Mensuração do impacto dos problemas bucais sobre a qualidade de vida de crianças: aspectos conceituais e metodológicos

Measuring the impact of oral health problems on children's quality of life: conceptual and methodological issues

Flávia Cariús Tesch^I; Branca Heloísa de Oliveira^I; Anna Leão^II

^IFaculdade de Odontologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
^IIFaculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil

RESUMO

As crianças estão sujeitas a problemas de saúde bucal que podem causar impacto na sua vida diária e na vida de suas famílias. A necessidade de instrumentos para acessar o impacto da saúde bucal na qualidade de vida das crianças tem sido ressaltada, e questionários foram desenvolvidos ou adaptados para este grupo específico. O objetivo deste trabalho é descrever os instrumentos de mensuração do impacto da saúde bucal na qualidade de vida de crianças e as dificuldades para esta mensuração. Entre esses instrumentos destacamos o Child Oral Health Quality of Life Questionnaire, para crianças de 6-7, 8-10 e 11-14 anos; o Child-Oral Impacts on Daily Performances, para a idade de 11-12 anos e o Early Childhood Oral Health Impact Scale para a faixa etária de 2-5 anos. Apesar dos progressos nessa área, mais estudos são necessários para a elaboração de medidas que abordem a criança dentro do processo dinâmico de saúde e doença no seu contexto psicológico, familiar e social, e a utilização, tanto na prática clínica quanto na pesquisa, dos instrumentos existentes deve ser estimulada.

Saúde Bucal; Saúde da Criança; Qualidade de Vida

ABSTRACT

Children are subject to oral health problems that can impact their own quality of life and that of their families. The need for measurements to assess the impact of oral health on children's quality of life has been emphasized, and questionnaires have been developed or adapted to this specific group. The aim of this study was to describe such instruments (identified in the literature) and discuss their inherent difficulties. Among such instruments, we highlight the Child Oral Health Quality of Life Questionnaire, for children aged 6-7, 8-10, and 11-14, the Child-Oral Impacts on Daily Performances, for children aged 11-12, and the Early Childhood Oral Health Impact Scale for children aged 2-5. Although progress was observed in this area, more research is needed to develop measurements that apply to children in their dynamic health/disease process, encompassing their psychosocial, family, and social context. The use of such instruments should be encouraged in clinical practice and research.

Oral Health; Child Health; Quality of Life

Introdução

A saúde bucal é parte da saúde geral e é essencial para a qualidade de vida. Todos os indivíduos devem dispor de uma condição de saúde bucal que lhes permita falar, mastigar, reconhecer o sabor dos alimentos, sorrir, viver livre de dor e desconforto, e se relacionar com outras pessoas sem constrangimento ¹. As pessoas percebem a importância da saúde bucal para a qualidade de vida sob uma variedade de formas nos domínios físico, social e psicológico, sendo que a capacidade de se alimentar e a ocorrência de dor e desconforto costumam ser considerados os aspectos positivo e negativo mais relevantes para a qualidade de vida, respectivamente ².

Apesar das grandes conquistas associadas à saúde bucal nas últimas décadas, muitas pessoas em todo o mundo, especialmente as mais pobres, ainda são afetadas por problemas bucais como a cárie e a doença periodontal ¹. Na infância, a cárie dentária é considerada a doença mais comum dentre aquelas que não regridem espontaneamente e nem são passíveis de cura por intervenções farmacológicas de curto prazo ³. A cárie afeta de 60% a 90% das crianças em idade escolar nos países industrializados e também é uma doença muito prevalente entre as crianças asiáticas e latino-americanas ¹. No Brasil, a cárie dentária acomete 27% das crianças entre 18 e 36 meses de idade, sendo que este percentual chega a 59,4% aos cinco anos de idade. Entre as crianças de 12 anos, 70% possuem pelo menos um dente permanente cariado e, entre os adolescentes de 15 a 19 anos, 90% apresentam a doença ⁴. Os efeitos negativos da cárie dentária sobre a vida das crianças incluem: dificuldade de mastigar, diminuição do apetite, perda de peso, dificuldade para dormir, alteração no comportamento (irritabilidade e baixa auto-estima) e diminuição do rendimento escolar ^5,6,7,8,9,10. Foi relatado ainda que, quando uma criança apresenta um quadro de cárie rampante na primeira infância, o bem-estar da família pode ser comprometido: os pais sentem-se culpados, e, por vezes, precisam faltar ao trabalho e ter despesas com o tratamento odontológico da criança ¹¹.

