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Salud Colectiva

On-line version ISSN 1851-8265Print version ISSN 1669-2381

Salud Colectiva vol.2 n.3 Lanús Sep./Dec. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1851-82652006000300005 

RESEÑA HISTÓRICA

Johann Peter Frank: un pionero de la medicina social (a)

Johann Peter Frank: a pioneer in social medicine

Henry Sigerist1

1 Médico e historiador de la medicina. (Francia 1891 - Suiza 1957). Profesor de Historia de la Medicina en la Universidad de Zurich, Suiza (1921-1923) y Leipzig, Alemania (1925-1932). Profesor y Director del Instituto de Historia de la Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, EE.UU. (1932-1947).

RESUMEN

H. E. Sigerist (1891-1957), filólogo e historiador de la medicina, nacido en Francia, fue pionero en exponer las relaciones entre la práctica de la medicina y las condiciones sociales, y en abordar este campo como un aspecto de la historia de la civilización. Se presenta aquí una de sus conferencias pronunciadas en la Universidad de Londres que constituyen un panorama inmejorable de la historia de la salud pública occidental: la labor precursora de J. P. Frank en el terreno de la medicina social, hace casi dos siglos, contribución que permaneció casi olvidada hasta que Sigerist la revaloró.

PALABRAS CLAVE: Historia de la Medicina; Medicina Social; Pobreza.

ABSTRACT

H. E. Sigerist (1891-1957), a French philologist and historian of medicine, was the first to show the relationship between medical practice and social conditions and to approach it as an aspect of the history of civilization. The following is one of the lectures he gave at the University of London which presents an excellent background of the history of Western public health: J. P. Frank's pioneering work in the field of social medicine, almost two centuries ago, a contribution that remained virtually unnoticed until Sigerist reappraised it.

KEY WORDS: History of Medicine; Social Medicine; Poverty.

La década que comienza en 1930 fue testigo de una gran depresión económica. Millones de personas en Norteamérica quedaron sin empleo, y el presidente Roosevelt afirmó que un tercio de la nación estaba mal alojada, mal alimentada, mal vestida, y bajo ningún o insuficiente cuidado médico. El Servicio de Salud Pública de ese país hizo una serie de investigaciones muy interesantes, que demostraron gráficamente la causalidad económica de la enfermedad. Cada año, cerca de la Navidad, el periódico New York Times hizo un llamamiento en favor del centenar de personas más necesitadas de esa ciudad, presentando una descripción de las condiciones bajo las cuales vivían. Yo acostumbro analizar estos casos con los alumnos de mi seminario, pues he descubierto que ilustran de modo inequívoco el círculo vicioso de la enfermedad que produce pobreza, la cual a su vez genera más enfermedad. Precisamente por esa época tuve la fortuna de encontrar una colección de conferencias académicas, en nuestra biblioteca, que habían tenido lugar en diversas universidades alemanas, pronunciadas por Johann Peter Frank; entre ellas había una que atrajo muy especialmente mi atención, pues su título era De populorum miseria: morborum genitrice, es decir, la miseria del pueblo, madre de las enfermedades; había sido destinada al último curso de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pavía, en 1790.

Me sentí tan fascinado por su lectura, y encontré tantos paralelos con nuestra propia época, que decidí traducirla al inglés (b). En esa época, Frank era director general de salud pública de la Lombardía austríaca, y asimismo profesor de medicina clínica en la Universidad de Pavía. Había venido de Gotinga, donde también había estado a cargo de la cátedra de Medicina Clínica, aunque por breve lapso. Como no soportaba el clima, aceptó el cargo en Pavía en 1785. Bajo el régimen español, la universidad había entrado en decadencia, pero volvió a florecer por esa época a causa del interés mostrado por los monarcas María Teresa y José II, muy deseosos de devolver a la universidad el alto prestigio del que había gozado en el pasado. Frank era el hombre más indicado para lograr este objetivo en la escuela de medicina, y de inmediato introdujo profundas reformas, duplicando el número de cursos, creando nuevas cátedras, elevando el sueldo de los profesores. También fundó un museo de patología, estableció una farmacia modelo para que sirviese de patrón al resto de las farmacias de la provincia, e hizo compilar una nueva farmacopea. La carrera médica fue extendida a cinco años, y como Pavía era una ciudad pequeña, con un hospital no muy grande, dispuso que durante las vacaciones de verano los alumnos practicaran en el Ospedale Maggiore de Milán, más importante, en donde cumplían guardias, observaban operaciones, y realizaban autopsias.

Estamos muy bien informados acerca de la vida de Frank, porque él escribió una autobiografía cuya primera parte fue publicada en 1802 (4) (c). Allí nos cuenta su vida en Pavía. Todas las mañanas, entre las ocho y las nueve, daba una conferencia clínica; desde las nueve hasta las diez, a veces hasta las once, llevaba a los alumnos a las salas hospitalarias y daba instrucciones junto al lecho de cada paciente. Por la tarde, desde las cuatro hasta las seis, a veces hasta las siete, hacía otra visita a las salas con los alumnos. La escuela floreció, y muy pronto atrajo estudiantes de muchos países.

