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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.12 n.4 São Paulo Dec. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2009000400011 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Tabagismo e fatores associados em adultos: um estudo de base populacional

 

Smoking and associated factors in Brazilian adults: a population-based study

 

 

Mirian Kuhnen; Antonio Fernando Boing; Maria Conceição de Oliveira; Giana Zarbato Longo; Kathie Njaine

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva. Universidade do Planalto Catarinense. Lages, SC

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estimar a prevalência de tabagismo e fatores associados em adultos com idade entre 20 e 59 anos.
MÉTODOS: Estudo transversal de base populacional conduzido em uma amostra de 2.022 indivíduos residentes na zona urbana de uma cidade de médio porte do sul do Brasil. Realizaram-se entrevistas domiciliares e foram coletadas informações sobre aspectos socioeconômicos, demográficos, condições auto-referidas de saúde, uso de serviço médico e odontológico, auto-avaliação de saúde, problemas com álcool, estado nutricional e níveis pressóricos. Consideraram-se fumantes os que relataram consumir nos últimos trinta dias qualquer quantidade de fumo. Nas análises bivariadas e multivariada calcularam-se as razões de prevalências (RP) por meio da regressão de Poisson.
RESULTADOS: A prevalência global de tabagismo foi de 30,1% (IC 95%: 27,8; 32,3). As variáveis associadas à maior prevalência de tabagismo na análise multivariada foram: renda mais baixa (RP = 1,49; IC 95%: 1,26; 1,77), escolaridade menor que oito anos (RP = 2,07; IC 95%: 1,68; 2,56), relatar problemas com álcool (RP = 1,42; IC 95%: 1,17; 1,73), não utilizar o serviço médico no último ano (RP = 1,21; IC 95%: 1,04; 1,41) e auto-avaliar a saúde bucal de forma negativa (RP = 1,28; IC 95%: 1,09; 1,50). Condições auto-referidas de saúde associadas ao tabagismo foram: catarro (RP = 2,07; IC 95%: 1,83; 2,35), chiado no peito (RP = 1,45, IC 95%: 1,20; 1,75), falta de ar (RP = 1,41 IC 95%: 1,19; 1,66) e a eutrofia (RP = 1,57, IC 95%: 1,36; 1,80).
CONCLUSÃO: A prevalência de tabagismo na população foi elevada. Políticas públicas são necessárias para diminuir a prevalência e morbidade do tabagismo considerando-se a desigual distribuição dos eventos entre os estratos populacionais.

Palavras-chave: Tabagismo. Estudo epidemiológico. Prevalência.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of smoking and associated factors in adults 20 to 59 years old.
METHODS: A cross-sectional population-based study was carried out in a sample of 2,022 individuals resident in the urban area of a medium-sized city in Southeast Brazil. Home interviews were conducted to collect information about socioeconomic aspects, demographic variables, self-reported health conditions, use of medical and dental services, self-rated health, problems with alcohol, smoking, nutritional status, and blood pressure. Prevalence ratios (PR) through Poisson regression were calculated.
RESULTS: The global prevalence of smoking was 30.1% (CI95%:27.8-32.3). Variables associated with smoking were: low per capita income (PR = 1.49; 95% CI:1.26-1.77), less than eight years of education (PR = 2.07; 95% CI: 1.68-2.56), report of drinking problems (PR = 1.42; 95% CI: 1.17-1.73), not having used medical services in the year before (PR = 1.21; 95% CI: 1.04-1.41), and negative self assessment of oral health (PR = 1.28, 95% CI: 1.09-1.50). Conditions of self-reported health associated with smoking were: sputum (PR = 2.07, 95% CI: 1.83-2.35), chest wheezing (PR = 1.45, 95% CI: 1.20-1.75), breathlessness (PR = 1.41; 95% CI: 1.19-1.66), and body mass index < 25kg/m2 (PR = 1.57; 95% CI: 1.36-1.80).
CONCLUSIONS: The prevalence of smoking in the population was high. Public policies are needed to reduce the prevalence and morbidity of smoking considering the unequal distribution of events in the population strata.

KeyWords: Smoking. Epidemiologic studies. Prevalence.


