Indicadores socioeconômicos e serviços odontológicos em uma região brasileira desfavorecida¹

Socioeconomic indicators and oral health services in an underprivileged area of Brazil

Andréa Clemente Palmier^I; Danielle Alves Andrade^II; Ana Cristina Viana Campos^I; Mauro Henrique Nogueira Guimarães Abreu^I,*; Efigênia Ferreira Ferreira^I

^IUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Odontologia, Departamento de Odontologia Social e Preventiva, Belo Horizonte (MG), Brasil
^IIUFMG, Faculdade de Odontologia, Belo Horizonte (MG), Brasil

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a associação entre proporção de exodontias, indicadores socioeconômicos e oferta de serviços odontológicos em uma região desfavorecida do Brasil.
MÉTODOS: Um estudo ecológico foi realizado em 52 municípios do Estado de Minas Gerais, Brasil. Os indicadores socioeconômicos utilizados foram os critérios de alocação de recursos financeiros destinados à saúde, os índices de desenvolvimento humano municipal, de Theil e de Gini e as condições de saneamento. Em relação à oferta de serviços de saúde bucal, foram considerados o número de habitantes, o número de cirurgiões-dentistas residentes no município, o número de dentistas que trabalhavam no serviço público e o número de equipes de saúde bucal. A utilização de serviços foi avaliada pelos indicadores de saúde bucal preconizados pelo Pacto da Atenção Básica e pelo número de procedimentos realizados na atenção primária. As 17 variáveis avaliadas foram agrupadas em componentes. Analisou-se a relação entre esses componentes fatoriais e a variável dependente, proporção de exodontias.
RESULTADOS: As variáveis foram agrupadas em seis componentes (condições socioeconômicas, desigualdades sociais, indicadores do Pacto da Atenção Básica, número de procedimentos realizados, razão dentistas:população, cobertura da Estratégia Saúde da Família) que explicaram, no conjunto, 73,5% da variância total. As desigualdades na distribuição de renda (P = 0,031) e a cobertura da Estratégia Saúde da Família (P = 0,015) tiveram significativamente maior peso para explicar a diferença na proporção de exodontias realizadas nos municípios estudados.
CONCLUSÕES: Os fatores socioeconômicos e de organização dos serviços de saúde bucal explicam grande parte da mutilação dentária nessa região.

Palavras-chave: Serviços de saúde bucal; assistência odontológica; desigualdades em saúde; fatores socioeconômicos; Brasil.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the association between the proportion of tooth extractions, socioeconomic indicators, and the availability of oral health services in an underprivileged area of Brazil. ]]> METHODS: An ecological study was carried out in 52 municipalities in the state of Minas Gerais, Brazil. The socioeconomic indicators employed were criteria for health care resources allocation, municipal human development index, Theil index, Gini coefficient, and sanitation conditions. Concerning the availability of oral health services, the following were considered: number of inhabitants, number of dental surgeons living in the city, number of dentists working in the public services, and number of municipal oral health care teams. The utilization of oral health services was evaluated using the indicators recommended by the Health Ministry's Basic Care Package (Pacto da Atencão Básica in Portuguese) and the number of procedures carried out in the primary care setting. The 17 variables assessed were grouped into factorial components, which were then analyzed in terms of their relationship with the dependent variable, tooth extractions.
RESULTS: The following six components explained 73.5% of the overall variance: socioeconomic conditions, social inequality, Basic Care Package indicators, number of procedures carried out, ratio of dentists to inhabitants, and coverage of the Family Health Strategy. Inequalities in income distribution (P = 0.031) and coverage by the Family Health Strategy (P = 0.015) contributed significantly to explain the difference in the proportion of tooth extractions in the different municipalities under study.
CONCLUSIONS: The dental loss observed in the region is largely explained by socioeconomic factors and aspects related to the organization of oral health services.

Key words: Dental health services; dental care; health inequalities; socioeconomic factors; Brazil.

Em 1986, 1996, 2003 e 2010, foram realizados no Brasil levantamentos epidemiológicos que mostraram uma grande redução nos índices de cárie em populações jovens ao longo do tempo. Em 1986, o índice de dentes cariados, perdidos, obturados e danificados (CPOD) aos 12 anos era de 6,65 (1), contra 2,1 em 2010 (2).

Entretanto, em função do declínio restrito a algumas faixas etárias, a cárie dentária ainda é uma importante causa de dor, desordens funcionais e desconforto estético em grande parte da população. Além disso, a cárie é a principal causa de perdas dentárias, por si só um problema de saúde pública. Os resultados do levantamento epidemiológico nacional realizado em 2003 (3) mostraram que a perda dentária já ocorria precocemente aos 12 anos, embora em níveis mínimos (a média de dentes perdidos era igual a 0,18). Com o aumento da idade, o componente perdido (P) tornouse mais prevalente, variando de 0,89 dos 15 aos 19 anos a 13,23 para a faixa dos 35 aos 44 anos e chegando até 25,83, ou seja, quase a totalidade dos dentes, dos 65 aos 74 anos.