Más importante fue el hecho de que Frank fuera designado protophysicus, es decir, director general de salud pública de la Lombardía austríaca y del ducado de Mantua, en 1786. Inmediatamente de nombrado, hizo una investigación completa de toda la región, visitando todos los hospitales y farmacias, entrevistando médicos, cirujanos, parteras, al personal médico íntegro, y también estudió las condiciones de vida y de trabajo de la población, con gran prolijidad. Durante su estadía en Italia consagraba sus vacaciones periódicas a viajar, con la finalidad de obtener un conocimiento íntimo de las condiciones sociales y médicas de la región. Reorganizó el consejo de salud, los hospitales, el programa de preparación de parteras. Su acción, sin embargo, se topaba con una barrera insalvable, la extrema pobreza de la población. Descubrió que la gente estaba sumida en la pobreza, la ignorancia y las enfermedades, en medio de una región altamente fértil. Lombardía contaba con excelentes cosechas de maíz, arroz, vegetales, uva, y muy buenos pastizales, pero la tierra no pertenecía al pueblo; era propiedad de un pequeño grupo de familias patricias a quienes se habían concedido en feudo grandes extensiones. Los campesinos estaban oprimidos, y padecían hambre en medio de la abundancia. ¿Cuál era la razón de reorganizar a las autoridades de salud, los hospitales y las escuelas de medicina en tanto que la población no disponía de alimentación suficiente? La pobreza era la causa principal de enfermedad entonces, como lo sigue siendo en la actualidad.

Frank decidió llamar la atención pública sobre estas espantosas condiciones y en 1790, al tener que pronunciar un discurso formal en su carácter de decano de la escuela de medicina, aprovechó la ocasión para describir con realismo la situación, y para formular una apasionada exhortación en favor, no de reformas sanitarias, sino de reformas sociales y económicas. El momento fue bien elegido, pues José II acababa de morir y el futuro se presentaba incierto. José II fue uno de los grandes monarcas ilustrados del siglo XVIII, no creía en la democracia ni en el autogobierno del pueblo, y ni siquiera en la participación de los estamentos sociales en el gobierno. Era un gobernante absoluto, cuyo criterio era el de que el monarca tenía con su pueblo la misma relación que un padre con su familia. Pero fue un rey ilustrado, y siguiendo el ejemplo de su madre, María Teresa, emprendió profundas reformas; ya en 1781 abolió la servidumbre en Austria y en las provincias eslavas, creó numerosas instituciones benéficas, sostuvo que la justicia debía ser imparcial y los impuestos equitativos, creyó en la libertad de pensamiento y en la tolerancia religiosa. La nobleza se opuso violentamente a sus reformas, lo mismo que el clero, y la presión que consiguieron ejercer sobre él fue tan enérgica que en su mismo lecho de muerte anuló la mayoría de sus reformas. Lo sucedió su hermano Leopoldo, quien compartía su filosofía. Por ser gran duque de Toscana, Leopoldo había residido durante veinticinco años en Florencia; cuando ascendió al trono, ya venían actuando vigorosas fuerzas reaccionarias, a las que no iba a poder sobreponerse.

Frank pronunció su discurso tres meses después de la muerte de José, en un momento ciertamente ominoso: las reformas se habían hecho añicos; la revolución francesa estaba en marcha; levantamientos campesinos habían estallado en diversas partes del país. Cuando un maestro de medicina tenía que pronunciar un discurso formal, hablaba acerca de enfermedades del hígado o del estómago, o acerca de temas similares. Pero Frank no procedió así y trató de atacar el mal en sus raíces. No obstante, él no era, de ningún modo, un revolucionario; aceptaba la disparidad social como inevitable; era un reformador social y rechazaba toda forma de cambio violento, pero él sabía de la abyecta pobreza del pueblo y la denunciaba. Creía que el pueblo tenía derecho por naturaleza a una vida digna; hacía falta valor, en ese tiempo, para declarar que la tierra debía pertenecer a quienes la trabajasen; que cada familia debería contar con tierra suficiente para producir el alimento que ella misma requería y un excedente que pudiese vender en las ciudades; y para sostener que los precios de los productos agrícolas deberían ser tales que los agricultores pudiesen comprar en las ciudades los artículos que ellos necesitaban, y que los habitantes de las ciudades, por otra parte, pudiesen comprar sus alimentos a un precio que estuviese a su alcance. Frank pensaba que todo esto podía ser logrado de un modo pacífico, a través de reformas, pero subestimó el poder de la nobleza y del clero. Sabía que las masas iban .a sublevarse a menos que se produjesen las reformas. Era un médico y un funcionario a cargo de la salud pública, pero también un estadista según cuyo criterio los problemas de salud de un país constituyen sólo un aspecto de problemas sociales y económicos mucho más amplios. En su discurso no moderó sus palabras sino que dijo:

"El hambre y la enfermedad están pintadas sobre la frente de toda la clase trabajadora. Se las reconoce a primera vista. Y quienquiera las haya observado, no llamará a ninguna de esas personas un hombre libre. Esta expresión ha perdido todo significado. Antes del amanecer, y luego de haber comido una escasa porción de pan no fermentado, lo cual constituye su dieta de siempre, que apacigua su hambre solamente durante medio día, el agricultor ya se entrega a su duro trabajo. Con el cuerpo enflaquecido, bajo los ardientes rayos del sol, él ara la tierra que no es suya y cultiva una vid de cuyos beneficios sólo él quedará excluido. Sus brazos caen, su lengua reseca se le pega al paladar, el hambre lo consume. El pobre hombre no puede esperar más que unos pocos granos de arroz y algunos frijoles remojados en agua. Y a ello, él sólo puede agregar esos condimentos que la naturaleza generosamente provee sin costo a los hombres" (3 p.97).

