Validação do questionário de avaliação funcional das mãos em hanseníase

Validación del cuestionario de evaluación funcional de las manos en presencia de lepra

Telma Leonel Ferreira^I; Rosicler Rocha Aiza Alvarez^II; Marcos da Cunha Lopes Virmond^III

^IRede SARAH de Hospitais de Reabilitação. Brasília, DF, Brasil
^IIUniversidade de Brasília. Brasília, DF, Brasil ]]> ^IIIInstituto Lauro de Sousa Lima. Bauru, SP, Brasil

Correspondência | Correspondence

RESUMO

OBJETIVO: Validar as propriedades psicométricas do questionário de avaliação funcional das mãos em hanseníase.
MÉTODOS: Estudo realizado com amostra de conveniência de 101 pacientes consecutivos em Brasília, DF, de junho de 2008 a julho de 2009. As pessoas eram adultas afetadas pela hanseníase, com comprometimento nos nervos ulnar, mediano e radial. Foi analisada a reprodutibilidade interobservadores e intraobservador com entrevistas sucessivas e a validade do constructo com associação entre idade, forma clínica da hanseníase, tempo de lesão do nervo, forças de preensão e pinças realizadas com dinamômetro, teste de sensibilidade realizado com monofilamentos de Semmes-Weinstein e avaliação da habilidade manual, utilizando o teste de função manual de Jebsen. Calcularam-se os valores do índice kappa ponderado e construiu-se um gráfico Bland-Altman para avaliar a reprodutibilidade do instrumento. Para a consistência interna, utilizou-se o coeficiente alfa de Cronbach. Foi calculado o coeficiente de correlação de Pearson e usado modelo de regressão múltipla.
RESULTADOS: Os valores de kappa ponderado para as avaliações interobservadores e intraobservador variaram de 0,86 a 0,97 e de 0,85 a 0,97, respectivamente. O valor do coeficiente alfa de Cronbach foi de 0,967. O coeficiente de correlação de Pearson mostrou associação (p < 0,001) entre tempo de lesão do nervo, forças de preensão e pinças, sensibilidade cutânea e escore médio do teste de Jebsen. O escore médio do questionário de avaliação funcional das mãos em hanseníase associou-se com classificação operacional da hanseníase, tempo de lesão do nervo, força de preensão, sensibilidade cutânea e habilidade manual (p < 0,0001 para o conjunto do modelo).
CONCLUSÕES: O questionário de avaliação funcional das mãos em hanseníase apresenta reprodutibilidade quase perfeita interobservadores e intraobservador, alta consistência interna e correlação com classificação operacional da hanseníase, tempo de lesão do nervo, força de preensão, sensibilidade cutânea nas mãos e habilidade manual.

Descritores: Questionários, utilização. Hanseníase, complicações. Reprodutibilidade dos Testes.

OBJETIVO: Validar las propiedades psicométricas del cuestionario de evaluación funcional de las manos en presencia de lepra.
MÉTODOS: El estudio se realizó con muestra de conveniencia de 101 pacientes consecutivos en Brasilia, DF, de junio de 2008 a julio de 2009. Las personas eran adultos afectados por la lepra, con comprometimiento en los nervios ulnar, mediano y radial. Se analizó la reproducibilidad inter e intra observadores con entrevistas sucesivas y la validez del constructo con asociación entre edad, forma clínica de la lepra, tiempo de lesión del nervio, fuerzas de prensión y pinzas realizadas con dinamómetro, prueba de sensibilidad realizada con monofilamentos de Semmes-Weinstein y evaluación de la habilidad manual, utilizando la prueba de función manual de Jebsen. Se calcularon los valores del índice kappa ponderado y se construyó un gráfico Bland-Altman para evaluar la reproducibilidad del instrumento. Para la consistencia interna, se utilizó el coeficiente alfa de Cronbach. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson y se usó el modelo de regresión múltiple.
RESULTADOS: Los valores de kappa ponderado para las evaluaciones inter e intra observador variaron de 0,86 a 0,97 y de 0,85 a 0,97, respectivamente. El valor del coeficiente alfa de Cronbach fue de 0,967. El coeficiente de correlación de Pearson mostró asociación (p<0,001) entre tiempo de lesión del nervio, fuerzas de prensión y pinzas, sensibilidad cutánea y escore promedio de la prueba de Jebsen. El escore promedio del cuestionario de evaluación funcional de las manos en presencia de lepra se asoció con clasificación operacional de la lepra, tiempo de lesión del nervio, fuerza de prensión, sensibilidad cutánea y habilidad manual (p<0,0001) para el conjunto del modelo).
CONCLUSIONES: El cuestionario de evaluación funcional de las manos en presencia de lepra presenta reproducibilidad casi perfecta inter e intra observador, alta consistencia interna y correlación con clasificación operacional de la lepra, tiempo de lesión del nervio, fuerza de prensión, sensibilidad cutánea en las manos y habilidad manual.

