Association between depression and chronic diseases: results from a population-based study

Asociación entre depresión y enfermedades crónicas: un estudio poblacional.

Antonio Fernando Boing; Guilherme Rocha Melo; Alexandra Crispim Boing; Rodrigo Otávio Moretti-Pires; Karen Glazer Peres; Marco Aurélio Peres

Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil

Correspondência | Correspondence

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a associação entre depressão e doenças crônicas em adultos.
MÉTODOS: Estudo transversal de base populacional com 1.720 adultos de 20 a 59 anos em Florianópolis, SC, em 2009. O processo de amostragem foi por conglomerados, sendo os setores censitários as unidades primárias de amostragem. Os participantes reportaram ter recebido ou não o diagnóstico de depressão (desfecho) e outras onze doenças crônicas (variável exploratória) por profissional de saúde. As respostas foram agrupadas em nenhuma doença, uma e duas ou mais doenças crônicas. Sexo, idade, estado civil, renda, atividade física, hospitalização e consulta médica foram as variáveis de controle. Foi realizada Regressão de Poisson para estimar as razões de prevalências e respectivos intervalos de confiança (95%).
RESULTADOS: A prevalência de depressão foi de 16,2% (IC95% 14,3%;18,2%), mais elevada entre mulheres, nos mais idosos, nos viúvos ou separados, nos mais pobres, entre os que não praticam atividade física no lazer, que consultaram médico nas duas últimas semanas e naqueles hospitalizados no último ano. Quanto ao número de doenças crônicas, mesmo após ajuste por todas as variáveis de controle, a prevalência de depressão foi 1,44 (IC95% 1,09;1,92) vez maior entre as pessoas que reportaram uma doença crônica e 2,25 (IC95% 1,72;2,94) vezes maior entre aqueles com duas ou mais doenças crônicas em relação às pessoas sem doença.
CONCLUSÕES: A prevalência de depressão é expressivamente mais elevada entre pessoas com maior número de doenças crônicas, configurando-se esse grupo como de especial atenção por parte de profissionais de saúde, serviços e formuladores de políticas em relação ao seu acompanhamento.

Descritores: Depressão, epidemiologia. Doença Crônica, epidemiologia. Comorbidade. Estudos Transversais.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To assess the association between depression and chronic diseases in adults. ]]> METHODS: Population-based cross-sectional study with a sample of 1,720 adults aged 20 to 59 years conducted in the city of Florianópolis, southern Brazil, in 2009. Multistage sampling was used and census tracts were the primary sample unit. Subjects were interviewed at home, and reported being diagnosed with depression (outcome) and 11 other chronic diseases (exploratory variable) by a health provider. They were grouped into those with no chronic disease, one, and two or more diseases. Gender, age, marital status, income, physical activity, hospitalization and medical visits were confounders. Poisson regression analysis was used to estimate prevalence ratios and related 95% confidence intervals.
RESULTS: The prevalence os depression was 16.2% (95%CI 14.3;18.2). It was higher in women, older individuals, widowed or divorced, and poor ones. Those who reported no leisure-time physical activity and medical visits in the last two weeks, and who were hospitalized in the last year also showed higher prevalence of depression and chronic diseases. Even after adjustment for confounders the prevalence of depression was 1.44 (95%CI 1.09;1.92) times higher among those reporting one chronic disease and 2.25 times higher among those reporting two or more diseases than among those with no diseases.
CONCLUSIONS: The prevalence of depression is much higher among people with higher burden of chronic diseases. Health professionals, health services, and policy makers must target specific strategies to this group.

