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Salud Colectiva

On-line version ISSN 1851-8265

Salud Colectiva vol.4 n.1 Lanús Jan./Apr. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1851-82652008000100003 

ARTÍCULOS

La descentralización de los servicios de salud: de la teoría a la práctica (a)

Health services decentralization: from theory to practice

Antonio Ugalde1, Núria Homedes2

1Doctor en Sociología, Universidad de Stanford, California. Profesor Emeritus de Sociología, Universidad de Texas-Austin. EE.UU. augalde@mail.utexas.edu
2 Doctora en Salud Pública. Universidad de Texas. Profesora, Escuela de Salud Pública, Universidad de Texas-Houston. EE.UU. nhomedes@utep.edu

RESUMEN

Los actuales promotores de la descentralización de los servicios de salud afirman que su implementación mejorará la calidad, la equidad y la eficiencia de los sistemas de salud, y al mismo tiempo incrementará la satisfacción de los usuarios. Además, quienes abogan por la descentralización piensan que la descentralización facilitará la participación de las comunidades en la toma de decisiones relacionadas con la salud, y en consecuencia la democracia. En este trabajo se discute primero la falta de consenso que existe sobre el significado del concepto de descentralización y la dificultad de medir el nivel de descentralización de un sistema de salud. También se identifica a los actores que formularon estas hipótesis, se examinan las razones detrás de su formulación, y si los resultados alcanzados tras la descentralización de los servicios de salud en América Latina las confirman.

PALABRAS CLAVE Reforma del Sector Salud; Descentralización; Financiación en Salud; Banco Interamericano de Reconstrucción y Fomento.

ABSTRACT

The current promoters of the decentralization of health services affirm that its implementation will improve the quality, equity and efficiency of health systems and at the same time will increase users' satisfaction. Additionally, those who advocate decentralization believe that it will facilitate community participation in health decisionmaking, and as a result it will strengthen the democratic process. In this study we discuss first the lack of consensus regarding the meaning of decentralization and the difficulties of measuring the degree of decentralization of a health system. We also identify the actors who have formulated the above hypotheses, examine the reasons behind its formulation, and analyze if the outcome of the decentralization of the Latin American health services confirm the hypotheses.

KEY WORDS Health Sector Reform; Decentralization; Financing, Health; International Bank for Reconstruction and Development.

REVISIÓN HISTÓRICA: LOS AVATARES DEL PODER Y DEL CONTROL

Una breve revisión histórica nos enseña que las tensiones entre las autoridades centrales, regionales y locales ha sido una constante en todas partes. Las autoridades centrales tienden a aumentar su control del Estado, y las subordinadas quieren recobrar el poder perdido y mayor capacidad administrativa. El incremento de la autonomía política generalmente implica una descentralización administrativa, aunque esta también se puede dar sin cambios de devolución de poder político.

La historia está llena de ejemplos de devolución política. En 1999 después de estar durante 292 años bajo el centralismo de Londres, Escocia recobró su Parlamento. La Liga del Norte en Italia ha presionado para conseguir un estatuto autonómico (hay que recordar que Italia solo existe como nación desde finales del siglo XIX); en Bélgica las tensiones entre Flandes y Valonia parecen irreconciliables pidiendo cada una mayor autonomía; en España, partidos políticos de Cataluña y el País Vasco aspiran a una autonomía mayor o independencia al igual que las provincias francesas de Canadá, y el movimiento separatista de Puerto Rico.

Se consigue mayor autonomía política cuando se concede a los ciudadanos el derecho de elegir sus gobernadores y legisladores, sus presidentes municipales y cabildos, y a otras autoridades. Este tipo de devolución de poder puede requerir cambios constitucionales y puede o no llevar a una descentralización administrativa de una parte de los servicios públicos.

Es importante entender las diferencias entre la devolución de poder político o autonomía política y la descentralización administrativa. También es importante entender la relación que hay entre las dos. En algunos casos la centralización administrativa puede fomentar tensiones y las regiones que se sienten más perjudicadas por la centralización pueden movilizar sus fuerzas políticas regionales para exigir mayor autonomía política o la independencia. Estas tensiones se están dando entre Santa Cruz y La Paz en Bolivia y periódicamente Santa Cruz amenaza con la secesión. En México, el centralismo político ha sido causa de protestas y violencia en Oaxaca y en Chiapas.

Por otra parte, los Estados pueden perder parte de su autonomía política si se incorporan voluntariamente a uniones de naciones. Los países que han entrado en la Unión Europea (UE) han entregado parte de su soberanía nacional y de su poder decisorio político y económico a una organización supranacional. A lo largo de más de cuarenta años, la UE ha definido cuidadosamente las políticas sectoriales y las circunstancias -que difieren de sector a sector- bajo las cuales la UE se hace responsable de las mismas (1).

Sorpresivamente, se dan situaciones por las que naciones -en tiempos relativamente cortos- incrementan y pierden autonomía política. Checoslovaquia, creada en 1918 del desmantelamiento del Imperio Austro-Húngaro, se dividió en 1993 en dos países, y doce años después los dos nuevos países se incorporaron a la UE con lo cual perdieron parte de la nueva soberanía política y económica que habían adquirido. Eslovenia, es otro ejemplo de secesión y ascensión casi simultánea, es decir de ganancia y pérdida de autonomía política, al separarse de la antigua Yugoslavia para unirse trece años después a la UE.

La participación en mercados comunes, en acuerdos de libre comercio, así como la membrecía en la Organización Mundial del Comercio también limitan el poder decisorio no solamente económico sino con frecuencia laboral, ambiental y social de las naciones participantes. Con la ratificación de tratados internacionales tales como el Protocolo de Kyoto o la Convención Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, una nación voluntariamente entrega una parte de su poder decisorio a un organismo internacional. Un país, provincia o municipio también entrega parte de su poder decisorio cuando recibe un préstamo del Fondo Monetario Internacional (FMI), del Banco Mundial (BM) o de otras instituciones multilaterales ya que éstas suelen imponer cambios en las políticas.

Mario Tema, un líder maya de Guatemala, le recordó a Paul Wolfowitz, en ese momento director del BM, y a otros altos jefes de esa institución que tenían que pedir permiso a las personas que viven en la región en la que se vaya a implementar un proyecto antes de financiarlo, ya que la decisión de la financiación afecta sus vidas (2). El BM había concedido un préstamo para la explotación de una cantera en una región habitada por mayas. Mario Tema entendía que el BM más que el gobierno de Guatemala tenía un poder decisorio que afectaba las vidas de muchos indígenas.

La diferencia entre autonomía política y descentralización administrativa debe quedar muy clara. Las razones que promueven una y otra pueden ser muy diferentes. El aumento de la autonomía política generalmente responde a factores históricos y culturales, religiosos, ambiciones políticas y económicas que están relacionadas con la riqueza de los recursos naturales, y raramente se promueve para incrementar la eficiencia y calidad de la administración pública los cuales son los objetivos de la descentralización administrativa que es el objeto de este artículo.

EL ROL DE LA IDEOLOGÍA Y LAS ORGANIZACIONES SUPRANACIONALES Y BILATERALES EN LA DESCENTRALIZACIÓN

Durante los últimos 25 años se ha podido observar que la descentralización ha sido promovida en muchos países como parte de las reformas de los Estados. La coincidencia histórica, la semejanza de las razones que se han dado para apoyar la descentralización en los diferentes países, y las organizaciones detrás de ella nos llevan a preguntar: ¿cuál es la motivación real que está detrás de estas llamadas a la descentralización?

El neoliberalismo: Al estudiar la reciente ola de descentralización de los servicios de salud como parte de las reformas del Estado puede uno percatarse de que ha sido promovida por instituciones neoliberales. Desde que Ronald Reagan asumió el poder en 1980, los neoliberales han ejercido un control decisivo en el gobierno de EE.UU. Al ser el país económicamente más poderoso y poseer el arsenal bélico más grande del mundo, EE.UU. ha podido imponer sus políticas en las organizaciones supranacionales más importantes. Bajo su influencia y con el consentimiento de los demás países occidentales, el FMI, el BM, los bancos regionales multilaterales, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), y otras instituciones supranacionales han aceptado las políticas neoliberales.

