Resumo

Objetivo:

analisar a tendência temporal da cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) no Brasil, suas regiões e Unidades da Federação (UFs), em 2006-2016.

Métodos:

estudo ecológico de séries temporais com dados do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde; utilizou-se regressão de Prais-Winsten.

Resultados:

no Brasil, as coberturas da ESF em 2006 e 2016 foram de 45,3% e 64,0%, respectivamente, com tendência crescente (variação anual = 8,4%: IC_95% 7,4;9,3); as cinco regiões nacionais mostraram tendência crescente na cobertura, assim como a maioria das UFs, exceto Roraima, Amapá, Piauí, Rio Grande do Norte e Paraíba, que apresentaram estabilidade; em 2016, 14 UFs apresentaram coberturas entre 75 e 100%, e 11 entre 50 e 74,9%; São Paulo e o Distrito Federal mostraram coberturas menores que 50%.

Conclusão:

embora, em geral, a cobertura da ESF tenha aumentado, em 2016, 13 UFs apresentaram coberturas inferiores a 75%; necessitam-se mais esforços pela universalização da ESF.

Palavras-chave:
Saúde da Família; Cobertura de Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Estudos de Séries Temporais

Resumen

Objetivo:

analizar la tendencia temporal de cobertura de Estrategia de Salud de la Familia (ESF) en Brasil, las unidades de la federación (UFs) y regiones, entre 2006-2016.

Métodos:

estudio ecológico con análisis de series temporales, mediante regresión de Prais-Winsten; los datos de cobertura de la ESF se obtuvieron de la página del Departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud.

Resultados:

en Brasil, las coberturas entre 2006 y 2016 fueron de 45,3% y 64,0%, respectivamente, con tendencia creciente de cobertura (variación anual=8,4%: IC_95% 7,4;9,3); las cinco regiones han mostrado una tendencia creciente de aumento de cobertura; la mayoría de las UFs mostraron tendencia creciente, a excepción de Roraima, Amapá, Piauí, Rio Grande do Norte y Paraíba, que presentaron estabilidad; en 2016, 14 UFs presentaron coberturas entre 75 y 100%, y 11 entre 50 y 74,9%; São Paulo y el Distrito Federal presentaron coberturas menores que 50%.

Conclusión:

aun cuando la cobertura de la ESF aumentó, en 2016, 13 UFs todavía tenían una cobertura inferior al 75%; por lo tanto, son necesarios más esfuerzos para la universalización de la cobertura.

Palabras-clave:
Salud de la Familia; Cobertura de los Servicios de Salud; Atención Primaria de Salud; Estudios de Series Temporales

Introdução

O Programa Saúde da Família (PSF), desenvolvido a partir do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), surgiu no ano de 1994 para modificar a atenção à saúde e reorientar o modelo assistencial, com enfoque na promoção da saúde e prevenção de doenças, de forma a reorganizar os serviços segundo os princípios de universalidade, integralidade e equidade do Sistema Único de Saúde (SUS).¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da família: uma estratégia para reorientação do modelo assistencial [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1997 [citado 2018 abr 23]. 36 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,22. Sisson MC. Considerações sobre o programa de saúde da família e a promoção de maior equidade na política de saúde. Saúde Soc. 2007set-dez;16(3):85-91. Em 2003, teve início o Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), e em 2006, o PSF passou a se chamar Estratégia Saúde da Família (ESF). Desde então essa estratégia tem alcançado elevada cobertura populacional no atendimento integral da população,³3. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 set;11(3):669-81.^,44. Macinko J, Guanais FC, Fátima M, Souza M. Evaluation of the impact of the family health program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health. 2006 Jan;60(1):13-9. e promovido redução das iniquidades no acesso aos serviços de saúde.⁵5. Macinko J, Lima-Costa MF. Horizontal equity in health care utilization in Brazil, 1998-2008. Int J Equity Health. 2012 Jun;11(1):33.

