Hepatitis B vaccination and occupation exposure in the healthcare sector in Belo Horizonte, Minas Gerais

Vacunación contra hepatitis B y exposición ocupacional en el sector salud en Belo Horizonte, Minas Gerais

Ada Ávila Assunção^I; Tânia Maria de Araújo^II; Rafael Brito Nery Ribeiro^III; Sérgio Vinícios Soares Oliveira^IV

^IDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Medicina (FM). Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG, Brasil
^IIDepartamento de Saúde. Universidade Estadual de Feira de Santana. Feira de Santana, BA, Brasil ]]> ^IIIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Pública. FM-UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil
^IVCurso de Graduação em Medicina. FM-UFMG. Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondência | Correspondence:

RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores associados à vacinação contra hepatite B em trabalhadores da saúde.
MÉTODOS: Estudo transversal com 1.808 trabalhadores da saúde do setor público de Belo Horizonte, MG, em 2009. Questionário autoadministrado foi usado e a situação vacinal foi analisada considerando características sociodemográficas, estilo de vida, características e condições de trabalho. Análises estatísticas univariada (p < 0,20) e múltipla foram realizadas utilizando regressão de Poisson (p < 0,05) para avaliação de fatores associados à vacinação.
RESULTADOS: Declararam ter sido vacinados 85,6% dos trabalhadores, 74,9% dos quais receberam esquema completo da vacina. Não ter sido vacinado associou-se a não ter companheiro, a escolaridade em nível médio/técnico ou superior incompleto e a características do trabalho, como atuar na vigilância ou setor administrativo/serviços gerais e não utilizar equipamentos de proteção individual.
CONCLUSÕES: Foram identificados grupos com menor cobertura vacinal. São necessários esforços para garantir o acesso e a adesão à vacinação a todos os grupos ocupacionais.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify factors associated with vaccination against hepatitis B among healthcare workers.
METHODS: This was a cross-sectional study on 1,808 public-sector healthcare workers in Belo Horizonte, Southeastern Brazil, in 2009. A self-administered questionnaire was used and the vaccination situation was analyzed taking sociodemographic characteristics, lifestyle and working conditions and characteristics into consideration. Univariate (p < 0.20) and multiple (p < 0.05) statistical analyses were performed using Poisson regression to evaluate factors associated with vaccination.
RESULTS: Of the workers, 85.6% declared that they had been vaccinated, although only 74.9% of the vaccinated professionals had received a complete imunization schedule. Not having been vaccinated was associated with not having a partner; having high school, technical or incomplete higher education level; work characteristics such as working in surveillance or the administrative/general services sector; and not using personal protection equipment.
CONCLUSIONS: Groups with lower vaccination coverage were identified. Efforts are required to ensure access and adherence to vaccination among healthcare workers, such as awareness-raising mechanisms.

Descriptors: Health Personnel. Hepatitis B Vaccines. Occupational Exposure. Accidents, Occupational. Hepatitis B, prevention & control.Cross-Sectional Studies.

RESUMEN

OBJETIVO: Identificar factores asociados con la vacunación contra hepatitis B en trabajadores de la salud.
MÉTODOS: Estudio transversal con 1.808 trabajadores de la salud del sector público de Belo Horizonte, Sudeste de Brasil, en 2009. Se usó cuestionario auto-administrado y se analizó la situación de la vacunación considerando características sociodemográficas, estilo de vida, características y condiciones de trabajo. Se realizaron análisis estadísticos univariado (p< 0,20) y múltiple utilizando regresión de Poisson (p< 0,05) para evaluación de factores asociados con la vacunación. ]]> RESULTADOS: Declararon haber sido vacunados 85,6% de los trabajadores, 74,9% recibieron esquema completo de vacunación. No haber sido vacunado se asoció a no tener compañero, a la escolaridad en nivel medio/técnico o superior incompleto y a características de trabajo, como actuar en la vigilancia o sector administrativo/servicios generales y no utilizar equipamientos de protección individual.
CONCLUSIONES: Se identificaron grupos con menor cobertura de vacunación. Son necesarios esfuerzos para garantizar el acceso y la adhesión a la vacunación entre los trabajadores de la salud, como ejemplo de mecanismos de sensibilización.

Descriptores: Personal de Salud. Vacunas contra Hepatitis B. Exposición Profesional. Accidentes de Trabajo. Hepatitis B, prevención & control. Estudios Transversales.

INTRODUÇÃO

Cerca de 360 milhões de pessoas são portadores crônicos do vírus da hepatite B (VHB) e mais de um milhão morre a cada ano como resultado da doença hepática aguda fulminante.^3,a A taxa de detecção de casos foi de 6,1 por 100 mil habitantes no Brasil para 2010, 71,8% concentrados entre 20 e 49 anos.ª Não estão disponíveis dados desagregados por ocupação.

