Experiencia del uso de tocilizumab en pacientes con COVID-19 atendidos en un hospital de referencia del Perú

Experience of using tocilizumab in patients with COVID-19 from a referral hospital in Peru

Antonio Morales-Avalos Kenneth G. Vargas-Ponce Jose J. Idrogo-Alfaro Juan A. Salas-López Félix K. Llanos-Tejada Acerca de los autores

Sr. Editor: El SARS-CoV-2 es una nueva cepa de coronavirus que causa la COVID-19; los casos confirmados superaron los 100 millones de personas en todo el mundo, con más de 500 mil de muertes. Hasta el 10 de febrero del 2021, el Perú registró más de un millón de casos y 40 mil fallecidos 11. COVID-19 Map [Internet]. Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. [citado 10 de febrero de 2021]. Disponible en: https://coronavirus.jhu.edu/map.htm.
https://coronavirus.jhu.edu/map.htm...
.

La neumonía por SARS-CoV-2 induce la liberación de citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-2, IL-6, factor estimulador de colonias de granulocitos y varias quimiocinas), las cuales provocan un estado hiperinflamatorio sistémico, llamado «tormenta de citoquinas» 22. Levi M. Tocilizumab for severe COVID-19: A promising intervention affecting inflammation and coagulation. Eur J Intern Med. 2020;76:21-2. doi: 10.1016/j.ejim.2020.05.018.
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.0...
. Se ha reportado que los niveles plasmáticos de IL-6 en los pacientes con la COVID-19 son más altos de lo que generalmente se observa en una sepsis bacteriana y que están relacionadas con lesión pulmonar más grave 22. Levi M. Tocilizumab for severe COVID-19: A promising intervention affecting inflammation and coagulation. Eur J Intern Med. 2020;76:21-2. doi: 10.1016/j.ejim.2020.05.018.
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.0...
.

El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante dirigido contra el receptor de interleucina-6 (IL-6), está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos para el síndrome de liberación de citoquinas 33. Le RQ, Li L, Yuan W, Shord SS, Nie L, Habtemariam BA, et al. FDA Approval Summary: Tocilizumab for Treatment of Chimeric Antigen Receptor T Cell-Induced Severe or Life-Threatening Cytokine Release Syndrome. Oncologist. 2018;23(8):943-7. doi: 10.1634/theoncologist.2018-0028.
https://doi.org/10.1634/theoncologist.20...
, varios estudios de cohorte retrospectivos han mostrado mejoria en la neumonía y en los síntomas asociados en pacientes con COVID-19; sugiriendo que el tocilizumab en etapas tempranas de la enfermedad puede asociarse con una respuesta favorable en pacientes con graves infecciones 22. Levi M. Tocilizumab for severe COVID-19: A promising intervention affecting inflammation and coagulation. Eur J Intern Med. 2020;76:21-2. doi: 10.1016/j.ejim.2020.05.018.
https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.0...
,44. Furlow B. COVACTA trial raises questions about tocilizumab's benefit in COVID-19. Lancet Rheumatol. 2020;2(10):e592. doi: 10.1016/S2665-9913(20)30313-1.
https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30...
,55. Lan S-H, Lai C-C, Huang H-T, Chang S-P, Lu L-C, Hsueh P-R. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(3):106103. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106103.
https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.20...
.

El objetivo de este reporte es describir las características demográficas, clínicas, laboratoriales, radiológicas y el desenlace de pacientes con diagnóstico de COVID-19 que recibieron tocilizumab en el servicio de neumología del Hospital Nacional Dos de Mayo en Lima, Perú.

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados desde el 1 de marzo hasta el 30 de julio del 2020, se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de COVID-19 por RT-PCR en hisopado nasofaríngeo y/o dosaje de IgM/IgG sérico, y que cumplían los criterios para uso de tocilizumab según el protocolo del hospital (IL-6 mayor e igual a 40 pg/ml y PaO2/FiO2 menor a 200 mmHg), todos los pacientes recibieron una sola dosis de tocilizumab (8 mg/kg).

Los datos se analizaron de forma descriptiva mediante medidas de tendencia central, distribución de frecuencias, se usó la prueba exacta de Fisher para variables cualitativas y la U de Mann Whitney para variables cuantitativas.

Se evaluaron 31 pacientes de los cuales el 87,1% fueron de sexo masculino, la mediana de edad fue de 64 años, las comorbilidades más frecuentemente fueron: obesidad (51,6%), diabetes (25,8%) e hipertensión arterial (19,4%). El 6,5% no reportó ninguna comorbilidad.

La mediana del porcentaje de afectación radiológica fue de 61%, la infección bacteriana sobreagregada y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos se observó en el 16,1% y 32,3%, respectivamente, el 60% de pacientes ingresados fueron dados de alta, el 40% de pacientes fallecieron. Se encontró que el 9,1% de pacientes que recibieron tocilizumab con un tiempo de enfermedad menor a 11 días tuvo desenlace fatal, el 78,3% de pacientes con frecuencia respiratoria menor a 36 respiraciones por minuto (rpm) previo al uso de tocilizumab fue dado de alta y el 63,6% de pacientes con frecuencia respiratoria mayor e igual a 30 rpm posterior al uso de tocilizumab fallecieron.

