Morbilidad materna extremadamente grave: uso del sistema de información hospitalaria

Maria da Consolação Magalhães^{I, II}; Maria Teresa Bustamante-Teixeira^{II, III}

^ISubsecretaria de Vigilância à Saúde. Secretaria de Saúde da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora. Juiz de Fora, MG, Brasil
^IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Juiz de Fora, MG, Brasil
^IIINúcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde. Departamento de Saúde Coletiva. UFJF. Juiz de Fora, MG, Brasil

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RESUMO

OBJETIVO: Estimar a prevalência da morbidade materna extremamente grave e identificar procedimentos hospitalares associados.
MÉTODOS: Foram utilizados dados do Sistema de Informação Hospitalar fornecidos pela Secretaria de Saúde de Juiz de Fora, MG, de 2006 a 2007. Foram selecionadas as internações para procedimentos obstétricos (n = 8.620 mulheres) cujo diagnóstico principal compreendia todo o capítulo XV, gravidez, parto e puerpério, da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão. Foram identificados os códigos dos procedimentos realizados, procedimentos especiais e atos profissionais que pudessem contemplar o critério de morbidade materna extremamente grave da Organização Mundial da Saúde e outros procedimentos não habitualmente utilizados no período gravídico-puerperal. A análise de regressão logística foi utilizada para identificar associações entre desfecho e variáveis selecionadas.
RESULTADOS: A prevalência de morbidade materna foi 37,8/1000 mulheres e a proporção de mortalidade foi 12/100.000 mulheres. O tempo de internação > 4 dias foi 13 vezes mais alto entre as mulheres que apresentaram alguma morbidade. Após análise ajustada, os fatores preditores de morbidade materna extremamente grave foram: tempo de internação, número de internações e filhos natimortos, e os procedimentos/condições mais frequentes foram a transfusão de hemoderivados (15,7/1.000), "permanência a maior" (9,5/1.000) e pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia (8,2/1.000).
CONCLUSÕES: Foi alta a prevalência de morbidade materna extremamente grave, associada principalmente às internações e variáveis relacionadas ao recém-nascido. O critério para identificação dos casos e o uso do Sistema de Informações Hospitalares mostraram-se úteis para a vigilância da morbimortalidade materna e para ampliar o conhecimento sobre os aspectos que a envolvem, contribuindo para a melhoria na qualidade da assistência à mulher no período gravídico-puerperal.

Descritores: Complicações na Gravidez, prevenção & controle. Morbidade. Hospitalização. Mortalidade Materna. Sistemas de Informação Hospitalar. Serviços de Saúde Materna.

RESUMEN

OBJETIVO: Estimar la prevalencia de la morbilidad materna extremadamente grave e identificar procedimientos hospitalarios asociados. ]]> MÉTODOS: Se utilizaron datos del Sistema de Información Hospitalario suministrados por la Secretaria de Salud de Juiz de Fora, Sureste de Brasil, de 2006 a 2007. Se seleccionaron las internaciones para procedimientos obstétricos (n=8.620 mujeres) cuyo diagnóstico principal comprendía todo el capítulo XV, embarazo, parto y puerperio, de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Decima Revisión. Se identificaron los códigos de los procedimientos realizados, procedimientos especiales y actos profesionales que pudiesen contemplar el criterio de morbilidad materna extremadamente grave de la Organización Mundial de la Salud y otros procedimientos habitualmente no utilizados en el período embarazo-puerperio. El análisis de regresión logística fue utilizado para identificar asociaciones entre desenlace y variables seleccionadas.
RESULTADOS: La prevalencia de morbilidad materna fue 37,8/1000 mujeres y la proporción de mortalidad fue 12/100.000 mujeres. El tiempo de internación > 4 días fue 13 veces más alto entre las mujeres que presentaron alguna morbilidad. Posterior al análisis ajustado, los factores predictores de morbilidad materna extremadamente grave fueron: tiempo de internación, número de internaciones e hijos nati-muertos y los procedimientos/condiciones más frecuentes fueron la transfusión de hemoderivados (15,7/1.000), "permanencia en internación" (9,5/1.000) y pre-eclampsia grave/eclampsia (8,2/1.000).
CONCLUSIONES: Fue alta la prevalencia de morbilidad materna extremadamente grave, principalmente en lo concerniente a las internaciones y variables relacionadas con el recién nacido. El criterio para identificación de los casos y el uso del Sistema de Informaciones Hospitalarios se mostraron útiles para la vigilancia de la morbimortalidad materna y para ampliar el conocimiento sobre los aspectos que las involucran, contribuyendo en la mejoría en la calidad de la asistencia a la mujer en el período embarazo-puerperio.