El objetivo del neoliberalismo es concentrar capital en una pequeña elite global. Por ello no sorprende que en 1992 Prud'homme (3) considerase que la descentralización era "una estrategia política de las elites dominantes para retener el máximo poder" [citado por Dillinger (4 p.8)]. Los datos confirman que el neoliberalismo ha conseguido en los últimos 25 años su objetivo y ha aumentado la brecha económica entre los ricos y los pobres en el mundo, es decir la inequidad. De acuerdo al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), un pequeño porcentaje de la población mundial es dueño de un grandísimo porcentaje de su riqueza (5).

Para lograr este objetivo, los neoliberales han creado una ideología basada en dos principios bien simples: 1) el sector privado es más eficiente que el sector público, y 2) un gobierno grande corrompe. Como se discutirá más adelante, se utilizó el ejemplo del fracaso de la Unión Soviética para remachar estos principios. En base a ellos, el rol del Estado debe ser reducido y el sector privado debe asumir las funciones que hasta ahora había ejercido el Estado. Este cambio se consigue con la privatización de todas las actividades posibles incluyendo: los servicios de correo, la educación, los servicios penales y las cárceles, los servicios de salud, el mantenimiento de las carreteras, los servicios ferroviarios y portuarios, las comunicaciones, la producción y distribución de la energía, los recursos naturales, y un número cada vez mayor de los servicios de la defensa nacional. La participación del Estado en la producción de servicios y bienes de consumo es un anatema para los neoliberales. Desde su perspectiva, el nuevo rol del Estado se limita a regular al sector privado para controlar posibles abusos. Como veremos más adelante, varios autores han indicado que existe una conexión clara entre la descentralización y la privatización.

El rol del BM: Sin presentar evidencia empírica sobre el impacto de la descentralización en equidad, calidad, eficiencia y satisfacción de los usuarios, el BM, guiado por la ideología neoliberal, ha gastado una cantidad significativa de recursos humanos y financieros en promover la privatización y la descentralización. Entre 1989 y 1998, el BM preparó noventa y tres reportes sobre descentralización (6) y la ha promovido a través de los cursos que ofrece su programa Flagship. Miles de becas financiadas directa o indirectamente por el BM han permitido que funcionarios públicos influyentes, seleccionados por el BM, atiendan los cursos del programa Flagship que ofrece el personal del BM, los consultores y profesores de universidades prominentes de EE.UU. y de otros países que comparten la ideología neoliberal.

Según documentos del mismo BM, el Banco carecía de especialistas en descentralización (6) y capacidad para monitorear la implementación de la descentralización que sus préstamos exigían. En 1994 Ball escribió que:

...la experiencia del Banco para desarrollar e implementar proyectos en países descentralizados era relativamente nueva [...] A medida que se avanza en la descentralización, el personal del Banco que trabaja en varios sectores [económico, salud, educación, etc.] [...] corre el peligro de llegar a dar consejos inconsistentes... (7 p.21-22).

A pesar de ello, economistas y consultores del BM intentaban demostrar las ventajas de la descentralización con metodologías y conceptos cuestionables. Por ejemplo, sin presentar datos que lo apoyasen, un informe de un asesor del BM afirmaba:
La descentralización en América Latina ha ido acompañada de un número impresionante de innovadoras formas de expresar necesidades. Se ha hecho un uso sistemático del referéndum y de encuestas a la población, cabildos abiertos y otros mecanismos para que la colectividad exprese sus prioridades. (8 p.3)

Y contra la evidencia presentada por investigadores independientes afirmaba también:

...la actual corriente de descentralización ha producido una maravillosa variedad de experimentos locales de participación comunitaria en la toma de decisiones en programas del gobierno. (9 p.31)

Estos son los asesores que quiere el BM, y cuando expresan con datos o sin ellos lo que quiere oír el BM se aseguran nuevas consultorías con excelentes honorarios y per diems.

Contrario a las afirmaciones de que la participación ciudadana era muy baja antes de la descentralización, historiadores y científicos sociales latinoamericanos han documentado en la región, un gran número de movimientos sociales que durante muchas décadas pidieron educación, tierra para los campesinos, servicios de salud y medicamentos, agua potable, vivienda, salarios decentes y comida. Por pedir la solución a las necesidades básicas de la comunidad, los líderes de los movimientos sociales, de los sindicatos de trabajadores y de partidos políticos fueron asesinados, desaparecidos, y encarcelados por los militares, a veces con apoyo y recursos de los EE.UU. Líderes políticos de izquierdas que habían sido democráticamente elegidos y que promovieron la participación popular fueron depuestos y otras veces asesinados. El pueblo eligió democráticamente a los presidentes Allende en Chile, Arbenz en Guatemala, Aristide en Haití, Bosch en la República Dominicana, Goulart y Cuadros en Brasil, y todos ellos fueron o asesinados, o depuestos, u obligados a abandonar la presidencia por petición de EE.UU. y fueron reemplazados por regímenes dictatoriales.

El rol de la USAID: La Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU (USAID) es una agencia que depende del Departamento de Estado de EE.UU. (el equivalente al Ministerio de Relaciones Internacionales en otros países), y por tanto sus políticas y programas responden a las prioridades políticas y económicas que el Departamento de Estado determina (10). Esta agencia ha promovido -sin antes asegurarse de la necesidad de la misma, o si en el país existían los prerrequisitos necesarios para una implementación exitosa, o si había un respaldo político, y desconociendo si la descentralización tendría un impacto positivo en el desarrollo del país- la implementación y evaluación de programas de descentralización en muchos países en vías de desarrollo. A este fin ha financiado la Health Reform Initiative, y el programa Partners for Health Reform Plus, y ha contratado a universidades y empresas privadas. Hasta cierto punto la USAID ha aceptado como válidos los argumentos de la necesidad y conveniencia de la descentralización avanzada por el BM.

Un ejemplo fue la descentralización de los servicios de salud de Paraguay. Una universidad de los EE.UU. con financiación de la USAID se inmiscuyó en la política nacional de Paraguay para promover la descentralización de los servicios de salud, que no era en ese momento una prioridad del Ministerio. A pesar de inversiones considerables, tanto de origen local como de financiación estadounidense, el proyecto fracasó. Sin presentar ninguna evidencia, el personal del proyecto concluyó: "No hay duda que ahora muchos en Paraguay [después de finalizado el proyecto] participan más y tienen mucho más interés que hace unos años [antes del proyecto]" (11), una afirmación muy parecida a las que se encuentran en los documentos preparados por los consultores del BM antes citados.

La pretensión de que unos pocos académicos de EE.UU. con experiencia muy limitada en el campo de la salud pudieran introducir cambios estructurales en el sistema de salud de un país es una muestra de la arrogancia del gobierno de EE.UU. La obligación que se ha impuesto el gobierno de este país de extender la ideología neoliberal a todo el mundo, a través de las organizaciones supranacionales y la USAID, no ha conseguido los objetivos deseados. Un editorial del New York Times reconocía el fracaso:

Dos décadas de políticas económicas y de comercio recomendadas por Washington no ha conseguido mucho para los millones de pobres urbanos y los que viven en el campo. (12)

Como veremos, tampoco ha conseguido una descentralización exitosa.

EL DERRUMBAMIENTO DE LA UNIÓN SOVIÉTICA Y LA PLANIFICACIÓN CENTRAL

Los ideólogos neoliberales se aprovecharon de la caída de la Unión Soviética en 1991 para validar sus dos principios ideológicos básicos. Para ellos, la Unión Soviética y sus países satélites eran la más clara demostración de la ineficiencia del sector público y de la planificación centralizada. Estos ideólogos parecían ignorar el éxito económico de la planificación centralizada en otras partes del mundo. En China, el control económico por las autoridades centrales fue tan fuerte como en la Unión Soviética, y muchas industrias estratégicas y servicios continúan bajo el control central. Es difícil negar el impresionante crecimiento de la economía china durante los últimos 20 años. Los neoliberales también olvidan que el mismo BM, en su inicio, consideraba la planificación central como mecanismo necesario para el desarrollo económico y por ello ayudó a montar los departamentos nacionales de planificación en muchos países; uno de los primeros fue el de Colombia.