O VHB é transmitido pelo contato com fluidos corporais por meio das vias parenteral, sexual e vertical e pode manter-se ativo em indivíduos infectados, sendo responsável pela enfermidade hepática aguda e crônica. O VHB é responsável por 60% dos casos de doença hepática crônica na Índia.²² Em Portugal, as hepatites virais estão em segundo lugar entre as causas de doenças do fígado.¹⁵

Os principais grupos de risco são os trabalhadores da saúde (TS), pacientes em diálise e recém-nascidos de mães portadoras do AgHBs. A infectividade do VHB é 57 vezes maior que a do vírus da imunodeficiência humana (HIV),¹⁴ e a duração e frequência do contato dos TS com líquidos biológicos e a positividade de pacientes para o AgHBs¹² são determinantes na infecção ocupacional pelo VHB.

Apesar de ocuparem posição-chave na sociedade por assistirem aos indivíduos e suas comunidades, os TS constituem grupo vulnerável, exposto a condições inseguras de trabalho.¹⁹ Os TS que realizam procedimentos invasivos são grupos de alta prevalência do vírus da hepatite B,²⁰ como cirurgiões, dentistas, trabalhadores de emergência e os que manuseiam amostras humanas, como técnicos de laboratório.

A vacinação dos TS diminui a incidência de infecção em 95%.¹⁰ A vacina para hepatite B é segura e de eficácia reconhecida: 95% dos indivíduos vacinados respondem com níveis adequados de anticorpos protetores.^2,5,a Apesar da eficácia da vacinação, disponível desde 1986, a cobertura universal não foi alcançada.

Diferentes fatores constituem barreiras para a vacinação entre TS: receio quanto aos efeitos colaterais, falta de percepção do risco de infecção, ausência de informação sobre a transmissão, pressão no trabalho, dificuldades de acesso e custos da vacina. O acesso no Brasil é público e a distribuição da vacina ocorre sem custos para os usuários. A vacina contra hepatite B foi introduzida em locais de alta prevalência desde 1989, culminando com a vacinação universal no calendário infantil a partir de 1998. O Ministério da Saúde estendeu a faixa etária da imunização, antes até 19 anos, para indivíduos até 29 anos em 2012.ª

Apesar do acesso à vacinação contra hepatite B, os raros estudos realizados sobre a situação vacinal dos TS nos diferentes níveis da atenção à saúde mostram a existência de problemas relevantes e não bem esclarecidos na cobertura vacinal.¹¹ O objetivo do presente estudo foi identificar fatores associados à vacinação contra hepatite B em TS do setor municipal.

MÉTODOS

Estudo transversal com 1.808 TS do sistema público municipal de saúde de Belo Horizonte, MG, em 2009. Os profissionais em efetivo exercício foram considerados elegíveis, a despeito de seu vínculo empregatício (se permanente ou temporário).

Para o cálculo do tamanho amostral considerou-se o total de trabalhadores no setor (N = 13.602), a proporção esperada de cobertura vacinal contra a hepatite B entre trabalhadores da saúde de 79,2%,¹¹ intervalo de 95% de confiança e precisão de 3%. Estimou-se amostra de 669 trabalhadores e, considerando 20% por perdas e recusas, a amostra foi estimada em 803 trabalhadores.

A composição percentual da amostra foi realizada segundo o número e a proporção dos funcionários de acordo com a região e tipo de serviço oferecido: a) unidades básicas de saúde, b) ambulatórios de especialidades, c) serviços de atendimento de urgência, d) gerências. Amostra aleatória e proporcional (considerando área geográfica, tipo de serviço prestado e ocupação) foi selecionada. Os profissionais que não estavam em exercício por férias, transferência, aposentadoria ou morte foram substituídos por meio de novo sorteio, respeitando-se a função, nível de atuação e região geográfica (corresponde ao distrito sanitário) disponíveis na mesma lista de base.

Dados demográficos e informações sobre as condições de trabalho, condição de saúde e história vacinal para hepatite B foram coletados por meio de questionário autoaplicável. Houve perda de 38 questionários (2,1%), que foram respondidos inadequadamente.

A análise dos dados foi realizada considerando o fato de ter ou não sido vacinado contra a hepatite B. A situação vacinal foi avaliada segundo características sociodemográficas (sexo, idade, situação conjugal, grau de escolaridade), hábitos de vida (atividades de lazer, prática de atividade física e tabagismo) e aspectos relativos à exposição ocupacional (ocupação, tempo de trabalho no serviço público, vínculo empregatício, uso de equipamentos de proteção individual, risco biológico, nível de complexidade do serviço prestado e área geográfica/distrito).