A ESF tem como base de sua atuação a territorialização das equipes de Saúde da Família. Ela reorganiza, direciona a expansão, a qualificação e consolidação da Atenção Básica (AB) à saúde de acordo com os princípios do SUS,⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde: 2012 [citado 2018 abr 24]. 110 p. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... além de ampliar a resolutividade na assistência e recuperação das condições de saúde de indivíduos e coletivos mediante ações voltadas à promoção da saúde, prevenção de doenças e seus agravos.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde: 2012 [citado 2018 abr 24]. 110 p. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ^,77. Costa GD, Cotta RMM, Ferreira MLSM, Reis JR, Franceschini SCC. Saúde da família: desafios no processo de reorientação do modelo assistencial. Rev Bras Enferm. 2009 fev;62(1):113-8.

Maiores coberturas da ESF têm-se associado a melhorias nas condições de saúde da população, como a queda da mortalidade infantil,⁴4. Macinko J, Guanais FC, Fátima M, Souza M. Evaluation of the impact of the family health program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health. 2006 Jan;60(1):13-9. maior cobertura vacinal, redução da desnutrição e aumento nas consultas de pré-natal.⁸8. Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Teixeira TP, Ravache C, Araújo GD, Silva TC. Diferenças no processo de atenção ao pré-natal entre unidades da estratégia saúde da família e unidades tradicionais em um município da Região Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2011 abr;27(4):787-96.^,99. Anversa ETR, Dal Pizzol TS, Bastos GAN, Nunes LN. Qualidade do processo da assistência pré-natal: unidades básicas de saúde e unidades de estratégia saúde da família em município no Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2012 abr;28(4):789-800. Também há evidências de que o aumento da cobertura da estratégia contribui para a redução das hospitalizações por condições sensíveis à Atenção Primária e mortalidade cardiovascular.¹⁰10. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 Jul;349:g4014.

11. Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG, et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Aff. 2010 Dec;29(12):2149-60.^-1212. Macinko J, Oliveira VB, Turci MA, Guanais FC, Bonolo PF, Lima-Costa MF. The influence of primary care and hospital supply on ambulatory care-sensitive hospitalizations among adults in Brazil, 1999-2007. Ame J Public Health. 2011 Oct;101(10):1963-70.

Um estudo de verificação das possíveis diferenças entre o modelo de atenção da ESF e o modelo tradicional observou que ações como a promoção do aleitamento materno, a puericultura, o manejo dos agravos infantis mais prevalentes, o diagnóstico e tratamento de algumas enfermidades e a utilização de protocolos para orientação de atividades por parte dos profissionais foram mais frequentes em unidades básicas de saúde (UBS) que contavam com o modelo de ESF, nas regiões Sul e Nordeste do país.³3. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 set;11(3):669-81. Outro estudo similar, realizado nessas mesmas regiões, encontrou maior prevalência de aconselhamento educativo para a prática de atividade física entre adultos e idosos cobertos por UBS com ESF.¹³13. Siqueira FV, Nahas MV, Facchini LA, Silveira DS, Piccini RX, Tomasi E, et al. Aconselhamento para a prática de atividade física como estratégia de educação à saúde. Cad Saúde Pública. 2009 jan;25(1):203-13.

O reconhecimento da ESF para a saúde da população, especialmente nas regiões mais carentes do país,¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da família: uma estratégia para reorientação do modelo assistencial [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1997 [citado 2018 abr 23]. 36 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,33. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 set;11(3):669-81.^,44. Macinko J, Guanais FC, Fátima M, Souza M. Evaluation of the impact of the family health program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health. 2006 Jan;60(1):13-9.^,66. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde: 2012 [citado 2018 abr 24]. 110 p. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ^,1414. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011 May;377(9779):1778-97. indica a importância do monitoramento da cobertura dessa estratégia em todo país, regiões e Unidades da Federação (UFs). No entanto, investigações sob essa perspectiva e análise estatística de tendência temporal ainda são escassas na literatura, mesmo quando considerada a facilidade de acesso às informações disponíveis publicamente.

O objetivo do presente estudo foi analisar a tendência temporal na cobertura da ESF no Brasil, suas grandes regiões geográficas e UFs, de 2006 a 2016.

Métodos

Foi realizado estudo ecológico do indicador de cobertura da Estratégia Saúde da Família, mediante análise de série temporal sobre o período de 2006 a 2016.