En 1961, Corea del Sur era uno de los países más pobres del mundo, dotado de muy pocos recursos naturales y una agricultura de subsistencia muy pobre. A pesar de ello, en unos pocos años el país ha tenido un crecimiento económico muy superior a la mayoría de los países en desarrollo. Hay muchas teorías contrastantes que intentan explicar el milagro coreano, pero hay acuerdo en que una planificación central y la creación de empresas privadas gigantescas conocidas como cheabols que durante años han estado bajo el control indirecto del Estado son parte de la explicación. Corea adaptó a su contexto el modelo de desarrollo que utilizó Japón a finales del siglo XIX. Se considera que el año 1868 fue el principio de la transformación económica de Japón bajo la dinastía Meiji:

El Estado [japonés] tomó la responsabilidad no solo de los gastos (overheads) sociales de infraestructura incluyendo los ferrocarriles, los canales de irrigación, las carreteras y de los gastos sociales sino que también participó en el inicio de las empresas productivas. (13 p.60)

El dictador Park Cheng Hee (1961-1979) siguió las políticas de la dinastía Meiji: un gobierno centralizado fuerte, y el sistema zaibatsu (un modelo de empresas gigantes creadas por el Estado que a los pocos años se transfieren a personas que están dispuestas a seguir las políticas del gobierno de donde salieron las cheabols). Corea del Sur es hoy miembro del club de los países ricos y democráticos. Un control fuerte de la economía por parte de las autoridades centrales y una planificación central han sido parte integrante de los exitosos modelos económicos de Singapur, Taiwán y Malasia.

Una vez desaparecida la Unión Soviética, los países del Centro y Este de Europa y los nuevos países de la Comunidad de Estados Independientes -Commonwealth of Independent States (CIS)- que durante años habían estado bajo dominio soviético estaban listos para romper el modelo centralista agobiante. Con la ayuda técnica y préstamos del BM y del FMI, los ex satélites empezaron a privatizar rápidamente los servicios y las industrias y a descentralizar.

Las Naciones Unidas apoyaron el movimiento descentralizador de estos países, pero con reservas. En 1996, la Asamblea General de las Naciones Unidas recomendó donde fuera apropiado (una advertencia importante) la descentralización de las instituciones y servicios públicos. En 1997 y en 1998, la reunión de expertos del Programa de las Naciones Unidas de Financiación y Administración Pública subrayó la importancia de la descentralización, pero:

...alertó sobre los peligros de programas de descentralización concebidos deprisa e implementados con poco cuidado, lo que lleva a que no solo no se consigan los objetivos esperados sino que, como se ha documentado, a veces han favorecido la corrupción [...] y aumentado el poder de las elites locales. (1 p.1)

Para 1999 muchos líderes políticos de Europa del Este y de los países miembros del CIS ya eran conscientes que la descentralización no estaba produciendo los resultados esperados (1). El Departamento de Asuntos Sociales y Económicos de las Naciones Unidas en cooperación con la División de Desarrollo y Gobernabilidad organizó una conferencia para evaluar los resultados de la descentralización en los países miembros del CIS y en los ex satélites de la Unión Soviética. Una contribución importante que se hizo en esta reunión fue la identificación de las condiciones necesarias que deben existir, incluyendo la legislación requerida, para que la descentralización sea exitosa y se eviten las consecuencias negativas que se habían dado en varios países, tales como las deudas públicas regionales que pueden poner en peligro la economía de la nación, el incremento de la inequidad entre y dentro de las regiones, o incluso la desintegración de la nación.

DESCENTRALIZACIÓN: SUS MUCHOS SIGNIFICADOS

Descentralización implica una transferencia del poder de tomar decisiones de un nivel político o administrativo alto a otro más bajo. Como ha sugerido Monrad Aas (14) la descentralización y centralización son polos opuestos en una escala. Los puntos extremos son situaciones teóricas que en el mundo real no existen. Si quisiéramos medir la descentralización a lo largo de un continuo, un extremo indicaría que todas las decisiones, absolutamente todas, desde las más importantes hasta las más triviales, las toma una persona. En el otro extremo se encuentra la anarquía.

Lo que hemos encontrado en la literatura sobre descentralización es una falta de consenso sobre el significado del concepto de descentralización y la ausencia de metodologías que nos ayuden a medir el grado de descentralización que un país ha conseguido. La Oficina Regional de la OMS para Europa ha señalado la confusión que existe en el uso del término descentralización y ha afirmado:

...la palabra "descentralización" se usa muy frecuentemente con cierta vaguedad aunque existen un número de acercamientos ya aceptados de su definición. (15 p.7)

Otros autores (16 p.1) se hacen eco de esta idea al afirmar que el concepto de descentralización no está claramente definido y que cada definición tiene una base teórica y práctica diferente.

El European Observatory on Health Systems and Policies (17) define descentralización como:

...un cambio de relaciones dentro y entre una variedad de estructuras organizacionales del nivel nacional a una organización o institución de un nivel más bajo, que resulta en la transferencia de la autoridad para planear, tomar decisiones o administrar actividades.

Para el BM, la definición de descentralización contiene otra dimensión muy diferente. En un documento importante, el BM afirma que: "un país no está descentralizado a no ser que tenga un gobierno sub-nacional elegido localmente" (18 p.3). Pero este lazo entre la descentralización y elecciones locales contrasta con escritos anteriores del BM. Así, el BM ha afirmado que la descentralización en Chile durante el gobierno del dictador Augusto Pinochet (1973-1989) fue exitosa a pesar de que las elecciones políticas locales estaban controladas.

MEDICIÓN DE LA DESCENTRALIZACIÓN

En un esfuerzo para medir los grados de descentralización, algunos autores, siguiendo la iniciativa de Cheema y Rondinelli (19) han distinguido entre cuatro tipos de descentralización: desconcentración, delegación, devolución y privatización. En América Latina se ha usado esta tipología como una escala para medir el grado de descentralización de los países (20-22). Sin embargo, no hay consenso alguno sobre el significado de algunos de estos términos.

Desconcentración: Se define desconcentración como una transferencia de autoridad administrativa del centro a oficinas regionales (17,19); pero para Cohen et al. (23), la descentralización puede significar una transferencia significativa de autoridad o ninguna transferencia; este último caso se da cuando se crea una oficina local a la que se le atribuye funciones nuevas. Según Ball (7 p.26), la desconcentración no transfiere la responsabilidad ya que:

...cuando el gobierno central establece oficinas regionales o delegaciones locales [nuevas] sigue siendo responsable de los servicios aunque les encarga a ellas su administración o el quehacer de cada día.

A pesar de la ambigüedad, para los que utilizan la escala, la desconcentración significa una transferencia de poder más baja que los otros tipos de descentralización.

Delegación: Algunos definen delegación como una transferencia de la autoridad administrativa y de toma decisiones de algunas funciones específicas a organizaciones que están bajo el control del gobierno local. Para Hunter et al. (24), la delegación consiste en conceder a una autoridad el derecho de planear e implementar decisiones que están relacionadas con actividades específicas sin supervisión directa de la autoridad superior. Otros definen delegación como la transferencia de la responsabilidad a las oficinas locales o a organizaciones locales que están fuera de la estructura del gobierno central, como pueden ser las Organizaciones No Gubernamentales (ONG), pero manteniendo el gobierno central un control indirecto (25,26). La definición del Observatorio Europeo contiene la dimensión de privatización ya que incluye a las ONG. Para Silverman (27) y Bossert (28) la delegación también se da cuando la responsabilidad o autoridad se transfiere a instituciones semi-autónomas.

