Efecto de las intervenciones con actividad física y educación nutricional sobre el índice de masa corporal en escolares

Roberta Roggia Friedrich^I; Ilaine Schuch^II; Mário Bernardes Wagner^I

^IPrograma de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente. Faculdade de Medicina. Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre, RS, Brasil
^IIDepartamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina. UFRGS. Porto Alegre, RS, Brasil

Correspondência | Correspondence

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o efeito dos programas de intervenções com a atividade física e/ou a educação nutricional na redução do índice de massa corporal em escolares.
MÉTODOS: Revisão sistemática com metanálise de estudos controlados randomizados disponíveis nas seguintes bases de dados eletrônicas entre o ano de 1998 a 2010: PubMed, Lilacs, Embase, Scopus, Web of Science e Cochrane Library, com os descritores: estudo controlado randomizado, sobrepeso, obesidade, índice de massa corporal, criança, adolescente, atividade física, educação nutricional e escolas. Medida de sumário baseada na diferença das médias padronizadas foi usada com intervalo de 95% de confiança. O teste de inconsistência foi utilizado para avaliar a heterogeneidade dos estudos.
RESULTADOS: Foram identificados 995 estudos, dos quais 23 foram incluídos e realizadas três metanálises. Intervenções isoladas com atividade física não apresentaram efeito significativo na redução do índice de massa corporal, com diferença das médias padronizadas: -0,02 (IC95% -0,08;0,04). Resultado semelhante (n = 3.524) foi observado nas intervenções isoladas com educação nutricional, com diferença das médias padronizadas: -0,03 (IC95% -0,10;0,04). Quando combinadas as intervenções com atividade física e educação nutricional, o resultado da metanálise (n = 9.997) apresentou efeito estatisticamente significativo na redução do índice de massa corporal em escolares, com diferença das médias padronizadas: - 0,37 (IC95% -0,63;-0,12).
CONCLUSÕES: As intervenções combinadas de atividade física e educação nutricional tiveram mais efeitos positivos na redução do índice de massa corporal em escolares do que quando aplicadas isoladamente.

Descritores: Criança. Adolescente. Obesidade, prevenção & controle. Índice de Massa Corporal. Educação Alimentar e Nutricional. Educação Física e Treinamento. Atividade Motora. Programas de Redução de Peso. Metanálise.

RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar el efecto de los programas de intervenciones con la actividad física y/o la educación nutricional en la reducción del índice de masa corporal en escolares.
MÉTODOS: Revisión sistemática con meta-análisis de estudios controlados aleatorios disponibles en las siguientes bases de datos electrónicas en el período de 1998 a 2010: PubMed, Lilacs, Embase, Scopus, Web of Science y Cochrane Library, con las palabras claves: estudio controlado aleatorio, sobrepeso, obesidad, índice de masa corporal, niño, adolescente, actividad física, educación nutricional y escuelas. Se usó la medida de sumario basada en la diferencia de los promedios estandarizados con intervalo de 95% de confianza. La prueba de inconsistencia se utilizó para evaluar la heterogeneidad de los estudios. ]]> RESULTADOS: Se identificaron 995 estudios, de los cuales 23 fueron incluidos y realizados tres meta-análisis. Intervenciones aisladas con actividad física no presentaron efecto significativo en la reducción del índice de masa corporal, con diferencia de los promedios estandarizados: -0,02 (IC95% -0,08;0.04). Resultado semejante (n=3.524) se observó en las intervenciones aisladas con educación nutricional, con diferencia de los promedios estandarizados: -0,03 (IC95% -0,10;0,04). Al combinarse las intervenciones con actividad física y educación nutricional, el resultado del meta-análisis (n=9.997) presentó efecto estadísticamente significativo en la reducción del índice de masa corporal en escolares, con diferencia de los promedios estandarizados: -0,37 (IC95% -0.63;-0,12).
CONCLUSIONES: Las intervenciones combinadas de actividad física y educación nutricional tuvieron más efectos positivos en la reducción del índice de masa corporal en escolares que al ser aplicadas aisladamente.

Descriptores: Niño. Adolescente. Obesidad, prevención & control. Índice de Masa Corporal. Educación Alimentaria y Nutricional. Educación y Entrenamiento Físico. Actividad Motora. Programas de Reducción de Peso. Metanálisis.

