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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.15 n.3 São Paulo Sep. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-790X2012000300019 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Fatores associados a padrões alimentares em adolescentes: um estudo de base escolar em Cuiabá, Mato Grosso

 

 

Paulo Rogério Melo RodriguesI; Rosangela Alves PereiraII; Diana Barbosa CunhaIII; Rosely SichieriIII; Márcia Gonçalves FerreiraI; Ana Amélia Freitas VilelaI; Regina Maria Veras Gonçalves-SilvaI

IFaculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso, MT
IIInstituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ
IIIInstituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar padrões alimentares de adolescentes e sua associação com características socioeconômicas, estilo de vida e estado nutricional.
MÉTODOS: Investigou-se amostra probabilística de estudantes entre 14 a 19 anos de idade do ensino médio público e privado de Cuiabá/Mato Grosso (n = 1.139). Os dados foram coletados em sala de aula utilizando-se questionário autoaplicado. Para a obtenção de dados de consumo alimentar, aplicou-se questionário de frequência alimentar semiquantitativo. O estado nutricional foi classificado pelo escore z do Índice de Massa Corporal (IMC = peso/estatura2). Para a classificação socioeconômica considerou-se a escolaridade do chefe da família e a presença de bens e equipamentos no domicílio. Os padrões alimentares foram identificados por meio da análise fatorial exploratória (método de extração: análise de componentes principais) e sua associação com as características socioeconômicas, estilo de vida e estado nutricional foi estimada por modelos de regressão linear múltipla mutuamente ajustados para os outros padrões.
RESULTADOS: Foram identificados três padrões alimentares: "ocidental", "tradicional" e "misto". Estudar no turno vespertino e consumir bebidas alcoólicas foram associados (p < 0,05) a maior aderência ao padrão "ocidental". Meninos de escolas públicas, com menor poder aquisitivo e IMC na faixa de normalidade aderiam ao padrão "tradicional". O padrão "misto" foi adotado pelos meninos, estudantes de escolas públicas e que relataram prática de atividade física.
CONCLUSÃO: Em adolescentes, vários fatores se associam aos padrões alimentares, mas destacamos que o consumo dos alimentos tradicionais da dieta brasileira associou-se ao IMC na faixa de normalidade.

Palavras-chaves: Padrões alimentares. Análise fatorial. Nível socioeconômico. Estilo de vida. Estado nutricional. Adolescentes.


 

Introdução

A abordagem tradicional da análise de consumo alimentar, ao investigar o efeito isolado de nutrientes ou alimentos, dificulta a compreensão apropriada da relação entre consumo alimentar e desfechos em saúde1. Isto porque os indivíduos não consomem alimentos ou nutrientes de forma isolada2, mas sim em combinações de vários alimentos, nutrientes e outros componentes, que podem interagir entre si3, tornando a dieta humana um fator de exposição complexo e dinâmico4.

A identificação de padrões alimentares tem sido foco de estudos que objetivam capturar essa complexidade no exame da relação entre dieta e desfechos em saúde5,6. Essa abordagem é uma alternativa para contornar as limitações na análise da relação dieta-doença,3 pois procura apreender o consumo alimentar de forma global6-8.

Cutler e colaboradores9 sugerem que a análise de padrões alimentares fornece resultados mais aplicáveis às de ações de saúde pública, especialmente no que se relaciona à formulação de recomendações e guias alimentares.

Padrões alimentares em adolescentes têm sido avaliados em diversos países4-6,8,9,16-18, sendo escassos os estudos desenvolvidos com essa finalidade no Brasil, onde já foram identificados padrões de consumo alimentar em adultos10-15.

Este estudo teve por objetivo identificar padrões alimentares de adolescentes de Cuiabá, Mato Grosso, e avaliar sua associação com características socioeconômicas, de estilo de vida e estado nutricional.

 

Métodos

Foi realizado estudo transversal, de base escolar, com adolescentes de ambos os sexos, na faixa etária de 14 a 19 anos, regularmente matriculados na rede de ensino médio público e privado na área urbana do município de Cuiabá no ano de 2008. Segundo o censo de 2006 da Secretaria Estadual de Educação, 30.584 adolescentes dessa faixa etária estavam matriculados em escolas de Cuiabá, sendo 22.082 na rede de ensino público estadual, 1.085 na rede pública federal e 7.417 na rede privada de ensino.