Después de haber traducido su discurso, les leí a mis estudiantes de seminario algunas partes y les pedí que adivinaran quién las había escrito. Algunos pensaron que el presidente Roosevelt, otros supusieron que Harry Hopkins o John A. Kingsbury, y se sorprendieron bastante cuando escucharon que ese discurso había sido pronunciado en 1790.

Seis años antes, en 1784, Frank había escrito una Dissertatio de magistratu: medico felicissimo, es decir, el administrador civil: el médico mejor dotado (d). Se publicó como una disertación de un estudiante llamado Danilevsky, pero sabemos que fue un trabajo del propio Frank. En esa época, era bastante frecuente que un profesor escribiera las disertaciones de sus estudiantes por un precio de 4 a 6 soberanos. Este discurso fue traducido por uno de mis alumnos, ya que se trata también de un documento muy notable. La idea fundamental es que el gobierno puede realizar mucho más de lo que está dentro de las posibilidades del médico particular. Asimismo, es un aporte audaz que atacó males profundos tales como la vida disoluta en el ejército o el celibato en el clero católico, a pesar de que él mismo era católico.

Johann Peter Frank ya no fue un extraño para mí luego de dedicarme muchos años a familiarizarme con sus trabajos; siempre sentí gran admiración por sus principios y sus acciones. Pareciera que en muchas ocasiones no fue comprendido, especialmente a causa del título de su obra principal, que fue publicada en seis volúmenes y tres suplementarios; dos, aparecidos después de su muerte. System einer vollstándigen medizinischen Polizey (e), cuya mejor traducción posiblemente sea "Sistema de política médica integral", pero la palabra Polizey, que también significa policía, suena como si cualquiera que no cumpliese con las reglas de higiene debiera ser reprimido. Sin embargo, la introducción del libro es sumamente explícita al respecto:

"La seguridad interna del Estado es el objetivo de la ciencia general de la política. Lo más importante de esta ciencia es que, actuando de acuerdo con determinados principios, promueve la salud de los seres humanos que viven en sociedad y de aquellos animales necesarios para colaborar en las tareas humanas y en las recreativas. En consecuencia, debemos fomentar el bienestar de la población a través de medios que hagan posible a las personas gozar, jubilosamente y durante largos períodos, de las ventajas que la vida social puede ofrecerles; y sin sufrir injustificadamente las vicisitudes y los altibajos a que la vida social, por fuerza, los expone tan pronto deciden domesticar el salvajismo de la naturaleza, y renunciar para siempre a ciertas supremacías que nunca fueron tan irresistibles como bajo las rudas y extremosas condiciones de vida de los seres humanos, antes del advenimiento de la civilización.
La política médica, en consecuencia, como ciencia de la política en general, es un arte de la prevención, una doctrina mediante la cual los seres humanos y sus animales auxiliares pueden ser protegidos de las dañosas consecuencias del hacinamiento; es, en especial, un arte que alienta el bienestar corporal para que, sin sufrir un exceso de males físicos, los seres humanos puedan demorar lo más posible el momento fatal en que, por fin, deben morir. Es inaudito que esta ciencia, la cual se hace cada día más esencialmente necesaria para nuestra especie, deba ser todavía cultivada un tanto más, pues sólo en mínimo grado, en algunos sitios, se le ha prestado atención y nunca, que yo sepa, ha comenzado a ser cultivada en forma sistemática. Esto puede deberse al hecho de que las gentes han comenzado hace muy poco a comprender el valor del ser humano, y a perseguir el beneficio de la población; como también al hecho de que estas preocupaciones han tenido el efecto inicial de originar la contemplación filantrópica de las causas que, para muchos, provocan la supuesta decadencia de nuestro género".

Estas frases introductorias ilustran admirablemente su filosofía política y las orientaciones que él siguió. Volveremos sobre ellas más adelante, pero primero permítaseme ofrecer algunos datos biográficos.

