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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.12 n.4 São Paulo Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2009000400006 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Mortalidade feminina por hipertensão: análise por causas múltiplas*

 

Mortality due to hypertension in women: a multiple cause analysis

 

 

Bruno Zoca de Oliveira; Sabina Léa Davidson Gotlieb; Ruy Laurenti; Maria Helena Prado de Mello Jorge

Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da USP, São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A prevalência da hipertensão arterial vem crescendo no país, constituindo-se em um problema de saúde pública por sua magnitude e dificuldades no controle.
OBJETIVO: Avaliar a qualidade dos dados sobre hipertensão como causa de morte e verificar o ganho de informação na mortalidade por hipertensão arterial de mulheres de 10 a 49 anos, por meio da metodologia de análise por causas múltiplas de morte.
MATERIAL E MÉTODOS: Foi constituída uma base de dados com 7.332 óbitos ocorridos no primeiro semestre de 2002 pertencentes ao "Estudo da Morbi-Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos". A metodologia RAMOS (Reproductive Age Mortality Survey) foi aplicada em todas as capitais de Estados brasileiros e Distrito Federal. Com as informações adicionais, foi preenchida uma nova declaração de óbito - DO-NOVA. Foram analisados dois conjuntos de dados (DO-ORIGINAL - antes da investigação - e DO-NOVA - após resgate das informações. Foram realizadas comparações segundo causas básicas e múltiplas por fontes dos dados (DO-O, DO-N).
RESULTADOS E CONCLUSÃO: A DO-ORIGINAL apresentou algumas falhas quantitativas e qualitativas. Concluiu-se que a análise por causas múltiplas enriquece a informação, com base nas DO. São necessárias ações contínuas para um melhor preenchimento da DO, pelos médicos, e deve haver mais estudos que adotem a metodologia de causas múltiplas.

Palavras-chave: Hipertensão. Causas múltiplas de morte. Epidemiologia.


ABSTRACT

INTRODUCTION: Hypertension is a public health problem due to its magnitude and difficulties in its control.
OBJECTIVE: The objectives were to verify the quality of death certificates (DC) and gain in information when the multiple cause of death methodology is performed, in DC of women from 10 to 49 years filled out with hypertension as an underlying or an associated cause of death.
METHODS: The database consisted of 7,332 DC of the first semester of 2002 collected in the "Study of women in childbearing age, living in the capitals of all Brazilian States and Federal District". The RAMOS methodology was adopted and household interviews and hospital records were collected. With the new information, a new death certificate was filled out. Two data sets were built (DC-ORIGINAL and DC-NEW) and comparisons of the distributions of deaths according to causes of death and source (DC-O, DC-N) were done.
RESULTS: Some physicians are not filling out DC appropriately. The analysis of multiple causes of death allows the attainment of much more information. Campaigns to motivate physicians are necessary to improve the quality of DCs, as well as mortality studies have to be analyzed according to underlying causes of death, and also by means of the multiple causes of death methodology.

Keywords: Hypertension. Multiple causes of death. Epidemiology.


 

 

Introdução

Para MacMahon1, causa é qualquer acontecimento que pertença a uma cadeia de eventos que, por sua vez, possua um desfecho. Dentro deste conceito, pode ser dito que quaisquer afecções ou agravos referidos pelo médico atestante na declaração de óbito (DO) são considerados causas de óbito.

Nesse sentido, a OMS2 recomenda que as causas de morte a serem declaradas na DO sejam "todas as doenças, afecções mórbidas ou lesões que ou produziram a morte ou contribuíram para ela e as circunstâncias do acidente ou violência que produziram quaisquer de tais lesões".

Nas DO, além de constarem a identificação e algumas características do falecido, é apresentado o modelo internacional de atestado médico de causa de morte (denominado de Condições e Causas de Morte) que dispõe as causas a serem preenchidas em duas partes, isto é, Parte I e II, e que devem ser declaradas respeitando a seqüência de eventos2.

A Parte I destina-se às doenças relacionadas com a cadeia de acontecimentos patológicos que levaram diretamente à morte e apresenta quatro linhas (a; b; c; d). Na Parte II devem constar as afecções contribuintes, isto é, as não relacionadas à cadeia de eventos que resultou na morte.