Para o cálculo do tamanho da amostra, definiu-se nível de 95% de confiança, erro amostral de 3% e prevalência esperada de transtorno alimentar de 0,50, totalizando 1.067 adolescentes. Considerando o efeito do desenho e prevendo-se a possibilidade de ocorrer perdas e/ou recusas, o tamanho da amostra foi corrigido em 20%, totalizando 1.280 adolescentes.

O desenho amostral baseou-se na seleção probabilística pelo método de conglomerados, em dois estágios. No primeiro estágio, cada uma das 62 escolas cadastradas na rede de Ensino Médio de Cuiabá foi considerada um conglomerado, procurando manter a representatividade de cada tipo de escola. Ainda neste estágio, de acordo com o número total de adolescentes matriculados, foram selecionadas de forma sistemática dez escolas (sete escolas públicas estaduais, uma escola pública federal e duas escolas privadas). No segundo estágio foi realizado sorteio entre as turmas de cada escola, de forma aleatória simples, até atingir o mínimo de 128 alunos por escola. Foram excluídas da pesquisa as adolescentes gestantes e lactantes e também aqueles adolescentes com alguma condição física ou mental que os incapacitassem de participar do estudo.

Todos os adolescentes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, exceto os menores de 18 anos, para os quais se obteve a autorização do responsável. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller da Universidade Federal de Mato Grosso, sob o protocolo nº459/CEP-HUJM/07, sendo obtida também autorização dos diretores das escolas para a coleta de dados.

A pesquisa foi realizada por equipe treinada, com visitas em sala de aula, aplicando-se questionário padronizado autoaplicado, com questões demográficas, socioeconômicas e de estilo de vida, incluindo Questionário de Frequência Alimentar (QFA) semiquantitativo. O questionário foi previamente testado em um grupo de adolescentes com características semelhantes às da população de estudo, em uma escola não incluída neste estudo, com o objetivo de testar sua compreensão pelos estudantes, corrigir possíveis falhas e padronizar o instrumento para coleta dos dados. Para diminuir a taxa de não resposta, foram realizados pelo menos três retornos às escolas, com o intuito de encontrar os alunos faltosos nas visitas anteriores.

O relato de medidas de peso e estatura em adolescentes foi validado por Brener et al.19 e Farias-Júnior20 para utilização em estudos epidemiológicos. Nestes estudos as correlações obtidas entre peso e estatura auto-referidos e as medidas aferidas foram da ordem de r = 0,90 e 0,93 em Brener et al.19, e coeficiente de correlação intra-classe > 0,90 em ambos os sexos na faixa etária de 15 a 18 anos20.

Estimou-se o índice de massa corporal (IMC = kg/m2) para classificar o estado nutricional dos adolescentes segundo as recomendações da Organização Mundial da Saúde - OMS21, sendo categorizados como sem excesso de peso os adolescentes que apresentaram IMC/idade + 1 escore z; e com excesso de peso corporal os que apresentaram IMC/idade > + 1 escore z, englobando nessa categoria o sobrepeso e a obesidade.

A prática de atividade física foi investigada quanto ao tipo de atividade praticada, frequência e tempo de realização semanal por atividade. Para avaliação desta prática multiplicou-se o tempo (em minutos) pela frequência com que as atividades foram realizadas, e posteriormente o tempo de atividade acumulada foi quantificado, somando-se o tempo gasto com as atividades. Para classificar os adolescentes utilizou-se a categorização sugerida por Currie et al. 22, a qual define como sedentarismo a ausência de atividade física, insuficientemente ativo aquele indivíduo que pratica até 299 minutos de atividade física por semana, e ativo o adolescente que pratica mais de 300 minutos de atividade física semanalmente.

