Resumos

Introdução

As populações confinadas, em especial a população privada de liberdade, representam um sério problema para o controle de doenças infectocontagiosas como a tuberculose (TB) e a Aids.¹ Mesmo nas prisões, estes indivíduos não estão totalmente isolados pelos muros que as cercam; o vínculo com o mundo exterior se dá por meio do contato com suas visitas e com os funcionários do sistema prisional. Podem também se relacionar com a comunidade no cumprimento da pena em regime semiaberto, nos indultos e nas fugas ou ainda no retorno à liberdade após o cumprimento da pena. Os funcionários por sua vez, mantêm contato com seus familiares e a comunidade.² Esta condição significa um grande risco de contaminação de mão dupla, ou seja, uma epidemia de TB não controlada no interior do presídio pode representar um grave risco para estes contatos e para sociedade como um todo. Por outro lado, uma TB contraída na comunidade pode desencadear uma epidemia na população penitenciária.³

Além disto, as regras próprias do ambiente prisional exercem influência na relação do doente com a sua própria doença. A TB neste contexto pode afetar o convívio social do detento,⁴ contribuindo para a subvalorização dos sintomas da doença.

Na população geral e na prisional, a TB é assunto que ainda causa desconforto nos dias atuais. Está associada à pobreza, isolamento, exclusão social, comportamento desregrado e amoral, e também à degenerescência social. Estes valores estão fortemente presentes no estigma das prisões.^5-8

Atualmente, o tratamento é realizado predominantemente de forma ambulatorial expondo os trabalhadores da saúde ao contágio. Assim, o conhecimento destes indivíduos sobre a TB pode ser fundamental em relação à sua vulnerabilidade.⁹

São poucos os estudos sobre o conhecimento da TB entre os detentos, trabalhadores do sistema penitenciário e da rede pública de saúde (RPS), e os realizados com outras populações apontam a falta do conhecimento sobre a doença como uma das principais barreiras para a percepção dos sintomas, diagnóstico precoce, adesão ao tratamento e cura.^10,11

O questionário KAP (Knowledge, Attitudes and Practices)¹² tem sido utilizado para a coleta de dados sobre o conhecimento, atitudes e práticas em diversos problemas de saúde ou doenças,¹³ sobre o que é conhecido, acreditado e feito em relação a um tema específico. Este instrumento teve sua origem na década de 1950 e foi desenhado para estimar a resistência entre as diferentes populações em relação à idéia do planejamento familiar.¹³

A pesquisa KAP-TB pode ser elaborada, especificamente, para reunir informações sobre temas relacionados à TB e também incluir questões sobre as práticas de saúde em geral e as crenças em relação à doença, identificar os conhecimentos, padrões de lacunas, crenças culturais ou comportamentais que facilitam a compreensão e ação, bem como detectar problemas, barreiras ou obstáculos criados nos esforços de controle da TB.¹⁴ Os dados podem ser analisados quanti ou qualitativamente, dependendo dos objetivos do estudo.¹²

O uso deste instrumento estimulou a mobilização social e as pesquisas que envolvem o conhecimento, práticas e atitudes da população em relação à TB. Alguns destes estudos foram conduzidos pelos programas de controle de vários países onde há maior incidência da doença, com o objetivo de apoiar intervenções para mudança comportamental.¹² Um papel cada vez mais importante e comum para as pesquisas KAP vem sendo o de fornecer dados essenciais que mostrem o impacto das atividades de advocacia, comunicação e mobilização social (ACMS).

Partindo do pressuposto de que os funcionários da RPS e dos presídios, pelo acesso aos treinamentos, teriam conhecimento adequado sobre a TB, foi proposto este estudo cujo objetivo foi comparar o conhecimento, atitudes e práticas sobre a TB entre detentos e funcionários do complexo penitenciário e destes com os funcionários da rede pública de saúde (RPS).

Metodologia

Foi realizado estudo transversal com população composta por detentos e funcionários da unidade prisional Penitenciária P-III, de regime fechado, e funcionários da RPS do município de Hortolândia-SP. A Penitenciária P-III foi escolhida porque não havia participado de nenhum projeto de intervenção educativo para TB.

Não foi possível obter amostra estatística entre os detentos devido às condições da prisão e aos impositivos de segurança. Os detentos foram selecionados aleatoriamente, de acordo com a rotina e critérios da instituição penitenciária para translado até o parlatório. Entre os funcionários da unidade prisional e da RPS a participação foi por interesse.