Descriptores: Complicaciones del Embarazo, prevención & control. Morbilidad. Hospitalización. Mortalidad Materna. Sistemas de Información en Hospital. Servicios de Salud Materna

INTRODUÇÃO

A razão de mortalidade materna é um indicador sensível e relevante da atenção e qualidade da saúde da mulher, expressão de desenvolvimento humano e social e de condições de vida da população.

Valores elevados de mortalidade materna associam-se a outros problemas, como morbidade materna, mortalidade perinatal e infantil elevadas. Para cada morte materna, ocorrem vários casos de morbidade grave, inclusive com sequelas severas e permanentes. Estimativas nacionais apontam que ocorrem 16 complicações debilitantes para cada caso fatal, com destaque para esterilidade e incontinência urinária.ª

As doenças que levam à morte são em geral mais raras e as informações geradas terão pouco impacto na redução da morbidade materna. Sequelas físicas e psicológicas decorrentes de iatrogenias e violências institucionais sofridas pelas mulheres no ciclo gravídico puerperal são eventos não quantificados ou de difícil mensuração que não estão computados na razão de morte materna.

O conceito de near miss ou morbidade materna extremamente grave (MMEG) considera procedimentos não utilizados habitualmente na assistência ao parto ou intercorrências que colocam em risco a vida da mulher. Segundo Souza et al¹⁷ (2006), em revisão bibliográfica ampla, os critérios de MMEG foram: transferência para unidade de terapia intensiva (UTI), histerectomia e critérios clínicos de gravidade (complexidade do manejo, disfunção orgânica e alguns sinais e sintomas). Sheikh et al¹⁴ (2006) utilizaram perda de sangue acima de 1.500 ml. Outros autores utilizaram critério misto.⁴ Mantel et al⁷ (1998) consideraram histerectomia de urgência, hipovolemia com necessidade de transfusão sanguínea, edema pulmonar, necessidade de unidade de terapia intensiva (UTI), disfunção renal, cerebral, respiratória, metabólica, hepática, de coagulação e acidentes anestésicos.

Geller et al⁴ (2004) colheram dados de prontuários e de outras fontes de informações em hospital universitário de Chicago e usaram três grupos de indicadores obstétricos: doenças e condições de saúde, eventos que indicaram a gravidade da doença e procedimentos ou intervenções. Os pesquisadores reconheceram 11 fatores que poderiam ser utilizados no método quantitativo para classificação dos casos em MMEG. A classificação clínica dos casos foi realizada após análise dos prontuários e considerado o padrão-ouro. Os casos foram classificados levando em conta a sensibilidade e especificidade do critério utilizado. O critério clínico teve mais especificidade, enquanto o critério utilizando as bases de dados apresentou mais sensibilidade. Todos os casos classificados como MMEG pelo critério clínico foram identificados no critério quantitativo (100% de sensibilidade).

A MMEG é utilizada como indicador de padrão de cuidados prestados na assistência materna em países desenvolvidos, uma vez que os óbitos maternos são cada vez mais raros.³

O Grupo de Trabalho para Classificação de Morbidade e Mortalidade Materna da Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu como caso de MMEG aquele em que a mulher quase foi a óbito por complicações durante a gestação, parto ou até 42 dias após o término da gestação, mas sobreviveu.¹² Os critérios para identificação de casos de MMEG considerados pela OMS foram critérios clínicos, laboratoriais e intervenções/procedimentos. Para otimização dos esforços de vigilância, definiram-se condições potencialmente fatais: doenças hemorrágicas relacionadas com a gravidez e parto, transtornos hipertensivos na gestação, doenças sistêmicas (edema pulmonar, choque, septicemia) e procedimentos que indicam gravidade (histerectomia, acesso venoso central, admissão em UTI e outros). A lista não é definitiva e outras complicações não especificadas podem ser graves e levar a óbito.¹²