Outros problemas bucais, como os transtornos associados à erupção dentária ¹², os traumatismos dentários ¹³, as patologias dos tecidos moles da boca ¹², as oclusopatias ¹⁴, as fissuras labiopalatais ¹⁵ e a fluorose dentária ¹⁶ afetam crianças com freqüência variável. Entretanto, existe pouca informação a respeito das suas possíveis conseqüências funcionais, emocionais e sociais ^17,18,19,20.

Apesar de, em 1985, Nikias ²¹ ter sugerido que a avaliação do efeito das doenças bucais sobre a qualidade de vida pode ser muito útil para auxiliar planejadores de serviços de saúde a estabelecer programas e prioridades institucionais, pesquisadores a estudar os determinantes do processo saúde/doença e a identificar medidas terapêuticas e profiláticas realmente efetivas, e clínicos a tomar decisões de tratamento e a monitorar a evolução clínica de seus pacientes, o primeiro trabalho descrevendo o processo de construção e validação de um questionário para mensurar a qualidade de vida relacionada à saúde bucal de crianças foi publicado somente em 2002 ^22,23.

Além da utilização de instrumentos desenhados especificamente para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde bucal de crianças ter sido iniciada recentemente, praticamente não existe informação científica publicada no nosso idioma sobre o assunto, o que limita a ampliação do emprego clínico e em pesquisa, no Brasil, desse tipo de instrumento.

Este trabalho tem por objetivo descrever os indicadores de qualidade de vida associada à saúde bucal de crianças publicados na literatura científica, e discutir aspectos conceituais e metodológicos associados à utilização dos mesmos. Os indicadores de qualidade de vida incluídos foram selecionados a partir de buscas nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-americana em Ciências de Saúde), BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) e MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), compreendendo o período de 1980 até 2006, e na base eletrônica de resumos da International Association for Dental Research, no período de 2001 a 2006, empregando-se os termos "quality of life", "children", "oral health", "health assessment" e "questionnaires", combinados ou não. Além disso, foram consultadas as listas de referências bibliográficas dos artigos científicos localizados a partir da estratégia de busca anteriormente mencionada.

Indicadores de qualidade de vida associada à saúde bucal

Geralmente, os indicadores de qualidade de vida associada à saúde são construídos sob a forma de questionários compostos de itens (perguntas) que procuram medir, por meio de respostas organizadas sob a forma de escalas numéricas, o quanto aspectos da vida das pessoas, nos domínios físico, psicológico, material e social, entre outros, são afetados pelas condições de saúde ^28,29. Logo, um aspecto importante desse tipo de ferramenta é a sua capacidade de representar sob a forma numérica as diferenças entre pessoas e comunidades no que diz respeito à qualidade de vida associada à saúde ²⁹. Porém, não se pode perder de vista que qualidade de vida é um construto que, como tal, não pode ser completamente operacionalizado e diretamente medido. Assim, é importante ressaltar que as medidas numéricas obtidas com a aplicação dos indicadores de qualidade de vida associada à saúde devem ser sempre consideradas índices imperfeitos de um construto subjacente ²⁸. Os indicadores de qualidade de vida associada à saúde genéricos avaliam a qualidade de vida relacionada à saúde geral e incluem uma variedade de alterações funcionais e incapacidades que podem afligir as pessoas ³⁰. Dentre os instrumentos genéricos mais freqüentemente utilizados podemos citar o WHOQOL-100 (Instrumento de Avaliação da Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde) ³¹, o SF-36 (Medical Outcomes Study Questionnaire) ^32,33 e o SIP (Sickness Impact Profile) ³⁴. Já os instrumentos específicos, focalizam uma determinada população, função, doença, condição ou problema, ou seja, um determinado grupo de pessoas com necessidades específicas ^30,35. Dentre os questionários específicos desenvolvidos para crianças podemos citar: o AUQEI (Autoquestionnaire Qualité de Vie Enfant Imagé) ^27,36 e o CHQ (Child Health Questionnaire) ^35,37,38.

Os questionários que se destinam a avaliar o impacto dos problemas bucais sobre a qualidade de vida são instrumentos específicos denominados genericamente de indicadores sócio-dentais ^39,40. Suas aplicações são amplas e incluem ações políticas, de pesquisa, de saúde pública e clínicas ^41,42,43.