A regressão de Poisson foi utilizada para estimativa da força de associação. Os fatores associados à vacinação ao nível de p < 0,20 na análise univariada foram incluídos no modelo múltiplo. Precisão de 5% (p < 0,05) e intervalo de 95% de confiança foram considerados para análise múltipla.

O odds ratio não seria apropriado para as análises, pois superestimaria as associações de risco, uma vez que a vacinação é um evento de alta prevalência. A razão de prevalência (RP), por sua vez, é uma estimativa mais conservadora da força de associação. Como a RP não pode ser diretamente derivada das equações de regressão logística, optou-se por estimá-la pela regressão de Poisson. O método de Poisson é utilizado para análise de estudos longitudinais em que a variável dependente é uma contagem do número de ocorrências de um evento ao longo do tempo. Em estudos transversais, em que não há seguimento da amostra, o tempo pode ser ajustado considerando o tempo sob risco para cada indivíduo igual a um. Essa medida permite estimativa da prevalência de ponto. Contudo, a regressão de Poisson aplicada a estudos transversais pode gerar superestimativa do risco relativo. Para contornar esse problema, utilizou-se o método de variância robusta, que permite convergir os resultados da regressão a resultados similares aos obtidos pelo método de Mantel-Haenszel.⁷

Para cálculo das medidas de associação, o grupo de referência para análise de fatores associados à vacinação foi o de indivíduos vacinados. RP > 1 representou maior prevalência nos estratos analisados e RP < 1, menor prevalência de vacinação nos estratos analisados comparativamente ao grupo de referência.

A análise de dados foi feita utilizando-se o software Stata 10.0.

Os profissionais foram informados sobre os objetivos da pesquisa, a instituição responsável e o caráter voluntário e sigiloso da participação de cada um. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais (542/07) e cumpriu os princípios éticos expressos na Declaração de Helsinki.

RESULTADOS

Dos 1.770 trabalhadores que responderam à pergunta "Você tomou a vacina contra hepatite B?", 85,6% declararam-se vacinados e 14,4% não vacinados. Entre os que se declararam vacinados, 90,2% informaram o número de doses recebidas do esquema vacinal e 74,9% receberam esquema completo da vacina.

A prevalência de vacinação diminuiu com a redução do nível de escolaridade, variando de 91,9% para o ensino superior/pós-graduação a 74,7% no nível de ensino fundamental. A proporção de não vacinados foi 3,1 vezes maior no segundo grupo comparado ao primeiro.

Maiores prevalências de vacinação (86,4% e 88,0%, respectivamente) foram registradas naqueles com comportamentos mais ativos (participação em atividades de lazer e na prática de atividades físicas) e entre não fumantes (86,4%).

As maiores prevalências de vacinação foram observadas entre enfermeiros e técnicos de enfermagem (96,1%) e médicos (95,7%), enquanto as menores prevalências foram identificadas entre técnicos envolvidos com vigilância (64,3%) e trabalhadores administrativos e de serviços gerais (72,2%) (Figura 1).

A proporção de não vacinados entre os trabalhadores temporários foi 2,3 vezes maior do que entre trabalhadores do quadro permanente (23,4% contra 10,3%) (Tabela 2).

Houve menor proporção de não vacinados (10,9%) no grupo que relatou jornada > 40 horas quando comparado ao grupo que relatou jornada < 40 horas (15,8%).

Foram identificados 21,5% de não vacinados entre os que não utilizavam equipamentos de proteção individual (EPI), percentual que caiu para 7,6% entre aqueles que utilizavam. Entre os que relataram nunca ter contato com material biológico, 24,9% não foram vacinados, caindo para 7,5% no grupo que relatou sempre ter contato com material biológico (Tabela 2).

Todos os fatores do modelo mostraram-se associados à vacinação para nível de 20% de confiança na análise univariada (Tabela 3). Após a análise do modelo múltiplo, quatro variáveis permaneceram significativamente associadas ao relato de não ter sido vacinado: não ter companheiro (p = 0,01), escolaridade em nível médio, técnico ou superior incompleto (p = 0,043), trabalhar na vigilância ou como funcionário administrativo/serviços gerais (p < 0,001) e não utilizar equipamentos de proteção individual (p < 0,001).

DISCUSSÃO

A taxa global de não vacinados foi 42,9% na Grécia, maior do que a encontrada no presente estudo (14,4%). Além disso, foram identificadas diferenças expressivas nas taxas de vacinação segundo grupos ocupacionais: 45,5% de não vacinados entre os enfermeiros e 25% entre os médicos.¹⁶ No presente estudo, não houve diferença entre as prevalências de vacinação entre médicos e trabalhadores da enfermagem. Provavelmente, o amplo acesso à vacinação, garantido pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte aos TS diretamente implicados na assistência, explicaria as similitudes entre as categorias mencionadas.

