Family environment and attention-deficit hyperactivity disorder

Ambiente familiar y trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Thiago de Oliveira Pires^I; Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva^II; Simone Gonçalves de Assis^I

^ICentro Latino-Americano de Estudos sobre Violência e Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil
^IIDepartamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. ENSP-Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Analisar fatores associados a transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em crianças.
MÉTODOS: Estudo longitudinal sobre problemas de comportamento em crianças escolares de São Gonçalo, RJ, em 2005. Foram analisados 479 escolares da rede pública selecionados por amostragem por conglomerados em três estágios. Foi utilizada a escala Child Behavior Checklist para medição do desfecho. Foi aplicado um questionário para pais/responsáveis acerca dos fatores de exposição analisados: perfil da criança e da família, variáveis de relacionamento familiar, violências físicas e psicológicas. O modelo regressão log-binomial com enfoque hierarquizado foi empregado para a análise.
RESULTADOS: Quociente de inteligência mais alto associou-se inversamente à frequência do transtorno (RP = 0,980 [IC95% 0,963;0,998]). A prevalência de transtorno nas crianças foi maior quando havia disfunção familiar do que entre famílias com melhor forma de se relacionar (RP = 2,538 [IC95% 1,572;4,099]). Crianças que sofriam agressão verbal pela mãe apresentaram prevalência 3,7 vezes maior do que aquelas não expostas a essa situação no último ano (RP = 4,7 [IC95% 1,254;17,636]).
CONCLUSÕES: Relações familiares negativas estão associadas aos sintomas de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Sua associação com quociente de inteligência reitera a importância da base genética e ambiental na origem do transtorno.

Descritores: Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade, epidemiologia. Fatores de Risco. Relações Familiares. Fatores Socioeconômicos.

ABSTRACT

Descriptors: Attention Deficit Disorder with Hyperactivity, epidemiology. Risk Factors. Socioeconomic Factors. Family Relations. Domestic Violence.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar factores asociados a trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños.
MÉTODOS: Estudio longitudinal sobre problemas de comportamiento en niños escolares de Sao Gonçalo, Sureste de Brasil, en 2005. Se analizaron 479 escolares de la red pública seleccionados por muestreo por conglomerados en tres fases. Se utilizó la escala Child Behavior Checklist para medir el resultado. Se aplicó un cuestionario para padres/responsables sobre los factores de exposición analizados: perfil del niño y de la familia, variables de relación familiar, violencias físicas y psicológicas. El modelo de regresión log-binomial con enfoque jerarquizado se empleó en el análisis.
RESULTADOS: Cociente de inteligencia elevado se asoció inversamente con la frecuencia del trastorno (RP= 0,980 [IC95% 0,963;0,998]). La prevalencia de trastorno fue mayor en los niños con disfunción familiar que entre las familias con buena relación (RP=2,538 [IC95% 1,572;4,009]). Niños que sufrían agresión verbal por parte de la madre presentaron prevalencia 3,7 veces mayor que aquellos no expuestos a esa situación en el último año (RP=4,7 [IC95% 1,254;17,636]).
CONCLUSIONES: Relaciones familiares negativas están asociadas a los síntomas de trastornos por déficit de atención e hiperactividad. Su asociación con el cociente de inteligencia reitera la importancia de la base genética y ambiental en el origen del trastorno.

INTRODUÇÃO

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um dos mais comuns transtornos psiquiátricos infantis: ocorre em 3% a 7% das crianças em idade escolar, segundo o critério de classificação do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª Ed. texto revisado. Prevalências mais elevadas são encontradas em estudos de screening realizados com pais e professores, que oscilam entre 2,3% e 19,8% em outros países.²¹ Há ampla variação na prevalência, dependendo da idade da criança ou adolescente, do critério diagnóstico utilizado (entrevistas psiquiátricas, escalas de screening ou diagnósticas) e da fonte de informação utilizada (usualmente pais, professores e o próprio adolescente).