Descriptores: Cuestionarios, utilización. Lepra, complicaciones. Reproducibilidad de Resultados.

INTRODUÇÃO

A hanseníase é endêmica no Brasil. Em 2009 foram diagnosticados 37.610 casos novos, o que a configura como problema de saúde pública.ª^,b

Dados sobre essas restrições são escassos, o que dificulta o planejamento de ações que previnam limitações na realização das atividades cotidianas e promovam reabilitação.^20,c

A avaliação da função manual na realização das atividades cotidianas pode refletir o grau de independência da pessoa e direcionar orientações e intervenções da equipe de saúde. O "Questionário de avaliação funcional das mãos em hanseníase" (AFMH) foi elaborado considerando as influências e repercussões que as limitações e incapacidades produzem na vida cotidiana da pessoa afetada e a escassez de instrumentos específicos para analisar sua funcionalidade manual (Anexo).⁷ Esse instrumento pode auxiliar a avaliação funcional das mãos de pessoas adultas com diagnóstico de hanseníase e lesão isolada ou associada dos nervos ulnar, mediano e radial para verificar as dificuldades encontradas na realização das tarefas cotidianas. O questionário é compacto, de baixo custo, de preenchimento simples e rápido e pode ser utilizado nos diferentes centros de atendimento a pessoas afetadas pela hanseníase.

Este estudo teve por objetivo validar as propriedades psicométricas do questionário AFMH.

MÉTODOS

Estudo de validação com amostra de conveniência de 101 pacientes consecutivos em Brasília, DF, de junho de 2008 a julho de 2009. Foram entrevistados 57% de homens e 43% de mulheres, com média de idade 47,7 anos (dp = 13,3, mín = 18, máx = 74 anos), 97% destros e 3% canhotos. Apresentavam diagnóstico de hanseníase (19% paucibacilar e 81% multibacilar) e lesão isolada ou associada dos nervos ulnar, mediano e radial acompanhadas em ambulatório especializado.

Foram excluídas as pessoas que residiam fora do Distrito Federal, apresentavam algum distúrbio psiquiátrico, de cognição ou comportamento definidos no prontuário médico ou informados pela equipe médica, pacientes com amputação no membro superior, dor nos membros superiores que comprometesse a realização dos testes e quaisquer doenças associadas que acometessem as mãos e não fossem decorrentes da lesão dos nervos ulnar, mediano e radial.

Nas entrevistas o questionário AFMH foi lido para o entrevistado. Os objetivos do instrumento (verificar as dificuldades relacionadas aos movimentos das mãos na realização das atividades cotidianas nos últimos 30 dias) foram esclarecidos, assim como código utilizado nas respostas. O código de 0 a 3 foi utilizado de acordo com o nível de dificuldade na realização da atividade questionada. O valor 4 representava os valores faltantes (missing value).

O tempo gasto para responder o questionário foi registrado em cronógrafo e anotado em formulário (Anexo).

A validade do constructo do questionário AFMH foi verificada a partir dos testes de força de preensão palmar^2,12 e pinça digital^1,12 com dinamômetro, teste de sensibilidade realizado com monofilamentos de Semmes-Weinstein^d,e e teste de função manual de Jebsen et al.¹⁰ Essa avaliação complementar foi realizada pelo pesquisador responsável no primeiro momento da entrevista.

As áreas estimuladas no teste de sensibilidade cutânea foram a região tenar, a face palmar da falange proximal do dedo indicador, as falanges distais dos dedos polegar e indicador para o nervo mediano; e a região hipotenar, face palmar das falanges distal e proximal do dedo mínimo para o nervo ulnar. O nervo radial foi estimulado na região dorsal da mão, correspondendo à área do músculo primeiro interósseo dorsal. A escolha desses locais foi baseada nas áreas de inervação específica do dermátomo do nervo correspondente.⁴

O filamento mais fino percebido em cada território específico foi anotado em formulário. O território com pior sensibilidade foi considerado e anotado para cada nervo específico para a correlação estatística. O valor arbitrário 400 foi atribuído aos territórios cutâneos com anestesia e calculada a média dos valores de cada território correspondente dos nervos ulnar, mediano e radial para cada mão no cálculo do coeficiente de correlação de Pearson.