Os sistemas de informação em saúde disponíveis no Brasil, como o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), contam com grande número de dados que poderiam contribuir para estudos da mortalidade e morbidade materna. O SIH-SUS refere-se apenas às internações ocorridas em hospitais que atendem pelo SUS, enquanto o SIM capta todos os óbitos ocorridos. A mortalidade materna é sub-notificada no SIM, com variações entre as regiões, decorrentes da presença atuante dos comitês de mortalidade materna e da qualidade e acesso aos serviços de saúde, entre outros fatores.^b

Estudo sobre a confiabilidade dos dados no SIH-SUS mostrou concordância (kappa) de 0,98 para gravidez, parto e puerpério em Maringá, PR.⁸ Veras & Martins¹⁹ (1994) encontraram 82% de concordância de diagnósticos nos hospitais do município do Rio de Janeiro, RJ, e kappa de 0,907 quando considerados os procedimentos realizados. Bitencourt et al¹ (2008) encontraram kappa de 0,94 e 0,95 para o parto cesáreo e idade da mãe, respectivamente, no município do Rio de Janeiro. O SIH-SUS é utilizado para identificação de mortes maternas mascaradas ou presumíveis,⁵ como fonte de informações para estimar a mortalidade neonatal e a natimortalidade,¹³ e associado com o SIM para identificação das mortes maternas.¹⁵

O objetivo do presente estudo foi estimar a prevalência da morbidade materna extremamente grave e identificar procedimentos hospitalares associados.

MÉTODOS

O banco de dados do SIH-SUS é composto de tabelas: TB_AIH (identificação do usuário, do hospital, do gestor, auditor, diagnóstico principal e secundário, procedimento realizado, data de internação e alta, óbito); TB_HPE (procedimentos especiais); e TB_HSP (códigos de serviços profissionais realizados e os respectivos valores). Essas tabelas têm em comum o número da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do usuário, que pode aparecer várias vezes na base de dados quando o usuário recebeu vários procedimentos. O mesmo procedimento pode estar repetido por necessidade de mais de um profissional para realizá-lo.

No registro dos dados do SIH-SUS, o diagnóstico inicial da internação pode não se confirmar e surgir uma nova condição clínica de maior gravidade ou complexidade. Nesse caso, solicita-se a mudança de procedimento que deve ser autorizada pelo diretor geral, diretor clínico ou órgão gestor. O novo procedimento é registrado no campo "Procedimentos Especiais". Quando uma gestante é admitida para um parto normal e necessita de uma cesárea, esta é registrada no campo "Procedimentos Especiais". Quando ocorrem mais de cinco registros de procedimentos especiais numa AIH, emite-se uma nova AIH, que contém o número da AIH anterior. São várias as condições em que uma nova AIH pode ser emitida, entre elas: de obstetrícia para cirurgia e vice-versa; de obstetrícia para obstetrícia quando houver duas intervenções obstétricas em tempos diferentes; de obstetrícia para clínica médica nos casos de parto ou intervenção cirúrgica, após esgotado o tempo de permanência estabelecido na tabela. A tabela de serviços profissionais fornece informações sobre atos profissionais realizados que são pagos adicionalmente. O procedimento especial denominado como "permanência a maior" é autorizado e registrado no sistema quando o período de internação ultrapassa o dobro da permanência prevista na tabela de procedimentos.^c

Alguns procedimentos não obstétricos são aceitos com diagnóstico do capítulo XV da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão (CID-10), no controle de pagamento das internações pelo SUS, e procedimentos obstétricos aceitam algumas causas de internação fora do capítulo XV.

Internações cujo diagnóstico principal compreendia o capítulo XV da CID-10 e/ou internações em que procedimentos obstétricos foram realizados foram selecionados na Tabela TB-AIH. Utilizou-se o número da AIH para associar TB_AIH, TB_HPE e TB_HSP. Identificaram-se os códigos dos procedimentos realizados, procedimentos especiais e atos profissionais que pudessem contemplar o critério de MMEG proposto pela OMS e outros procedimentos ou condições não habitualmente utilizados durante a gravidez, parto aborto ou puerpério. A mulher que apresentou algum dos procedimentos entre os elencados foi considerada como tendo MMEG (Tabela 1). O diagnóstico principal da internação foi utilizado como um dos critérios de seleção, mas não foi considerado na classificação dos casos por ser pouco específico - cerca de 55% das internações seriam MMEG se tal critério for adotado.