Pesquisa com escolares de seis a 12 anos estimou 5% de casos de TDAH em amostra de 1.898 crianças em Florianópolis, SC.²⁴ Fleitlich & Goodman¹² (2004) observaram 1,8% de 1.251 crianças de escolas públicas e particulares com o transtorno em Taubaté, SP. Vitolo et al³⁵ (2005) observaram sintomas em níveis limítrofe e clínico em 31,1% das 454 crianças de escolas públicas e particulares na mesma cidade. Rodhe (1999)²⁵ estimou prevalência de 5,8% em 1.022 escolares de Porto Alegre, RS.

Prevalências diferem em relação a sexo e idade. O TDAH ocorre mais comumente em crianças do sexo masculino e há declínio na prevalência com o avançar da idade.²⁸ Outro aspecto investigado é o acometimento cognitivo de crianças com TDAH, com associação entre quociente de inteligência (QI) baixo e o transtorno.¹⁸

O componente genético e biológico do TDAH destaca-se na literatura e crescem os debates sobre a contribuição psicossocial do meio em que a criança se desenvolve.²⁸ Dentre amplo conjunto de fatores ambientais relacionados aos transtornos psicológicos e ao TDAH, brigas conjugais severas entre os pais/responsáveis possuem considerável relevância. Fatores sociodemográficos associados ao TDAH (baixa renda, baixa escolaridade dos pais e famílias numerosas²⁹) são investigados, além de aspectos relacionados ao ambiente familiar (estilo parental, apego pais-filhos, psicopatologia parental e funcionamento familiar^4,27,29). Viver em famílias disfuncionais pode predizer o surgimento de TDAH.²⁹

Schroeder & Kelley³⁰ (2009) mostraram que crianças com TDAH tinham o ambiente familiar menos organizado e com mais conflitos familiares do que o grupo controle. Johnston & Mash¹⁶ (2001), em artigo de revisão, sugerem que a presença do transtorno em crianças está associada a vários graus de desajustes na família e no funcionamento conjugal.

A violência familiar é fator psicossocial introduzido mais recentemente na literatura sobre TDAH, com indicativo de que pais de crianças hiperativas são mais inclinados a empregar métodos físicos para discipliná-las.²⁸ Pais de crianças com TDAH no Irã utilizavam mais comumente violência corporal do que pais de crianças sem o transtorno.³

Além de serem vítimas diretas de violência familiar, as crianças são atingidas emocionalmente ao testemunhar a violência na família. Crianças nessa situação tendem a apresentar mais comumente comportamentos externalizantes e internalizantes.⁷ Estudo com escolares do Rio de Janeiro observou que crianças com TDAH tinham maior chance de ter presenciado brigas entre os pais.³³

O presente artigo teve por objetivo analisar fatores associados a TDAH em crianças.

MÉTODOS

Estudo observacional de coorte fixa de 479 escolares do município de São Gonçalo, RJ, em 2005. O estudo foi desenvolvido pelo Centro Latino-Americano de Estudos de Violência Jorge Careli (Claves/Fiocruz), cujo desenho inclui dois ou mais períodos contíguos de seguimento (repeated measures study). Houve exames do fator de exposição e do status da doença em 2005, 2006 e 2008. Este artigo apresenta resultados da primeira onda (2005).

O plano amostral baseou-se em cadastro de escolas públicas, turmas e número médio de alunos por turma, fornecido pela Secretaria de Educação do Município de São Gonçalo em 2005 (6.589 alunos no 2º ano). Foi empregado conglomerado em três estágios de seleção (escolas, turmas de 2º ano e alunos). A seleção aleatória das 25 escolas foi feita por amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao tamanho; duas turmas foram sorteadas aleatoriamente em cada escola e dez alunos em cada turma, totalizando 500 alunos. Duas tentativas foram feitas para a ida da mãe/responsável à escola para a entrevista. Caso não comparecesse ou o aluno tivesse saído da escola, nova entrevista era convocada de acordo com sorteio prévio.