A média dos valores dos sete subtestes para cada mão foi estimada para fins do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson no teste de função manual de Jebsen et al.¹⁰

O nível de 5% de significância foi considerado. A reprodutibilidade do questionário AFMH foi analisada pela construção do gráfico Bland-Altman e pelo cálculo do kappa ponderado para cada questão na verificação da concordância das avaliações interobservadores e intraobservador. Calculou-se o coeficiente alfa de Cronbach para avaliar a consistência interna do instrumento. O coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para analisar a validade do constructo e utilizaram-se os critérios R² ajustado, C_p de Mallow, critério de informação de Akaike (AIC_p), critério Bayesiano de Schwarz (SBC_p) e o erro quadrado médio (MSE) na seleção das variáveis independentes para compor o modelo de regressão linear múltiplo. A multicolinearidade foi observada, além de ter sido realizada a análise dos resíduos com a construção do gráfico normal probabilístico (QQ plot) e do gráfico dos resíduos, em função dos valores estimados pelo modelo, sendo verificado que estes apresentam distribuição gaussiana e variância constante.

O banco de dados foi construído utilizando-se o programa Microsoft Office Excel 2003. O programa estatístico utilizado em todas as análises foi o SAS 9.2 para o Windows.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (processo nº 061/2008).

RESULTADOS

Nenhuma pessoa utilizava órtese para realização das atividades cotidianas.

O tempo médio de lesão do nervo foi de 66,7 meses (dp = 90,8, mín = 1, máx = 480) para a mão direita e de 82,5 meses (dp = 106,3, mín = 1, máx = 480) para a mão esquerda até a data da entrevista.

Cerca de 4% realizaram cirurgia no membro superior direito, 5% no membro superior esquerdo, 10% nos membros superiores direito e esquerdo e 81% não foram submetidos a procedimento cirúrgico no membro superior. As cirurgias realizadas foram descompressão do nervo ulnar, descompressão associada dos nervos ulnar e mediano e sequestrectomia óssea em dedo da mão. O tempo médio transcorrido entre a data da entrevista e a realização da cirurgia para o membro superior direito foi de 43,6 meses (dp = 23,3, mín = 3, máx = 96) e para o membro superior esquerdo, de 50,3 meses (dp = 37,3, mín = 6, máx = 132).

A realização do teste de sensibilidade mostrou que o nervo ulnar estava lesado à direita em 8% das pessoas, à esquerda em 11% e bilateral em 81%. O nervo mediano estava lesado à direita em 11% dos entrevistados, à esquerda em 10%, bilateral em 66% e 13% não apresentava lesão. O nervo radial estava lesado à direita em 12% das pessoas, à esquerda em 16%, bilateral em 46% e 26% não apresentava lesão.

O tempo médio gasto para responder o questionário AFMH foi de quatro minutos (dp = 65 seg, mín = 2 min, máx = 9 min).

Entre as tarefas que apresentavam dificuldades e não constavam no questionário, foram citadas: vestir roupa (n = 3), colocar linha na agulha (n = 3) e carregar peso (n = 4).

A Tabela 1 apresenta médias, medianas, desvio-padrão, valores mínimo e máximo das variáveis independentes força de preensão palmar, força das pinças digitais (lateral, polpa a polpa e trípode), escore médio do teste de Jebsen et al¹⁰ e escore médio do questionário AFMH.

As medidas de kappa ponderado para as avaliações interobservadores mostraram valores de 0,86 a 0,97 e intraobservador entre 0,85 a 0,97 (limite inferior do IC95%: 0,77;0,94 e superior do IC95%: 0,95;1,00 para as avaliações interobservadores). Para as avaliações intraobservador, o limite inferior do IC95% variou de 0,76 a 0,94 e o limite superior do IC95% variou de 0,93 a 1,00.

O gráfico Bland-Altman apresenta a concordância do resultado entre as entrevistas realizadas pelos dois avaliadores (Figura 1) e pela pesquisadora em momentos de tempo diferentes (Figura 2) utilizando o escore médio. Poucos pontos encontraram-se fora do limite do intervalo de 95% de confiança nos dois gráficos e observou-se aleatoriedade dos pontos nos gráficos.

O valor do coeficiente alfa de Cronbach mostrou que o questionário AFMH apresenta alta consistência interna (0,969) e que nenhum item do instrumento precisou ser excluído do modelo.

A Tabela 2 mostra os valores dos coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis e valores de p correspondentes.