As taxas de vacinação foram significativamente menores entre os trabalhadores administrativos e funcionários de serviços gerais. Apesar do contato menos frequente com o usuário, esse grupo não está livre da manipulação de líquidos biológicos ou contato com superfícies potencialmente contaminadas. O trabalho em serviços gerais representou risco significativo para aquisição de infecção pelo VHB em Goiânia.¹⁷ No Egito, de modo semelhante, foram vistas diferenças entre as taxas de vacinação com desvantagem para os TS da limpeza (que estão incluídos na classificação serviços gerais): 38% dos profissionais que prestavam cuidado direto ao usuário foram vacinados em comparação com apenas 3,5% no grupo de TS responsáveis pela limpeza, sugerindo fraquezas nos programas de vigilância.²¹

O nível de escolaridade, geralmente mais baixo entre os TS da limpeza ou serviços gerais,¹³ pode estar associado à menor taxa de vacinação. Ter sido vacinado contra hepatite B associou-se ao nível de escolaridade, e aqueles com escolaridade mais baixa estiveram menos protegidos. Em Florianópolis, SC,¹¹ 20,9% dos TS não possuíam treinamento sobre saúde e segurança no trabalho, indicando a gravidade da situação. Em Montes Claros, MG, a necessidade de mais informações foi alegada por 37% dos dentistas que relataram a não vacinação ou vacinação incompleta.¹⁴

Maior prevalência de sujeitos que não usavam EPI foi observada no grupo dos TS não vacinados. A adesão à vacinação pode estar ligada à alta percepção do risco nas situações em que se usa EPI¹⁶ ou quando se constata exposição a material biológico.

O viés de memória, presente nos casos em que se utilizam questionários autoaplicáveis, pode ser uma limitação deste estudo. Esse viés é frequente quando se investigam fatos pregressos na história do sujeito, o que pode interferir nos resultados. O autorrelato sobre a condição vacinal pode estar superestimado, considerando tendência no relato positivo de situações reconhecidas como desejáveis.¹¹ A perda de informação quanto ao número de doses recebidas (nem todos que referiram terem sido vacinados informaram o número de doses) indica que pode ter havido inflação do relato à questão de ter ou não sido vacinado. A inclusão de uma questão sobre o número de doses foi feita considerando a hipótese de superestimação, o que permitiu avaliação mais apurada da medida de frequência do desfecho de interesse.

Apesar dessas possíveis limitações, o estudo avaliou amostra aleatoriamente selecionada, incluindo número significativo de trabalhadores (1.770) de todas as áreas geográficas de Belo Horizonte. A abordagem dos diferentes níveis de atenção à saúde e dos grupos ocupacionais dos serviços de saúde considerou as diferenças das demandas dos usuários e mostrou-se acertada na avaliação do contexto no qual, apesar do princípio da universalização, uns são vacinados e outros não. Assim, este estudo produziu informações relevantes sobre a cobertura vacinal contra a hepatite B e sobre os fatores associados à situação observada, o que pode orientar as ações a serem adotadas.

A ocupação foi fator explicativo para o desfecho estudado. A ocupação é o marcador resumo da probabilidade de vacinação, pois tanto os comportamentos de autoproteção quanto a conquista de melhores postos no mercado de trabalho dependem de fatores educacionais (escolaridade, treinamento, formação) que influenciam a adesão aos programas de proteção da saúde,² incluindo a vacinação.

Embora a estimativa de portadores de hepatite B crônica seja de aproximadamente 600 mil pessoas no Brasil, cerca de 12 mil estão em tratamento no País,ª o que sugere grande contingente de portadores de hepatites sem acesso ao diagnóstico. Trabalhadores da saúde podem estar presentes em tal grupo, indicando a relevância de programas de vigilância que contemplem a inserção ocupacional dos sujeitos e a vulnerabilidade dos trabalhadores da saúde no tocante à exposição a material biológico, com destaque para a imunização contra a hepatite B.

Sugere-se intensificar as medidas para promover o aumento da cobertura vacinal e focalizar mecanismos de sensibilização que atinjam os grupos menos cobertos.

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Correspondência | Correspondence:
Ada Ávila Assunção
Universidade Federal de Minas Gerais
Av. Alfredo Balena 190 - 6º andar - Sala 705 - Santa Efigênia
30310-150 Belo Horizonte, MG, Brasil
E-mail: adavila@medicina.ufmg.br

Recebido: 19/7/2011
Revisado: 1/2/2012

Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG - EDT 3339-2006).
Assunção AA e Araújo TM são apoiadas pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; bolsistas de produtividade em pesquisa).
Os autores declaram não haver conflitos de interesses.
a Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Hepatites virais no Brasil: situação, ações e agenda. Brasília;2011.