 

 

Introdução

Durante as últimas décadas o controle do tabagismo configurou-se como um dos maiores desafios da saúde pública. Na medida em que os fumantes expõem a si mesmos e aqueles que os cercam a inúmeras substâncias tóxicas e que causam doenças respiratórias, cardiocirculatórias e neoplasias, são essenciais políticas públicas que monitorem e desestimulem o consumo de tabaco. Porém, além de constituir hábito social de muitas comunidades, criando-se um contexto de aceitação para seu consumo, o tabagismo é largamente estimulado pela indústria do setor através de agressivas campanhas publicitárias1.

Em 2002 havia 1 bilhão de homens e 250 milhões de mulheres fumantes em todo o mundo, sendo a prevalência de tabagismo, em ambos os sexos, bastante superior nos países de média e baixa renda em relação aos países ricos. Além disso, em razão do aumento do consumo de tabaco em determinadas regiões do mundo e como conseqüência do crescimento da população adulta, estima-se que o total de fumantes cresça nos próximos anos e chegue a 2 bilhões em 2030 . O custo econômico do tabagismo nas sociedades também é elevado e deve chegar a US$ 1 trilhão por ano na década de 2030, valor duas vezes superior ao estimado para 20102.

No Brasil, políticas públicas visando reduzir o tabagismo ganharam magnitude a partir de 1989 através do Programa Nacional de Controle do Tabagismo. Daquele ano até 2005 o consumo per capita de cigarros no país foi reduzido em cerca de 32%. Já a prevalência de fumantes na população acima de 18 anos caiu de 34% em 19893 para 22% em 20034 e para 16% em 20065. No entanto, essa variação não tem ocorrido de maneira homogênea entre as regiões e segmentos populacionais do país4-6.

Além disso, apesar da importância para a definição de políticas públicas locais e nacionais e para a organização dos serviços de saúde, estudos sobre a prevalência de tabagismo e os fatores associados em cidades de médio porte do Brasil são escassos na literatura. O presente estudo objetivou estimar a prevalência de tabagismo e fatores associados em adultos de um município de médio porte do sul do Brasil.

 

Método

Foi conduzido estudo transversal de base populacional em Lages, município situado na serra de Santa Catarina e distante 176,5 km da capital do estado, Florianópolis. Lages é cidade-pólo regional e concentra atividades de referência no comércio, educação e serviços de saúde. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)7, a população estimada do município em 2006 era de 168.382 habitantes. A população alvo do presente estudo foram as pessoas com idade entre 20 e 59 anos de idade (52,0% da população do município), de ambos os sexos e residentes na área urbana (97,4% da população). O trabalho de campo foi desenvolvido entre os meses de maio e outubro de 2007.

Cálculo e seleção da amostra

Para o cálculo do tamanho da amostra consideraram-se os seguintes parâmetros: população de referência igual a 86.998 pessoas; nível de confiança de 95%; prevalência esperada de tabagismo de 22%4; erro amostral de três pontos percentuais e efeito do desenho igual a dois. Por fim, adicionaram-se 10% a fim de compensar recusas e perdas e 20% para o controle de possíveis variáveis de confusão. O cálculo foi realizado através do programa Epi-Info 6.04. O tamanho da amostra necessária foi igual a 1.917 pessoas. Como esta pesquisa está inserida num grande inquérito populacional, onde outros desfechos foram investigados, a amostra final foi ampliada para 2.051 pessoas.

O processo de amostragem foi realizado em dois estágios, sendo utilizado o setor censitário, unidade de recenseamento do IBGE, como primeiro estágio de seleção e o domicílio como segundo. Participaram do estudo 60 setores censitários urbanos (do total de 186), sorteados através de amostragem casual simples, sem reposição. Todos os indivíduos pertencentes à faixa etária do estudo e residentes nos domicílios sorteados foram considerados potenciais participantes da pesquisa.

Indivíduos institucionalizados (prisões, asilos, hospitais e outras) e os inaptos a responder ao questionário por motivo de impedimento físico ou mental foram considerados como critérios de exclusão. Assumiram-se como perdas aqueles que se recusaram a participar da pesquisa e os residentes em domicílios visitados pela equipe de pesquisa no mínimo quatro vezes, incluída ao menos uma visita em finais de semana e outra no período noturno, sem que o entrevistador conseguisse localizar a pessoa sorteada.