A OMS2 define como causa básica da morte: "a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziram a lesão fatal". Segundo normas internacionais, a causa básica deve sempre ser declarada em último lugar na Parte I, geralmente na linha d; entretanto, dependendo do caso, ela pode estar assinalada na linha c ou mesmo na b. Na linha acima daquela onde está declarada a básica, o médico deve preencher complicações decorrentes da causa básica, isto é, as chamadas consequências ou causas consequencionais, sendo que a apresentada na primeira linha (a) é chamada causa terminal ou direta da morte. Na Parte II do item Condições e Causas de morte da DO, o médico deve declarar as causas que contribuíram para a morte, porém não entraram na cadeia de eventos a partir da causa básica2. As complicações da causa básica e as causas contribuintes são, portanto, as causas não básicas e a esse conjunto chama-se de causas associadas. Estas e a causa básica constituem o que se denominam causas múltiplas.

Em estudos de mortalidade, as causas de morte se destacam como umas das mais importantes variáveis. Entretanto, uma das grandes limitações dessas estatísticas oficiais de mortalidade é serem geradas pela usual tabulação por uma única causa - a básica. Esse procedimento implica em apreciável perda de informações, quando muitos diagnósticos são mencionados nas DO. Entretanto, em um conjunto de DO, ao se analisarem as causas de morte, pode ser utilizada a metodologia de causas múltiplas3, onde todas as causas declaradas na DO são codificadas, independentemente de sua localização no atestado médico; obtém-se, então, a freqüência total de menções para cada causa específica.

Cabe ressaltar que nem sempre os médicos declaram as causas de morte seguindo as recomendações internacionais da OMS2. Como exemplo, a hipertensão arterial, mesmo sendo a causa básica real, poderá estar declarada em qualquer linha da Parte I, até mesmo na linha a, como causa terminal.

Chamblee e Evans4,5 ressaltam que, embora a seleção da causa básica de morte seja feita por meio de regras uniformes e padronizadas internacionalmente, estas são muitas vezes arbitrárias e nem sempre levam a uma seleção satisfatória. O enfoque de causa básica era apropriado aos padrões de mortalidade do início do século XX, pois poucos diagnósticos eram informados nas DO, já que as mortes eram devidas, principalmente, às doenças infecciosas agudas e à violência.

As transformações na estrutura populacional brasileira, nos últimos 50 anos, decorrentes de declínios de mortalidade e, mais tardiamente, da fecundidade, transformaram-na, gradativamente, de população jovem para uma mais idosa, modificando a incidência e a prevalência de doenças e, conseqüentemente, das principais causas de morte. As doenças crônico-degenerativas, em geral de longa duração, vão se "acumulando" e, nos idosos, há a concomitância de várias delas, em face da tendência crescente da expectativa de vida6. Ao ocorrer uma morte, o evento será, então, relacionado a diversos diagnósticos, tornando-se difícil a seleção de apenas uma causa para descrever um processo tão complexo.

Apesar de reconhecida a importância das causas múltiplas de morte para o aprimoramento das estatísticas de mortalidade, seu uso é ainda muito restrito, em função das dificuldades existentes para operacionalização, isto é, o grande volume de dados a ser processado, a não padronização internacional de conceitos e procedimentos para codificação e tabulação das causas múltiplas de morte e a não incorporação destes à Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde2,7. Na opinião de Laurenti e Buchalla8, para a elaboração de estatísticas de causas múltiplas, não basta simplesmente codificar todos os diagnósticos informados; são necessárias regras, normas e orientações que considerem os interesses clínicos e epidemiológicos. Olson e col.9 ressaltaram ainda a dificuldade de determinar a significância estatística em associação de causas de morte, já que os métodos utilizados partem do pressuposto de independência das variáveis, portanto, não aplicáveis ao enfoque de causas múltiplas, cuja premissa é a interação entre as causas.

A hipertensão arterial é considerada um problema de saúde pública pela freqüência e por sua importância como fator de risco. Constitui um dos agravos de maior prevalência na atualidade10. É reconhecida como um dos fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento de acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. Estima-se que cerca de 40% dos acidentes vasculares encefálicos e 25% dos infartos do miocárdio ocorridos em pacientes hipertensos poderiam ser prevenidos com terapia anti-hipertensiva adequada11.

Pesquisas pontuais sobre hipertensão arterial, no Brasil, mostram prevalências elevadas, no patamar de 20 a 45% da população adulta12-18.

O objetivo desta pesquisa é avaliar a qualidade da informação sobrehipertensão como causa de morte nas declarações de óbito e estudar o ganho quantitativo quando a hipertensão é analisada pela metodologia de causas múltiplas, comparativamente àquela por causa básica, nos óbitos de mulheres de 10 a 49 anos, residentes em todas capitais de estados brasileiros e Distrito Federal, ocorridos no primeiro semestre de 2002.