INTRODUÇÃO

A obesidade é a condição em que o acúmulo de gordura corporal aumenta e resulta em danos à saúde.ª Apesar de ser ideal, essa definição é difícil de utilizar devido à pouca disponibilidade de métodos de fácil aplicação para avaliar a composição corporal.⁸ O índice de massa corporal (IMC) é adotado para definir obesidade. A Organização Mundial da Saúde publicou o novo padrão de crescimento infantil em 2006 e disponibilizou informações sobre o IMC em gráficos e tabelas com valores percentis e escores Z, facilitando a sua utilização em nível populacional.⁴⁷ A crescente prevalência da obesidade é uma ameaça à saúde de parcela cada vez maior da população e um desafio aos serviços de saúde, requerendo métodos diagnósticos e de monitoramento práticos e de baixo custo.

Os dados mais atuais e de abrangência nacional sobre o estado nutricional da população infantil brasileira são os da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2008 a 2009 e da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) de 2006, para crianças até cinco anos. Os resultados da POF mostraram que a prevalência de excesso de peso variou de 32% a 40% em crianças de cinco a nove anos no Sudeste, Sul e Centro-Oeste e de 25% a 30% no Norte e Nordeste, faixa etária em que o aumento da prevalência da obesidade foi mais intenso.^b Houve crescimento na prevalência de excesso de peso na população de dez a 19 anos de 3,7% para 21,7% nos meninos e de 7,5% para 19,4% nas meninas entre os períodos de 1974-1975 a 2008-2009.^b A PNDS registrou prevalência nacional de sobrepeso de 6,6%, atingindo proporção maior no Sul (8,8%) e menor na Norte (5,2%).^c

As mudanças no estilo de vida (alimentação composta por alimentos industrializados, ricos em açúcares e gorduras, e redução no consumo de frutas e verduras) combinadas com uma vida pouco ativa fisicamente (aumento de tempo em frente à televisão e videogames e redução na prática da atividade física), além de fatores do estilo de vida, contribuem para o aumento contínuo da prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes.^41-44

Embora não haja consenso sobre quais intervenções são mais adequadas para combater a obesidade, as abordagens tendem a ser centradas em mudanças no estilo de vida, com reeducação nutricional e estímulo à atividade física.¹⁰ A escola é um espaço estratégico para o incentivo à formação de hábitos diários de atividade física e alimentação adequada por meio da educação.

MÉTODOS

Metanálise realizada a partir de busca criteriosa por estudos de 1998 a agosto de 2010 nas bases de dados eltrônicas: Lilacs, PubMed, Web Of Science, Scopus, Embase e Cochrane Library, com a utilização das palavras-chave: estudo controlado randomizado, sobrepeso, obesidade, IMC, criança, adolescente, atividade física, educação nutricional, escola. Revisão sistemática foi realizada por Campbell et al⁵ em 2001 com estudos publicados até 1998, o que justifica a eleição do período a partir desse ano. Foi realizada busca a partir das referências bibliográficas dos estudos relevantes e de revisões sistemáticas que abordavam o tema de interesse. Foram critérios de inclusão: estudos controlados randomizados com escolares de quatro a 19 anos e com pré e pós-mensuração do IMC, além de incluir programas de intervenções com educação nutricional e/ou atividade física com duração mínima de três meses. A qualidade interna dos estudos foi avaliada pelo critério de Sigilo de Alocação proposto pela Cochrane¹⁹ e complementado pela Escala de Jadad.²² Os estudos foram classificados em quatro categorias na avaliação pelo critério de Sigilo de Alocação: Categoria A ou Adequado (processo de alocação adequado); Categoria B ou Indeterminado (processo de alocação não descrito, mas mencionado no texto que o estudo é aleatório); Categoria C ou Inadequado (processo de alocação inadequadamente relatado); Categoria D ou Não Utilizado (estudo não aleatório). Os estudos classificados como A e B a partir da análise pelo Sigilo de Alocação foram incluídos. Os classificados como C e D foram excluídos da revisão por serem considerados experimentos inadequadamente conduzidos.

Os critérios descritos por Jadad et al²² para avaliar a qualidade interna utilizados foram a randomização, o mascaramento duplo-cego e as perdas e exclusões. Os resultados foram apresentados por pontuação (máximo de cinco pontos). Um estudo é considerado de má qualidade se receber pontuação < três.