Devolución: La devolución es la forma más completa de descentralización. Según Cheema y Rondinelli (29) la devolución es la entrega de las funciones y recursos desde el centro a los gobiernos locales que asumen la responsabilidad de la financiación, la administración y la entrega de los servicios. El Observatorio Europeo entiende la devolución de otra forma: la define como la transferencia de la responsabilidad y de cierto grado de independencia decisoria a los gobiernos regionales o locales, pudiendo éstos asumir o no la responsabilidad fiscal (es decir, tener o no la capacidad de imponer impuestos y gastarlos) y se refiere a ella como descentralización política.

Para Hunter et al. (24), devolución significa que los gobiernos transfieren ciertas funciones a nuevas o diferentes organizaciones, con lo cual estas funciones quedan fuera de su control directo. De acuerdo a este entendimiento, devolución significa la creación o el fortalecimiento de los gobiernos regionales o locales, que de hecho y en lo referente a las funciones traspasadas pasan a ser independientes del nivel nacional. Bossert (28 p.147) define devolución como una transferencia de la responsabilidad y autoridad de las oficinas centrales de un ministerio a estructuras que administrativamente están separadas aunque sigan siendo parte de la administración pública (por ejemplo provincias, estados o municipalidades); y Ball (7 p.26) simplemente afirma que, con la devolución, "se transfiere la responsabilidad de la entrega de los servicios a un nivel inferior del gobierno".

Privatización y autonomía institucional: De acuerdo a Burki (un ex vicepresidente del BM para la región de América Latina) y sus colegas, también hay descentralización: "con la venta del patrimonio público, la entrega de concesiones y con la formación de alianzas entre el sector privado y el público" (18), es decir cuando se privatiza. Sin embargo, la idea de que la privatización es un tipo de descentralización, no la aceptan todos los expertos [véase por ejemplo Collins y Green (30)].

La descentralización administrativa puede otorgarse a nivel institucional, tal como se ha hecho al crear organismos paraestatales y hospitales autónomos. En la literatura casi no hay información sobre la descentralización institucional en países en desarrollo; y el número de investigaciones empíricas sobre el impacto de la descentralización hospitalaria en los países industrializados también es muy reducido (14). Descentralizar la administración de los hospitales es muy diferente de crear hospitales autónomos, pero esto no se ha discutido en la literatura sobre descentralización. Las reformas neoliberales han promovido la autonomía hospitalaria (31) porque los que toman las decisiones en los hospitales autónomos son los comités de dirección, las fundaciones o las corporaciones.

Desde el punto de vista de la descentralización, el que estas instituciones sean de carácter lucrativo o no lucrativo carece de importancia. Los gestores de los hospitales autónomos pueden contratar un gran número de actividades al sector privado, incluyendo la realización de pruebas diagnósticas, el mantenimiento de la infraestructura y de los equipos, los servicios de comida y de lavandería (b). Para los neoliberales, lo importante es que los hospitales públicos, que es donde se gasta la mayoría del presupuesto de salud, sean autónomos, y preferiblemente que los hospitales sean privados.

En vista de la falta de consenso y de precisión sobre el significado de los tipos de descentralización creemos que es conveniente no seguir utilizando estos términos. Su uso induce a la confusión y no permite ir acumulando experiencias comparativas. Dadas las diferencias en la interpretación que se hace de la palabra descentralización, la falta de precisión, y la ambigüedad de las definiciones -por ejemplo, en una carta al British Medical Journal, Sandiford (32) no usó con claridad los términos descentralización/devolución-, sugerimos, como ya lo han hecho muchos, que la clasificación de Rondinelli no sirve para medir los diferentes niveles de descentralización. La falta de acuerdo sobre los conceptos básicos es uno de los obstáculos más importantes para avanzar en la discusión sobre este tema. Ello unido a la ausencia de indicadores confiables de descentralización ocasiona que la discusión esté más basada en ideología que en principios científicos. Se ha dicho, por ejemplo, que América Latina está excesivamente centralizada por su historia de colonización, sin embargo durante el siglo XX, los países latinoamericanos crearon miles de institutos e industrias descentralizadas o paraestatales.

Otras perspectivas sobre la descentralización: Otros autores han añadido la regionalización como una categoría de descentralización. Nigenda et al. (21) indican que la regionalización ocurre cuando los recursos o actividades se dispersan, pero la autoridad central mantiene un fuerte control. Otros autores han tratado el tema de la descentralización desde una perspectiva diferente.

Rodríguez (33) en su estudio sobre descentralización de la educación en México distingue entre tipos y formas de descentralización. Entre los tipos se encuentran: descentralización política, geográfica o espacial, administrativa, y la descentralización del mercado o privatización (c). Cuando habla de formas de descentralización se refiere a la desconcentración, devolución y delegación.

Para los economistas es muy importante distinguir entre descentralización fiscal y descentralización administrativa. Se habla de descentralización fiscal cuando los gobiernos subnacionales (estatales, regionales o municipales) tienen poder legal para recaudar impuestos y ordenar el gasto, dentro de los límites que les permite la ley. Por descentralización administrativa se entiende que el gobierno central recauda los fondos y posteriormente los distribuye entre las entidades descentralizadas para que éstas los utilicen de acuerdo a los procedimientos establecidos por el gobierno central (34).

LA MATRIZ DE LA DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVA

Un organismo o ministerio público realiza una serie de funciones que tradicionalmente se han clasificado de la siguiente manera: fiscales (relacionadas con la generación, administración y gasto de recursos financieros), relacionadas con recursos humanos (incluye la contratación, supervisión, evaluación, entrenamiento y educación continuada), relacionadas con los recursos físicos (incluyendo selección, compra y mantenimiento de infraestructura y equipos), y tareas programáticas (diseño de programas, planificación y evaluación). Estas categorías pueden utilizarse para evaluar los niveles de descentralización (35). Hutchinson y LaFond (36) también utilizaron una lista de funciones para el mismo fin.

La lista de funciones, incluyendo sus subcategorías, y la transferencia de poder decisorio a cada nivel inferior puede plasmarse en una matriz que será bastante grande porque cada una de ellas puede transferirse a diferentes niveles administrativos. En el eje horizontal de la matriz se pondrían las dependencias en donde se toman decisiones. En el nivel central varios ministerios e institutos descentralizados toman decisiones que tienen consecuencias para la salud. Dentro de los ministerios e institutos hay varios niveles administrativos, desde direcciones generales a unidades. En el nivel provincial existen igualmente varios niveles administrativos y lo mismo sucede en los municipios. En el eje horizontal también hay que incluir entidades privadas como fundaciones, ONG, e instituciones autónomas como pueden ser algunos hospitales si en ese país el sector público transfiere a ellas algunas funciones.

Además para complicar la matriz, los niveles administrativos no tienen que coincidir con los niveles de descentralización política del país. Por ejemplo, el Ministerio de Salud puede haber dividido el país en regiones para el programa de la malaria que no correspondan a ninguna división político-administrativa sino a la distribución geográfica de la malaria; o puede tener regiones hospitalarias como es el caso de Chile, o de laboratorios como es el caso del estado de San Pablo, y en esas divisiones se incluye más de una municipalidad.