 

Material e Métodos

Em março de 2002 teve início o Estudo da Morbi-Mortalidade de Mulheres de 10 a 49 anos - Projeto Gravidez, Parto e Puerpério19, com o objetivo de conhecer as reais causas de mortalidade da mulher em idade fértil, com ênfase nas causas ligadas a gravidez, parto e puerpério. A metodologia adotada consistiu em, primeiramente, obter as declarações de óbito originais, relativas à população de estudo, nos Cartórios do Registro Civil (aqui elas são chamadas de DO-ORIGINAL). Depois foram preenchidos formulários específicos, a partir de entrevistas no domicílio onde residia a falecida, nos Centros de Saúde procurados por ela, consultas aos prontuários hospitalares dos lugares onde a mulher teria obtido assistência, laudos necroscópicos e boletins de ocorrência da Polícia, quando fosse o caso, para um amplo resgate de informações adicionais, visando com esta investigação conhecimento das reais causas de morte e de outras características relativas à falecida. De posse dessas informações, outra DO foi preenchida, especificamente na parte relativa às Condições e Causas de Morte, aqui chamada de DO-NOVA. Tal ação permitiu uma nova definição e seleção das causas básica e associadas de morte, que passaram, então, a ser consideradas como padrão-ouro. Os médicos que preencheram as DO-NOVA foram treinados e/ou reciclados, visando à sua padronização e calibração no preenchimento das DO e posterior seleção das causas de morte.

Para a análise de dados deste estudo, foi criado um banco de dados, onde constavam somente os casos cuja causa básica de morte era hipertensão e aqueles em que a doença constava em quaisquer lugares da DO, considerando tanto as DO-ORIGINAIS como as DO-NOVAS. Foram, então, formados dois conjuntos de dados, que apresentavam identificação e número da DO; portanto, para cada falecida, havia um único registro no banco de dados. As análises basearam-se nos resultados obtidos por meio de pacotes estatísticos: EpiInfo®, Excel® e SPSS®. Verificou-se a concordância entre as causas básicas da DO-ORIGINAL e da DO-NOVA e as associações entre causas. Para os diagnósticos, foram utilizados os códigos relativos às categorias de três caracteres ou dígitos da Classificação Internacional de Doenças - 10ª Revisão2.

O primeiro passo consistiu em avaliar o ganho da informação, comparando cada DO-ORIGINAL com a respectiva DO-NOVA (padrão-ouro). Para a análise das causas múltiplas, a tabulação consistiu em apresentação da freqüência com que as diferentes categorias diagnósticas eram informadas como causas associadas na DO, isto é, as causas conseqüenciais ou complicações derivadas da causa básica, e as contribuintes, não relacionadas à seqüência patológica que determinou diretamente a morte. A soma das freqüências corresponde ao total de menções na DO20.

A seleção e a codificação das causas deram-se no agrupamento relativo às doenças hipertensivas, I.10-I.15 do Capítulo IX - Doenças do Aparelho Circulatório2, com as categorias: I.10-Hipertensão essencial (primária); I.11-Doença cardíaca hipertensiva; I.12- Doença renal hipertensiva; I.13- Doença cardíaca e renal hipertensiva e I.15- Hipertensão secundária.

A Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da USP aprovou o estudo, por atender à Resolução CNS/196/96, apresentada pelo CONEP.

 

Resultados e Discussão

Ganho da informação para causa básica

Após a investigação, foram verificados ganhos de informação. Assim, das 7.332 DO-ORIGINAL, em 159 (2,2%) constava a hipertensão como causa básica e detectaram-se 748 menções. Após o resgate da informação, das 7.332 DO-NOVA, em 291 casos (4%), a hipertensão foi considerada causa básica e houve 1422 menções, representado acréscimos de informação da ordem de 83% e 90%, respectivamente (Figura 1).

 

 

Na dinâmica dessas mudanças, foram excluídos 55 casos codificados nas DO-ORIGINAL como hipertensão (causa básica), mas que, após a investigação, a causa básica deixou de ser a hipertensão; por sua vez, em 104 casos houve concordância da hipertensão como causa básica, entre DO-ORIGINAL e DO-NOVA, e o ganho foi representado pelos 187 óbitos que passaram a ter hipertensão como causa básica, após o resgate da informação (Figura 2).