Descriptors: Depression, epidemiology. Chronic Disease, epidemiology. Comorbidity. Cross-Sectional Studies.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la asociación entre depresión y enfermedades crónicas en adultos.
MÉTODOS: Estudio transversal de base poblacional con 1.720 adultos de 20 a 59 años en Florianópolis, Sur de Brasil, en 2009. El proceso de muestreo fue por conglomerados, siendo los sectores censitarios las unidades primarias de muestreo. Los participantes reportaron haber recibido o no el diagnóstico de depresión (resultado) y otras once enfermedades crónicas (variable exploratoria) por profesional de salud. Las respuestas fueron agrupadas en ninguna enfermedad, uno o dos o más enfermedades crónicas. Sexo, edad, estado civil, renta, actividad física, hospitalización y consulta médica fueron las variables de control. Se realizó Regresión de Poisson para estimar las tasas de prevalencias y respectivos intervalos de confianza (95%).
RESULTADOS: La prevalencia de enfermedades crónicas fue de 16,2% (IC 95% 14,3%; 18,2%), más elevada entre mujeres, en los más ancianos, en los viudos o separados, en los más pobres, entre los que no practican actividad física como ocio, que consultaron médico en las dos últimas semanas y en aquellos hospitalizados en el último año. Con relación al número de enfermedades crónicas, aún después del ajuste por todas las variables de control, la prevalencia de depresión fue 1,44 (IC95% 1,09;1,92) vez mayor entre las personas que reportaron una enfermedad crónica y 2,25 (IC95% 1,72;2,94) veces mayor entre aquellos con dos o más enfermedades crónicas con relación a las personas sin enfermedad.
CONCLUSIONES: La prevalencia de depresión es expresivamente más elevada entre personas con mayor número de enfermedades crónicas, configurándose dicho grupo como de especial atención por parte de profesionales de la salud, servicios y formuladores de políticas, con relación a su acompañamiento.

Descriptores: Depresión, epidemiología. Enfermedad Crónica, epidemiología. Comorbilidad. Estúdios Transversales.

INTRODUÇÃO

A elevada e crescente prevalência de depressão em populações de todos os continentes e os graves impactos que produz configuram a doença como um dos mais sérios problemas de saúde pública no início do século XXI. Estima-se que a depressão era a terceira principal causa de anos de vida perdidos por incapacidade (disability-adjusted life year - DALY) em todo o mundo (4,3%) em 2004 e ocupava a primeira posição dentre as causas de anos vividos com incapacidade, atingindo mais as mulheres (13,4%) do que os homens (8,3%).²⁵

Pessoas com depressão apresentam maiores gastos em saúde,²⁰ incapacidade para o trabalho,²⁰ menor aderência a tratamentos médicos prescritos⁹ e risco mais elevado de mortalidade pós-cirurgia cardíaca.⁴ Os impactos econômicos da depressão na sociedade também são considerados graves, chegando a 118 bilhões de euros na Europa em 2004 (equivalente a 1% da economia do continente).²¹

A prevalência de depressão distribui-se de maneira desigual na população: é mais comum entre as mulheres,²² os mais jovens,³ os mais desprivilegiados economicamente¹⁰ e os que vivem sem companheiro/a.²² É associada à existência de doenças crônicas: pessoas com depressão podem apresentar alterações biológicas com potencial de aumentar os riscos de desenvolvê-las. Além disso, doentes crônicos podem apresentar limitações em sua vida diária que aumentem as chances de terem depressão.¹³

Apesar da importante relação entre depressão e doenças crônicas, não há estudos brasileiros de base populacional que tiveram como objetivo testar a associação entre esses fatores. Uma busca em bases de dados com os descritores "depression", "chronic diseases" e "Brazil" reportou apenas estudos com pacientes hospitalizados ou com doenças específicas.

O presente estudo objetivou analisar a associação entre depressão e doenças crônicas em adultos.

MÉTODOS

A fórmula para cálculo de prevalência no programa EpiInfo 6.04 foi utilizada para calcular o tamanho da amostra. Os parâmetros utilizados foram nível de 95% de confiança e erro amostral de 3,5 pontos percentuais. Como diversos desfechos foram investigados na grande pesquisa, utilizou-se prevalência esperada do fenômeno igual a 50% para obter o maior tamanho amostral. Considerou-se efeito de delineamento (deff) igual a 2. Adicionaram-se 10% considerando-se as perdas estimadas e 15% para controle dos fatores de confusão, resultando numa amostra de 1.979 pessoas. Foi considerada a maior amostra calculada no amplo inquérito que analisou diversos desfechos em saúde (n = 2.016). Foi possível calcular a posteriori o poder estatístico da amostra. A amostra permitiu identificar risco relativo mínimo de 1,47, considerando poder de 80%, erro alfa de 5%, razão de não expostos:expostos de 2:3 (distribuição de doença crônica) e prevalência nos não expostos de 9,9%.