Os dados foram coletados por 10 duplas de entrevistadores previamente treinados, e que desconheciam os objetivos do estudo, através de questionário estruturado e pré-testado. O controle de qualidade dos dados foi efetuado pelo telefone através da seleção aleatória de 10% dos entrevistados. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Planalto Catarinense sob protocolo número 01/2006.

Variáveis do estudo

A variável dependente deste estudo foi o tabagismo. Aos sujeitos de pesquisa foi indagado se na época da entrevista eram fumantes, ou seja, se nos últimos trinta dias haviam consumido qualquer quantidade de fumo8. Aos que respondiam negativamente foi perguntado se alguma vez na vida a pessoa havia fumado regularmente. Assim, as três categorias obtidas foram "nunca fumante", "fumante atual" e "ex-fumante". Para análise do presente estudo, a variável foi analisada de maneira dicotômica, considerando-se os fumantes atuais e os não fumantes atuais (pessoas que nunca fumaram ou que já abandonaram o hábito).

As variáveis socioeconômicas e demográficas analisadas foram sexo, idade (20 a 29, 30 a 39, 40 a 49 ou 50 a 59 anos), raça/cor de pele auto-referida (branca ou parda/preta), renda mensal per capita em salários mínimos categorizada segundo os quartis de sua distribuição (0,02-0,50, 0,51-0,88, 0,89-1,58 ou 1,59-19,74), escolaridade (em anos de estudo: até 4, 5 a 8, 9 a 11 e 12 ou mais) e estado conjugal (com ou sem companheiro). Outras variáveis independentes foram uso de serviço médico (consultou o médico no último ano ou não), auto-avaliação da saúde geral e bucal (categorizadas em positiva ou negativa), problema com álcool (mensurado através do instrumento CAGE9 e dicotomizada em sim ou não), níveis pressóricos elevados (pressão arterial maior que 140mmHg x 90mmHg10 e os que referiram uso de medicação anti-hipertensiva no momento da coleta) e estado nutricional (calculado pela razão do peso pela altura ao quadrado; as pessoas foram classificadas segundo critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS)11 em eutróficos, sobrepesos e obesos). Por fim, foram obtidas informações auto-referidas sobre condições de saúde, perguntando-se aos sujeitos de pesquisa se já haviam apresentado história de diagnóstico médico de derrame cerebral (acidente vascular cerebral-AVC), enfisema, bronquite/asma, catarro, chiado no peito ou falta de ar nos doze meses anteriores à pesquisa.

Análise estatística

O banco de dados foi criado no programa Epi Info 6.04 através de dupla digitação e a análise estatística foi realizada no programa Stata 9. Foram realizadas análises bivariadas entre as variáveis dependente e independentes, obtendo-se como medida de efeito as razões de prevalências (RP) por meio da regressão de Poisson12. Foram incorporadas na análise multivariada as variáveis com valor de p<0,25 e mantidas no modelo final aquelas com p<0,05.

Como as distribuições etárias e por sexo da amostra investigada apresentavam variações em relação ao descrito pelo IBGE para o município no ano de 20077, foram calculados e incorporados pesos de tal modo que a distribuição demográfica da amostra coincidisse com as informações intercensitárias do IBGE. Os cálculos também consideraram o efeito do delineamento amostral. Tais ajustes foram conduzidos utilizando-se o conjunto de comandos svy do Stata.

 

Resultados

A taxa de reposta obtida foi igual a 98,6% (n = 2.022). A média de escolaridade da amostra efetivamente investigada foi de 9,2 anos de estudo (desvio padrão = 4,2 anos) e a renda familiar média igual a R$ 1.672,40 (desvio padrão = R$1.657,72). Verificou-se predomínio do sexo feminino e de pessoas que auto-referiram cor branca (Tabela 1), sendo a média de idade igual a 38 anos (desvio padrão = 11,6 anos).