 

 

Ao considerar o total de 291 DO-NOVA com causa básica declarada como hipertensão e ao compará-las com as respectivas causas básicas nas DO-ORIGINAL, observou-se que 67,7% destes casos estavam codificados como doenças do aparelho circulatório e 13,8% eram causas mal definidas. Os demais apresentavam causas básicas pertencentes aos capítulos X - Doenças do aparelho respiratório (7,9%), XII - Doenças do aparelho geniturinário (5,8%), XIII - Doenças do sistema nervoso (2,8%) e I- Algumas doenças infecciosas e parasitárias (1%) (Tabela 1).

 

 

Quanto às 55 DO-ORIGINAL codificadas com hipertensão como causa básica e que foram excluídas, após a investigação, pois verificou-se que eram, na verdade, outras causas básicas, pertencentes a diferentes categorias da CID-10. A distribuição mostrou a presença, principalmente, das doenças do aparelho circulatório (cerca de 50%), tendo alta freqüência de insuficiência cardíaca (14,5%) e acidente vascular cerebral (10,9%). A alta proporção desses últimos casos, que passaram a ser hipertensão primária após a investigação, é um possível indicativo da arbitrariedade das Regras de Seleção, que fazem com que resulte em subestimação da hipertensão como causa básica (Tabela 2).

 

 

Quanto ao conjunto de 187 óbitos que passaram a ter hipertensão como causa básica, após o resgate dos novos dados, nota-se ter havido concentração, na troca, em doenças do aparelho respiratório. As causas básicas nessas DO-ORIGINAL estavam codificadas como mal definidas (19,3%), infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (cada 8,6%). Duas tendências foram notadas, após a investigação, as causas mal definidas tornaram-se bem definidas e as outras doenças do aparelho circulatório foram confundidas como causas básicas.

Análise das distribuições de óbitos por causas múltiplas de morte

Após a investigação, na adoção da análise por causas múltiplas, verificou-se haver aumento pronunciado de casos de hipertensão; a razão entre menções (causas múltiplas) e causa básica foi igual a 4,9; portanto, o número de menções foi cerca de cinco vezes o número de mortes cuja causa básica foi hipertensão. Considerando as DO-ORIGINAL, a razão foi de 4,7 (Figura 2). Para Santo21, a razão entre o número de menções de hipertensão e o número de DO apresentando como causa básica a doença hipertensiva foi igual a 4,2; o autor21 mostrou ainda que as doenças hipertensivas representaram 2,4% das mortes considerando causas básicas e 10,1% entre as menções de causas não-básicas. Rezende22 também encontrou razão entre causas múltiplas/básica de 4,42 para doenças hipertensivas. Wall23 estimou proporções de 6,9% e 27,1% para hipertensão, respectivamente, na análise por causa básica e causa não-básica, em DO de Minnesota, EUA, entre 1990 e 1998.

Nota-se que a quantidade de menções é constantemente maior que o número de casos onde foi selecionada como causa básica, ou seja, a razão é sempre maior do que um. Hipertensão tem uma característica marcante, representa 5,6% do total de menções por quaisquer causas, pois sofre ação das regras de seleção que subestimam sua real importância (Tabela 3).

 

 

Quanto à causa terminal, sendo ela a última informada na cadeia de eventos que levam ao óbito (linha a da Parte I), é a que provocou diretamente a morte, mas, normalmente, é conseqüência de outras causas. A hipertensão não teve peso entre causas terminais, pois, na maioria das vezes, encontra-se no início da cadeia de eventos e causa outros agravos (Tabela 4).

Apesar de a hipertensão estar muitas vezes informada na última linha do atestado (informada como causa básica pelo médico atestante), nota-se o impacto das regras de seleção, ocasionando subestimação, por não permitir que ela seja selecionada como causa básica.