Nas últimas duas décadas, vários indicadores sócio-dentais foram desenvolvidos, como o GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index) ⁴⁴, o DIDL (Dental Impacts on Daily Living) ⁴⁵, o OHIP (The Oral Health Impact Profile) ⁴⁶ e a sua versão abreviada – o OHIP-14 ⁴⁷ e o OIDP (Oral Impacts on Daily Performances) ⁴⁸. Esses questionários foram construídos para serem aplicados na população adulta, porém, recentemente, tanto o OHIP quanto o OIDP foram utilizados em estudos envolvendo adolescentes ^17,49,50,51.

Apesar de indicadores sócio-dentais elaborados para adultos terem sido aplicados com sucesso em adolescentes, a percepção de adultos e crianças a respeito do impacto dos problemas de saúde sobre a qualidade de vida é diferente, já que as crianças e os adolescentes possuem uma visão peculiar de si mesmos e do mundo devido à fase de desenvolvimento físico e emocional em que se encontram ^27,30,52. Portanto, o desenvolvimento de instrumentos específicos para crianças viabiliza a mensuração mais acurada do impacto dos problemas bucais sobre a sua qualidade de vida. Levando isso em consideração, Jokovic et al. ²² construíram o COHQOL (Child Oral Health Quality of Life Instrument), Broder et al. ⁵³ desenvolveram o COHIP (Child Oral Health Impact Profile), Gherunpong et al. ⁵⁴ adaptaram o OIDP para uso em crianças criando o CHILD-OIDP, e Talekar et al. ⁵⁵ desenvolveram o ECOHIS (The Early Childhood Oral Health Impact Scale) (Tabela 1).

Tanto o COHQOL quanto o ECOHIS baseiam-se no modelo conceitual proposto por Locker ⁵⁶ (Figura 1). Esse autor desenvolveu um esquema que conecta de forma linear os conceitos de doença, deficiência, limitação funcional, incapacidade e desvantagem social, permitindo que a análise do impacto dos problemas bucais sobre a vida das pessoas seja realizada de forma progressiva, do nível biológico para o comportamental e deste para o social.

O COHQOL é um questionário que objetiva mensurar a qualidade de vida relacionada à saúde bucal de crianças com idades entre 6 e 14 anos. Esse instrumento inclui um questionário sobre o impacto nos pais e na família dos problemas bucais das crianças (Family Impact Scale – FIS), um questionário para mensurar a percepção da criança sobre a sua própria saúde bucal (Child Perception Questionnaire – CPQ) que varia segundo a faixa etária da criança, e um questionário para mensurar a percepção dos responsáveis sobre a saúde bucal dos filhos (Parental Perceptions Questionnaire – PPQ) ^22,57,58. Recentemente, os autores testaram a possibilidade de reduzir o número de itens do CPQ para crianças de 11 a 14 anos e concluíram que, para facilitar o uso na clínica e em inquéritos epidemiológicos, é possível empregar, nesta faixa etária, versões do questionário com apenas 8 ou 16 itens ⁵⁹.

O ECOHIS ⁵⁵ inclui itens originados do COHQOL que foram testados e considerados relevantes para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde bucal de crianças com idades entre 2 e 5 anos. O instrumento possui uma subescala para a criança e outra para a família e deve ser preenchido pelos responsáveis das crianças. Ele acessa tanto o impacto da saúde bucal na vida diária da criança, como o impacto relativo aos tratamentos dentários que ela possa ter realizado. O ECOHIS foi traduzido para o idioma espanhol ⁶⁰ e foi adaptado para o idioma português, no Brasil ⁶¹, e para o idioma francês, no Canadá ⁶², demonstrando ser válido e confiável em culturas distintas.

O CHILD-OIDP ⁵⁴ foi desenvolvido com base no OIDP, sendo que as modificações realizadas visaram a adequar o questionário para crianças de 11 a 12 anos de idade. O CHILD-OIDP tem por base um modelo conceitual diferente do utilizado na construção do COQOL e do ECOHIS, e assim como o OIDP, ele foi construído somente com impactos sobre a capacidade de executar as atividades da vida diária relativas aos desempenhos físico, psicológico e social ^54,63. O CHILD-OIDP possui uma lista com todos os problemas bucais que as crianças são capazes de perceber e utiliza figuras para ilustrar as perguntas. As crianças são solicitadas a identificar quais desses problemas elas apresentaram nos três meses anteriores, a relatar se os problemas experimentados causaram alguma dificuldade para realizar atividades da vida diária e indicar a freqüência e a gravidade com que a dificuldade ocorreu. Os autores observaram que o CHILD-OIDP, aplicado a crianças tailandesas com idades de 11 a 12 anos, era válido e confiável. Tubert-Jeannin et al. ⁶⁴ produziram a versão francesa do CHILD-OIDP que manteve as propriedades psicométricas do instrumento original.