¿Quién fue Frank? Nació en 1745, en Rodalben, cerca de Pirmasens, en Baden; creció en la región fronteriza entre la cultura francesa y la alemana. Su abuelo era francés, proveedor del ejército y muerto por salteadores. Su padre huyó, siendo todavía un niño; llegó a ser comerciante, se casó y tuvo trece hijos. Johann Peter fue educado en escuelas religiosas en Rastatt y por los jesuitas en Bockenheim. Estudió filosofía y ciencias en Baden, Metz, Pont-á-Mousson, donde obtuvo el doctorado. Su madre quería que siguiese la carrera eclesiástica; su padre que se dedicase a los negocios, pero él se decidió por la medicina, y estudió en Heidelberg y Estrasburgo. Se graduó con una buena disertación sobre dietética infantil. En su autobiografía recuerda una charla con el decano de su escuela, quien quería saber qué planes tenía el muchacho para el futuro. A los veintiún años, creyó que le gustaría enseñar normas acerca de la conservación de la buena salud; escribe un amplio libro sobre el tema y formula indicaciones para la protección de la salud del pueblo. Siendo aún muy joven, vio con claridad la tarea a la que se dedicaría a lo largo de toda su vida. Ésta consistiría, dicho brevemente, en estudiar la vida del hombre en su entorno físico y social, desde el momento de la concepción hasta el momento de la muerte, e idear la mejor forma para hacer de la vida algo saludable y feliz. A los veintiún años supo lo que quería. Tenía setenta y cuatro, en 1819, cuando se publicó la segunda parte del último volumen de su libro. Durante los cincuenta y tres años intermedios tuvo una aventurera carrera. Vivió y practicó la medicina en media docena de lugares. Sin embargo, en ese tiempo, los médicos tenían dificultades en la obtención de licencias locales para ejercer la medicina. En la Edad Media, el diploma de una universidad daba derecho al ejercicio médico en cualquier país europeo. Lo único que había que hacer era presentar los títulos en la universidad local; pero en el siglo XVIII, además de contar con el grado académico, había que obtener la licencia del Estado, lo que frecuentemente era denegado para reducir la competencia; y en una ciudad de frontera, como las que habitó Frank, esto significaba un cúmulo de dificultades. En ese tiempo, Frank comenzó a escribir el libro que siempre tuvo en mente, pero cuando el manuscrito fue modificado por un editor, él lo quemó. Quizás esto haya sido una suerte, pues Frank no contaba aún con experiencia suficiente en la disciplina. Su primer cargo en el área de la salud pública fue como jefe en un distrito médico, en Badén. Una epidemia de tifus le dio la oportunidad de realizar estudios epidemiológicos. Luego de un corto tiempo, fue nombrado médico de cabecera del margrave de Baden-Baden, y fue adscripto a la corte de Rastatt. Esto le permitió, por primera vez, enseñar normas acerca de la conservación de la buena salud. Hacía falta con urgencia más personal médico, en particular parteras y cirujanos, y entonces él trazó planes para la formación de este personal. Se requería que las parteras hicieran observaciones precisas de cada caso que trataran. Frank opinaba que, de esta manera, las parteras no sólo estaban enteradas de sus responsabilidades sino que también proporcionaban, con urgencia, los datos estadísticos necesarios.

Pocos meses después, se le ofreció un cargo mejor al servicio del príncipe obispo de Spires, de quien llegó a ser médico personal en 1775. Aquí, nuevamente, su interés principal fue dedicarse al bienestar de los niños; se ocupó de que las parteras estuvieran mejor preparadas, consiguiendo que la mortalidad infantil decayese de 1 en 85 a 1 en 125. También fundó una escuela para la formación de cirujanos, donde él personalmente impartía cursos. En 1779 se publicó el primer volumen de su libro, cuyo tema era uno de sus preferidos y respecto del cual contaba con mucha experiencia: casamiento, reproducción, embarazo y parto. Muchos de sus postulados nos parecen muy modernos, por ejemplo cuando exige que a las personas "con enfermedades excepcionalmente graves y de tipo hereditario" no debiera permitírseles que contraigan matrimonio, sin un previo examen médico. Le apasionaba el estudio del incremento de la población y el lema del libro fue servandis et augendis civibus.

El libro fue muy discutido y atacado. Ya había tomado una posición firme contra el celibato de los curas, y eso era bastante delicado, viniendo de un hombre que estaba al servicio de un obispo. Un año más tarde fue necesario reeditar el volumen y al mismo tiempo apareció el segundo. Éste trataba acerca de la relación sexual en general, la prostitución, las enfermedades venéreas, el aborto y los orfanatorios. En el siglo XVIII, las enfermedades venéreas estaban muy difundidas. La corrupción moral de las clases altas y la promiscuidad de las clases bajas fueron, en gran medida, las responsables de esta situación. Mientras que, en el siglo XVI, las enfermedades venéreas eran consideradas como una catástrofe natural, era frecuente en ese momento que se las tomase a la ligera, más o menos como enfermedades inevitables de caballeros, causadas por flechas envenenadas de Venus pero curadas por Mercurio. La prostitución era aceptada como una situación inevitable pero Frank insistía en que esas mujeres debían estar segregadas en casas de prostitución. Criticaba la prostitución clandestina, y otra vez nos impresiona lo moderno de sus puntos de vista cuando insiste en "que toda persona, hombre o mujer, afectada por una enfermedad venérea, debería abstenerse de relaciones sexuales hasta que se la sepa curada a causa de que su salud ha quedado completamente restablecida". Sólo un siglo y medio más tarde estos postulados llegaron a ser ley en varios países europeos.

Tres años más tarde, en 1783, se publicó el tercer volumen del libro. Su tema fue la nutrición, el control alimentario, la vestimenta y la vivienda. En este libro, él precisó las normas de la nutrición y cómo se protege el hombre contra el frío. Hubo una interrupción de cinco años antes de la publicación del cuarto volumen, en 1788, porque Frank viajó mucho durante estos años. Se sentía insatisfecho con su cargo. Su libro le había dado gran reputación, y le ofrecieron tres cátedras al mismo tiempo, en Maguncia, Gotinga y Pavía. Cuando se publicó el cuarto volumen ya podía decir: "Una ventaja adicional de esta obra consiste en que estoy en condiciones de aplicar gran parte de mis propuestas médicas y por lo tanto puedo juzgar sus consecuencias y dificultades mejor que muchos autores". El volumen fue dedicado a tratar las "instituciones de seguridad en la medida en que afectan la salud pública". En otras palabras, se ocupaba de accidentes y delitos, su reconocimiento y prevención, mucho de lo cual pertenece, hoy día, al campo de la medicina forense. La medicina forense, la higiene y la salud pública llegaron a ser campos separados de conocimiento sólo a fines del siglo XIX.