Foram utilizados dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB) - para as equipes que já implantaram a estratégia e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB). Esses sistemas são atualizados mensalmente, na plataforma eletrônica do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde, do Ministério da Saúde (DAB/SAS/MS).¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Atenção Básica. Histórico de cobertura da saúde da família. 2016 [citado 2016 nov 7]. Disponível em: Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php .
http://dab.saude.gov.br/portaldab/histor... A seleção do ano de início de avaliação da série (2006) teve por base a mudança na concepção do Programa, para Estratégia Saúde da Família.

O indicador utilizado foi a cobertura populacional da ESF, calculada para o Brasil, suas regiões e UFs, obtida a partir do seguinte cálculo:

Onde:

3.450 = número médio de pessoas acompanhadas por uma equipe de ESF.¹⁶16. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Atenção Básica. Nota técnica: histórico de cobertura da saúde da família Brasília [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; [s.d.] [ citado 2016 nov 7]. 3 p. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/geral/historico_cobertura_sf_nota_tecnica.pdf .
http://189.28.128.100/dab/docs/geral/his...

Trata-se de um número de referência efetiva, mesmo quando a referência normativa para todo o período tenha sido de 3.000 pessoas por equipe.¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 648, de 28 de março de 2006. Aprova a política nacional de atenção básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica para o programa saúde da famísia (PSF) e o programa agentes comunitários de saúde (PACS). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2006 mar 29; Seção 1:71.^,1818. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a política nacional de atenção básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a estratégia saúde da família (ESF) e o programa de agentes comunitários de saúde (PACS). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2011 dez 24; Seção 1:48. Para cada ano do período de 2006 a 2016, foi calculada a média das coberturas de ESF entre os meses de janeiro e dezembro.

Foram descritas as coberturas de ESF de acordo com as UFs, regiões e o conjunto do país, nos anos de 2006 a 2016. Para a análise de tendência, utilizou-se a regressão de Prais-Winsten, considerando-se a autocorrelação serial,¹⁹19. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde. 2015 jul-set;24(3):565-76. ou seja, a dependência de uma medida seriada com seus próprios valores em momentos anteriores. A variação anual da cobertura de ESF e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC_95%) foram calculados segundo a proposta de Antunes,¹⁹19. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saúde. 2015 jul-set;24(3):565-76. a partir da seguinte fórmula:

Onde:

b = logaritmo de base natural resultante da regressão de Prais-Winsten.

Adotou-se nível de significância de 5%. Valores p não significativos (≥0,05) foram interpretados como tendência de estabilidade (aceitando-se a hipótese nula de que as coberturas de ESF ao longo dos anos não se modificaram). Já os valores p significativos (<0,05) resultaram em classificação de tendência de crescimento (variação anual positiva) e tendência de diminuição (variação anual negativa).

Foram calculadas as razões e as diferenças, em pontos percentuais (p.p), das coberturas de 2016 em relação a 2006. Ademais, as coberturas das UFs referentes aos anos de 2006 e 2016, especificamente, foram categorizadas em três grupos: 0 a 49,9%; 50 a 74,9%; e 75 a 100%.

Os dados foram armazenados em arquivos .csv no programa Microsoft® Office Excel® 2010, posteriormente tabulados e analisados pelo programa Stata 12.1 (College Station, Texas, Estados Unidos).

A análise foi realizada exclusivamente com base em dados agregados, de fonte secundária e de acesso público, não se caracterizando como um estudo com seres humanos e, portanto, foi dispensado de apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

No Brasil, as coberturas de ESF em 2006 e 2016 foram de 45,3% e 64,0%, respectivamente. Houve um aumento de 18,7 p.p. no período, revelando uma tendência crescente da cobertura no país: variação anual de 8,4% (IC_95% 7,4;9,3) (Tabela 1).

As cinco regiões do Brasil mostraram uma tendência crescente na cobertura de ESF. Norte (22,7 p.p.), Sul (22,4 p.p.) e Sudeste (19,8 p.p.) apresentaram maior aumento da cobertura em 2016, relativamente a 2006. A maioria das UFs apresentou tendência crescente na cobertura de ESF, com exceção de Roraima, Amapá, Piauí, Rio Grande do Norte e Paraíba, que apresentaram estabilidade. O Sudeste foi a região que apresentou maior variação anual (11,8%). Entre as UFs, destacaram-se, com maiores variações anuais, nesta ordem, o Distrito Federal (53,8%), Rondônia (18,3%), Rio de Janeiro (16,7%) e Rio Grande do Sul (16,4%) (Tabela 1).