As AIH duplicadas foram eliminadas para obter o número de mulheres que receberam os procedimentos selecionados. Calculou-se a ocorrência de MMEG, a taxa de letalidade e a proporção de mortalidade materna utilizando-se como denominador as mulheres que tiveram as causas maternas como diagnóstico principal/procedimentos. Utilizamos o termo proporção de morte materna como o número de óbitos maternos dividido pelo número de mulheres internadas por causas maternas, e razão de mortalidade materna como o indicador tradicional (número de óbitos maternos dividido pelo número de nascidos vivos de determinada área em um tempo determinado).

As variáveis de análise foram: idade, diagnóstico da internação, procedimentos realizados, tempo de internação, número de internações por mulher, permanência do recém-nascido após a alta da mãe, número de filhos que nasceram mortos, filhos que nasceram vivos e foram a óbito antes da alta da mãe e transferência do recém-nascido.

Mulheres com e sem MMEG foram comparadas segundo o critério utilizado e procedeu-se a análise de regressão logística incluindo as variáveis que apresentaram significância estatística na análise bivariada.

Selecionaram-se os óbitos que tinham como causa básica os códigos referentes a gravidez, parto aborto ou puerpério no SIM para análise da mortalidade materna. A comparação com os registros do SIH-SUS foi manual, uma vez que a ocorrência dos eventos era pequena.

Foi utilizado o SPSS15 para análise dos dados.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora (parecer nº 468/2007).

RESULTADOS

No período analisado, 8.620 mulheres foram internadas com diagnóstico principal pertencente ao capítulo XV da CID-10 e/ou tiveram procedimentos obstétricos. Foram registrados 39.305 serviços profissionais, 15.644 procedimentos especiais e 70.162 procedimentos realizados. Das mulheres internadas, 326 apresentaram alguma condição clínica e/ou procedimento selecionado como MMEG e uma foi a óbito. A proporção de morte materna hospitalar do SUS em Juiz de Fora foi 12,0 por 100.000 mulheres, a letalidade, 3,1 por mil mulheres e a prevalência de MMEG, 37,8 por 1.000 mulheres.

A idade variou de 12 a 54 anos para as sem MMEG e 13 a 54 para aquelas com MMEG. A mediana foi 24 e 27 anos, respectivamente.

Tempo de internação maior que quatro dias foi 13 vezes mais alto entre as mulheres que apresentaram MMEG. Mulheres com MMEG apresentaram RP quatro vezes maior de ter mais de uma internação do que as sem MMEG. A RP para permanência do recém-nascido após alta da mãe, ter filhos natimortos e óbito da criança antes da alta da mãe foi mais elevada entre as mulheres com MMEG (2,52, 4,86 e 4,41, respectivamente) (Tabela 2). Tempo de internação, número de internações e filhos natimortos foram fatores preditores para a MMEG na análise de regressão logística (p < 0,001) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A prevalência de MMEG (37,8/1.000) foi semelhante à encontrada em estudo de revisão sistemática com estudos que adotaram diferentes critérios para MMEG.⁹ Souza et al¹⁸ (2010) utilizaram a admissão em unidade de cuidado intensivo, transfusão de sangue, eclâmpsia e complicações cardíacas e renais como fatores marcadores e estimaram taxas em torno de 34,31/1.000 nascimentos para países da América Latina. A estimativa para o Brasil foi 40,67/1.000. Souza et al¹⁵ (2008) utilizaram causas de morte do SIM e diagnósticos e procedimentos do SIH-SUS, tendo encontrado taxas que variaram de 33 a 42 por 1.000 nascidos vivos nas capitais da região Sudeste. A razão de MMEG foi de 6,8/1.000 partos em maternidade pública de Campinas, SP.¹⁶ Martins^d(2007), utilizando critérios de condições clínicas e procedimentos em mulheres negras, encontrou taxas de 2,65% em Araucária e 3,3% no município de Lapa, regiões metropolitanas de Curitiba, PR.