Foi aplicado o roteiro KAP¹² adaptado como um questionário semiestruturado, composto por questões fechadas e organizado em quatro blocos que abordaram a situação sociodemográfica e os seguintes aspectos relacionados à TB: antecedentes da doença, conhecimento, comportamento diante da possibilidade de contrair a TB e atitudes em relação aos doentes com TB. O questionário adaptado foi pré-testado na unidade Penitenciária PI do complexo prisional.

Entre detentos e funcionários do presídio, o instrumento foi aplicado individualmente por entrevistador. Na RPS foi autoaplicado e distribuído a todos os servidores lotados nas unidades de saúde selecionadas.

Os dados foram digitados no programa Epi-Info, versão 6.04, e realizadas as análises das frequências das variáveis, considerando como variável independente a condição prisional/funcional (detentos e funcionários do presídio/RPS). Para a comparação das categorias das variáveis dependentes segundo a variável independente foi utilizado o teste do qui-quadrado, com significância estatística para p < 0,05. Algumas das questões permitiram mais de uma resposta. As comparações realizadas foram entre detentos e funcionários do presídio e entre estes e os da RPS.

Questões éticas: A pesquisa foi previamente autorizada pela Secretaria de Administração Penitenciária do Estado de São Paulo, Secretaria Municipal de Saúde de Hortolândia e aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Campinas com parecer N° 942/2009 da Comissão de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, conforme a resolução 196/96. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e foi garantido o sigilo das informações.

Não houve conflito de interesse na realização do estudo.

Resultados

Na unidade prisional pesquisada estavam lotados 233 servidores e, destes, 88 afastados por motivos médicos, transferências temporárias, férias ou licença prêmio, sendo entrevistados 115 do total ativo de 145 (79,3%). O número de detentos informado pela administração foi de 1.153 homens, sendo entrevistados 141 (12,2%). Por motivos ligados à segurança, a coleta de dados dos detentos precisou ser interrompida. Segundo o departamento de recursos humanos, o número de funcionários na RPS era de 1.216, com 208 afastados, sendo entrevistados 158 entre os 508 (31,1%) das unidades participantes. Na RPS foram excluídas as unidades de pronto-atendimento, o hospital municipal e os ambulatórios de saúde mental adulto e infantil.

Um grupo de 35 detentos (24,8%) relatou que a última prisão foi há menos de um ano e 11 (7,8%) há mais de seis anos (dados não apresentados em tabela). Na Tabela 1 está mostrado que os detentos e funcionários do presídio foram diferentes nas variáveis idade, cor, sexo e anos de estudo (p < 0,001). Entre os funcionários do presídio e da RPS as diferenças foram em relação à idade, sexo, anos de trabalho (p < 0.001) e anos de estudo (p = 0,041).

Na investigação de sintomas respiratórios, os detentos apresentaram tosse com escarro numa proporção maior que os funcionários do presídio (15,6% vs 2,6%, p = 0,0012). Também a afirmação de já ter feito tratamento para a doença foi maior entre os detentos (13,5% vs 2,6%, p = 0,007).

Conhecimentos

Os funcionários do presídio referiram ter recebido informações sobre TB numa proporção maior que os da RPS (63,5% vs 29,8%, p < 0,001) (dados não apresentados em tabela). Segundo a Tabela 2, houve diferenças significativas quanto ao conhecimento dos sintomas entre detentos e funcionários do presídio e entre estes e os da RPS. Para os detentos, a TB pode ser transmitida pelo ar (49,6%), pelo compartilhamento de cigarros (12,1%) e pelos talheres (10,6%), e as formas de contágio eram desconhecidas por 22,0%. Funcionários do presídio (44,3%) e RPS (39,9%) referiram a transmissão através do compartilhamento de pratos e talheres.

Quando perguntado "como uma pessoa pode se prevenir da TB", 38,3% dos detentos não souberam responder. Para 40,9% dos funcionários do presídio e 46,8% da RPS, uma das respostas foi "não compartilhar pratos e talheres" (Tabela 3).

Comportamento e atitudes diante da possibilidade de contrair a tuberculose

A Tabela 4 mostra que, para 24,7% dos funcionários da RPS, o contato com pessoas em local fechado é considerado fator favorável à contaminação. Entre estes funcionários, 22,1% não souberam responder "por que pode pegar TB".

No roteiro KAP, a pergunta "o que sentiria se tivesse TB" propicia conhecer o sentimento despertado pela doença. Para os detentos, foi tristeza (39,7%) e preocupação (16,3%). Entre os funcionários do presídio, tristeza (41,7%) e medo (26%), e entre aqueles da RSP medo (25,9%) e surpresa (22,8%).