Um por cento dos recrutados recusaram-se a participar do estudo e aproximadamente 35% dos alunos originalmente selecionados foram substituídos, principalmente devido a erros no diário de classe. Da amostra total, 479 foram analisadas. Foram excluídas 21 crianças com QI < 69, por ser difícil a aferição de TDAH em crianças de baixo nível intelectual.

Foi aplicado um questionário multidimensional aos responsáveis pela criança (principalmente mães).

A escala Child Behavior Checklist (CBCL) foi utilizada para aferir problemas de comportamento de crianças de seis a 18 anos nos últimos seis meses, a partir da informação dada por seus pais.² Os responsáveis responderam a dez itens relativos ao comportamento desatento e hiperativo, com questões como: a criança é agitada, não para quieta; impulsiva, age sem pensar; não consegue terminar as coisas que começa; distraída, não consegue prestar atenção por muito tempo. As opções de resposta variaram de falso a muito verdadeiro (0 a 2 pontos). Os itens foram somados e padronizados para ter média de 50 e desvio-padrão de 10, permitindo categorizar os resultados como: normais (< 65) e limítrofes/clínicos (> 65).

A versão da CBCL aplicada à população de São Gonçalo foi traduzida, adaptada e validada por Bordin et al⁵ (1995) para o Brasil.

A Escala de Inteligência Wechsler para crianças,²⁰ composta por 13 subtestes que compõem o QI total, subdividida, permitiu avaliar o QI verbal (relacionado à compreensão verbal) e o QI de execução (organização perceptual e processamento visual, capacidade de planejamento, aprendizagem não verbal e habilidades para pensar e manipular estímulos visuais com rapidez de velocidade). O teste completo foi aplicado em 26 crianças e aplicado em 473 (houve uma negativa de realização do teste) no formato reduzido, composto por dois subtestes³² (vocabulário e cubos). O coeficiente de correlação de Pearson foi de 0,85 entre o teste reduzido e o QI total (próximo ao mínimo 0,90 sugerido por Kaufman¹⁷ como ideal). Para o QI verbal e de execução, foram 0,88 e 0,83, respectivamente.

Funcionamento geral da família (General Functioning Scale of the McMaster Family Assessment Device)⁹ foi aferido pelas perguntas: é difícil planejar atividades familiares porque há desentendimentos; em tempos de crise, pode-se buscar ajuda uns nos outros; não se pode conversar na família sobre a tristeza que sentem; cada pessoa é aceita pelo que é; evita-se discutir medos ou preocupações; mostram-se sentimentos uns pelos outros; sentimentos ruins na família; sentir-se aceito pelo que é; dificuldade em tomar decisões em família; ser capaz de tomar decisões; não se dar bem juntos; confiar uns nos outros. Foram cinco opções de respostas (1 a 5 pontos), de concordo totalmente a discordo totalmente, com valores maiores significando melhor funcionamento geral da família. Neste artigo avaliou-se o precário funcionamento familiar por resultados na faixa de desvio padrão abaixo da média e o funcionamento regular ou bom acima desse nível. A escala foi adaptada transculturalmente seguindo os passos propostos por Herdman et al¹⁴ (1998) (dados não publicados). O alfa de Cronbach foi de 0,81.

Violência física e verbal testemunhada pela criança foi aferida pela Escala Tática de Conflitos (Conflict Tactics Scales - CTS). Ela foi desenvolvida por Straus³¹ (1979) e adaptada para o português por Hasselmann & Reichenheim¹³ (2003). Foram analisadas táticas utilizadas em momentos de conflito entre os pais no último ano: a) agressão verbal dos pais entre si, avaliada por atos como xingar ou insultar, ficar emburrado, chorar, fazer coisas para irritar, destruir, bater ou chutar objetos; b) violência, aferida por jogar objetos sobre o outro, empurrar, dar tapas ou bofetadas; c) violência severa, identificada por murros, chutar, bater ou tentar bater com objetos, espancar, ameaçar ou realmente usar armas de fogo ou faca. Um item positivo em cada uma das subescalas foi considerado um caso.