 

 

A prevalência global de tabagismo foi de 30,1% [IC95% 27,8-32,3] (Tabela 1). Entre os fumantes, 80% iniciaram o hábito antes dos 19 anos de idade, com média de 16,6 anos. Observou-se que 58,6% dos fumantes consumiam, em média, até 18 cigarros por dia, 36,8% consumiam de 20 a 35 cigarros/dia e 4,4% entre 40 e 80 cigarros/dia. Na população estudada havia, ainda, 15,5% [IC95% 14,0-16,9] de ex-fumantes.

Na análise bivariada (Tabela 2) verificou-se que os indivíduos no quartil de menor renda e aqueles com escolaridade menor que oito anos de estudo apresentaram prevalência de tabagismo 2,15 e 2,39 vezes maior que o grupo mais rico e com maior escolaridade, respectivamente. Também as pessoas nas faixas etárias intermediárias, os pardos/pretos, com problema com álcool, que não utilizaram o serviço médico e auto-avaliaram sua saúde geral e bucal de forma negativa apresentaram maior prevalência de tabagismo. Na análise multivariada, raça/cor, estado conjugal e faixa etária apresentaram p>0,05, porém a última permaneceu no modelo para ajuste. Nas demais variáveis, houve variações nas RPs, porém mantiveram associação estatisticamente significante com o desfecho.

 

 

Na Tabela 3 observa-se maior prevalência do desfecho entre os indivíduos com história de diagnóstico médico de enfisema, nos que relataram catarro, chiado no peito, falta de ar e entre os eutróficos. Na Tabela 4 estão apresentados os valores das análises bivariada e multivariada. No modelo ajustado, percebeu-se que a prevalência de tabagismo foi 107% maior entre os que reportaram catarro, 45% nos que citaram história de chiado no peito e 41% naqueles que referiram falta de ar. A prevalência de tabagismo também se manteve mais elevada entre os indivíduos eutróficos em relação aos com sobrepeso ou obesidade.

 

 

 

 

Discussão

O critério de seleção da amostra do presente estudo, o uso de instrumentos de coleta de dados validados, o controle de qualidade dos dados e o desconhecimento dos entrevistadores sobre o objetivo do estudo reforçam a validade interna do mesmo. A sobre-representação feminina e da população com idade mais elevada na amostra pode ser citada como uma limitação do estudo, porém foi corrigida nas análises com a incorporação de pesos para ajuste. Também é importante destacar que a definição de "tabagismo" é bastante diversa na literatura e tal fato limita comparações diretas entre estudos. O delineamento transversal da pesquisa permitiu identificar a prevalência do tabagismo na população adulta e os fatores associados ao mesmo, porém apresenta como limitação o possível viés de causalidade reversa uma vez que desfecho e demais fatores são investigados num mesmo momento13.

A prevalência do tabagismo encontrada no presente estudo foi de 30,1%, valor quase duas vezes superior à média nacional (16,2%) observada pelo inquérito telefônico VIGITEL5 em 2006. A proporção de fumantes em Lages também foi superior a todas as capitais investigadas pelo Instituto Nacional do Câncer através de inquérito populacional conduzido em 2002-2003. Em relação aos países europeus, os valores entre os homens foram inferiores aos descritos nos países da antiga União Soviética (43,3% a 65,3%)14 e similares a Israel (32,0%), Luxemburgo (32,0%) e Holanda (35,0%)15. Para as mulheres, os valores foram substancialmente mais elevados que os dos países da antiga União Soviética (9,3% a 15,5%), Espanha (22,0%), Suécia (18,0%) e França (21,0). Já a prevalência de ex-fumantes em Lages (15,5%) foi inferior à média nacional observada em 2006 (22,1%)5.

Além de estarem em patamares altos, as prevalências de tabagismo entre homens e mulheres não foram estatisticamente diferentes. Não há série histórica que permita descrever a tendência de tabagismo em Lages, mas tal achado pode ser oriundo de um acréscimo da exposição tabagística entre as mulheres, fato observado em anos recentes no Brasil4. A inserção das mulheres no mercado de trabalho e a adoção de hábitos de vida anteriormente restritos ou preponderantes entre os homens são fatores usualmente citados para explicar a elevação do tabagismo no sexo feminino. Além disso, são citadas as campanhas publicitárias da indústria do tabaco, que tornaram o cigarro um símbolo de emancipação feminina, em geral envolvendo o uso de modelos atléticos, que associavam beleza e liberdade de expressão ao cigarro4.