As informações foram extraídas independentemente por dois revisores. Os resultados foram cruzados para verificar a concordância e os resultados discordantes foram resolvidos por consenso. A avaliação pelos revisores não foi mascarada quanto aos autores e aos resultados dos estudos.

Medida de sumário baseada na diferença de médias padronizadas (DMP) foi usada. A obtenção dessa medida de sumário e seu respectivo intervalo de 95% de confiança (IC95%) seguiu modelo de efeitos fixos ou randômicos, dependendo da heterogeneidade entre os estudos. O teste de inconsistência (I²) foi usado para avaliar a heterogeneidade entre os estudos e modelo de efeito randômico foi utilizado para o I² > 50%.^20,21 A estimativa do tamanho de efeito pela escala de magnitude de efeito estatístico foi avaliada pela DMP.⁷

A análise estatística foi realizada usando o programa Review Manager versão 5.1, produzido pela Cochrane Collaboration, e os resultados foram apresentados por meio de gráficos Forest Plot.

RESULTADOS

Dos 23 estudos, 16 avaliaram o efeito da atividade física e educação nutricional como intervenção na redução do IMC, cinco avaliaram a atividade física e dois, a educação nutricional. A maioria dos programas de prevenção promoveu atividade física^{4,9,11-12,14,16,24,26-29,38,40,46,50,51,53} e dois a recomendaram.^15,55 Todos os estudos enfocavam programas que incentivavam hábitos alimentares saudáveis por meio de palestras e materiais didáticos. Desses, sete tiveram intervenções na merenda e nas cantinas escolares.^{4,14,26-28,52-53}

Sete estudos foram considerados adequados conforme o processo de alocação, o qual não foi descrito em 16 estudos, tendo sido mencionado no texto que o estudo era aleatório. Vinte e dois estudos foram considerados de má qualidade e um, de boa qualidade (Tabela).

Três metanálises foram realizadas para avaliar o efeito das intervenções isoladas ou combinadas com atividade física e educação nutricional sobre o IMC em escolares.

Cinco estudos foram agrupados para avaliar o efeito das intervenções com atividade física em escolares. O resultado com 4.172 participantes não apresentou efeito estatisticamente significativo das intervenções com atividade física na redução do IMC, com DMP (efeitos fixos): -0,02 (IC95% -0,08;0,04), p = 0,46, entre o grupo intervenção (GI) comparado ao grupo controle (GC), com magnitude de efeito considerada trivial. Não houve heterogeneidade entre os estudos (I² = 0%) (Figura 2).

Foram incluídos dois estudos e os resultados agrupados, totalizando 3.524 participantes, indicaram que as intervenções com a educação nutricional não mostraram efeito significativo na redução do IMC, com DMP (efeitos fixos): -0,03 (IC95% -0,10;0,04), p = 0,39 entre o GI comparado ao GC, com magnitude de efeito considerada trivial. Houve heterogeneidade entre os estudos, com variabilidade baixa (I² = 36%) (Figura 3).

Para avaliar o efeito das intervenções com atividade física e educação nutricional em escolares, 16 estudos foram agrupados. O resultado com 9.997 participantes apresentou efeito estatisticamente significativo das intervenções com atividade física e educação nutricional, combinadas na redução do IMC, com DMP (efeito randômico): -0,37 (IC95% -0,63;-0,12), p < 0,01, entre o GI comparado ao GC, com pequena magnitude de efeito. Houve heterogeneidade entre os estudos, com variabilidade alta (I² = 97%) (Figura 4).

DISCUSSÃO

Os resultados das metanálises das intervenções isoladas com atividade física ou educação nutricional não mostraram efeito na redução do IMC em escolares. Resultado semelhante foi apresentado por Harris et al¹⁸ em metanálise que avaliou o efeito das intervenções com atividade física no IMC em crianças no âmbito escolar, com DMP: -0,05 (IC95% -0,19;0,10).

Houve redução do IMC quando as metanálises envolveram intervenções combinadas com atividade física e educação nutricional. Resultado relevante também foi observado nas intervenções combinadas na redução da massa corporal com DMP: -0,29 (IC95% -0,45;-0,14) em escolares, apresentado por Katz.³² Isso sugere que estratégias para redução e prevenção da obesidade devem focar o consumo de alimentos e o gasto calórico por meio da atividade física, aspectos que deveriam ser preconizados no planejamento de políticas públicas na área da saúde.