Os dados sobre consumo de bebidas alcoólicas (cerveja, vinho e/ou destilados) foram obtidos por meio de questionário de frequência alimentar e relativo aos seis meses anteriores à pesquisa. O adolescente que não relatou ingestão de qualquer uma destas bebidas foi considerado não etilista e o adolescente que relatou consumo, independente da quantidade, frequência e tipo, foi considerado etilista. O tabagismo foi avaliado segundo os critérios da OMS23, que considera fumante o indivíduo que referiu ter fumado pelo menos um dia nos últimos 30 dias.

O nível socioeconômico das famílias foi avaliado utilizando-se os critérios de classificação da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP24, que se baseiam no cômputo dos bens existentes no domicílio (eletrodomésticos e carros), presença de empregada doméstica mensalista e da escolaridade do chefe da família. As categorias podem variar de A (nível mais elevado) até E (nível mais baixo), de acordo com a pontuação obtida.

Para a avaliação do consumo alimentar aplicou-se QFA desenvolvido e validado para adultos de Cuiabá-MT25 modificado. As modificações realizadas no QFA tiveram como objetivo incluir itens usualmente consumidos por adolescentes. Para isto, tomou-se como referência QFA desenvolvido e validado para adolescentes do Rio de Janeiro-RJ26. O questionário original continha 81 itens, com a exclusão de oito itens e a inclusão de três (produtos à base de cereais - cereais matinais, omelete e vinho). O QFA utilizado nesta pesquisa inclui 76 itens. Foram excluídas as preparações e no questionário original foram relatadas somente a frequência de consumo e cujos componentes principais já tinham sido contemplados em outros itens. O QFA apresenta oito opções de resposta para relato da frequência de consumo, variando de mais de 3 vezes por dia até nunca ou quase nunca, e até três opções de porções consumidas para 72 itens alimentares. Para a definição das opções de frequência utilizou-se como base QFA desenvolvido para adultos27 e adolescentes26, ambos os estudos realizados no Rio de Janeiro. Para alho, cebola, pimentão e guaraná em pó foi relatada apenas a frequência de consumo.

Identificação dos padrões alimentares

Os itens listados no QFA foram agrupados em 22 grupos de alimentos (Quadro 1), com base em suas características nutricionais e considerando a frequência de consumo. Os quatro itens para os quais não se tinha relato da quantidade consumida não foram incluídos nessa análise. Foram mantidos isolados alguns alimentos por intuir a sua representatividade em determinados padrões alimentares (leite e café) ou por serem produtos de consumo frequente na dieta regional cuiabana (arroz, feijão, pão, peixe e banana da terra frita).

Os padrões alimentares foram identificados baseados na frequência de consumo de cada um dos 22 grupos alimentares, empregando-se a análise fatorial exploratória. Inicialmente aplicou-se o Bartlett Test of Sphericity (BTS) e o Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy (KMO), para avaliar a aplicabilidade do método fatorial ao conjunto de dados. A adequação do modelo fatorial para a análise dos dados foi expressa por valores de p < 0,05 para o BTS e maiores que 0,60 para o KMO2. Foi então construída a matriz de correlação dos dados.

Para a extração dos fatores procedeu-se a análise dos componentes principais, seguida da rotação Varimax, que transforma ortogonalmente os fatores, visando à obtenção de uma estrutura de independência entre os mesmos, e maior interpretabilidade2.

A determinação do número de fatores a serem extraídos foi baseada no teste gráfico de Cattel (scree plot), que traça uma reta entre os autovalores e os fatores, em sua ordem de extração. Os valores localizados antes do ponto de inflexão da reta indicam o número de fatores a serem retidos28. Para a determinação dos padrões alimentares o primeiro modelo foi construído sem fixar o número de padrões a serem retidos; em seguida, após a análise do teste gráfico, o segundo modelo foi construído fixando o número de padrões a serem retidos de acordo com o número indicado pelo gráfico.

Permaneceram nos padrões os itens com cargas fatoriais maiores do que 0,30 e foram consideradas aceitáveis as comunalidades mínimas de 0,20. Para avaliar a consistência interna de cada um dos padrões extraídos, utilizou-se o alpha de Cronbach, considerando-se aceitáveis os valores acima de 0,60.29 Os padrões foram nomeados com base na interpretabilidade e nas características dos itens retidos em cada padrão.