Por outro lado, os resultados preliminares da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal SB Brasil 2010 (4) mostraram uma tendência de redução da cárie dentária e um aumento do acesso aos serviços odontológicos. Em 2003, os adultos de 35 a 44 anos de idade apresentavam um CPOD médio igual a 20,1, e o componente P correspondia a 65,72% do índice. Em 2010, o CPOD diminuiu para 16,3, assim como a proporção do componente P, que chegou a 44,79% (2). Apesar disso, a exodontia de dentes permanentes por cárie e doença periodontal ainda é uma das características mais marcantes da prática odontológica no Brasil (5).

A proporção de exodontias de dentes permanentes em relação às ações odontológicas básicas individuais foi avaliada em alguns estudos de abrangência local a partir das informações obtidas no Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIASUS). No Estado de Pernambuco, a proporção de exodontias era maior em municípios de menor porte populacional, com baixa proporção da população cadastrada nas Equipes de Saúde Bucal (ESBs) e com relação de uma ESB para cada duas ou mais Equipes de Saúde da Família (6). Em Santa Catarina, fatores de organização do serviço de saúde bucal e condições sociais estiveram associados à proporção de exodontias (7). Nos três estados da Região Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), Fischer et al. (8) identificaram que a proporção de exodontias foi maior quanto menor o índice de desenvolvimento humano (IDH) do município e quanto maior o índice de Gini e a cobertura das ESBs.

Ainda não há avaliações de abrangência nacional quanto ao efeito do serviço público odontológico sobre as desigualdades nos indicadores de saúde bucal, da mesma forma como são poucos os estudos aplicados a contextos regionais (10-12). Antunes e Narvai (13) argumentam que as estratégias de ampliação progressiva e o direcionamento dos recursos públicos de atenção odontológica, para fins programáticos, podem estar sendo bemsucedidos quanto à redução das desigualdades em saúde, porém é escasso o conhecimento acerca dessas medidas em regiões caracterizadas por condições socioeconômicas desfavoráveis.

A realização de estudos que avaliem a associação entre indicadores socioeconômicos e indicadores de atenção primária à saúde bucal é importante para subsidiar a formulação de políticas de saúde que tenham como objetivo reduzir desigualdades em saúde, sobretudo no que diz respeito ao acesso e à utilização de serviços (7). Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre proporção de exodontias, indicadores socioeconômicos e oferta de serviços odontológicos nos 52 municípios do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, Brasil.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um estudo ecológico na bacia hidrográfica do rio Jequitinhonha, conhecida como Vale do Jequitinhonha, região mais pobre do Estado de Minas Gerais (14). A região é composta por 52 municípios, dividindose em Alto, Médio e Baixo Jequitinhonha. O Vale corresponde a 11,3% da área estadual total e apresenta uma população de aproximadamente 700 000 habitantes, 3,6% da população do estado. Localizada no nordeste de Minas Gerais, a região é um exemplo da persistência de iniquidades, com indicadores sociais (15) ainda desfavoráveis: alta taxa de mortalidade infantil (43,09 por 1 000), baixo nível educacional (média de 3,9 anos de estudo entre adultos) e alto percentual (65,11%) da população vivendo com menos de meio salário mínimo mensalmente (16).

A variável dependente foi a proporção de exodontias de dentes permanentes em relação ao total de procedimentos odontológicos individuais realizados, por ser este considerado o pior desfecho em saúde bucal, indicando também o grau de mutilação relacionado à assistência odontológica individual (7, 8). Essa variável foi dicotomizada pela mediana da proporção de exodontias de dentes permanentes em relação ao total de procedimentos odontológicos individuais, que foi de 6,18%. A partir dessa mediana, os municípios foram divididos em dois grupos: um com proporção de exodontias até 6,18% (grupo 1) e outro com proporção de exodontias acima de 6,18% (grupo 2).

Foram considerados como variáveis independentes: os indicadores socioeconômicos, a oferta de serviços odontológicos, a utilização dos serviços públicos de saúde bucal e os indicadores construídos a partir dos procedimentos realizados pelo serviço público. Os indicadores socioeconômicos utilizados estão descritos na tabela 1 (15-18). A oferta de serviços odontológicos foi avaliada segundo a disponibilidade de profissionais nos municípios na tabela 2 (19-21).