En el eje vertical se pondría la lista de las funciones y subfunciones. En cada casilla de la matriz se deberían incluir las condiciones que pueden limitar la transferencia de poder decisorio. Para ilustrar el funcionamiento de la matriz podemos utilizar el ejemplo de los recursos humanos de un ministerio hipotético. El ministro tiene que autorizar personalmente las vacaciones de más de 100.000 empleados; aun en el caso de que solo firmase los permisos sin siquiera leerlos, se puede pensar que es una utilización poco adecuada de su tiempo y por ello decide descentralizar esta subfunción. La descentralización podría hacerse de diferentes maneras y bajo una serie de condiciones diferentes. El ministro puede transferir o delegar la autoridad para aprobar las vacaciones a cualquiera de los siguientes niveles: al asistente del ministro, al director de recursos humanos o a alguien de la unidad de recursos humanos, al director estatal/provincial/ regional o municipal de salud o a alguno de sus empleados, o a los directores de hospitales o de los centros de salud o clínicas. El ministro, o la persona a quien delegue, puede retener la autoridad de aprobar las vacaciones de alguna categoría de personal, como por ejemplo los directores de división o los directores de los servicios estatales/ regionales o provinciales. Además, si la delegación se hace por ejemplo a los directores de las oficinas de recursos humanos de las provincias, cada director puede delegar o no delegar a niveles más bajos que pueden ser diferentes en cada caso. En resumen, hay muchas formas de descentralizar una función tan sencilla como la de aprobar las fechas de vacaciones. De aquí la complejidad de la matriz.

El ministro o los jefes de otras oficinas del ministerio pueden tener interés en delegar otras funciones como la aprobación de las compras de materiales de oficina o de insumos médicos, la reparación y mantenimiento de infraestructuras y equipos, la determinación del horario de atención al público, la supervisión de personal, las promociones de personal, las evaluaciones de desempeño o la transferencia de personal. Estas actividades pueden delegarse a diferentes niveles del ministerio, a organizaciones privadas o a comités mixtos que incluyan a representantes del sector público y del sector privado, y pueden establecerse ciertas restricciones en cada uno de los niveles administrativos. Por ejemplo, el director de un establecimiento de salud podría determinar el horario de atención al público, pero el ministerio puede exigir lo siguiente: que la decisión se tome después de haber recibido la aprobación del comité de salud y de haber escuchado a la comunidad, que el establecimiento esté abierto ocho horas al día y los sábados por la mañana, y que siempre haya un médico de guardia. En este caso se ha transferido la autoridad pero se han impuesto condiciones que acotan las decisiones que el director de la unidad puede tomar.

Si la supervisión de personal se delega a niveles administrativos inferiores, se deberá decidir quién selecciona y nombra a los supervisores de los supervisores y a qué autoridad responden. La delegación de las tareas de supervisión puede ser diferente para cada actividad de salud -inmunizaciones, atención médica, salud medioambiental, etc.- al igual que puede ocurrir con la participación de la comunidad y del sector privado.

La matriz de descentralización nos permite observar la complejidad de la descentralización, nos muestra cómo la descentralización administrativa puede ocurrir sin que haya una descentralización política, y demuestra que la descentralización es un proceso, es decir, se va dando a partir de cambios sucesivos más que a partir de una reforma.

REFORMAS ESTATALES, DESCENTRALIZACIÓN Y PRIVATIZACIÓN

Los objetivos de las reformas administrativas de Estado son el incremento de la eficiencia de la administración pública y de la calidad de los servicios. Se espera que mejorando la calidad se incremente la satisfacción de los usuarios. Las reformas neoliberales añaden a estos objetivos la participación de la comunidad, con lo que esperan se consiga una sociedad más democrática.

Para incrementar la eficiencia del Estado, las reformas administrativas han terminado con algunos monopolios estatales, pero los servicios sociales siempre se han mantenido como una responsabilidad pública. Los servicios de salud han seguido siendo servicios públicos, a veces financiados por fondos centrales o provinciales, por seguros sociales o fondos mixtos.

En cambio, las reformas neoliberales han tenido dos objetivos principales: disminuir el gasto social y la privatización de la mayor cantidad posible de funciones que realiza el Estado. La descentralización ha sido uno de los principales vehículos para conseguir estos fines. Para Zamora (37) y Castro Valverde y Sáenz (38), la descentralización fue una excusa para privatizar los servicios de salud. En países donde se han privatizado hospitales, los beneficiarios han sido las corporaciones trasnacionales (39). En Colombia, la descentralización municipal hizo que muchas municipalidades contrataran la prestación de servicios de salud a las ONG. Aunque muchas de las ONG y cooperativas de salud no tienen ánimo de lucro, su personal sí puede enriquecerse. Este es el caso de las cooperativas de salud en Costa Rica, donde los que trabajan en la cooperativa también son responsables de su gestión. En este caso si los gastos son menores que los ingresos, el exceso se distribuye entre los trabajadores como complementos al salario.

Los ajustes estructurales: En América Latina la crisis financiera de los '80 en parte se debió a la imposibilidad de los gobiernos centrales de pagar la deuda pública que habían acumulado. Estos gobiernos tenían que reducir el gasto y liberar fondos para pagar la deuda. Según el FMI y el BM la forma más rápida de conseguir su objetivo era reduciendo el gasto social, es decir el gasto en educación y salud. Una de las estrategias para disminuir el gasto era transferir (sin presupuesto) los servicios sociales a los estados y provincias, y a ese proceso se lo etiquetó como "descentralización".

Oficialmente, los organismos multinacionales y la USAID no han admitido que la descentralización obedezca a la necesidad de reducir el gasto central (40), pero estudiosos de la descentralización (41), economistas del BM (42) y consultores (8) sí lo han afirmado. En el caso de Argentina, los gobiernos provinciales también sufrieron los efectos de la crisis económica y, siguiendo el ejemplo del nivel central, descentralizaron la responsabilidad del financiamiento de los servicios sociales a las municipalidades (43). Durante el primer intento de descentralización en México (1984-1988), solamente 14 estados aceptaron recibir la transferencias de la provisión de los servicios de salud; los 18 restantes (incluyendo el Distrito Federal) decidieron no hacerlo por entender, como fue el caso, que el gobierno federal no iba a transferir los recursos necesarios (44). En esos momentos, México sufría una recesión económica fuerte que impidió pagar su enorme deuda pública; para resolver la crisis recibió fondos de las instituciones multinacionales que impusieron los ajustes estructurales.

La descentralización: La descentralización administrativa, producto del aumento de la autonomía política, nunca ha tenido por objeto el aumento de la eficiencia. Como se ha explicado, las razones de la devolución de poder responden a fuerzas políticas y no a económicas. En 1978 España se dividió en 16 regiones autonómicas, no todas bajo las mismas condiciones ni con los mismos grados de autonomía. La organización autonómica respondió a razones históricas y políticas y no tuvo nada que ver con la necesidad de democratizar el país, ni de mejorar la eficiencia del sector público (45). Entender las ventajas y las limitaciones de la descentralización española de los servicios de salud es de interés para América Latina porque el caso español se ha utilizado frecuentemente como modelo exitoso de "descentralización" [un estudio de la descentralización del sector salud en España se puede leer en Rey del Castillo (46)].

La OCDE ha criticado el modelo de financiamiento de la España autonómica porque limita la responsabilidad fiscal de las regiones autonómicas, lo que ha ocasionado un gasto excesivo y generado déficits cuantiosos en algunas autonomías (47). En el sector sanitario la descentralización ha creado problemas de coordinación y duplicación de servicios y no se puede afirmar que la eficiencia haya aumentado en todas las autonomías. Tampoco existe ningún estudio que demuestre que la descentralización de los servicios haya aumentado la calidad de los mismos, pero sí hay preocupación de que sea una causa del aumento de la inequidad entre autonomías más ricas y más pobres.

La conexión que los neoliberales hacen entre descentralización, participación local y democracia no pasa de ser un mito ya que no tiene ninguna base en estudios empíricos. Tanzi, del FMI, y otros analistas han indicado que en países centralizados como Francia, Italia y Chile, el gobierno central hace los nombramientos de las personas que administran las oficinas locales y que la experiencia demuestra que éstas "siguen muy de cerca la situación local y evalúan bien las necesidades locales" y con frecuencia son más capaces que las personas elegidas por voto popular (34 p.9). Por ello no extraña que algunos países Europeos como Noruega en 2002 y Dinamarca en 2006 que habían descentralizado los servicios de salud reversen la decisión y han centralizado la autoridad operativa de condados en un pequeño número de autoridades regionales (16 p.2).