Análise dos dados

As variáveis contínuas foram testadas por meio do teste de Kolgomorov-Smirnov para verificar a simetria das distribuições. Na análise univariada utilizou-se o teste Qui-quadrado para avaliar a associação entre as variáveis independentes e os padrões alimentares. Os escores fatoriais de cada padrão foram categorizados em quartis, com os quartos intermediários combinados para facilitar a interpretação das associações.

Modelos multivariados de regressão linear estimaram a associação entre as variáveis socioeconômicas, de estilo de vida e estado nutricional com os padrões alimentares. Cada modelo foi mutuamente ajustado pelos demais padrões. Os escores fatoriais (variáveis contínuas) dos padrões alimentares foram as variáveis dependentes. Como variáveis independentes foram incluídas as variáveis com valor de p < 0,20 na análise univariada.

 

Resultados

Do total de adolescentes elegíveis para participar do estudo (1.344) foram entrevistados 1.296 (96,4%), dos quais 87 apresentaram informações incompletas sobre dados antropométricos, data de nascimento ou para os itens do módulo de classificação da categoria socioeconômica, e não foram incluídos na análise. Outros 70 adolescentes que reportaram consumo energético considerado pouco plausível (acima ou abaixo de 2 desvios-padrão [dp] da média) também não foram incluídos. Dessa forma, as análises foram conduzidas com 1.139 adolescentes (84,7% do total de adolescentes elegíveis). As características da população estudada estão descritas na Tabela 1, sendo que aproximadamente 78% eram estudantes de escolas da rede pública de ensino, 46% pertenciam às classes sociais menos favorecidas (C e D), 34% tinham a mãe como chefe da família e 17% apresentaram excesso de peso.

 

 

O KMO (0,86) e o BTS (p < 0,01) indicaram que as correlações entre os itens eram suficientes e adequadas para que se conduzisse a análise fatorial. O teste gráfico de Cattel (scree plot) indicou a retenção de três fatores (padrões). Os três padrões identificados foram classificados como: padrão "ocidental", carregado positivamente para bolos e biscoitos, produtos industrializados, laticínios, carnes preservadas, bebidas adoçadas, fast-food, banana da terra frita e doces, que explicou 21,5% da variação do consumo; padrão "tradicional", composto pelos itens arroz, feijão, pães, leite, carne bovina, café, manteiga e margarina, que explicou 7,8% da variação do consumo; e padrão "misto", caracterizado pelo consumo de macarrão, tubérculos e raízes, outras carnes, peixes, ovos, frutas, legumes e verduras, explicando 6,1% da variação do consumo. Juntos, os três padrões explicaram 35,3% da variabilidade do consumo alimentar (Tabela 2).

 

 

Todos os grupos de alimentos obtiveram saturação positiva em pelo menos um dos três padrões retidos e apenas três grupos apresentaram comunalidades inferiores a 0,20 (produtos industrializados, macarrão e café). Todavia, optou-se por manter estes itens no modelo, por julgar a sua representatividade na cultura local e por possibilitarem a discriminação dos padrões identificados. Os índices referentes à consistência interna dos fatores (alpha de Cronbach) foram aceitáveis (próximos a 0,6) (Tabela 2).

Os fatores associados aos quartis dos escores dos padrões alimentares "ocidental", "tradicional" e "misto" na análise univariada estão apresentados na Tabela 3. Observa-se que o modelo para o padrão "ocidental" incluiu sexo, idade, tipo de escola, série, turno, cor da pele, categoria socioeconômica e consumo de bebida alcoólica; o padrão "tradicional" incluiu sexo, idade, tipo de escola, categoria socioeconômica, atividade física e estado nutricional; e, por fim, o padrão "misto" que incluiu sexo, idade, tipo de escola, série, turno, cor da pele, categoria socioeconômica, tabagismo, consumo de bebida alcoólica, atividade física e estado nutricional.