Perguntados se falariam sobre a doença, todos os detentos e funcionários do presídio responderam afirmativamente. Na RPS foram 135 (85,4%) (p < 0,001) (dados não mostrados em tabela).

No grupo de detentos, a maior preocupação quando se pensa em TB é ficar doente e o acesso ao tratamento e cura. A morte foi citada por 12,8% dos entrevistados deste grupo.

Atitudes em relação a doentes com tuberculose

Sobre "como um doente de TB é considerado pelas outras pessoas" (Tabela 5), 41,1% dos detentos declararam que "muitos rejeitam". Entre funcionários do presídio foram 25,2% e na RPS 22,8% os que referiram que "muitos são amigáveis, mas tentam evitá-las".

Ao serem questionados por que uma pessoa vivendo com HIV também pode ter tuberculose, 44,3% dos funcionários do presídio citaram a baixa imunidade, proporção inferior à encontrada na RPS (61,4%) (p = 0,005). Chama-se a atenção para a proporção de funcionários da RPS que responderam a alternativa "não sabe" (21,5%).

Discussão

O aumento do uso de drogas foi um dos fatores que contribuiu para o crescimento da violência no país e consequentemente o aumento da população prisional.¹⁵ Os detentos provêm de classes sociais determinadas pela pobreza, com dificuldades de acesso à saúde, à educação, à informação e com baixa escolaridade, características também encontradas nas populações mais atingidas pela TB. Estas condições são favoráveis à perpetuação das crenças a respeito da doença e ao desconhecimento sobre a sua existência, formas de transmissão, infecção e controle.

Neste estudo, a população de detentos era formada por indivíduos brancos (53,2%), semelhante para a cidade de São Paulo,¹⁶ e 22% estudaram menos de cinco anos. Segundo o Plano Nacional de Saúde no Sistema Prisional,¹⁷ a população penitenciária brasileira é composta por homens brancos, solteiros e com menos de 30 anos de idade, poucos foram alfabetizados e sem profissão definida anteriormente à prisão, caracterizando uma situação de exclusão social anterior ao seu ingresso no Sistema Prisional. Assim, é possível considerar que a população penitenciária estudada em Hortolândia tem uma condição de escolaridade superior à media nacional, visto que apenas 22% tinham menos que cinco anos de estudo.

Sabe-se que o conhecimento pode influenciar as práticas em relação à prevenção.¹⁸ Grande parte dos detentos e funcionários do presídio não recebeu informações sobre a TB e houve um considerável número de respostas erradas sobre a prevenção destas doenças, semelhantes ao de outros autores,¹⁹ sugerindo que as formas de comunicação, bem como as estratégias utilizadas no repasse do conhecimento no presídio, não atingem seus objetivos e demonstram a ausência da instituição penitenciária nas intervenções de educação em saúde e na sua contribuição para o controle da TB.²⁰

Na análise do conhecimento da população brasileira sobre TB,²¹ 34% dos entrevistados afirmaram conhecer alguém que teve ou tem a doença. Entre os detentos, 82,3% e 69,6% dos funcionários do presídio responderam afirmativamente a esta questão, sugerindo familiaridade com a doença, porém o conhecimento é permeado por crenças e informações equivocadas. Na RPS, apesar de melhor desempenho sobre conhecimento sobre a TB, foram observados vários erros conceituais básicos quando a questão se referia à vulnerabilidade no compartilhamento de objetos. Resultados similares aparecem em estudos com trabalhadores de enfermagem⁹ e com equipes de saúde da família;²² entretanto, estas informações são facilmente encontradas em manuais e cartilhas disponíveis na Internet e nos departamentos de vigilância epidemiológica,²³ indicando deficiências nas ações de educação na RPS e a necessidade da socialização das informações sobre TB para os demais profissionais, numa abordagem multidisciplinar e intersetorial.^9,10 Os treinamentos são estratégias importantes para aumentar o conhecimento e as práticas dos clínicos no rastreamento da TB²⁴ e no tratamento supervisionado.²⁵