A prevalência de MMEG segundo critérios selecionados foi mais elevada na transfusão de hemoderivados (15,7/1.000), na "permanência a maior" (9,5/1.000) e nas condições clínicas, a eclâmpsia (8,2/1.000). Say et al¹¹ (2004) observaram que a prevalência variou segundo o critério utilizado. A taxa variou de 0,8% a 8,2% nos estudos em que doenças específicas foram utilizadas, de 0,01% a 2,99% quando o critério foi procedimento e de 0,38% a 1,09% quando considerada disfunção orgânica. Embora a razão de prevalência tenha sido significativa para todas as variáveis, a análise de regressão múltipla mostrou o tempo de internação acima de quatro dias, ter tido mais de uma internação durante a gravidez e filhos natimortos como fatores fortemente associados com a MMEG, a qual é fator importante para partos prematuros.^6,10 No presente estudo, ocorreram 2% de óbitos neonatais e 4% de óbitos fetais entre mulheres com MMEG.

Um óbito materno foi identificado entre as internações e foi classificado como MMEG. De acordo com os dados do SIM, ocorreram seis óbitos maternos em Juiz de Fora no período analisado. Confrontando a relação dos óbitos nos dois sistemas (SIM e SIH-SUS), um ocorreu no domicílio, dois constavam no SIH-SUS e não tinham causa materna ou procedimento obstétrico na reinternação em que ocorreu a morte segundo dados do SIM. Nos dois casos restantes, a internação que levou ao óbito não constava na base de dados do SIH-SUS, embora constassem internações anteriores, provavelmente em função de a AIH ter sido apresentada em exercício posterior ou ter ocorrido uma internação não SUS.

As limitações para o uso do SIH-SUS decorrem da própria finalidade para a qual o sistema foi criado: o pagamento aos prestadores de serviços de saúde. O pagamento é feito por procedimentos com preços diferenciados, i.e., pode haver propensão para serem registrados preferencialmente alguns procedimentos de maior valor. Outra limitação é a falta de capacitação adequada dos profissionais que codificam na AIH o motivo da internação, os procedimentos e atos profissionais realizados. O preenchimento incompleto ou ausência de preenchimento do diagnóstico secundário, grau de instrução, consultas de pré-natal, gestante de risco, endereço dificulta a melhor compreensão dos casos.

O método é pouco sensível para captação de óbitos maternos, uma vez que grande parte pode ocorrer no puerpério ou em serviços de urgência/emergência. Nos casos de reinternação, nem sempre o motivo da internação faz referência ao período gravídico puerperal.

A busca nos prontuários e entrevista com as mulheres para confirmar os casos e compreender melhor os fatores que contribuem com a morbidade materna seriam necessárias para confirmação dos critérios de MMEG.

Os achados consistentes com a literatura mostram que o uso de associação de tabelas do SIH-SUS tem grande potencial para identificação dos casos de MMEG. O critério utilizado para identificação dos casos é factível e pode contribuir para a vigilância da morbimortalidade materna, além de ampliar o conhecimento sobre os aspectos que a envolvem. Isso pode contribuir para a melhoria na qualidade da assistência à mulher no período gravídico-puerperal.

REFERÊNCIAS

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Correspondência | Correspondence:
Maria da Consolação Magalhães
R. Antonio Altaf, 385 - Apto 101 ]]> Cascatinha
36033-330 Juiz de Fora, MG, Brasil
E-mail: consolamagalhaes@hotmail.com

Recebido: 26/12/2010
Aprovado: 19/12/2011

Artigo baseado na tese de doutorado de Magalhães MC apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora em 2011.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
a Maluf EMCP. Investigações de morbimortalidade materna: valorizando a dignidade materna. Curitiba: Secretaria Municipal de Saúde; 1996. p. 7-18. ]]> b Ministério da Saúde (BR). Manual dos comitês de mortalidade materna. 3. ed. Brasília; 2007.
c Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Manual do Sistema de Informação Hospitalar/ Atualização. 1. Brasília; 2006. v.1. p. 110.
d Martins AL. "Near miss" e mulheres negras em três municípios da região metropolitana de Curitiba [tese de doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP; 2007.