Estudos sobre o efeito das intervenções sobre o IMC devem ser interpretados com cautela, pois a avaliação do estado nutricional utilizando esse índice na adolescência deve considerar o estágio de maturação sexual. Mudanças na massa corporal podem ser típicas de determinada fase do amadurecimento e não o resultado de consumo alimentar e/ou atividade física inadequados.

Apesar de não indicar a composição corporal, a facilidade de sua mensuração e a grande disponibilidade de dados de massa corporal e estatura, além da sua relação com morbimortalidade, justificam a ampla utilização do IMC com indicador do estado nutricional em estudos epidemiológicos.²

Os estudos incluídos nesta revisão quando analisados individualmente mostraram a ocorrência de mudanças no estilo de vida com resultados positivos na redução do tempo em frente à televisão, videogame e computador,^14-15,50 aumento do consumo de frutas e verduras,^14-15 bem como de alimentos ricos em gorduras.^4,14 Esses achados reforçam a importância do desenvolvimento de ações e programas de mudanças no estilo de vida nesse ciclo, uma vez que se encontra em processo de formação.

Benefícios da prática de atividade física e alimentação saudável para a saúde estão amplamente documentados na literatura, associados à saúde esquelética (conteúdo mineral e densidade óssea),^34-36,55 aumento da flexibilidade e capacidade aeróbia^6,30,55 e na relação inversa com os fatores de risco cardiovasculares.^{6,17,33,39,49} A prática da atividade física regular, quando iniciada na infância e/ou adolescência, protege contra a inatividade física na idade adulta.^1,3,37

O papel mais desafiador das estratégias de promoção de saúde é aquele a ser seguido fora da escola, pois a saúde é prejudicada pela indústria de alimentos por anúncios e propagandas de alimentos ricos em calorias. O avanço da tecnologia com videogames e computadores atrai crianças para uma vida pouco ativa fisicamente e para maior consumo calórico. Pesquisadores preveem o crescimento das indústrias de banda larga e vídeo em tela (TV a cabo, VCR, DVD, videogames, jogos de computador), segundo a conferência realizada pelo National Institute of Health, nos Estados Unidos, e continuarão a incentivar mudanças no estilo de vida das crianças e adolescentes.²⁵ Estratégias na prevenção da obesidade devem visar fatores que contribuam para o não desenvolvimento do agravo.

A intervenção na base familiar, sobretudo com o envolvimento dos pais na promoção de hábitos saudáveis, deve ser contemplada e estimulada pelos programas de intervenção. Crianças são influenciadas pelos hábitos de seus pais, por isso as orientações introduzidas na escola devem ser seguidas em casa por meio de exemplos positivos dos pais para filhos, com alimentação saudável e a prática regular de exercício físico. Programas de intervenções apresentam melhores resultados quando as estratégias utilizadas incluem o componente familiar.^13,31

Os 23 estudos incluídos na metanálise são limitados, pois a maioria foi realizada com amostra pequena e considerada de baixa qualidade pela escala de Jadad por não descreverem detalhadamente o Sigilo de Alocação, procedimento de randomização, mascaramento, perdas e exclusões. Isso sugere a necessidade de mais ensaios clínicos controlados randomizados bem desenhados. Nenhum estudo brasileiro foi incluído nesta revisão por não atender os critérios de inclusão.

Esta revisão sistemática pode estar sujeita a viés de publicação, pois estudos que relatam efeitos benéficos de determinadas intervenções são mais facilmente publicáveis, em detrimento dos estudos que não descrevem efeitos positivos.

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Correspondência | Correspondence:
Roberta Roggia Friedrich
Faculdade de Medicina da UFRGS
R. Ramiro Barcelos, 2400, 4º andar
Santa Cecília
90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil ]]> E-mail: robertafriedrich@hotmail.com

Recebido: 24/8/2011
Aprovado: 8/1/2012
Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico (Processo nº: 559560/2009-5).

Trabalho baseado na dissertação de mestrado de Friedrich RR apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Sul em 2011.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
a World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva; 2000.
b Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Rio de Janeiro; 2010. ]]> c Ministério da Saúde (BR). Pesquisa nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher - PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança. Brasília (DF); 2009. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).