En el quinto volumen continuó con el mismo tema, y además trató cuestiones relativas a la muerte. El ciclo tiene que llegar al final. La vida del hombre desde el momento de la concepción hasta el momento de la muerte ha sido comentada desde muchos puntos de vista. Cuando se publicó el quinto volumen, en 1814, Frank estaba en Viena y muchas cosas habían sucedido en su vida, entre la publicación del cuarto y el quinto volumen. Como todo funcionario progresista de la salud pública, encontró una gran oposición en Italia. Su lenguaje era tan inusual, y él había abogado tan vigorosamente en favor de reformas no sólo sanitarias sino también sociales y económicas, que fue atacado con violencia, y hubo personas que inclusive recurrieron a la corte, en Viena, para reclamar contra él. Estaba en condiciones de defenderse con entera eficacia; fue absuelto de las acusaciones en la corte, pero a causa de la constante oposición, en Italia, llegó a cansarse de su cargo y cuando se le ofreció el puesto de superintendente del hospital general de Viena, lo aceptó con presteza. El Wiener Allgemeines Krankenhaus era una de las grandes instituciones de salud de Europa. Reorganizada por Van Swieten, un discípulo de Boerhaave, dirigida durante muchos años por De Haen, otro discípulo de Boerhaave, llegó a ser uno de los centros más importantes de clínica médica moderna. Después de la muerte de José II, sin embargo, el hospital sufrió serios retrocesos y Frank era el hombre indicado para reorganizarlo. Mejoró la administración, estableció una disciplina estricta, construyó una nueva sala de autopsias, creó un museo de anatomía patológica como el que había fundado anteriormente en Pavía. Personalmente se hizo cargo de la cátedra de Clínica Médica en la Universidad, amplió la cantidad de camas dedicadas a prácticas de aprendizaje e impartió importantes cursos. Pero aquí, de nuevo, encontró una violenta oposición como invariablemente ocurre a todo reformador. El médico en ejercicio de la corte, Andreas Joseph von Stiff, conspiró contra él, y la Iglesia recordó que Frank había condenado el celibato de los curas. Cansado de tantas intrigas, abandonó Viena y aceptó una cátedra de Clínica Médica en la Universidad de Vilna. Un año más tarde lo encontramos en San Petersburgo como médico del zar y director de la academia médico-quirúrgica, cargo que conservó durante tres años hasta que sufrió un violento ataque de disentería.

En ese tiempo tenía más de sesenta años, estaba cansado de ese eterno peregrinar, de reorganizar servicios en un país después de otro, de encontrar oposición y sufrir ataques dondequiera que actuase. Decidió retirarse a Friburgo de Brisgovia y emplear todo su tiempo libre en completar su gran obra, pues ésta no estaba terminada en absoluto, y más que nunca él sentía que le quedaba mucho por decir. En esa época, poca gente tenía tanta experiencia en salud pública como él. Fue a Moscú, permaneció allí un tiempo para recobrar su salud, y luego se dirigió al sur, pero en Viena, adonde llegó en 1809, debió quedarse, pues la guerra le hacía imposible continuar su viaje. Napoleón y su ejército estaban marchando sobre Viena luego de la batalla de Wagram. Frank tenía una reputación mundial y Napoleón trató de llevarlo a París. Pero Frank se molestó con el estilo brusco de Napoleón, y además Corvisart, quien en ese momento era uno de los principales maestros de clínica de Francia y médico personal de Napoleón, le insinuó que la competencia no le daría una buena bienvenida en París. Frank era lo suficientemente prudente como para no aceptar un ofrecimiento que lo volvería a colocar en medio de un nido de intrigas, de modo que se retiró a Friburgo según lo tenía pensado. Allí completó el quinto volumen del libro, que continuaba los temas del volumen anterior.

Friburgo es una encantadora y pequeña ciudad, situada al pie de las montañas, o lo era, pues actualmente está muy destruida, aunque la catedral permanece en pie y es uno de los grandes monumentos de la Edad Media. Para un hombre que había estado activo toda su vida, que había desempeñado tantos cargos gubernamentales, que había sido profesor en grandes universidades, acostumbrado a una larga práctica profesional, Friburgo era un lugar demasiado apacible. En 1811, Frank regresó a Viena, en donde permaneció hasta el final de su vida en 1821. Fue uno de los médicos más solicitados, y Jean de Carro, un médico muy estudioso y de gran prestigio, genovés de nacimiento, graduado en Edimburgo, quien frecuentemente consultaba con Frank en la cabecera de los pacientes, y más tarde poseedor del manuscrito de la segunda parte inédita de la autobiografía de Frank y de su hijo Joseph Frank, hizo el panegírico de la personalidad de Frank en muy cálidas palabras:

"En la segunda mitad del siglo XVIII y a comienzos del siglo XIX, sin duda la medicina no pudo jactarse de contar con un nombre más importante que el de Johann Peter Frank. Mucho se ha dicho en su honor y gloria llamándolo el Padre de la Política Médica. Yo sólo quiero decir que en el transcurso de sesenta años de práctica médica en Viena, Praga y Carlsbad, y otras ciudades alemanas donde yo solía pasar el invierno, tuve oportunidad de encontrarme con los más famosos médicos, pero no puedo recordar a ninguno que haya combinado, en tal alto grado, todo lo que generalmente queremos expresar cuando llamamos a un hombre un gran médico. Poseía una inagotable erudición, médica y literaria, sin ninguna pedantería; tenía una prodigiosa memoria y escribía en alemán, italiano y francés con un estilo muy elegante; cualquier tema que tocara o discutiera lo hacía con enorme claridad. Su figura era imponente, sus gestos afables. Dedicaba tanta atención al pobre como al rico, cuando los recibía y trataba. En una palabra, combinaba todas aquellas cualidades que queremos encontrar en el médico, en el hombre de Estado; lo que el inglés llama a perfect gentleman. En Viena, tuve muchas oportunidades de apreciar sus méritos en situaciones delicadas; siempre me ha sorprendido encontrar tanto conocimiento combinado con la simplicidad hipocrática" (f).

En Viena, Frank puso punto final a su gran libro. El sexto volumen es un vasto fresco que brinda una soberbia pintura del "arte de curar en general y su influencia en el bienestar de la sociedad". También trata de las instituciones de educación médica.

La obra de Frank es un grandioso monumento de la salud pública y la medicina social del siglo XVIII. Su enfoque es el de un médico social que estudia al hombre desde el nacimiento hasta la sepultura, lo acompaña y lo protege contra los daños con que lo amenaza su entorno físico o social. Pero si queremos entenderlo realmente, debemos tener en cuenta los antecedentes de la época y de los países en donde actuó. Fue un típico representante del despotismo ilustrado. Países como Inglaterra, Suiza, Escandinavia, tenían una larga tradición de gobierno local, de gobierno del pueblo y por el pueblo. En estos países los pioneros de la medicina social fueron reformadores sociales como en Inglaterra, por ejemplo, William Petty, Nehemiah Grew, o cuáqueros como John Coakley Lettsom. Las reformas que promovieron fueron aplicadas por los gobiernos locales en aquellos casos en que fueron consideradas. En muchos países continentales las condiciones fueron totalmente diferentes. Francia, España, Prusia, Austria, Rusia, eran monarquías absolutas. La filosofía de la Ilustración también ejerció, en estos países, una muy fuerte influencia. Esto llevó, en América del Norte y Francia, a revoluciones concretas; pero en algunos otros países encontramos soberanos ilustrados, en el siglo XVIII, como Federico II de Prusia, José II de Austria, Catalina II de Rusia. Su actitud hacia el pueblo era puramente paternalista. El monarca era a sus súbditos lo que el padre a sus hijos. Era responsable por su bienestar; dictaba medidas para conservar su buena salud y prohibía lo que pudiera dañarla. Frank fue un fiel defensor de esta filosofía y su meta era promover la salud a través de la legislación y hacer cumplir las leyes sanitarias a través de los órganos de Estado. Sabía muy bien de las naturales limitaciones de este tipo de medidas y en un pasaje significativo de su libro, escribe: "Un político inteligente no debe interferir en la privacidad de los hogares. Si el político se permite abusar del espionaje, ello degenera y se convierte en una tiranía sobre la sociedad humana, y perturba el mismo orden público que está obligado a proteger". (12)

George Rosen, en un estudio muy interesante, demostró que Frank no sólo fue un exponente de la filosofía de la época sino también de sus teorías políticas y económicas (13). La teoría que prevalecía en Alemania, en ese momento, era el cameralismo, versión germana del mercantilismo. El gobernante necesitaba dinero y gente; gente para que el ejército pudiese apoyar el poder político, y para desarrollar las industrias y la agricultura, y así producir riqueza. Todos los esfuerzos tendían a aumentar la población. Se fomentó la inmigración, se importó mano de obra extranjera, se incrementaron las exportaciones mientras que se redujeron las importaciones. La idea de que cuanto más numerosa sea la población de un país, más próspero será éste, prevalece en nuestros días y con respecto a Estados Unidos todavía se puede creer que el incremento en la población significa progreso, mientras que en Europa hemos llegado a entender que países pequeños como Suiza, Holanda, Bélgica, Dinamarca o Suecia tienen mejores posibilidades para alcanzar un alto nivel material y cultural si logran mantenerse al margen de la guerra. En los siglos XVII y XVIII, sin embargo, el crecimiento de la población parecía altamente deseable; pero, para producir riqueza y servir eficazmente en el ejército, la gente tenía que estar sana y satisfecha. De aquí que la promoción de la salud y bienestar del pueblo fuese una tarea imperiosa. La acción de Frank, práctica y literaria, fue dedicada a ello, servandis et augendis civibus. El cameralismo incluía Polizeiwissenschaft, y política era la ciencia de la administración eficiente de un Estado. Esto explica el título de la obra de Frank. Su ciencia era una rama de la política y es, en este sentido, que se trataba de una política médica. Rosen discute la literatura sobre el cameralismo producida en Alemania, en este período, por hombres del nivel de Leibniz, Christian Wolff, Justus Christoph Ditmar y muchos otros. Todos eran plenamente conscientes de la importancia de la salud. En 1727, fueron fundadas en las universidades de Frankfurt del Oder y Halle cátedras de Kameralwissenschaft. Frank elaboró el programa médico del cameralismo, es decir de la política médica. De este modo se ubica dentro de una gran corriente de desarrollo comenzada ya en el siglo XVI. Pero cumplió su misión con un espíritu tan progresista y con una visión tan amplia de los problemas, que se nos presenta no sólo como la culminación del aspecto médico del cameralismo sino también como un verdadero pionero de la medicina social moderna.