O COHIP ⁵³ foi elaborado para ser respondido pelos pais e pelas crianças e inclui questões que avaliam tanto aspectos positivos quanto negativos da qualidade de vida relacionada à saúde bucal, o que lhe confere um caráter inovador em relação aos instrumentos anteriormente citados. Infelizmente, há escassez de informação sobre o COHIP na literatura odontológica.

Desafios para a utilização de questionários para mensurar a qualidade de vida relacionada à saúde bucal em crianças

Ainda existem muitas questões a serem debatidas e respondidas, como a necessidade de questionários específicos para diferentes idades, a participação dos responsáveis como respondentes secundários e a avaliação do impacto da saúde bucal da criança na família. Esses pontos são descritos a seguir apresentando-se os avanços, as limitações e considerações relativas a cada um deles.

Necessidade de questionários idade-específicos

A percepção de saúde e de doença varia conforme a capacidade cognitiva da criança, a qual se modifica de acordo com a idade, em função dos diferentes estágios de desenvolvimento emocional, social e de linguagem. A percepção da criança também pode variar segundo a sua cultura, a sua condição sócio-econômica e a sua condição de saúde ^25,30,65. Para responder a uma pergunta sobre sua qualidade de vida, a criança precisa, primeiramente, entender o que está sendo perguntado e, depois, saber formular uma resposta. A criança também pode ter dificuldade para responder sobre o que viveu e sentiu durante um período de tempo específico, como a semana ou o mês anterior ²⁸. Devido às diferenças de habilidade cognitiva de acordo com a idade, um instrumento elaborado para ser preenchido por uma criança de 11 anos não pode ser utilizado por uma criança de seis anos. Assim, os questionários voltados para a população pediátrica devem ser específicos para cada idade ^22,25,66. Entretanto, como os conhecimentos científicos sobre o que as crianças sabem e conseguem relatar em relação à sua saúde ainda são limitados, há necessidade de mais pesquisas que avaliem como a idade, o nível cognitivo, a habilidade de leitura e interpretação, o estado sócio-econômico e o estado de saúde afetam os relatos das crianças ⁶⁷.

O fato das crianças viverem um processo contínuo de mudanças também repercute sobre as suas características bucais e sobre a sua aparência facial, dificultando a comparação entre crianças de diferentes idades e a avaliação, nas mesmas crianças, de alterações na qualidade de vida ao longo do tempo ²⁵.

Utilização de respondentes secundários

Os questionários desenvolvidos para mensurar a qualidade de vida de crianças devem ser direcionados para diferentes faixas etárias, como de 6 a 7 anos, 8 a 10, 11 a 12, e serem respondidos pelas próprias crianças, pois elas têm o direito de expressar suas opiniões e de tê-las respeitadas ³⁰. Contudo, alguns grupos de crianças, como as muito jovens, as incapacitadas e as gravemente enfermas, apresentam dificuldade para fornecer informação acurada sobre a sua qualidade de vida ²⁸. Por esse motivo, os questionários orientados para pré-escolares, por exemplo, costumam ser respondidos pelos responsáveis ⁵⁵. Contudo, não se pode garantir que os pais (respondentes secundários) consigam representar bem a realidade das crianças e nem que forneçam respostas verdadeiras, livres de pressão relacionada à aceitabilidade social ²⁵. Para permitir que mesmo crianças jovens possam responder sobre a sua própria qualidade de vida, alguns instrumentos utilizam recursos auxiliares às respostas, como figuras com as quais a criança possa se identificar ^27,54 ou estórias desenvolvidas em programas computacionais ⁶⁸. Os autores que consideram que crianças em idade pré-escolar não possuem capacidade cognitiva suficiente para avaliar a sua qualidade de vida preferem utilizar como respondentes adultos próximos, de preferência os pais. Dependendo do tipo de informação solicitada no questionário, os relatos dos pais tenderão a ser mais ou menos próximos das experiências vividas pelos filhos, pois foi demonstrado que os pais são capazes de avaliar melhor os domínios relacionados às funções e sintomas físicos do que os domínios relacionados às funções emocionais e sociais ²⁸. Em geral, os pais tendem a considerar que uma doença tem mais impactos negativos sobre a vida da criança do que a própria criança ⁶⁹. No campo específico dos indicadores sócio-dentais, foi realizado um estudo visando a avaliar a concordância entre o PPQ e o CPQ_11-14 em um grupo formado por 42 pares de mães/crianças, confirmando-se a tendência de maior concordância entre mães e filhos no que diz respeito a aspectos mais facilmente observáveis, como sintomas orais e limitações funcionais, do que a aspectos nos domínios emocional e social. Entretanto, nesse mesmo estudo, contrariando o que costuma ser relatado na literatura, observou-se que as crianças consideravam a sua qualidade de vida mais comprometida por problemas bucais do que suas mães.