O gradiente positivo entre idade e tabagismo até o estrato de 49 anos, decrescente no grupo seguinte (50-59 anos), é semelhante aos dados do VIGITEL5. Provavelmente as campanhas educativas influenciam os jovens atuais a não fumarem e sujeitos de idade madura são estimulados à cessação do fumo. Numa coorte na Inglaterra, Doll et al16 verificaram que, embora 70% dos sujeitos da pesquisa fumassem quando tinham entre 25 e 34 anos, só 29% mantinham o hábito com 50 a 64 anos de idade. Ressaltam-se os benefícios da cessação do tabagismo em diversos períodos da vida, sendo que aqueles que deixaram de fumar com 60, 50, 40 ou 30 anos de idade ganharam 3, 6, 9 e 10 anos de vida, respectivamente16.

No presente estudo 80% dos fumantes e ex-fumantes iniciaram o hábito antes dos 19 anos de idade, proporção superior à descrita no inquérito nacional4 (70%) e influenciada pela estratégia da indústria do tabaco, que investe expressivas quantias em promoção e propaganda para este grupo etário. Tal iniciação precoce ao tabagismo apresenta sérias conseqüências; afinal, quanto mais precocemente se estabelece o hábito maior o risco de mortes prematuras na meia idade ou na idade madura16.

A associação negativa entre tabagismo e escolaridade e renda é concordante com os achados de outros estudos nacionais e internacionais4,5,17-19. Políticas públicas têm se mostrado eficazes em reduzir a prevalência do tabagismo; no entanto, paradoxalmente, muitas têm induzido o aumento da desigualdade socioeconômica na exposição ao hábito de fumar20,21.Giskes et al.20, ao analisarem dados combinados de 98 países europeus ao longo de 15 anos, identificaram que homens e mulheres com menor escolaridade apresentavam maior prevalência de tabagismo, menor tendência de declínio do mesmo e maior quantidade de cigarros fumados. Diferentes hipóteses têm sido descritas para explicar esse fenômeno. Uma o atribui ao menor acesso ao conhecimento sobre os malefícios do cigarro entre os mais desprivilegiados; outra indica a maior dificuldade desse segmento populacional em abandonar o vício por dispor de menor acesso aos serviços de saúde e suporte social; uma terceira considera o cigarro como uma "automedicação" que ajuda a lidar com o estresse e as dificuldades cotidianas, mais presentes entre os mais desprivilegiados, que também dispõem de menos recursos alternativos para lidar com esses desafios21,22.

Em relação à cor da pele, Cokkinides et al.23 relataram menor chance dos que referiram raça/cor de pele preta já terem sido questionados se eram fumantes, de terem sido orientados a parar de fumar e de terem usado alguma ajuda para cessação de tabagismo no último ano. Além disso, tem sido relatada maior prevalência de iniciação do tabagismo entre crianças e adolescentes pretos em comparação aos brancos24. As desigualdades socioeconômicas e de raça/cor de pele relatadas no presente estudo requerem novas investigações a fim de subsidiar políticas de saúde que, além de reduzir a prevalência do tabagismo, diminuam as desigualdades na exposição ao cigarro.

Quanto à associação identificada entre tabagismo e problemas com álcool, os resultados desse estudo corroboram os achados de outros pesquisadores6,17. No entanto, estes achados devem ser analisados com cautela, pois a exposição pode ser a conseqüência e não a causa, como foi discutido por Chaieb e Castellarin25. Desse modo, as campanhas e políticas de saúde devem abordar as duas problemáticas conjuntamente.

A maior prevalência de tabagismo entre os que não consultaram médico no ano anterior à entrevista pode estar relacionada ao fato de entre os não-fumantes estarem incorporados os ex-fumantes nesta pesquisa. Outros estudos descreveram que este grupo apresenta maior freqüência de consultas médicas em relação aos nunca fumantes26. Supõe-se que os indivíduos que pararam de fumar consultam mais por estarem mais preocupados com seu estado de saúde ou pararam de fumar por estarem doentes26.