A Figura 1 mostra as razões entre as coberturas de 2016 e 2006 nas UFs. Rondônia, Pará, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul apresentaram uma cobertura de ESF em 2016, aproximadamente, duas vezes maior em relação a 2006; o Distrito Federal apresentou uma cobertura 4,5 vezes maior.

No ano de 2006, a cobertura da ESF ainda era muito incipiente na maior parte do país. Apenas os estados do Tocantins, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba e Sergipe tiveram coberturas entre 75 e 100%. Em 2016 o cenário foi outro, restando apenas o estado de São Paulo e o Distrito Federal com cobertura da ESF inferior a 50%; todos os demais haviam atingido coberturas superiores, a maioria (n=14) entre 75 e 100% (Figura 2).

Discussão

Os achados mostraram uma tendência crescente da cobertura da ESF no Brasil, suas macrorregiões e maioria das UFs. Observou-se um aumento na cobertura do país de cerca de 20 p.p.; ou seja, em 2006, cerca de 84 milhões de pessoas eram cobertas pela ESF, enquanto em 2016 eram aproximadamente 125 milhões. As regiões que exibiram maior crescimento da cobertura foram Norte, Sudeste e Sul, onde mais da metade das UFs apresentavam cobertura maior ou igual a 75% em 2016.

Esse aumento na cobertura da estratégia é resultado dos esforços liderados pelo Ministério da Saúde - dentro do respeito à autonomia local - para cada município aderir espontaneamente à ESF, sua expansão e consolidação. Iniciativas e investimentos federais para melhoria da rede de Atenção Básica foram realizados, a exemplo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB),²⁰20. Pinto HA, Sousa A, Florêncio AR. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. R Eletr Com Inf Inov Saúde. 2012 ago;6(2). Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde,²¹21. Ministério da Saúde (BR). Departamento de Atenção Básica. Programa de requalificação de unidades básicas de saúde [Internet]. 2017 [citado 2017 fev 1]. Disponível em: Disponível em: http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_requalifica_ubs.php .
http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_re... Programas de Valorização da Atenção Básica²²22. Ministério da Saúde (BR). Programa de valorização dos profissionais da atenção básica [Internet]. 2017 [citado 2017 fev 1]. Disponível em: Disponível em: http://provab.saude.gov.br/ .
http://provab.saude.gov.br/... e Programa Mais Médicos.²³23. Santos LMP, Costa AM, Girardi SN. Programa mais médicos: uma ação efetiva para reduzir iniquidades em saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2015 nov;20(11):3547-52.

Todas as UFs apresentaram cobertura maior em 2016, na comparação com 2006. Contudo, nem todas apresentaram uma tendência de crescimento dessa cobertura. Roraima, Amapá, Piauí, Rio Grande do Norte e Paraíba mostraram estabilidade, possivelmente devida às oscilações nas coberturas ano a ano, não apresentando uma progressão de aumento no decorrer do tempo. É mister destacar que nenhuma das UFs, regiões e o Brasil como um todo apresentaram tendência decrescente na cobertura da Saúde da Família. O Piauí e a Paraíba, por exemplo, apresentaram coberturas em torno de 90% desde 2006, tornando-se mais difícil ampliar a cobertura da ESF nesses estados. Eis um importante achado do presente estudo: os esforços despendidos desde a implantação da estratégia garantiram, ao menos, que houvesse melhoria nas coberturas em todas as regiões do país, sem retrocessos com o passar dos anos.

Embora tenha havido um aumento nas coberturas da ESF em todas as UFs, regiões e país, evidenciam-se disparidades em sua progressão, possivelmente em função dos diferentes processos de gestão dos municípios e das UFs, dotados de autonomia para definir prioridades na utilização dos recursos destinados à Saúde, podendo priorizar ou não investimentos na Atenção Básica.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde: 2012 [citado 2018 abr 24]. 110 p. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco...