Procedeu-se à análise de regressão linear múltipla (Tabela 4), na qual se verificou que o horário de frequência à escola (turno vespertino) e o consumo de bebidas alcoólicas foram fatores associados ao padrão "ocidental". Os meninos estudantes de escolas públicas, de classes sociais menos privilegiadas (classes C e D) e sem excesso de peso apresentaram maior aderência ao padrão "tradicional". O padrão "misto" associou-se ao sexo (meninos apresentaram maior aderência), ao tipo de escola (maior aderência entre os estudantes de escolas públicas) e à prática de atividade física. Ao aumentar o nível atividade física de sedentário para insuficientemente ativo e deste para ativo, acarretou um aumento no escore do padrão, ou seja, na aderência ao padrão em cerca de 10%.

 

Discussão

Por meio da análise de componentes principais foram identificados três padrões alimentares entre os adolescentes de Cuiabá, que foram denominados "ocidental", "tradicional" e "misto". O padrão "ocidental", caracterizado pelo consumo de alimentos com alta densidade energética, como fast-food, doces e bebidas adoçadas, foi associado ao turno vespertino de estudo e ao consumo de bebidas alcoólicas. O padrão "tradicional", composto principalmente por alimentos típicos da dieta tradicional brasileira, como o arroz e o feijão, apresentou maior aderência entre os adolescentes sem excesso de peso. E, ao contrário, o consumo do padrão "misto", caracterizado pelo consumo de tubérculos e raízes, carnes e peixes foi positivamente associado ao excesso de peso.

Similarmente ao observado neste estudo, outros estudos com adolescentes também identificaram um padrão alimentar semelhante ao padrão "ocidental", incluindo fast-food, refrigerantes, doces, bolos, biscoitos, batatas fritas, grãos refinados, produtos com alto teor de gordura, produtos lácteos, carnes vermelhas e processadas, molhos, aperitivos salgados4,6,8,9,16-18. Esses alimentos têm sido associados ao aumento do risco de distúrbios metabólicos8,18, aumento do ganho de peso8,18 e sedentarismo6 em adolescentes de ambos os sexos, além de medidas de perímetro da cintura elevadas entre adolescentes do sexo feminino18 e tabagismo entre os do sexo masculino6.

A associação entre o padrão "ocidental" e o turno vespertino pode estar demonstrando a influência do ambiente social e cultural sobre os hábitos alimentares. Possivelmente, os adolescentes que estudam no período da tarde têm mais oportunidades de consumir alimentos fora de casa, favorecendo a escolha de alimentos de conveniência como os que foram incluídos no padrão "ocidental". Esta hipótese é sustentada por Bezerra e Sichieri30, ao observarem que, no Brasil, o consumo de alimentos fora de casa está fortemente associado ao consumo de refrigerantes, salgadinhos fritos e doces (POF 2002-2003).

Os adolescentes sem excesso de peso do presente estudo apresentaram maior aderência ao padrão alimentar "tradicional". Estes resultados são consistentes com os trabalhos existentes sobre padrões alimentares em adultos brasileiros que também observaram efeito protetor do padrão alimentar "tradicional" sobre o peso corporal10,14. Dado que a esse padrão associou-se também o menor nível socioeconômico, é possível que a adesão ao padrão tradicional se caracterize por dieta mais monótona, que restrinja a exposição a alimentos de maior densidade energética e de custo mais elevado. Esse padrão foi composto por alimentos de mais fácil aquisição, ao contrário do padrão "ocidental", caracterizado por alimentos industrializados e de alto custo. Apesar deste padrão alimentar também conter o item manteiga e margarina e carne bovina, estes alimentos corresponderam a cargas fatoriais menores (0,59 e 0,37, respectivamente) em comparação com o arroz e o feijão, que receberam as maiores cargas desse padrão, 0,67 e 0,64, respectivamente.

Segundo Story et al.31, as diferenças no consumo de alimento entre classes sociais podem ser justificadas pela interação de diversos fatores que influenciam os hábitos alimentares. Dentre esses fatores, Aranceta et al.4 destacam a disponibilidade e o acesso à variedade de alimentos.

Em nosso estudo observamos também que o padrão alimentar que inclui alimentos saudáveis, tais como frutas, legumes e verduras e peixes também incluía carne suína, linguiça e macarrão; por esta razão, este padrão foi designado como "misto".