Muitas das pesquisas que utilizam o questionário KAP não apresentam os resultados sobre as atitudes devido ao risco substancial de falsamente generalizar as opiniões e sentimentos de um determinado grupo populacional. O ato de mensurar atitudes ou sentimentos através de pesquisas tem sido criticado por vários motivos: os entrevistados tendem a dar respostas que acreditam serem corretas, aceitas ou apreciadas e os temas delicados são particularmente exigentes, podendo haver influência do contexto na entrevista.²⁶ Esta situação ocorreu durante a aplicação do questionário nesta pesquisa, percebia-se certo mal-estar entre os participantes quando confrontados com alguma pergunta delicada, e tendiam a responder algo sobre o que acreditavam ser correto, aceito ou apreciado. Este comportamento foi observado entre os detentos e funcionários do presídio referente às perguntas: "qual o sentimento que você tem sobre as pessoas doentes com TB" e "como uma pessoa que tem TB é considerada pelas outras pessoas". Na primeira questão, o grande número de respostas "solidário e desejo ajudar" levou a crer que esta seria uma afirmação que o participante acreditou ser valorizada no contexto da entrevista, mas que poderia não refletir a sua real atitude. Na segunda pergunta, os detentos responderam que "muitos são rejeitados" e os funcionários do presídio disseram que "muitos ajudam", mas parte destes também afirmou que "muitos rejeitam". Os participantes poderiam estar desinformados sobre o assunto e considerarem estranha a pergunta, tendo respondido aquilo que julgaram ser adequado no momento da entrevista, porém não expressando a verdade.

Sobre o que sentiriam se adoecessem por TB, os detentos referiram tristeza, sentimento que poderia estar associado à condição de confinamento e à própria segurança e sobrevivência, comprometendo a sua relação com os outros detentos⁴. Os funcionários do presídio e da RPS referiram tristeza, surpresa e medo. Novamente, as respostas poderiam não expressar a realidade, mostrando a fragilidade do instrumento na coleta de informações sobre atitudes. O sentimento de medo é a causa mais comum de estigma na TB.²⁷ Para Ascuntar et al.,²⁸ este sentimento é agregado a um conjunto de atitudes que podem interferir nas relações interpessoais, podendo aumentar os comportamentos de risco, sugerindo a geração do estigma e a discriminação, dificultando o acesso ao tratamento e diminuindo a adesão.

Observou-se que a maior parte dos detentos e funcionários do presídio acreditava em práticas preventivas equivocadas em relação à TB, tais como ter boa higiene e boa alimentação, lavar das mãos, evitar friagem e compartilhamento de pratos e talheres. Na RPS eram esperados melhores resultados sobre o conhecimento das formas de prevenção, porém foi referida a associação do contágio ao compartilhamento de pratos e talheres. Nestes resultados não fica esclarecida a lógica que permeou a tomada de decisão em relação à prevenção, mas indica haver deficiência de conhecimento do manejo clínico e epidemiológico da doença entre os grupos analisados.¹³

Em relação às atitudes, o ato de falar da doença e para quem falaria caso tivesse TB, os detentos referiram a necessidade de comunicar aos seus companheiros de cela ou a qualquer outra pessoa que pudesse ouvi-los sobre a sua condição de doente. Este comportamento pode ser explicado pela fragilidade que a TB representa no contexto prisional.⁴ O doente pode colocar em risco seus companheiros de cela e, ao se expressar sobre sua doença, estes podem se mobilizar para sua remoção reduzindo a chance de contágio dos outros detentos e colaborar para o rápido acesso ao serviço de saúde prisional. Os funcionários do presídio falariam sobre a doença para um amigo ou para familiares próximos e, na RPS, para médico e parentes. Esta diferença nos resultados reflete uma relação entre o conhecimento sobre a TB e o acesso aos serviços de saúde.¹⁸

Outra inquietação é que os dados obtidos numa pesquisa KAP são frequentemente utilizados para planejar atividades focadas em mudanças de comportamento em relação a alguma questão da saúde, com base na falsa premissa de que existe uma relação direta entre conhecimento e comportamento. Alguns estudos têm mostrado que o conhecimento é apenas um fator que influencia as práticas e, considerando as mudanças de comportamento, os programas de saúde necessitam relacionar fatores socioeconômicos, ambientais e estruturais às práticas no planejamento das ações de prevenção.¹⁸

Conclusão

Neste estudo, a utilização do KAP apresentou vários problemas, dificuldades e limitações. Mostrou-se frágil na interpretação dos dados coletados sobre atitudes, dificultando a compreensão das informações obtidas. Assim, se o objetivo é estudar o comportamento, práticas e atitudes, considerando um determinado contexto, seria indicada a combinação de métodos quali e quantitativos.

Dado que o KAP revelou aspectos importantes sobre conceitos equivocados na tuberculose, tanto entre funcionários da saúde quanto de presídio como de detentos, cabe sugerir sua utilização periódica para auxiliar nas atividades educativas. Considerando a elevada prevalência de TB entre os detentos, aponta-se para a necessidade do envolvimento das Secretarias de Saúde na supervisão de atividades educativas no sistema prisional.

Referências

Datas de Publicação

Histórico