EFICIENCIA Y CALIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Las ineficiencias de los servicios de salud pública de los países de América Latina y de otras partes del mundo se conocen desde hace décadas (48). Una lista parcial de los problemas que afectan el desempeño de los servicios públicos de salud incluye la falta de insumos básicos, la falta de mantenimiento de la infraestructura y los equipos, la interferencia política en el nombramiento de personal, el uso inapropiado de los recursos, el robo de los insumos, el ausentismo (especialmente de los médicos), la interferencia excesiva de los médicos en la toma de decisiones por parte de los gobiernos, la falta de técnicos medios, y la mala combinación de técnicos y especialistas que conforman los equipos de salud (49-59).

La corrupción, bajos salarios, presupuestos insuficientes dadas la necesidades se pueden añadir a la lista. Los ajustes estructurales también exacerbaron los problemas de la prestación de servicios de salud (60). Los líderes políticos, usuarios, proveedores, e investigadores saben muy bien cuales son los cambios que se deben implementar para mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios, aumentar el acceso y reducir la inequidad.

Descentralización o centralización: Algunas de las deficiencias podrían atribuirse a una centralización administrativa excesiva, pero algunos informes indican que la descentralización puede ser también causa de ineficiencias. Hay que recordar que antes del actual movimiento centralizador, varios sistemas de salud decidieron centralizar para mejorar la calidad y eficiencia de los servicios.

En la década del '70, el ministro de salud de Colombia centralizó y anexó los hospitales privados que recibían financiamiento público (la gran mayoría) para mejorar la calidad de los servicios y la utilización de los recursos. Antes de que entrara en su fase neoliberal, una evaluación que hizo la USAID del sistema de salud de El Salvador indicó que la descentralización y la autonomía hospitalaria eran los obstáculos más importantes para mejorar la utilización de los recursos y calidad de los servicios hospitalarios (61). Recientemente, el Ministerio de Salud de Argentina lanzó un programa nacional de distribución gratuita de medicamentos a 16 millones de personas que tras la depresión económica de 2001 no podían comprarlos. Uno de los problemas más importantes que tuvo que enfrentar el nivel federal para implementar un programa relativamente exitoso fue la descentralización (62). Algunos de los problemas generados a partir de la descentralización hicieron pensar a algunos administradores en la necesidad de volver a organizar un sistema nacional de salud.

También hay que señalar que los países que se descentralizaron antes de esta última ola de descentralizaciones no experimentaron mejoras en la eficiencia y calidad de los servicios, y no promovieron la participación comunitaria ni la democracia. Por ejemplo, Paraguay descentralizó su Ministerio de Salud en 1940, y 50 años después el sistema seguía teniendo las mismas deficiencias que en los otros países Latinoamericanos (63).

El BM y otras agencias internacionales siguieron promoviendo, recomendando, exigiendo y financiando la descentralización del sector salud, a pesar de que un gran número de expertos han cuestionado la conveniencia de promover la descentralización de forma indiscriminada en todas partes y sin tener en cuenta el contexto cultural y político, y a pesar de que muchos informes han documentado los problemas generados por la descentralización del sector salud (30,35,37,64-66).

Personal del BM ha identificado la necesidad de que se den condiciones para que la descentralización sea exitosa (18) y otros economistas del BM después de revisar la literatura, han llegado a la conclusión de que:

...la descentralización no tiene un impacto ni positivo ni negativo en la eficiencia, la equidad, y la estabilidad macroeconómica [...] Las principales medidas del desempeño de los niveles centrales y locales que se utilizan en la mayoría de las discusiones sobre descentralización podrían no ser útiles o podrían ser diferentes en los países en desarrollo. (6 p.viii)

Esta incongruencia entre las políticas institucionales del BM y el trabajo de algunos de sus empleados podría sorprender, pero tal como hemos discutido en otros documentos, no es un caso aislado (67). El análisis más detallado de algunos documentos del BM también revela cierto cinismo. Por ejemplo Litvack, Ahmad y Bird (6 p.3) dicen que "es absurdo discutir si la descentralización es 'buena' o 'mala' porque la descentralización es una realidad política en todo el mundo", sin mencionar o ignorando que esta realidad política es el resultado de la presión ejercida por el BM, la USAID y otras agencias que aplican las mismas políticas.

La falta de ética profesional o incompetencia queda clara en algunos documentos del BM. Por ejemplo, en 1991 cuando no había duda alguna del fracaso de la primera descentralización en México un documento del BM decía:

El sistema de salud ya se ha descentralizado en el estado de Guerrero con buenos resultados y está en proceso de finalizarse en Chiapas, Hidalgo y Oaxaca, bajo el monitoreo del Basic Health Project (Report no. 8927-ME). (68 p.16)

Dos años antes, González-Block y colaboradores (69) habían publicado el resultado de su estudio en Guerrero y Oaxaca en el que explicaba el fracaso de la descentralización en Guerrero y las razones por las cuales se abortó el proceso de descentralización en Oaxaca.

EVIDENCIA DEL IMPACTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD DE AMÉRICA LATINA

En el Cuadro 1, incluimos las razones teóricas que presentan los que promueven la descentralización neoliberal y lo que han encontrado los investigadores que han hecho trabajo de campo en América Latina. Los estudios cualitativos que han utilizado entrevistas de profundidad y observación participativa han proporcionado una gran cantidad de información y detalles que nunca se hubieran podido captar utilizando métodos cuantitativos de investigación. La mayoría de las referencias que incluimos en el Cuadro 1, solo evalúan algunos aspectos de la reforma en un solo país, pero algunos incluyen una perspectiva regional o global. La cantidad de referencias es reducida porque tal como han señalado Atkinson y Haran (70 p.822):

...los estudios empíricos que evalúan si se han alcanzado los objetivos que los promotores de la descentralización habían prometido son muy raros y la mayoría describen las diferentes estructuras formales que se han implementado a nivel nacional [Mills et al. (71)].

Cuadro 1. RAZONES Y ARGUMENTOS QUE JUSTIFICAN LA DESCENTRALIZACIÓN Y LA EVIDENCIA DEL IMPACTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN.

Hemos citado todos los artículos que pudimos identificar en una amplia revisión de la literatura, pero por razones de espacio no comentaremos la metodología ni las limitaciones que son inherentes en todos los trabajos de investigación. También hay que mencionar que con frecuencia los estudios analizan varios componentes de la reforma y a veces es difícil atribuir los resultados a uno solo de ellos, por ejemplo descentralización, privatización y tratados de libre comercio. Hemos intentado presentar únicamente los resultados de la descentralización, pero sabemos que las ineficiencias podrían ser el resultado de varios componentes de las reformas y/o de otros eventos externos al sector salud.

Con algunas excepciones (72), el impacto que la descentralización ha tenido en otras regiones ha sido sorprendentemente parecida a lo que se ha documentado en América Latina (1,30,48,73-77). Ramiro et al. (65 p.68) en su estudio de las Filipinas concluyeron:

...los resultados de este estudio corroboran observaciones anteriores [...] los objetivos de la descentralización no pueden obtenerse simplemente cambiando el sistema de gobierno. Antes de devolver la responsabilidad a las instancias locales, hay que hacer más trabajo preparatorio y más reflexión para conseguir que la comunidad participe y se sienta responsable.

Campos-Outcalt, Kewa y Thomason (66 p.1096) hicieron un estudio de los distritos de salud en Papua, Nueva Guinea y documentaron:

...la opinión unánime de los responsables provinciales y los trabajadores de los centros de salud es que los servicios de salud han empeorado [...] La evidencia objetiva [después de la descentralización] que tenemos es mixta, hay una tendencia general hacía la reducción en la cantidad de servicios prestados y un patrón mixto en la cobertura poblacional.

EL IMPACTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN EN LA EQUIDAD

En un estudio sobre el impacto de la descentralización en Finlandia, Suiza y Portugal, Koivusalo, Wyss y Santana (78 p.201) llegaron a la conclusión que aunque se espera que la descentralización aumente la equidad:

...hay poca evidencia de que esto es así. Al contrario, es más probable que un aumento en autonomía local o regional aumente las diferencias.