A associação entre o padrão alimentar "misto" e o aumento da prática de atividade física configura-se como um perfil de escolhas alimentares saudáveis, incluindo frutas, vegetais e peixes, coerentes com o aumento da atividade física. Apesar de não ter encontrado outros estudos que identificaram um padrão alimentar "misto" entre adolescentes, outros trabalhos com adultos também identificaram padrões alimentares semelhantes ao padrão "misto" deste estudo, geralmente incluindo o consumo de cereais, carnes, ovos, frutas, peixes, bebidas cafeinadas e produtos hortícolas10,14,32,33. Nestes estudos, o padrão "misto" foi inversamente associado ao IMC32,33, à pressão arterial e ao perímetro da cintura e do abdômen33.

As principais limitações deste estudo referem-se ao seu desenho de estudo transversal, à utilização de medidas autorreferidas de peso e estatura e aos métodos aplicados para obtenção e análise do consumo alimentar.

O desenho transversal permite explorar associações entre as variáveis, porém não é possível inferir relações causais entre elas. Assim, o visível efeito protetor do padrão "tradicional" sobre o excesso de peso merece ser avaliado em estudos longitudinais. O uso de medidas autorreferidas de peso e estatura foi validado em adolescentes, inclusive no Brasil20, sendo seu uso indicado para estimar o IMC em estudos epidemiológicos nos quais a aferição dessa medidas seja restrita34. Contudo, sabe-se que existem diferenças entre as medidas relatadas e aferidas34.

O QFA é um método indicado para estimar o consumo alimentar usual dos indivíduos, porém apresenta algumas limitações, como, por exemplo, aquelas relacionadas à memória, pois o entrevistado deve reportar o consumo alimentar nos seis meses anteriores à entrevista. Além disso, as preferências alimentares individuais e a disponibilidade de acesso aos alimentos podem comprometer o relato retrospectivo do consumo35. Entretanto, esse método também apresenta vantagens para estudos epidemiológicos, tais como: não estar sujeito ao efeito da variação intra-pessoal, praticidade e baixo custo na coleta e análise dos dados.

A análise fatorial tem sido a técnica mais utilizada para derivar padrões alimentares36. Contudo, sua aplicação inclui a tomada de decisões de forma arbitraria, mesmo baseadas no conhecimento científico sobre a alimentação e a dieta da população estudada, como, por exemplo, a formação dos grupos de alimentos, a retenção dos padrões e a sua interpretação. Com isso, a comparação de padrões alimentares extraídos para populações distintas fica limitada, pois, os padrões identificados são específicos para a população estudada.

 

Considerações finais

Concluindo, os três padrões alimentares identificados em adolescentes de Cuiabá foram internamente consistentes e comparáveis aos identificados em estudos similares realizados no Brasil. Este estudo mostrou que o padrão "ocidental", o qual incluiu alimentos de alta densidade energética, alto conteúdo de gorduras, açúcares e sódio, explicou a maior parte da variação do consumo alimentar dos adolescentes, sinalizando assim a necessidade de ações de promoção de saúde e de alimentação saudável para esse grupo, visto que estes alimentos são associados a desfechos desfavoráveis, como distúrbios metabólicos, hipertensão arterial, diabetes e doenças cardiovasculares.

O principal achado deste estudo foi o efeito protetor do padrão "tradicional", composto principalmente pela combinação arroz e feijão, alimentos básicos típicos do Brasil, para o excesso de peso. Este efeito, anteriormente verificado em adultos, foi corroborado em adolescentes, salientando a importância de ações voltadas para o estímulo ao resgate de antigos hábitos alimentares brasileiros, que têm sido substituídos por hábitos ocidentalizados, principalmente durante a adolescência.

 

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Correspondência:
Regina Maria Veras Gonçalves da Silva
Rua 27, nº 207 Bairro Boa Esperança
CEP 78068-595 Cuiabá, MT
E-mail: reveras@uol.com.br

Recebido em: 28/02/11
Versão final apresentada em: 09/07/11
Aprovado em: 31/08/11