Violência física e verbal sofrida pela criança também foi aferida pela CTS, incluindo os mesmos itens de agressão verbal, violência e violência severa perpetradas pelos pais sobre a criança.

A violência entre irmãos foi aferida pela presença de agressões físicas ou verbais entre a criança e os irmãos, ocorridas ao longo da vida da criança. Uma resposta positiva à violência física ou verbal caracterizou a presença de violência entre os irmãos; caso contrário, a ausência.

Foram analisados: a) perfil da criança: sexo; idade (em anos); QI; b) perfil socioeconômico da família: escolaridade do responsável com mais anos de estudo: até ensino fundamental incompleto (que agrega os que não sabem ler e escrever) e ensino fundamental completo e superior (ensino médio e curso superior); renda familiar per capita (em reais): salário e outras formas de proventos, como pensões e bolsa-auxílio; número de pessoas no domicílio; c) funcionamento e violência familiar.

Foram estimadas frequências simples de variáveis de perfil e sociodemográficas e cálculos da prevalência segundo cada variável explicativa. A associação de variáveis contínuas com o TDAH foi verificada pela correlação de Somers' D, utilizando o programa Stata versão 10, aplicando o ajuste ao plano amostral.

As variáveis explicativas foram analisadas com modelos lineares generalizados da família binomial e função de ligação log para estimar razões de prevalência. As variáveis para a modelagem foram selecionadas com base nos resultados da análise bivariada, considerando-se α = 10%. Dez variáveis foram selecionadas para a regressão múltipla, organizadas de forma hierarquizada: nível distal (informações sobre o perfil da criança e de sua família); nível intermediário (agressão verbal e violência física testemunhada pela criança entre seus pais); nível proximal (violência física sofrida diretamente pela criança).³⁴

Os níveis hierárquicos utilizados partiram do pressuposto de que o perfil da criança e da família exerce influência primária sobre o desenvolvimento infantil. A violência testemunhada no ambiente familiar foi considerada fator de risco¹⁵ para a violência sofrida pela criança no ambiente familiar e relevante para o surgimento de problemas de saúde mental infantil. A violência sofrida diretamente pela criança foi o último bloco investigado no modelo e poderia ser afetada pelos níveis anteriores.

Na seleção das variáveis dentro de cada bloco (consideradas teoricamente igualmente relevantes), adotou-se a retirada sequencial do modelo da variável que apresentasse, comparativamente, o efeito com menor p, até o ponto que todos os efeitos presentes no modelo fossem estatisticamente significantes ao nível de 0,05.

As informações referentes ao desenho amostral foram consideradas em toda a análise (ajustes de modelo e testes de associação) para correção das medidas de precisão e pesos foram incorporados para correção das medidas pontuais.²³ Foi utilizado o programa R versão 2.11.1 para o ajuste dos modelos, pela library survey. Foi utilizado o módulo complex sample do programa SPSS versão 15 para as medidas de associação.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública (nº do processo: 0051.0.031.000-04, 2005). A direção das escolas e os pais assinaram termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

As crianças tinham entre seis e 13 anos (média = 7,9 e dp = 1,1); 51% eram meninos e 49%, meninas; 32,7% foram identificadas pelos responsáveis como brancas, 66,7% como negras/pardas e 0,6%, amarelas/indígenas; 53,3% das crianças viviam com ambos os pais, 24,8%, com apenas um, 18,1%, com pai e madrasta/mãe e padrasto e 3,8%, com outros parentes. As crianças viviam em famílias com precária condição socioeconômica, caracterizada por elevado número de pessoas por domicílio (média = 4,7 e dp = 1,4); baixa escolaridade dos pais (51,2% dos responsáveis possuíam como maior nível de escolaridade o ensino fundamental incompleto); e baixa renda familiar (5,7% das famílias tinham renda per capita mensal maior do que o salário mínimo - R$ 300,00 em 2005 - e 69% tinham renda per capita até meio salário mínimo) (Tabela 1).