Si esto puede pasar en países ricos y con recursos humanos especializados no nos sorprende que en América Latina la descentralización haya aumentado la inequidad. Así lo confirman Ase (43), Barrientos (79), Hernández (80). Collins, Araujo y Barbosa (81 p.125), citando datos de Brasil, concluyen que la descentralización "reproduce e intensifica las inequidades", y señalan la necesidad de hacer más análisis para entender las causas de la inequidad. Es fácil entender que los estados, provincias y municipalidades ricas pueden dedicar más recursos a la salud que los estados y provincias más pobres (82). Los usuarios de los servicios de salud de estados, provincias y municipalidades económicamente más ricas también pueden pagar cuotas de recuperación más elevadas que los residentes en zonas más pobres, lo que contribuye a aumentar las diferencias de recursos disponibles en los centros de salud y hospitales de las diferentes provincias y municipalidades. Las diferencias son aun más pronunciadas entre los residentes urbanos y rurales (83).

Cuando la descentralización se implementó siguiendo los principios neoliberales, las autoridades locales establecieron o aumentaron las cuotas de recuperación para financiar los servicios. El BM empezó a promover las cuotas de recuperación a finales de los '80, y siguió defendiendo esa práctica (40) a pesar de que muchos informes indicaban que las cuotas reducían el acceso de los pobres a los servicios de salud. Cuando se acumuló suficiente evidencia de que las cuotas creaban inequidades (48), el BM cambió de estrategia y dejo de recomendarlas (84), aunque las autoridades locales siguen cobrando cuotas en muchos países.

La inequidad ha aumentado con la descentralización porque los vacíos legales y el sistema de precios de los hospitales autónomos permite que se seleccione a los pacientes: los mejores hospitales darán servicios a los clientes más ricos. La descentralización también ha provocado la fragmentación de los sistemas de salud: los ricos utilizarán los planes más caros y mejores de salud, y los pobres utilizarán los muy básicos (85).

Estrategias para reducir la inequidad: Dos estrategias muy obvias son la distribución del financiamiento nacional en base a necesidad en lugar de población, y la transferencia de fondos de solidaridad de las divisiones políticas más ricas a las más pobres. La mayoría de los países no han podido utilizar estas soluciones con éxito porque políticamente son difíciles de realizar y la implementación técnica es compleja. Las municipalidades y provincias ricas suelen tener mayor poder político y son renuentes a compartir recursos; en realidad, utilizan su poder político para obtener más fondos per capita que los que se otorgan a las municipalidades menos influyentes.

Encontrar una fórmula que distribuya el presupuesto de salud para reducir la inequidad en salud no es fácil. Además de las variables demográficas y epidemiológicas, hay muchos otros factores que deben tenerse en cuenta, como la dispersión de la población, el estado de salud, la disponibilidad de personal y la distribución de la pobreza. Koivusalo, Wyss y Santana (78 p.201) además sugieren que para evitar la inequidad es necesario recentralizar regulaciones, el sistema de establecer estándares, y criterios de cumplimiento, todo lo cual, en su criterio, limita la autonomía. Es decir, la descentralización "necesita obligadamente ir acompañada de una recentralización y coordinación de actividades" (78 p.201).

En los pocos países que han seguido las recomendaciones del BM y han creado fondos de solidaridad -como Chile, Colombia y Nicaragua- la fórmula y la cantidad de fondos que se han transferido de las zonas más ricas a las más deprimidas no han sido suficientes para reducir la brecha. El ministro de salud de Chile reconoció que el sistema de salud del país es "extremadamente inequitativo". (86)

El caso de Colombia es interesante porque los estudios disponibles sobre el impacto de la reforma en la equidad muestran resultados contradictorios. El gobierno central distribuyó los fondos de salud de forma más equitativa, y los departamentos más pobres recibieron más recursos que los más ricos. El gobierno central también aumentó considerablemente el presupuesto de salud. Con los fondos adicionales se consiguió aumentar considerablemente el número de asegurados del decil más pobre de la población.

Utilizando esta información, Bossert et al. (87), Jaramillo (88), e Hincapié Correa, Mesa Ochoa y Rhenals (89) afirman que la descentralización ha mejorado la equidad. Sin embargo De Groote, De Paepe y Unger (64), Holguín Zamorano (90), Castaño et al. (91) y Céspedes et al. (92) opinan lo contrario. Según estos últimos, los copagos han generado barreras de acceso para los pobres. En Colombia, estar asegurado no es sinónimo de tener acceso a los servicios que se necesitan. Los datos sugieren que el aseguramiento de los pobres no ha aumentado la demanda de servicios (93). Es más, antes de la reforma, el 61,7% de los que necesitaban servicios de salud pudieron acceder a un médico, pero en el 2000 solo el 51,1% habían podido hacerlo (94), a pesar de que los recursos para salud habían aumentado considerablemente.

Además, una distribución más equitativa de los recursos nacionales para la salud a las municipalidades no ha resultado en una disponibilidad más equitativa de servicios; en Bogotá, el 78% de los proveedores de servicios de salud se encuentran en el norte de la ciudad, donde vive la población de mayores recursos (95). Al mismo tiempo, la brecha de cobertura entre el área rural y la urbana no se ha reducido (96,97). En Colombia ha disminuido el gasto de bolsillo, pero el porcentaje de reducción ha sido mayor para los ricos que para los más pobres (98). Finalmente, antes de concluir que una distribución más equitativa de los recursos produce equidad, conviene estudiar cómo se utilizan los recursos, porque podrían invertirse en la compra de tecnologías inadecuadas, en pagar salarios más altos a los profesionales de la salud, o en otros gastos que no se traducen en servicios para los usuarios y por tanto no promueven la equidad.

Algunos autores dicen que uno de los éxitos de la reforma de Colombia ha sido el gran aumento del presupuesto de salud, pero el incremento de recursos para salud puede darse con o sin descentralización. Son dos decisiones políticas independientes.

En México, la descentralización de los servicios de salud de la Secretaría de Salud Federal que empezó hace casi un cuarto de siglo, y ha quedado atrancada a medio camino, confirma que ha tenido un impacto negativo en la equidad. La Secretaría de Salud Federal ofrece servicios de salud a la población no cubierta por los seguros sociales o por los seguros privados, es decir a la población con menos recursos. Por eso se entiende que las cuotas que se cobran a los usuarios constituyen una carga económica más pesada para los más pobres de los pobres.

En un estudio de los estados de Oaxaca y Guerrero, los autores concluyen:

La descentralización ha causado un giro de 180 grados en la política de la distribución de los servicios de salud, de un acercamiento de equidad a uno de inequidad. (99 p.114)

Trabajos de campo en Guanajuato (100), Baja California Sur (101), Jalisco, Morelos e Hidalgo (102) indican que el incremento de los fondos provenientes de cuotas de los usuarios en estos estados impidió mejorar la equidad e incluso aumentó la inequidad en muchas localidades. En Nuevo León (103), a pesar de que se eliminaron las cuotas en las jurisdicciones sanitarias más pobres, en las demás jurisdicciones se utilizaron en parte para aumentar el salario de los funcionarios; es decir, hubo una transferencia de dinero de los pobres a la clase media.

En resumen, la descentralización no ha reducido la inequidad, y en muchos países de la región la ha acentuado. Hay estudios que han demostrado que mejorar la equidad en salud tiene un impacto muy positivo en la distribución de la riqueza y puesto que, según la mayoría de expertos, la distribución inequitativa de la riqueza es el problema social más grave que tiene América Latina, y la principal causa de la inestabilidad política, es importante encontrar soluciones que la disminuyan en vez de agravarla.