O processo de amostragem foi em conglomerados e os setores censitários, a unidade primária de amostragem. A malha territorial do município era formada por 420 setores censitários urbanos, que foram estratificados em decis em ordem crescente, segundo a renda do chefe da família (R$ 192,80 a R$ 13.209,50). Sortearam-se sistematicamente 60 desses setores (fração de amostragem igual a sete, selecionados seis setores em cada decil de renda).

As unidades do segundo estágio foram os domicílios. O número de unidades particulares permanentes habitadas em cada setor sorteado oscilou inicialmente de 61 a 810. Tal variação, decorrente da distância temporal em relação ao último censo conduzido no País, levou à divisão dos maiores setores e agrupamento dos menores (respeitando a contiguidade destes e decis de renda). Esse procedimento levou à formação de 63 setores, o que resultou em um coeficiente de variação no número de domicílios nos setores igual a 32%. Foram sorteados sistematicamente 32 domicílios em cada um dos 63 setores, totalizando 1.134 unidades selecionadas. Todos os adultos entre 20 e 59 anos completos no momento da entrevista e residentes nesses domicílios eram potenciais participantes do estudo. Foram excluídas as pessoas que não apresentavam condições físicas ou psicológicas de responder o questionário.

Consideraram-se perdas os domicílios visitados pelo menos quatro vezes, incluindo finais de semana e período noturno, sem que o entrevistador conseguisse localizar a pessoa. A recusa foi considerada quando o sujeito de pesquisa optou por não participar do estudo.

A coleta de dados foi realizada por 35 entrevistadoras devidamente treinadas com o uso de personal digital assistant (instrumentos computadorizados de dimensões reduzidas) entre setembro/2009 e janeiro/2010. As entrevistas foram individuais e realizadas nos domicílios dos indivíduos sorteados. Foi realizado pré-teste (n = 30) e estudo piloto em dois setores censitários não incluídos no estudo propriamente dito.

Aproximadamente 15% dos sujeitos (n = 248) foram entrevistados pela segunda vez por telefone e responderam o questionário reduzido com dez perguntas. A concordância foi alta, com o valor de kappa mais baixo igual a 0,56 (uso de prótese dentária). A concordância foi de 97,6% para autorrelato de diabetes.

A variável dependente foi o autorrelato de depressão em algum momento da vida. A pergunta utilizada foi aplicada nos suplementos de saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicíliosª de 2003 e 2008: "Algum médico ou profissional de saúde já disse que o(a) senhor(a) tem depressão?". A variável independente de principal interesse foi o número de doenças crônicas. A estrutura das perguntas sobre a existência da doença crônica foi a mesma da utilizada para depressão, substituindo a doença em questão. Obtiveram-se dados sobre a existência de problema na coluna ou costas, artrite ou reumatismo, câncer, diabetes, bronquite ou asma, hipertensão, doença do coração, insuficiência renal crônica, tuberculose, tendinite ou tendossinovite e cirrose. A variável foi categorizada em (1) inexistência de qualquer doença crônica, (2) existência de apenas uma doença crônica e (3) presença de duas ou mais doenças crônicas.

Para controle, foram utilizadas as variáveis sexo, idade, estado civil, renda familiar per capita em reais (em tercis), uso problemático de álcool (pontuação > 7 pontos no Alcohol Use Disorder Identification Test [AUDIT]),² realização de atividade física no lazer nos últimos três meses, internação hospitalar nos últimos 12 meses e consulta médica nas duas últimas semanas.

Realizou-se análise múltipla de Poisson no programa estatístico Stata 9, obtendo-se as razões de prevalências (RP) e seus respectivos IC95% como medidas de associação. Incorporaram-se o efeito de delineamento e os pesos individuais na análise em todas as estimativas. Foi realizada a análise bruta do desfecho (depressão) com cada uma das variáveis independentes. Aquelas que apresentaram valor de p < 0,20 foram incluídas no modelo múltiplo segundo método stepwise forward, quando a associação entre depressão e doenças crônicas foi ajustada por todas as variáveis independentes. Permaneceram na análise aquelas com p < 0,20 ou que ajustavam as medidas obtidas de outra dimensão investigada.