Con relación a los resultados de laboratorio previo a la administración de tocilizumab, la medianas fueron: IL-6 165 pg/ml, linfocitos 733 cel/mm3, LDH 443 UI/L, PCR 176 mg/L, Dímero D 0,7 mg/mL, TGO 68,5 U/L, TGP 70,5 U/L y PaO2/FiO2 86 mmHg.

En el control de laboratorio, al quinto día posterior a la administración de tocilizumab, se encontró que el 25,8% de pacientes presentaron un incremento de linfocitos, el PaO2/FiO2 fue menor en el grupo de fallecidos en comparación con los sobrevivientes (68,5 mmHg vs. 116 mmHg), el 21,4% de los pacientes con una mediana de PCR de 157 mg/dL fallecieron en contraste con el 78,6% de pacientes con una mediana de PCR de 19 mg/dL. La mediana de dímero D fue 1,5 mg/mL, este valor fue mayor en los pacientes que fallecieron en relación con los sobrevivientes. La mediana de LDH fue de 409 UI/L, siendo menor en pacientes sobrevivientes en relación con fallecidos (296 UI/L vs. 706,5 UI/L) (Tabla 1).

Tabla 1
Características demográficas, clínicas, radiológicas y laboratoriales con relación al desenlace de pacientes con la COVID-19 atendidos en un hospital de referencia del Perú.

Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, la falta de un grupo control y el limitado tamaño de muestra. Todos los pacientes recibieron el esquema de tratamiento establecido por el hospital (corticoides y enoxaparina), es posible que los beneficios observados en este estudio se debieran al uso de estos medicamentos, también es posible que los pacientes que fallecieron tenían una enfermedad más severa y los que sobrevivieron tenían menor severidad de la enfermedad. Al ser una experiencia de un solo centro hospitalario, esto podría limitar la aplicabilidad a otros entornos.

En conclusión, podemos mencionar que el uso de anticuerpos monoclonales (tocilizumab) en etapas tempranas de la enfermedad (10 días) podría ser beneficiosa; asimismo, mejoras en la frecuencia respiratoria, PCR, DHL y PaO2/FiO2 podrían ser indicadores de buena respuesta.

Es necesario publicar esta carta para que exista un registro de la experiencia del uso de tocilizumab en Perú durante esta pandemia. Actualmente este medicamento no se considera una alternativa para los casos graves de la COVID-19, pues su uso no está aprobado por falta de evidencia de efectividad frente a esta enfermedad.

Referencias bibliográficas

  • 1
    COVID-19 Map [Internet]. Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. [citado 10 de febrero de 2021]. Disponible en: https://coronavirus.jhu.edu/map.htm
    » https://coronavirus.jhu.edu/map.htm
  • 2
    Levi M. Tocilizumab for severe COVID-19: A promising intervention affecting inflammation and coagulation. Eur J Intern Med. 2020;76:21-2. doi: 10.1016/j.ejim.2020.05.018.
    » https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.018
  • 3
    Le RQ, Li L, Yuan W, Shord SS, Nie L, Habtemariam BA, et al. FDA Approval Summary: Tocilizumab for Treatment of Chimeric Antigen Receptor T Cell-Induced Severe or Life-Threatening Cytokine Release Syndrome. Oncologist. 2018;23(8):943-7. doi: 10.1634/theoncologist.2018-0028.
    » https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0028
  • 4
    Furlow B. COVACTA trial raises questions about tocilizumab's benefit in COVID-19. Lancet Rheumatol. 2020;2(10):e592. doi: 10.1016/S2665-9913(20)30313-1.
    » https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30313-1
  • 5
    Lan S-H, Lai C-C, Huang H-T, Chang S-P, Lu L-C, Hsueh P-R. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2020;56(3):106103. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.106103.
    » https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.106103

  • Criterios éticos:

    Los autores declaran que este estudio forma parte de los datos recolectados en el protocolo «Entendiendo la pandemia COVID-19 en el Perú: Evaluación de la Cohorte Prospectiva del Hospital Nacional Dos de Mayo», aprobado en el Hospital Nacional Dos de Mayo con documento de Evaluación N° 018-1-2020CEIB-HNDM y con aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma con código PI-019-2020.

  • Financiamiento:

    Autofinanciado.

  • Citar como:

    Morales-Avalos A, Vargas-Ponce KG, Idrogo-Alfaro JJ, Salas-López JA, Llanos-Tejada FK. Experiencia del uso de tocilizumab en pacientes con COVID-19 atendidos en un hospital de referencia del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2021;38(2):360-2. doi: https://doi.org/10.17843/rpmesp.2021.382.6756.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    30 Ago 2021
  • Fecha del número
    Apr-Jun 2021

Histórico

  • Recibido
    16 Nov 2020
  • Acepto
    24 Feb 2021
Instituto Nacional de Salud Lima - Lima - Peru
E-mail: revmedex@ins.gob.pe