Quanto às 929 menções de outros diagnósticos, na presença de hipertensão como causa básica, após a investigação, portanto nas DO-NOVA, notou-se concentração como complicação em 50,4% das menções, em 29,1% como causa terminal e 20,6% como causa contribuinte (Tabela 4). Deve ser relembrado que, conceitualmente, a causa contribuinte é aquela que estava presente no momento do óbito, mas que não teve influência direta no mesmo (inscrita na Parte II do atestado). Verificou-se que, nas DO com hipertensão como causa básica, das menções mais freqüentes inscritas como contribuintes, duas delas estão no agrupamento das causas mal definidas. Nota-se aí a aplicação da regra de modificação da causa básica para a seleção da hipertensão. Outros fatos importantes são a associação com outras doenças do sistema circulatório, como conseqüência da hipertensão e a associação com diabetes mellitus (Tabela 4). Laurenti7 mostrou, para as mortes por doenças hipertensivas como causa básica, associação em 15,6% dos casos com outras formas de doença do coração e 16,6% com doenças cerebrovasculares. Cortez Jr.24 mostrou que, das mortes por hipertensão, 55% tinham outras formas de doenças do coração, 20%, doenças cerebrovasculares e 5%, diabetes. Santo21 informou que, para doenças hipertensivas como causa básica, havia menção em 56,3% dos casos para outras formas de doença do coração, 34,7% para doenças do aparelho respiratório, e 11,1% para as metabólicas (incluindo diabetes e obesidade).

Desta forma, consegue-se mostrar o ganho obtido de informação com a metodologia de causas múltiplas; eram apenas 291 DO-NOVA com hipertensão como causa básica versus 1422 menções de hipertensão nessas DO. Caso não sejam incluídas as menções como causa básica, passam a ser 1088 menções de hipertensão, resultando em uma razão ente as duas situações de 3,74.

Das 155 menções nos óbitos por diabetes, como causa básica, a hipertensão contribuiu em 32,3% e entrou na cadeia de eventos que levou ao óbito em 63,9%. Ainda em se tratando das menções de hipertensão, ela foi importante (proporções em torno de 95%) entre os óbitos por doenças cerebrovasculares e infarto agudo do miocárdio, como causa básica (Tabela 5).

Laurenti7 apontou associação com doenças cerebrovasculares, em 75,9% dos casos, 34,3% com os de doença isquêmica do coração e 14,5% com diabetes, como causa básica, quando hipertensão primária foi mencionada. Cortez Jr.24 mostrou que 27,2% das DO tinham outras formas de doenças do coração, 15,8%, doenças isquêmicas do coração e 14,6%, diabetes. Para Santo21, essas associações ocorriam em 57,4% dos casos com doenças cerebrovasculares, 2,4%, com doença isquêmica do coração e 8,3%, com doenças metabólicas.

 

Considerações finais

Sabe-se que as estatísticas de mortalidade segundo causa básica deixam de mostrar o impacto total de uma doença ou agravo, em um conjunto de óbitos. A metodologia por causas múltiplas, por sua vez, possibilita esta visão mais ampla e completa de todas as causas de morte. Entretanto, mesmo adotando este método, ainda não será possível conhecer o quadro total das freqüências das doenças, visto que os médicos nem sempre as declaram adequada e completamente nas DO. Este fato ficou bem claro, no presente estudo, ao serem comparados os conjuntos de DO-ORIGINAL e DO-NOVA, respectivamente, provenientes de momentos antes e após o resgate das informações adicionais.

Reconhece-se que, nas DO-ORIGINAL, a hipertensão arterial, em função das regras de seleção e modificação da causa básica, não tem prioridade, sendo substituída por outra causa por aplicação da chamada Regra de Associação. Desta maneira, a hipertensão, nas estatísticas de mortalidade segundo causa básica está subenumerada, mesmo quando corretamente declarada pelos médicos, como básica.

A qualidade da DO-ORIGINAL emitida por médico é, ainda questionável, no país, em relação à informação declarada. O estudo mostrou que, após a Investigação resgatar dados adicionais, a DO pode estar muito mais completa e conter informações mais precisas. A busca pela qualidade da DO existe desde as décadas de 50 e 60, mas parte da classe médica ainda não dá a devida importância ao preenchimento do atestado, tão necessário no contexto da epidemiologia, planejamento e programação de saúde.

A análise por causas múltiplas exige mais trabalho, tempo e recursos, como referido, porém estas dificuldades são plenamente compensadas, em vista da contribuição que tal metodologia traz para o conhecimento do real perfil epidemiológico na população.

 

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Correspondência:
Bruno Zoca de Oliveira
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública
Departamento de Epidemiologia
Faculdade de Saúde Pública da USP
Av. Dr. Arnaldo, 715
Cerqueira César, São Paulo, SP
CEP 01246-904
E-mail: bzoca@usp.br

Recebido em: 13/05/09
Aprovado em: 18/09/09

 

 

* Parte da dissertação apresentada pelo aluno de pós-graduação Bruno Zoca de Oliveira, para a obtenção do título de Mestre em Saúde Pública, área de concentração Epidemiologia, FSP/USP.