Impacto dos problemas bucais sobre a qualidade de vida da família

Crianças não são seres independentes e a família compreende a rede de indivíduos que dá suporte e afeta de forma mais acentuada a qualidade de vida da criança. No sentido inverso, a própria família é afetada pelos problemas de saúde da criança ³⁰. Familiares de crianças portadoras de doenças crônicas muitas vezes têm suas atividades diárias limitadas e experimentam medos e ansiedades devido aos problemas de saúde da criança. Além disso, os problemas de saúde podem produzir impactos financeiros que tendem a aumentar o estresse familiar ^74,75. Portanto, instrumentos desenvolvidos para mensurar a qualidade de vida relacionada à saúde bucal de crianças também devem abordar o impacto desses problemas sobre a qualidade de vida da família ²³. No campo da avaliação da qualidade de vida associada à saúde bucal, por exemplo, o COHQOL ²³ apresenta um questionário específico para a família e o ECOHIS ⁵⁵ possui uma subescala com itens relacionados à família. Esse tipo de recurso permite acessar informações importantes sobre as conseqüências psicológicas, materiais e sociais de problemas de saúde das crianças sobre a família e podem ser muito úteis para o planejamento de serviços de saúde ⁷⁴.

Considerações finais

Pesquisas para avaliar o impacto da saúde bucal na vida das crianças e de seus familiares foram estimuladas pela mudança do conceito de saúde e o conseqüente desenvolvimento de modelos teóricos que associam variáveis biológicas e psicossociais. Nos últimos cinco anos, instrumentos de medida que permitem que a condição de saúde bucal e as necessidades de tratamento odontológico de crianças sejam investigadas sob essa perspectiva têm sido desenvolvidos e testados. Adaptações transculturais de instrumentos já desenvolvidos têm sido realizadas para viabilizar a coleta e comparação dessas informações em diferentes culturas ^60,61,64. Estudos empregando esse tipo de instrumento têm registrado o impacto dos diferentes estados de saúde bucal nas crianças, nos pais e na família como um todo ^17,18,76. Recentemente, procurou-se também incorporar os possíveis impactos produzidos pelo próprio tratamento odontológico sobre a vida de crianças muito jovens e sobre suas famílias a este tipo de avaliação ^55,60,61. Apesar dos progressos no desenvolvimento de medidas de impacto de saúde bucal na qualidade de vida de crianças, ainda há muito para ser estudado. Ainda se precisa saber, por exemplo, quais fatores têm influência realmente relevante sobre a qualidade de vida associada à saúde bucal das crianças sob o ponto de vista das mesmas, como o desenvolvimento físico e psíquico e as experiências relacionadas a outras doenças influenciam a percepção da criança sobre a própria saúde bucal, de que forma a acomodação ao próprio estado de saúde e a tratamentos odontológicos aos quais a criança esteja sendo ou tenha sido submetida agem sobre a percepção do seu bem-estar e até que ponto as informações fornecidas pelos pais ou pessoas próximas são válidas e confiáveis. Finalmente, cabe ressaltar que, neste momento em que a odontologia baseada em evidências vem crescendo em importância, é fundamental que, tanto na clínica quanto na pesquisa, seja substancialmente ampliada a utilização dos instrumentos de avaliação da qualidade de vida associada à saúde bucal, a fim de que desfechos realmente importantes para a vida das crianças e de suas famílias passem a ser considerados.

Colaboradores

F. C. Tesch realizou a busca bibliográfica e participou da organização, redação e edição final do artigo. B. H. Oliveira e A. Leão contribuíram para a escolha do tema, organização, redação, correção e edição final do artigo.

Flávia Cariús Tesch foi parcialmente apoiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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Correspondência:
F. C. Tesch
Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária
Faculdade de Odontologia
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Rua Engenheiro Durval de Souza 171
Petrópolis, RJ 25710-320, Brasil
fatesch@hotmail.com