese de que a circunferência da cintura poderia predizer o perfil lipídico de uma população de homens doadores de sangue, independentemente do poder explicativo da adiposidade total, avaliada pelo IMC e pelo percentual de gordura. Foi observada uma elevada correlação entre o IMC e a circunferência da cintura (3 = 0,90 e 0,83, para os mais jovens e mais velhos, respectivamente). A relação cintura-quadril mostrou-se mais independente, com menor força de associação com o IMC (3 = 0,52 e 0,40, para os para os mais jovens e mais velhos, respectivamente). Os autores concluíram que apenas a relação cintura-quadril foi capaz de predizer a relação colesterol/HDL elevada, um importante fator de risco cardiovascular.

No presente estudo, apenas o IMC apresentou capacidade preditiva para a hipertensão arterial, após ajuste para importantes fatores de confusão. Os melhores pontos de corte desse indicador mostraram-se semelhantes ao preconizado pela Organização Mundial de Saúde18. Pitanga e Lessa13 (2005), em Salvador-BA, encontraram valores semelhantes para o IMC em estudo em que o risco coronariano elevado era o desfecho (24,0 Kg/m2 para homens e 26,0 Kg/m2 para mulheres).

 

Considerações finais

Nota-se que, no Brasil, os estudos bem controlados que avaliaram o desempenho dos indicadores de localização de gordura na detecção de doenças crônicas têm falhado em mostrar associações entre a circunferência da cintura e desfechos relacionados ao risco cardiovascular. O presente estudo corrobora com esse resultado, mostrando que ainda existe a necessidade de melhorar a investigação nesse campo.

Pode-se concluir que, em razão da importância de reconhecer indivíduos em risco de apresentar hipertensão arterial e outros distúrbios metabólicos relacionados com a alimentação e a obesidade, e levando-se em conta a simplicidade operacional do indicador IMC, reforça-se a pertinência de se utilizar os pontos de corte preconizados pela WHO16 (1998) como parte das estratégias de programas de saúde pública dirigidos à prevenção e controle do excesso de peso em adultos. Considera-se importante essa recomendação, ainda que, no presente estudo, a associação encontrada entre IMC e hipertensão arterial, no presente estudo, tenha sido pequena, após o ajuste para outros fatores de risco bem estabelecidos para hipertensão arterial.

Declaração de conflito de interesse: não há.

 

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Correspondência:
Larissa Silva Barbosa
Rua 265B Qd. 117B Lote 18 Apto 04 - Setor Leste Universitário
Goiânia, GO CEP 74610-310
E-mail: larissanutri@gmail.com

Recebido em: 30/09/08
Versão final reapresentada em: 02/04/09
Aprovado em: 04/05/09
Auxílio financeiro a Projeto Integrado de Pesquisa pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) - Processo 52.0861/99-0.

 

 

Trabalho apresentado no XVIII Congresso Mundial de Epidemiologia e VII Congresso Brasileiro de Epidemiologia.
Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso, Protocolo nº 063/2002
Agradecimentos: Larissa Silva Barbosa recebeu bolsa de mestrado do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ).

Colaboradores: Barbosa LS participou da coleta, análise e interpretação dos dados bem como da elaboração do manuscrito. Scala LCN participou diretamente na concepção e desenho do estudo, assim como na elaboração do artigo. Ferrreira MG participou da análise e interpretação dos dados, elaboração e revisão da versão final.