La filosofía de la Ilustración se tradujo en una tendencia totalmente diferente en materia de salud pública. Algunos filósofos y médicos no postularon la protección del estado sino que se dirigieron al individuo mismo. El Estado era corrupto, decían, un instrumento de tiranía y de opresión. Nada bueno puede provenir del Estado. El hombre, por otra parte, es un ser razonable por naturaleza, es infeliz porque no está esclarecido, se enferma porque es ignorante; la civilización lo ha corrompido apartándolo de la naturaleza. La condición natural del hombre es gozar de salud y felicidad, y la educación es el medio de iluminarlo. Jean Jacques Rousseau quizá fue el exponente más firme de esta tendencia, que influyó muy profundamente en la higiene. Pero antes de él, John Locke en Algunas ideas acerca de la educación, había expresado puntos de vista similares: puesto que la educación era considerada tan importante, se prestó creciente atención al niño a partir del momento en que dejó de ser considerado como un adulto en miniatura. Rousseau publicó el Emilio, novela didáctica, en 1762. Una de sus fuentes fue la obra de Charles de Essartz sobre la educación física de los niños. En 1741, Nicolás Andry acuñó la palabra "ortopedia", en un libro clásico sobre "el arte de prevenir y corregir deformidades en el cuerpo de los niños". Las recomendaciones para mantener o corregir la postura corporal de los niños eran lo suficientemente simples como para que "los padres, madres y todas las personas cuya tarea es la educación de los niños" pudiesen aplicarlas. Pero eran altamente efectivas y todavía hoy se ponen en práctica. Un médico alemán, Bernhard Christoph Faust, escribió un delicioso catecismo de salud que fue publicado en 1794 y traducido al inglés el mismo año; tuvo dos ediciones en Estados Unidos. En Suiza, se editaron revistas de promoción de la salud, en particular para la población rural.

Fue posible promover la higiene personal y mejorar la cooperación entre la población y el gobierno, apelando al individuo. Pero se necesitaba mucho más: más y mejor personal médico, provisión de agua, sistemas de alcantarillado; la solución de estos problemas no dependía sólo del esclarecimiento sino también del poder estatal.

Yo he denominado a Frank no solamente el pionero de la salud pública sino también de la medicina social, porque estudió la influencia de todo el entorno social sobre el individuo. Al hacer esto, penetró en los detalles más pequeños estudiando, por ejemplo, el efecto del teatro sobre la salud y bienestar del pueblo, recomendando a alguna gente ver tragedias más que comedias y viceversa. Se preocupó por el efecto de la danza en la salud de las personas. Usualmente las danzas se celebran en el invierno cuando hace frío, y si se sale a la intemperie inmediatamente después de bailar puede contraerse neumonía: conviene entonces esperar media hora antes de abandonar la habitación. Frank, con su actitud paternalista, habría querido que existiese una disposición que exigiera que los concurrentes a los lugares públicos de danza permanecieran una media hora más luego de que el baile terminara. Además, dedicó mucha atención a la escuela, a la higiene de los salones de clase, y condenó los castigos corporales en esa época, en que eran habitualmente aplicados. Estudió las condiciones sociales bajo las cuales los hombres vivían y recomendó métodos para mejorarlas.

Cuando murió en 1821, a los 76 años, habían pasado cinco desde el Congreso de Viena. La restauración estaba en plena marcha, siguieron años en que hubo una alarma roja provocada por la revolución francesa, tan fuerte como la que se experimenta hoy, debido especialmente al hecho de que tales revoluciones nunca pueden ser desvirtuadas por más vigorosa que sea la reacción. La burguesía se enriqueció y no sintió interés de inmediato, pero bajo la superficie las semillas de la nueva revolución estaban germinando, una revolución que no sería sólo política sino fundamentalmente económica: la revolución industrial que iba a cambiar la estructura social y económica de Europa.

Cuando murió Frank, su obra era casi anticuada, presuponía condiciones que sólo existían en pocos países europeos, en el siglo XIX; sin embargo, su influencia fue considerable durante mucho tiempo. Se consultaba para problemas de detalle y dejó sentada una norma, el modelo de una amplia aproximación a los problemas de la salud y la enfermedad. En Alemania, donde la revolución industrial llegó relativamente tarde, el libro ejerció una influencia más inmediata. Existieron publicaciones dedicadas a la higiene y se escribieron monografías. En las últimas dos décadas del siglo se dieron cursos al respecto en las universidades. En Leipzig, el profesor Hebenstreit publicó, en 1791, sus conferencias sobre el tema y lo definió como la "ciencia que enseña cómo aplicar los principios médicos y dietéticos a la promoción, conservación y restauración de la salud pública" (g).

En Suiza, indudablemente bajo la influencia de Frank, el médico suizo J. H. Rahn publicó, en 1799, Disposiciones y lineamientos legislativos sobre política médica, en la República Helvética. Recomendaba la creación de un organismo de gobierno con siete profesores de medicina para supervisar el área íntegra de la salud pública, incluyendo instituciones médicas, nutrición, vivienda, vestimenta, procreación, protección materno-infantil, prevención de epidemias, medidas para evitar enfermedades animales, educación para la salud, y supervisión de orfanatos y hospicios. Cada distrito debía contar con un funcionario sanitario debidamente especializado, debía observar que se aplicaran las leyes y que se reunieran los datos para las estadísticas vitales.