RESULTADOS

Foram entrevistadas 1.720 pessoas (85,3% da mostra estimada de 2.016). Os participantes eram majoritariamente mulheres (55,6%), adultos entre 20 e 39 anos (55,6%) e casados ou com companheiro (60,1%). Cerca de 60,0% reportaram ao menos uma doença crônica e a maior parte não praticava atividade física no lazer (53,1%). A prevalência de depressão foi de 16,2% (IC95% 14,3%;18,2%) na população em geral. Os maiores valores pontuais foram observados entre mulheres (22,2%), nos mais idosos (22,7%), nos viúvos ou separados (30,7%), nos mais pobres (18,1%), naqueles com duas ou mais doenças crônicas (29,1%), entre os que não praticavam atividade física no lazer (19,2%), que consultaram médico nas duas últimas semanas (23,2%) e naqueles que foram hospitalizados no último ano (32,7%) (Tabela 1). A doença crônica mais prevalente foi problema na coluna ou costas (31,0%), seguida de tendinite/tendossinovite (18,0%), hipertensão (14,3%) e bronquite/asma (13,8%).

Diferenças nas prevalências de depressão foram estatisticamente significantes entre ao menos duas categorias nas variáveis analisadas, exceto na variável renda (p = 0,059) e uso problemático de álcool (p = 0,340) na análise bruta (Figura). As mais expressivas diferenças na prevalência de depressão foram entre aqueles que relataram duas ou mais doenças crônicas em relação àqueles sem doença (RP = 3,09; IC95% 2,42;3,95), entre os viúvos/separados em relação aos casados/união estável (RP = 2,88; IC95% 2,00;4,14), entre pessoas de 50 a 59 anos em comparação com de 20 a 29 anos (RP = 2,52; IC95% 1,81;3,50) e entre as mulheres (RP = 2,53; IC95% 1,99;3,22) em relação aos homens.

Pessoas com uma doença crônica apresentavam prevalência de depressão 1,58 vez maior em comparação àqueles sem doença no modelo bruto (Tabela 2). Nos modelos seguintes, com os ajustes das variáveis demográficas, socioeconômicas, comportamentais e de uso de serviços de saúde, a magnitude da RP diminuiu, porém a prevalência foi 44% mais elevada no grupo exposto a pelo menos uma doença crônica (p = 0,025). O aumento no número de doenças aumentou também a prevalência de depressão. Em comparação com as pessoas sem qualquer doença crônica, os adultos com duas ou mais doenças apresentaram prevalência 209% maior de depressão na análise bruta. A razão de prevalências diminuiu no modelo com todas as variáveis de controle inseridas, mas pessoas com duas ou mais doenças crônicas apresentam prevalência de depressão 125% maior do que os que não relataram doença crônica (p < 0,001).

DISCUSSÃO

Pessoas com uma ou mais doenças crônicas apresentaram maior prevalência de depressão, mesmo após ajuste pelas variáveis demográficas, socioeconômicas e de uso de serviços de saúde. Esse resultado é consistente com a literatura. Moussavi et al¹⁶ analisaram dados de pessoas com mais de 18 anos em 60 países de todos os continentes e observaram que a prevalência de depressão em toda a amostra foi de 3,2%, mas chegava a 9,3% entre quem reportava diabetes, 10,7% entre quem tinha artrite e 18,1% entre os asmáticos. Há evidências de que pacientes com doenças respiratórias crônicas¹⁸ e cardiovasculares⁵ apresentem maior prevalência de depressão, porém muitos estudos não realizam ajuste da associação por possíveis fatores de confusão.

A depressão pode estar associada a mudanças hormonais e fisiológicas no organismo que aumentam a chance de se desenvolverem determinadas doenças crônicas, i.e., a depressão seria uma exposição de risco para o desenvolvimento de outras doenças crônicas. Já se relatou relação de episódios depressivos com diminuição na variabilidade da frequência cardíaca,⁷ níveis elevados de cortisol,⁶ além de ter impacto no sistema nervoso autônomo, em fatores metabólicos e no eixo hipotálamo-pituitária.¹³ Depressão também pode modular comportamentos, como levar à insônia e menor duração do sono, que agiriam como moduladores da ocorrência de hipertensão.¹¹ Por motivos biológicos, populações com menor experiência de eventos depressivos podem apresentar menor chance de desenvolver doenças crônicas.