DISCUSIÓN

Finot (104 p.140, p.144) resumió sus conclusiones sobre la descentralización en América Latina hasta 2001 de la siguiente manera:

... después de más de diez años de iniciados [los procesos de descentralización] [...] los avances en participación son dispares, aún no se observan resultados concluyentes en cuanto eficiencia y el ingreso geográfico bruto se sigue concentrando en algunos territorios. Se ha logrado aumentar la cobertura de servicios sociales pero en muchos casos se acentúan las diferencias interterritoriales. Los sistemas de transferencias adoptados no propician la eficiencia fiscal, y el excesivo endeudamiento de los gobiernos subnacionales habría generado desequilibrios macroeconómicos (105) [...] aún no hay indicios significativos de que [...] [la descentralización haya] generado una tendencia generalizada a la participación ciudadana, e incrementos importantes y persistentes en términos de eficiencia pública y reducción de la corrupción.

El hecho de que la descentralización haya fracasado no significa que no haya que descentralizar. La decisión de descentralizar o no, el tipo de descentralización, y cómo hacerla -cuando los políticos deciden que hay que descentralizar- depende del tamaño del país y de su experiencia histórica, características culturales, geográficas, políticas y económicas. No hay una fórmula universal para descentralizar.

En 1962, la ONU, antes de que impusieran las políticas neoliberales, consideró que algunos países podían beneficiarse de la descentralización para tener más flexibilidad y acelerar la resolución burocrática de la parálisis administrativa. La ONU favoreció la descentralización para que los que toman decisiones estuvieran más cerca de la población y la comunidad participara más de cerca en la solución de sus necesidades (106). Este acercamiento es muy diferente de la promoción y en algunos casos la imposición de la descentralización durante los últimos 25 años por parte de entidades supranacionales y las agencias bilaterales.

Las autoridades de los países que decidan, con o sin el apoyo extranjero, descentralizar, deben saber que algunas formas de descentralización pueden tener efectos negativos. Por ejemplo, la descentralización puede fragmentar el sistema de salud del Estado (85), y si no existen las condiciones para que su implementación sea exitosa, la descentralización puede empeorar la eficiencia y calidad de los servicios. Dilla Alfonso (107), en su análisis de la descentralización coincide con Conyers (108 p.97) al declarar:

La mayor parte de los objetivos que la descentralización debería alcanzar -la eficiencia o coordinación, unidad nacional o participación popular- son complejos, no hay recetas ni soluciones fáciles para ellos, y no pueden alcanzarse con la descentralización, independientemente de cómo se realice. La conclusión más obvia es que hay que ser realista cuando se habla de descentralización, y que no se puede ver como la panacea que soluciona todos los problemas [...] sino como una estrategia que reconoce que en muchas situaciones la descentralización puede contribuir a alcanzar algunos objetivos de desarrollo, aunque también puede impedir que se alcancen otros.

Los resultados que se presentan en el Cuadro 1, no deben sorprendernos si tenemos en cuenta que en América Latina la descentralización se ha impuesto desde fuera y se ha implementado apresuradamente sin tener en cuenta si existían las condiciones requeridas para su éxito. Algunos estudios sugieren que la estrategia a seguir es la inversa a la que se ha seguido; primero hay que crear sistemas eficientes de gestión y después descentralizar (70). Igualmente se puede decir que la democracia genera participación pero la descentralización del sistema de salud no promueve la democracia. El intento de invertir el proceso indica una falta de conocimiento de la teoría social y política. Deberíamos preguntarnos qué hubiera pasado si el aumento de recursos para el sector salud que ha ocurrido como consecuencia de la descentralización y de las reformas de salud se hubiera dedicado a superar las deficiencias de los sistemas de salud que están muy bien identificadas desde hace décadas.

Los fallos de la descentralización improvisada han tenido un costo al erosionar la credibilidad de esta estrategia. Cuando se vuelva a intentar descentralizar, los líderes políticos enfrentarán mayor resistencia por parte de la población y de los empleados públicos. Además la descentralización ha tenido un costo económico considerable; implementarla sin que estén presentes las precondiciones necesarias es un desperdicio de los escasos recursos disponibles. El sector salud tiene características que lo diferencian de otros servicios e industrias. Descentralizar la producción de energía es muy diferente de descentralizar los servicios de salud. Las características del sector salud tienen que estudiarse en detalle (81,109) para determinar los factores que pueden facilitar el éxito de la descentralización.

Algunos autores empiezan a sugerir que el gobierno central deber ejercer un control más fuerte de las políticas sanitarias. Barrientos (79) y Segall (48) nos recuerdan los aspectos positivos de las políticas centralizadas. La experiencia demuestra por ejemplo que los programas verticales han sido muy eficaces para combatir -y algunas veces erradicar- las enfermedades contagiosas. Anton Kruiderink, administrador asistente y director de la Oficina Regional Europea y del CIS recordó a los participantes en una conferencia convocada para estudiar el impacto de la descentralización en CIS y en los países de la antigua Unión Soviética que:

...la ideología que se ha adoptado en la región de disminuir el Estado, en lugar de promover un "estado activista" podría ser la mayor equivocación del milenio (1 p.9).

La conferencia resaltó que la descentralización es un proceso muy complejo, que requiere tiempo, que se tiene que implementar de forma progresiva, que tiene componentes importantes de tipo legal, político y cultural, y que cada país necesita decidir qué modelo de descentralización necesita y cómo implementarla.

En países en los que hay una excesiva centralización administrativa probablemente será conveniente una descentralización administrativa. Qué funciones se descentralizan y a qué niveles administrativos, variarán de país a país dadas las diferencias contextuales que hemos señalado y de la capacidad técnica del personal. En otros lugares, es posible que se necesite una centralización administrativa de ciertas funciones si, por ejemplo, los niveles de corrupción local imposibilitan la administración eficiente de los recursos.

NOTAS FINALES

a. Parte de este artículo está basado en Antonio Ugalde y Núria Homedes "Descentralization: The Long Road from Theory to Practice" en: N. Homedes y A. Ugalde. Decentralizing Health Services in Mexico. A Case Study in State Reform. La Jolla, California: Center for U.S.- Mexican Studies, Universidad de California-San Diego, páginas 3-20.

b. Los economistas del BM justifican la transformación de los hospitales públicos en hospitales autónomos de otra forma. Para estos economistas, además de mejorar la eficiencia y la flexibilidad de la gestión, los sistemas de autonomía hospitalaria subsidian la demanda y no la oferta de servicios, y este cambio permite que se establezca un sistema de competencia y de mejor rendición de cuentas. El usuario puede escoger el hospital que le ofrezca el mejor servicio a menor costo. Es fácil refutar este tipo de argumentos. Para empezar, la planificación de salud puede estimar con cierto nivel de precisión la demanda de servicios, y estos estimados pueden utilizarse para ajustar los niveles de financiamiento. En segundo lugar, la posibilidad de que el usuario escoja el hospital es un mito. El hospital lo suele escoger el médico y, tal como sugiere el caso colombiano, los hospitales que quieren responder a las necesidades de la clase media y de las clases pudientes suelen excluir a la mayoría pobre. En tercer lugar, la idea de que puede haber competencia entre los hospitales es también un mito. La competencia hospitalaria solo puede darse en las grandes metrópolis, en parte porque las distancias son un impedimento al acceso, y en parte porque los hospitales suelen especializarse. En EE.UU. no hay posibilidad de elección ni competencia en el sector privado, y la experiencia en este país también indica que la privatización no mejora la eficiencia ni la calidad. Finalmente, los hospitales privados no pueden beneficiarse de las economías de escala, y la compra de servicios suele aumentar los costos. Hay una razón para privatizar los hospitales que no mencionan los neoliberales, y es la destrucción de los sindicatos. Los empleados de hospitales privados tienen más problemas para organizarse que los que trabajan en el sector público.

c. Por descentralización geográfica o espacial se entiende la dispersión de la población y de las actividades económicas entre los diferentes asentamientos poblacionales para evitar su concentración en las grandes metrópolis (29).

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Recibido el 15 de noviembre de 2007
Versión final presentada el 26 de diciembre de 2008
Aprobado el 18 de enero de 2008