Existem locais com coberturas baixas, onde as UBS tradicionais ainda são o principal modelo de atenção. A região Sudeste destacou-se com a menor cobertura de ESF em 2016, particularmente São Paulo. Este estado do Sudeste, e o Distrito Federal no Centro-Oeste, exemplos dignos desta nota, apresentaram menos da metade da população coberta pela ESF. Em contrapartida, no mesmo ano de 2016, oito a cada dez pessoas residentes no Nordeste estavam cobertas pela ESF; estudos³3. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 set;11(3):669-81.^,2424. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Melo EA, Reis AAC. A cobertura da estratégia de saúde da família (ESF) no Brasil, segundo a pesquisa nacional de saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva. 2016 fev;21(2):327-38.^,2525. Copque HLF, Trad LAB. Programa saúde da família: a experiência de implantação em dois Municípios da Bahia. Epidemiol Serv Saúde. 2005 out-dez;14(4):223-33. têm demonstrado consolidação da ESF nessa região, resultado do pioneirismo de sua implantação.³3. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 set;11(3):669-81.^,2424. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Melo EA, Reis AAC. A cobertura da estratégia de saúde da família (ESF) no Brasil, segundo a pesquisa nacional de saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva. 2016 fev;21(2):327-38.^,2525. Copque HLF, Trad LAB. Programa saúde da família: a experiência de implantação em dois Municípios da Bahia. Epidemiol Serv Saúde. 2005 out-dez;14(4):223-33.

A opção federal por um modelo de implantação e gestão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), baseado na indução por financiamento da oferta (incentivos financeiros e transferências federais), talvez ajude a explicar, de forma mais ampla, a maior adesão ou não à ESF pelas UFs. Entes federados cujas transferências da União são relativamente mais importantes na composição dos seus orçamentos aderem mais. O contrário também é observado, na menor adesão das UFs mais ricas, estas menos dependentes, orçamentariamente, de transferências de recursos federais.

Há também, entre outras, a possibilidade de atuação de forças envolvidas na reprodução das práticas do complexo médico-industrial da Saúde das regiões, UFs e municípios economicamente mais ricos, nos maiores investimentos em serviços especializados e na Atenção Terciária,²⁶26. Viana ALA, Rocha JSY, Elias PE, Ibañez N, Novaes MHD. Modelos de atenção básica nos grandes municípios paulistas: efetividade, eficácia, sustentabilidade e governabilidade. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 jul-set;11(3):577-606. e, por conseguinte, na presença de um contingente maior de força de trabalho especializada, contrária ou, no mínimo, não interessada na expansão da ESF e na mudança do modelo de atenção.

Dificilmente, um fator isolado seria capaz de explicar a situação de cada região, UFs ou municípios, tendo em vista sua particular complexidade histórica, política, econômica e social.

Os achados aqui apresentados foram ao encontro de um estudo sobre dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013,²⁴24. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Melo EA, Reis AAC. A cobertura da estratégia de saúde da família (ESF) no Brasil, segundo a pesquisa nacional de saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva. 2016 fev;21(2):327-38. que investigou a cobertura populacional de ESF por meio de autorrelato. Mesmo considerando que as coberturas estimadas por autorrelato sejam, em geral, inferiores às disponibilizadas pelo Departamento de Atenção Básica/Ministério da Saúde, ficou demonstrado pelo referido estudo que, entre as UFs, aquelas com maiores coberturas foram Piauí, Tocantins e Paraíba, e com menor cobertura, o Distrito Federal.²⁴24. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Melo EA, Reis AAC. A cobertura da estratégia de saúde da família (ESF) no Brasil, segundo a pesquisa nacional de saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva. 2016 fev;21(2):327-38.