A relação entre depressão e doenças crônicas pode ser bidirecional. Pessoas que apresentam doenças crônicas reportam pior autoavaliação de saúde, conforme mostram Alves & Rodrigues¹ a partir de estudo de base populacional conduzido em São Paulo. Ter quatro ou mais doenças crônicas esteve associado com chance dez vezes maior de autopercepção negativa da saúde entre homens. A qualidade de vida também está diretamente associada com a presença de doenças crônicas, menor entre aqueles com mais doenças crônicas, num nítido efeito dose-resposta.²⁴ No entanto, doenças como dor lombar, osteoartrose do joelho e câncer parecem apresentar maior impacto na qualidade de vida que diabetes e hipertensão.²⁴ Pessoas com doenças crônicas podem apresentar limitações, como de mobilidade, alimentação, atividade física e na realização de atividades cotidianas na vida pessoal, social ou no trabalho. Os problemas e implicações inerentes dessas restrições podem levar a transtornos de humor e depressão.

Independentemente da direção em que se dá a associação entre depressão e doenças crônicas, a conjugação de ambas implica pior manejo dos agravos e pior desfecho. Meta-análise conduzida por De Groot et al⁸ mostrou que depressão está associada a complicações em pacientes com diabetes, como retinopatia, neuropatia, nefropatia, disfunção sexual e complicações macrovasculares. Depressão também foi associada com menor aderência à terapia medicamentosa, às dietas especiais e aos gastos em saúde.¹⁵

O autorrelato de diagnóstico prévio das doenças analisadas pode ser uma limitação do estudo. Pode ocorrer subestimativa das prevalências em função de ausência de sintomatologia recente, nos casos em que a doença não expressa manifestação clínica, quando não há uso dos serviços de saúde para diagnóstico ou por viés de memória. Por outro lado, a presença de sintomas num período próximo à entrevista pode levar a pessoa a referir a doença, mesmo sem o diagnóstico profissional. No entanto, estudos indicam a validade do autorrelato de depressão¹⁹ e outras doenças crônicas¹² em diferentes contextos, uma forma exequível e confiável de se obterem dados sobre a prevalência de morbidades em estudos epidemiológicos.

Pessoas que utilizam mais os serviços de saúde apresentam maior probabilidade de diagnóstico de alguma doença crônica. No presente estudo, controlou-se esse fator ao se ajustar a análise pela prevalência de consultas médicas nas duas últimas semanas e internação hospitalar nos últimos 12 meses. No entanto, pode ter havido confusão residual, como em qualquer associação. Apesar disso, a magnitude da associação de interesse foi bastante expressiva. Por se tratar de estudo transversal, tampouco é possível estabelecer a cronologia dos eventos, i.e., se pessoas com depressão apresentam maior chance de desenvolver doenças crônicas ou se pessoas, por apresentarem maior quantidade de doenças, apresentam maior prevalência de depressão.

Apesar das limitações, o estudo obteve alta taxa de resposta e distribuição similar entre os decis de renda das unidades primárias de amostragem. Além disso, a composição etária e por sexo observada na amostra foi semelhante à projetada pelo IBGE para o município em 2009.

Diante do quadro epidemiológico constatado - de forte associação entre depressão e doenças crônicas e da evidência de que pessoas com depressão apresentam piores desfechos para essas doenças - é essencial que profissionais e serviços de saúde estruturem políticas e ações específicas para esse contingente populacional. Intervenções como aconselhamento telefônico focado a esses pacientes,¹⁷ seu devido acompanhamento pelos profissionais da atenção primária²³ ou a administração farmacológica quando indicada¹⁴ parecem apresentar resultados positivos no manejo das doenças crônicas.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística pelo suporte na fase de treinamento do estudo; à Professora Dra. Nilza Nunes da Silva, do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, pelas contribuições com os procedimentos de amostragem; e à Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis pelo auxílio na operacionalização da pesquisa.

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Correspondência | Correspondence:
Antonio Fernando Boing
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário - Trindade
Departamento de Saúde Pública
88040-970 Florianópolis, SC, Brasil
E-mail: antonio.boing@ufsc.br

Recebido: 30/4/2011
Aprovado: 18/1/2012

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq - Nº Processo: 485327/2007-4).