A prevalência de TDAH foi de 10,7% (5% limítrofes e 5,7% clínicas), pouco maior entre os meninos (12,7% versus 8,5% nas meninas), porém sem significância estatística (Tabela 2).

A prevalência do transtorno aumentou com a idade, com significância estatística limítrofe: mais um ano de idade acarretou incremento de aproximadamente 27% na prevalência do transtorno.

O valor médio de QI foi de 92,1 (dp = 13,0). Para o aumento de cada ponto no escore do QI, houve diminuição de 2,1% na prevalência de TDAH. Essa mesma associação foi mostrada pela correlação de Somers' D (Tabela 2).

A baixa renda e o número de pessoas que vivem juntas não se associaram ao TDAH. A escolaridade dos pais mostrou-se mais relevante, com crianças de pais com até o ensino fundamental incompleto apresentando prevalência 37,8% maior do que aquelas com pais com maior escolaridade, próxima à significância estatística de 5%.

O funcionamento familiar, última variável avaliada no bloco de perfil da criança e família, mostrou-se fortemente associada a TDAH: famílias com estratégias mais disfuncionais tiveram 2,7 vezes mais crianças com o transtorno do que as com melhor funcionamento.

A agressão verbal da mãe sobre o pai (RP = 3,179 [IC95% 1,060;9,537]) e a violência física severa praticada pelo pai sobre a mãe (RP = 2,194 [IC95% 1,293;3,725]) mostraram-se associadas ao TDAH. Apesar de estatisticamente não significante, merece atenção a violência física do pai sobre a mãe.

Agressão verbal da mãe e brigas físicas ou verbais entre a criança e os irmãos mostraram-se associadas ao TDAH. A agressão verbal do pai mostrou-se mais frequente entre crianças com o transtorno, próxima do nível de significância estatística.

No modelo múltiplo, as variáveis estatisticamente significantes foram QI e funcionamento familiar. A introdução das variáveis do segundo bloco (violência testemunhada na família) não contribuiu ao modelo (seus efeitos não foram estatisticamente significantes); logo, permaneceu o modelo anterior. A introdução das variáveis que mediam a violência sofrida apontou que a agressão verbal da mãe sobre a criança agregou-se ao QI e ao tipo de funcionamento familiar para explicar a ocorrência de TDAH na amostra (Tabela 3).

Crianças que sofrem agressão verbal da mãe tiveram prevalência de TDAH 4,7 vezes mais que a prevalência daquelas não expostas a essa situação no último ano. Houve redução da RP bruta para a ajustada, indicando que QI e funcionamento familiar explicaram parte do surgimento de TDAH antes decorrente exclusivamente da agressão familiar (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A presença de agressão verbal da mãe sobre a criança, manifestada por atos como xingamentos, irritação da criança e destruição de objetos, é aspecto fundamental para a ocorrência de TDAH. São também importantes de que forma a família interage e o QI infantil.

A associação entre baixo QI e TDAH acompanha a mesma linha dos resultados apontados em vários países, o que reitera a importância da base genética e ambiental na origem do transtorno.¹⁸ Por outro lado, testes de inteligência são influenciados pelas diferenças culturais e linguísticas e estão suscetíveis à distração ou ansiedade, recusa em cooperar com o examinador, entre outras condições. O menor funcionamento intelectual nas crianças com o transtorno oscila dentro de padrões normais de inteligência, mas, mesmo assim, podem facilitar o surgimento de problemas de aprendizagem e menor competência acadêmica.²⁶