O mesmo estudo²⁴24. Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, Vieira JEB, Melo EA, Reis AAC. A cobertura da estratégia de saúde da família (ESF) no Brasil, segundo a pesquisa nacional de saúde, 2013. Ciênc Saúde Coletiva. 2016 fev;21(2):327-38. revelou que cerca de um quinto da população brasileira, coberta pela ESF, nunca havia recebido a visita de um membro da equipe de Saúde da Família, e menos da metade recebera essa visita mensalmente. Talvez muitas pessoas desconheçam fazer parte da área de abrangência de uma UBS com ESF, o que poderia ser atribuído a falhas no cadastramento e acompanhamento de suas famílias. Em muitos casos, há falta de profissionais de saúde e de equipe completa, fazendo com que as equipes fiquem responsáveis por mais de 4.000 pessoas - número máximo recomendado pelo Ministério da Saúde.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da família: uma estratégia para reorientação do modelo assistencial [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1997 [citado 2018 abr 23]. 36 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,66. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde: 2012 [citado 2018 abr 24]. 110 p. Disponível em: Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco...

Alguns autores³3. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 set;11(3):669-81.^,44. Macinko J, Guanais FC, Fátima M, Souza M. Evaluation of the impact of the family health program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health. 2006 Jan;60(1):13-9.^,88. Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Teixeira TP, Ravache C, Araújo GD, Silva TC. Diferenças no processo de atenção ao pré-natal entre unidades da estratégia saúde da família e unidades tradicionais em um município da Região Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2011 abr;27(4):787-96.^,2727. Nedel FB, Facchini LA, Martín M, Navarro A. Características da atenção básica associadas ao risco de internar por condições sensíveis à atenção primária: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde. 2010 jan-mar;19(1):61-75. apontam para uma ampliação da rede da Atenção Básica, aumento do acesso e, consequentemente, maior equidade na oferta desses serviços e melhora de alguns indicadores de saúde como, por exemplo, a mortalidade infantil, as internações por condições sensíveis à Atenção Básica e o acompanhamento pré-natal. O modelo de atenção da ESF tem apresentado melhores desfechos em saúde quando comparado ao modelo tradicional,³3. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da Atenção Básica à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva. 2006 set;11(3):669-81.^,88. Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Teixeira TP, Ravache C, Araújo GD, Silva TC. Diferenças no processo de atenção ao pré-natal entre unidades da estratégia saúde da família e unidades tradicionais em um município da Região Sul do Brasil. Cad Saúde Pública. 2011 abr;27(4):787-96. provavelmente por ser uma estratégia com o propósito de qualificar o processo de trabalho, aprofundar princípios e diretrizes da Atenção Básica e ampliar a resolutividade de suas ações.¹1. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da família: uma estratégia para reorientação do modelo assistencial [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 1997 [citado 2018 abr 23]. 36 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

Por se tratar de uma pesquisa que utilizou dados secundários, algumas limitações devem ser consideradas. No decorrer dos anos, os sistemas de informações em saúde do Brasil melhoraram, tornaram-se mais confiáveis;²⁸28. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saúde Pública. 2009 out;25(10):2095-109. entretanto, como se trata de um estudo de tendência que utilizou dados de 2006 a 2016, é possível que os registros referentes a algumas coberturas, especialmente no início do período, não sejam tão precisos. Outrossim, o preenchimento adequado dos dados nos sistemas pode variar de acordo com cada região e UFs, dificultando sua comparabilidade. Outro ponto a ressaltar encontra-se no fato de o estudo ter analisado as coberturas, e não o desempenho ou qualidade da ESF. Mesmo que algumas áreas possuam altas coberturas, isto não significa que a estratégia esteja a funcionar de maneira ideal. Apesar das limitações apontadas, acredita-se que a utilização desses dados não tenha causado um importante viés nas estimativas das tendências, tornando os achados relevantes para a descrição da situação temporal da ESF no país.

Considerando-se os benefícios alcançados, os esforços pela expansão, melhoria e aprimoramento da ESF devem ser mantidos. As 13 UFs - Amazonas, Pará, Amapá, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Goiás e o Distrito Federal - que ainda apresentam coberturas inferiores a 75%, e especialmente São Paulo e o Distrito Federal, ambas com menos da metade de sua população atendida pela Estratégia Saúde da Família, devem ser priorizadas nas ações pelo aumento dessa cobertura. Novos estudos que busquem identificar os motivos para as diferentes coberturas evidenciadas e os fatores contributivos do avanço da estratégia podem ser úteis, no apoio à tomada de decisão pelos gestores em prol da expansão da Estratégia Saúde da Família no território brasileiro.

Referências

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