Fue un programa sumamente moderno si se considera la época en que fue escrito: no se aplicó por razones políticas. La República Helvética, una creación de Napoleón, perdió vigencia y Suiza retornó hacia el sistema de gobierno local, en donde la administración de la salud y la educación son responsabilidades de los cantones que la forman.

Un plan muy similar fue elaborado para el Palatinado. Un proyecto de código de salud fue aprobado en 1800 por las autoridades y la facultad de medicina; incluía todos los postulados de Frank pero nunca se puso en práctica por las mismas razones políticas que habían dejado sin efecto el programa suizo.

La presión ejercida por la revolución industrial reclamando cambios fundamentales en salud pública y en una nueva dirección sanitaria, provino de Inglaterra, el primer país que experimentó la revolución industrial.

NOTAS FINALES

a.  Este texto corresponde al cuarto capítulo del libro Hitos en la Historia de la Salud Pública de Henry Sigerist (1). Su primera edición es de 1956 bajo el título Landmarks in the History of Hygiene. Agradecemos a Siglo Veintiuno Editores de México, por autorizar su reproducción.

b. Delectas Opusculorum Medicorum antehac in Germania diversis academiis editorum, quae in auditorum commodum collegit, et cum notis hiñe inde aucta recudí curavit Joannes Petrus Frank (2,3).

c. Una traducción inglesa, hecha por George Rosen, fue publicada en Journal of the History of Medicine and Allied Science (5).

d. El texto latino fue publicado por primera vez en Gotinga en 1784 y reeditado en la colección Delectus Opusculorum Medicorum (6). La traducción inglesa está en Bulletin of the History and Medicine (7).

e. Los volúmenes 1-4 fueron publicados por primera vez en Mannheim en 1779-1788; el 5 en Tubinga en 1813; el 6 en Viena, en dos partes, en 1817-1819. En cuanto a los volúmenes suplementarios, el primero fue publicado en Tubinga en 1812, y los otros dos en Leipzig en 1825-1827. El libro fue reeditado varias veces y traducido a varias lenguas. Para la bibliografía, véase Leona Baumgartner y Elizabeth Mapelsden Ramsey (8,9).

f. Acerca de Carro, véase Sigerist H, "Letters of Jean de Carro to Alexandre Marcet, 1794-1817" (10). La cita está tomada de Mémoires du Chevalier,de Jean de Carro (11).

g. Lehrsátze der medicinischen Polizeiwissenschaft (14). Véase también, acerca de él y del grupo, Fischer A, Geschichte des deutschen Gesundheitswesens (15).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Sigerist H. Johann Peter Frank: Un Pionero de la Medicina Social. En: López Acuña D, Almada Bay I, directores. Hitos en la Historia de la Salud Pública. 3ra. ed. México: Siglo Veintiuno Editores; 1987. p. 66-84. (Colección Salud y Sociedad)        [ Links ]

2. Frank JP. De populorum miseria: morborum genitrice. Ticini: Delectus Opusculorum Medicorum; 1790. vol. IX, p. 302-324.         [ Links ]

3. Frank JP. The People's Misery: Mother of Diseases. [Traducción del Latín e introducción de Henry Sigerist]. Bulletin of the History and Medicine. 1941;9:81-100.         [ Links ]

4. Frank JP. Biographie des D. Johann Peter Frank, Von ihm selbst geschrieben. Viena; 1802.         [ Links ]

5. Frank JP. Biography of Dr. Johann Peter Frank. [Traducción al inglés de George Rosen]. Journal of the History of Medicine and Allied Science.1948;III:11-46.         [ Links ]

6. Frank JP. Dissertatio de Magistratu, Medico felicissimo. Ticini: Delectus Opusculorum Medicorum; 1788. vol. V, p. 70-120.         [ Links ]

7. Franf JP. On civil administration of medicine. Bulletin of the History and Medicine. 1944;16:289-318.         [ Links ]

8. Baumgartner L, Ramsey EM. Johann Peter Frank and His "System einer vollstándigen medicinischen Polizey", Annals of Medical History. 1933;5:525-532 (New Series).         [ Links ]

9. Baumgartner L, Ramsey EM. Johann Peter Frank and His " System einer vollstándigen medicinischen Polizey", Annals of Medical History. 1934;6:69-90.         [ Links ]

10. Sigerist H. "Letters of Jean de Carro to Alexandre Marcet, 1794-1817". Bulletin of the History and Medicine. 1950; supl 12.         [ Links ]

11. Carro J. Mémoires du Chevalier. Carlsbad; 1855. p. 75-78.         [ Links ]

12. Frank JP. System einer vollstándigen medicinischen Polizey. Mannheim: 1783. vol 3, p. 957.         [ Links ]

13. Rosen G. Cameralism and the Concept of Medical Pólice. Bulletin of the History and Medicine. 1953;27:21-42.         [ Links ]

14. Hebenstreit J. Lehrsátze der medicinischen Polizeiwissenschaft. Leipzig; 1791.         [ Links ]

15. Fischer A. Geschichte des deutschen Gesundheitswesens. Berlín; 1933.         [ Links ]