O mais precário funcionamento da família de crianças com TDAH é também apontado por outros autores. Pais de crianças com TDAH convivem com maior estresse pelo sentimento de incapacidade e por brigas domésticas mais frequentes do que pais com crianças sem TDAH.^1,3 Scahill et al²⁹ encontraram maior severidade de sintomas infantis associados com altos níveis de disfunção familiar (OR = 2,20, IC95% 1,26;3,87). Edwards et al⁸ acenam não existir certeza se a disfunção familiar é causa ou efeito do transtorno; afinal, uma criança com TDAH na família pode contribuir para dificultar o clima familiar e vice-versa.

A agressão verbal praticada pela mãe sobre a criança mostrou-se associada com TDAH nos resultados ajustados. Nos resultados brutos, outras duas formas de testemunhar violência na família mostraram-se estatisticamente significantes para explicar o TDAH (agressão verbal da mãe sobre o pai e violência física severa do pai sobre a mãe), bem como a violência psicológica e física entre irmãos. Essas formas de violência testemunhadas e sofridas diretamente pelas crianças merecem ser investigadas em estudos futuros, em especial a violência entre irmãos, pouco estudada cientificamente e considerada culturalmente uma prática normal no relacionamento fraterno.

A agressão verbal é um tipo de violência psicológica capaz de causar mais danos ao desenvolvimento infantil do que o uso da força física como norma disciplinar.⁶ Neste artigo, mães que praticam violência psicológica com seus filhos são mais frequentes no grupo de crianças com TDAH. Ouyang et al,²² em estudo com 14.322 crianças norte-americanas acompanhadas longitudinalmente, encontraram resultados mais abrangentes: violência física, sexual e negligência praticada pelos pais contra os filhos mostraram-se relacionadas à maior prevalência de TDAH.

A prevalência de 10,7% de TDAH obtida pela informação dos pais/responsáveis está próxima à apresentada em estudos de screening nacionais e internacionais.^21,35 A ausência de diferença estatisticamente significante entre os sexos e o aumento de TDAH com a idade não são usuais na literatura. Autores mostram que o tipo de informante (pais tenderiam a supervalorizar o comportamento hiperativo de meninas) e os subtipos de TDAH (pais tendem a apontar mais sintomas de hiperatividade-impulsividade em crianças mais novas) exercem influência sobre as diferenças de gênero, podendo ser responsáveis pela ampla variedade de resultados.^10,28

Intervenções psicossociais devem ser direcionadas à família da criança (orientações para lidarem com a criança com o transtorno em seu próprio ambiente) e estar associadas ao uso de medicamentos (nos casos recomendados).

Esses instrumentos de rastreio são fundamentais para o mapeamento de possíveis casos em nível populacional (por exemplo, escolas) a serem posteriormente encaminhados para diagnóstico em atendimento clínico.

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Correspondência | Correspondence:
Thiago de Oliveira Pires
Av. Brasil, 4036 - sala 700 ]]> Manguinhos
21040-361 Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: thop100@hotmail.com

Recebido: 16/12/2010
Aprovado: 26/2/2012

Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico (CNPq - Proc. nº 409702/2006-4) e pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ - Proc. nº E-26/110.393/2007).
Trabalho baseado em dissertação de mestrado de Pires TO apresentado ao Centro Latino-Americano de Estudos Sobre Violência e Saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, em 2011.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse.ª Assis SG, Avanci JQ, Pesce RP, Oliveira RVC, Furtado LX. A violência familiar produzindo reversos: problemas de comportamento em crianças escolares [relatório de pesquisa]. Rio de Janeiro: CLAVES/FIOCRUZ; 2007. ]]> a Assis SG, Avanci JQ, Pesce RP, Oliveira RVC, Furtado LX. A violência familiar produzindo reversos: problemas de comportamento em crianças escolares [relatório de pesquisa]. Rio de Janeiro: CLAVES/FIOCRUZ; 2007.