Escolheu-se a dominância direita (97% destros) para fazer parte do modelo de regressão múltipla e optou-se pela utilização das médias das medidas entre a mão direita e a mão esquerda, por ser a maioria das lesões bilateral.

Com a utilização dos critérios R² ajustado, C_p de Mallow, AIC_p, SBC_p e o MSE desenvolveu-se um modelo com as variáveis independentes idade, classificação operacional da hanseníase, tempo de lesão do nervo, força de preensão palmar, sensibilidade e habilidade manual.

A multicolinearidade entre as variáveis independentes não foi um problema; o valor do fator de inflação de variância para cada variável esteve abaixo de 1,5. As variáveis independentes associaram itens com diferentes enfoques.

As variáveis independentes (idade, classificação operacional da hanseníase, tempo de lesão do nervo, força da preensão palmar, sensibilidade cutânea e habilidade manual) associaram-se ao resultado do escore médio do Questionário AFMH (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Praticamente não existiu diferença sistemática entre as avaliações interobservadores e intraobservador no gráfico Bland-Altman e as duas avaliações tenderam a produzir resultados semelhantes. Não foi encontrado viés sistemático na concordância. A reprodutibilidade interobservadores mostrou valores pouco maiores que intraobservador provavelmente devido à realização das entrevistas no mesmo dia. Algumas pessoas não puderam aguardar muitas horas ou retornar para a realização da segunda entrevista.

As variáveis dominância e força das pinças digitais (lateral, polpa a polpa e trípode) não foram incluídas no modelo de análise de regressão múltipla pelos critérios R² ajustado, C_p de Mallow, AIC_p, SBC_p e MSE por não apresentarem relevância estatística quando incluídas com as outras variáveis.

O aumento de um ano na idade correspondeu ao aumento de 0,00716 no resultado do escore médio do questionário AFMH na análise de regressão múltipla. A idade é importante variável confundidora na avaliação das associações e foi mantida no modelo para não haver interferência nos resultados.

Shiffman¹⁸ relata declínio funcional das mãos a partir dos 65 anos. Para Hackel et al,⁸ a função manual analisada pelo teste de Jebsen et al¹⁰ diminui para homens e mulheres de 60 a 89 anos. Esses dados diferem do presente estudo, em que a relação do aumento do escore médio do questionário AFMH com o aumento da idade não foi estatisticamente significativa. Isso pode ter ocorrido porque as pessoas apresentavam média de idade menor que nos dois estudos citados.

A hanseníase classificada como paucibacilar diminui 0,28349 no escore médio do questionário AFMH. Ramadan et al¹⁴ encontraram maior frequência de deformidades físicas em pessoas portadoras de hanseníase virchoviana (multibacilares) possivelmente devido à longa duração da doença e reações frequentes. Para Croft et al,⁵ pessoas com hanseníase paucibacilar têm menor tendência em apresentar comprometimento na função do nervo em relação às pessoas com hanseníase multibacilar. Saunderson et al¹⁷ acompanharam pessoas portadoras de hanseníase sem deformidades físicas no momento do diagnóstico e observaram menor ocorrência de neuropatia nas pessoas com hanseníase paucibacilar no primeiro ano, em comparação com multibacilar. No presente estudo, as pessoas paucibacilares apresentaram diminuição no escore médio do questionário AFMH em comparação com as multibacilares, sugerindo menor dificuldade na realização das atividades listadas no instrumento.

O aumento de cada mês no tempo de lesão do nervo implica diminuição de 0,00126 no escore médio do questionário AFMH. Para Chen et al,³ o comprometimento funcional ocorre em consequência da interação entre a deformidade (alteração da estrutura anatômica), fatores contextuais como a atitude da pessoa diante das dificuldades e da capacidade de adaptação à nova realidade. Com o aumento no tempo de lesão do nervo, o indivíduo tende a adaptar-se às sequelas e a desenvolver mecanismos compensatórios para realizar as atividades, mesmo que de maneira diferente da usada antes da lesão neural.

Os questionários avaliam se a pessoa tem dificuldade na realização de algumas atividades, mas não analisam como as tarefas são executadas.

Pessoas com maior tempo de lesão dos nervos periféricos relataram maior facilidade na realização das atividades listadas no questionário AFMH.

Cada quilograma-força aumentado na avaliação da força de preensão palmar corresponde à diminuição de 0,02081 no resultado do escore médio do questionário de AFMH. Rajkumar et al¹³ relatam que a força de preensão palmar tem impacto sobre a realização das atividades cotidianas de pessoas portadoras de hanseníase. Para Van Brakel et al,²¹ o uso do dinamômetro pode ser adicionado à avaliação para quantificar a força muscular. O presente estudo mostrou maior facilidade na realização das atividades relacionadas no questionário AFMH para aquelas pessoas com maior força de preensão palmar.