A proporção de indivíduos que auto-avaliaram sua saúde bucal de forma negativa foi maior nos fumantes (36,4%) do que entre os não fumantes (25,2%), resultado similar ao descrito por Millar & Locker27 no Canadá. A maior insatisfação com a saúde bucal e também com a saúde geral entre os fumantes pode ser explicada pela alta prevalência de problemas de saúde manifestada em fumantes27-29. O tabagismo é importante fator de risco para doenças cardiovasculares30,31, respiratórias29, neoplasias16,29, lesões na mucosa oral28 e doença periodontal28.

O tabagismo é geralmente correlacionado positivamente com o risco de desenvolver doenças isquêmicas do coração16,30,31; no entanto o efeito crônico do mesmo sobre a pressão arterial não está claramente estabelecido. O estudo de Doll et al.30, com 50 anos de observação de médicos fumantes, não mostrou relação entre pressão arterial e tabagismo, sendo que este fator não explica o grande número de mortes por doenças vasculares. Em concordância, diversos estudos nacionais32,33 não estabeleceram associações significativas entre tabagismo e hipertensão, sugerindo investigações futuras para melhor entendimento desse fator.

Quanto ao AVC, na análise multivariada do presente estudo não se verificou associação com o tabagismo. Esse resultado é discordante da literatura, que tem relatado risco até três vezes maior do agravo entre os fumantes30. Sabe-se que o fumo acelera processo de envelhecimento dos vasos arteriais, determinando o aparecimento da aterosclerose precoce, mecanismo básico para a ocorrência desses acidentes29. Dessa maneira, pesquisas adicionais podem esclarecer os resultados obtidos. Com relação aos sintomas de catarro, chiado no peito e falta de ar, a associação com o tabagismo pode ser explicada pelos efeitos da fumaça do cigarro no trata respiratório. Os dois principais efeitos da mesma são a inflamação e os efeitos mutagênicos que acarreta. Alguns componentes da fumaça são irritantes ou exercem efeitos tóxicos na via aérea e, assim, podem causar lesão ou morte da célula, inflamação local, diminuição na capacidade de limpeza das vias aéreas, devido aos efeitos tóxicos nos cílios, e hiperplasia das células mucosas, que resulta em aumento da produção de muco. Estas últimas alterações podem levar à retenção de muco, predispor à colonização e infecção das vias aéreas e resultar em exacerbação inflamatória29.

Consoante com outro estudo34, verificou-se associação entre tabagismo e estado nutricional. Ainda que os mecanismos desta associação não estejam totalmente claros, há evidências de que a nicotina seja o agente primariamente envolvido nesse fenômeno por agir em determinados neurotransmissores que atuam no controle e na regulação do apetite e da saciedade no hipotálamo35. No entanto, a diminuição do peso nos tabagistas não oferece vantagens em termos de saúde.

A prevalência do tabagismo entre a população adulto de Lages foi elevada comparando-se à média nacional. Dentre os muitos determinantes das doenças crônicas não-degenerativas o tabagismo constitui um fator de risco comum e condição modificável mediante mudanças no estilo de vida ou interações terapêuticas. Políticas públicas são necessárias para diminuir a prevalência e morbidade do tabagismo com esforços para a cessação do fumo, sendo necessário considerar a desigual distribuição dos eventos entre os estratos populacionais.

Agradecimentos: Esse estudo pode ser desenvolvido devido ao esforço e responsabilidade da Dra. Izabella Barison Matos. Agradecemos a contribuição de toda a equipe de trabalho, mestrandos, acadêmicos bolsistas e à Universidade do Planalto Catarinense, que financiou a pesquisa.

 

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Correspondência:
Mirian Kuhnen
Av. Tancredo Neves, 787
Centro, Correia Pinto, SC
CEP: 88535-000
E-mail: kuhnen@uniplac.net

Recebido em: 24/03/09
Aprovado em: 01/09/09
Pesquisa financiada pelo Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da UNIPLAC.