O aumento de cada segundo no resultado do teste de função manual de Jebsen et al¹⁰ corresponde ao aumento de 0,01545 no resultado do escore médio do questionário AFMH. Jarus & Poremba⁹ afirmam que o teste de função manual de Jebsen et al¹⁰ pode ser utilizado na avaliação da função da mão, apesar de não descrever como a atividade é realizada. Pessoas que demoraram mais tempo para realizar as tarefas do teste de Jebsen et al¹⁰ relataram maior dificuldade na realização das atividades relacionadas no questionário AFMH na presente pesquisa.

O escore médio do questionário AFMH mostrou associação com os testes de força de preensão palmar realizado com dinamômetro, teste de sensibilidade realizado com monofilamentos de Semmes-Weinstein e com o teste de função manual de Jebsen et al¹⁰ utilizados na rotina de avaliação de pessoas com lesão nos nervos ulnar, mediano e radial. Há carência de um questionário específico para a avaliação funcional das mãos com lesão isolada ou associada dos nervos ulnar, mediano e radial em pessoas adultas portadoras de hanseníase, o qual tenha acompanhado os avanços tecnológicos.

As escalas Green Pastures Activity Scale,¹⁹ Karigiri Activities of Daily Living Rating Scale (KADLRS)¹³ e Screening Activity Limitation and Safety Awareness⁶ foram elaboradas para analisar a influência que as sequelas produzidas pela hanseníase podem ter na realização das atividades cotidianas. O instrumento KADLRS contém atividades que não fazem parte da prática habitual da maioria da população brasileira adulta. As escalas Green Pastures Activity Scale, Screening Activity Limitation and Safety Awareness e também o Activities of Daily Living Questionnaire (ADL Questionnaire)¹⁶ não são instrumentos específicos para analisar o comprometimento funcional das mãos, que é o objetivo deste estudo.

O questionário AFMH é um instrumento padronizado que permite o acompanhamento longitudinal e a comparação sucessiva dos escores das atividades contidas no instrumento. É compacto, de preenchimento fácil e contempla atividades cotidianas de naturezas diferentes. É de rápida aplicação (média de quatro minutos). O tempo máximo foi de nove minutos, pois algumas pessoas explicavam de que modo executavam as atividades e associavam histórias às tarefas realizadas, embora o entrevistador tentasse retornar ao foco da entrevista. Possui baixo custo, pode ser impresso em folha única (anverso e verso) e pode ser autoadministrado ou lido para a pessoa afetada pela hanseníase por qualquer funcionário alfabetizado da unidade de saúde, não necessitando de profissional especializado para o seu preenchimento. Devido à sua baixa complexidade e baixo custo operacional, pode ser utilizado em unidades básicas de saúde.

Pode ser utilizado em centros especializados de atendimento de portadores de lesões neurais nas mãos por ser um questionário específico para analisar a funcionalidade manual em pessoas afetadas pela hanseníase com lesão isolada ou associada dos nervos ulnar, mediano e radial. A avaliação funcional do portador de hanseníase pode ser complementada com a utilização de questionário geral que contemple questões relacionadas à face e aos membros inferiores.

O questionário pode auxiliar no monitoramento da função neural; na identificação e quantificação das incapacidades físicas relacionadas às mãos, refletindo o nível de independência da pessoa; na indicação de órteses e dispositivos adaptativos utilizados para facilitar ou possibilitar a realização de atividades cotidianas; no direcionamento das informações que a equipe de saúde fornece à pessoa afetada pela hanseníase sobre educação para a saúde e na avaliação dos resultados após intervenções conservadoras (tratamento medicamentoso ou terapia física) ou cirúrgicas (neurólises, neurorrafias e transferências tendinosas). O questionário AFMH apresenta reprodutibilidade quase perfeita interobservadores e intraobservador, alta consistência interna e associação com os parâmetros, classificação operacional da hanseníase, tempo de lesão do nervo, força de preensão palmar, sensibilidade cutânea e habilidade manual quando respondido por pessoas adultas com diagnóstico de hanseníase e lesão isolada ou associada nos nervos ulnar, mediano e radial.

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Correspondência | Correspondence:
Telma Leonel Ferreira
SQS 103, Bloco E
70342-050 Brasília, DF, Brasil
E-mail: telleonel@pop.com.br

Recebido: 4/8/2011
Aprovado: 1/12/2011

ANEXO

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