A utilização dos serviços públicos de saúde bucal considerou os dados referentes à atenção primária disponíveis no SIASUS. Todos os dados são do ano de 2007. Foram considerados os procedimentos realizados na atenção primária, tendo sido registrado o número de procedimentos e os quatro indicadores do Pacto da Atenção Básica (IPABs) aprovados em 2006, que constituem um instrumento nacional de monitoramento das ações de saúde bucal referentes à atenção primária (22) (tabela 2). Além disso, foram analisados os procedimentos realizados na atenção primária em saúde bucal que constam na tabela de procedimentos do SIASUS para a construção de indicadores dos procedimentos realizados pelo serviço público (tabela 2) (19).

Os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0. Foi realizada a avaliação da normalidade das variáveis quantitativas por meio do teste de KolmogorovSmirnov e calculadas as medidas de tendência central e de variabilidade.

As variáveis independentes foram submetidas a análise fatorial explora tória. Essa análise estatística identifica agrupamentos de variáveis ou elementos através do menor conjunto possível de fatores comuns. O método utilizado foi o de componentes principais, extraindose os fatores com autovalores (eigenvalues) maiores que 1 e proporção de variância explicada pelos fatores comuns (comunalidades) superiores a 0,6. Após a extração, as comunalidades variam entre 0 e 1, sendo 0 quando os fatores comuns não explicam nenhuma variância da variável e 1 quando explicam toda a sua variância (23).

O método Varimax foi utilizado para a rotação dos fatores retidos. A rotação é um procedimento empregado na análise fatorial com a finalidade de ajustar os fatores para melhorar a correlação entre as variáveis (itens) e o número de fatores, dandolhes melhor significado interpretativo (24). A adequação dos dados para a análise fatorial foi demonstrada pelos testes de esfericidade de Bartlett (P < 0,001) e de KaiserMeyerOlkin (0,70). Foram coletadas 17 variáveis que permitiram a extração de seis componentes principais pela técnica de análise fatorial. O teste t de Student foi utilizado para verificar a relação entre os componentes fatoriais formados e a variável dependente (proporção de exodontias), com significância estabelecida em 5%.

Os dados obtidos são de domínio público e foram coletados do banco de dados do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS).

RESULTADOS

A tabela 3 apresenta a estatística descritiva das variáveis estudadas segundo sua distribuição em quartis, dispersão e medidas de tendência central. Quanto ao porte populacional, 75% dos municípios possuíam até 20 030 habitantes, podendo ser considerados de pequeno porte. Em relação às condições de habitação, 62,17% (± 16,80%) da população residia em domicílio ligado à rede de água, mas apenas 30,48% (± 19,50%) dos moradores tinham suas residências ligadas à rede de esgoto. Todos os municípios foram classificados como tendo IDH médio. A distribuição da frequência do fator de alocação mostra que 44 (84,6%) municípios pertenciam ao grupo 4, ou seja, apresentavam a maior necessidade em saúde e a menor capacidade de financiar com recursos próprios os cuidados com a saúde da população. Isso significa que um maior aporte de recursos financeiros era destinado a esses municípios. A distribuição dos índices de Theil e Gini mostra uma alta concentração de renda no grupo de municípios pesquisados, indicando desigualdade na distribuição de renda.

Na análise fatorial exploratória, foram extraídos seis componentes (cada um formado por um grupo de variáveis) que explicaram, no conjunto, 73,5% da variância total: condições socioeconômicas (componente 1), desigualdades na distribuição de renda (componente 2), IPABs (componente 3), procedimentos realizados (componente 4), razão entre dentistas e população (componente 5) e cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) (componente 6). As denominações dos componentes foram atribuídas de forma discricionária, mas procurando representar o conjunto das variáveis associadas. As variáveis que tiveram maior peso em cada componente estão apresentadas na tabela 4 e organizadas por valor decrescente dos coeficientes rotacionados com a maior carga.

Fizeram sentido os valores negativos observados para as variáveis fator de alocação, no componente de condições socioeconômicas, procedimentos preventivos, no componente de procedimentos realizados, e razão entre número de ESBs e população do município, no componente de cobertura da ESF, já que essas variáveis deveriam se correlacionar negativamente, respectivamente, com os municípios onde as condições socioeconômicas fossem melhores, onde fossem realizados mais procedimentos restauradores e especializados e onde a cobertura da ESF fosse melhor.

Quanto maior a carga, mais a variável é uma pura medida do componente. Comrey e Lee (25) sugerem que cargas excedendo 0,71 (50% de variância sobreposta) são excelentes; 0,63 (40%) são muito boas; 0,55 (30%) boas; 0,45 (20%) regulares; e 0,32 (10%) pobres. Como pode ser visto na tabela 2, a maioria das cargas na solução rotacionada esteve acima de 0,65, com exceção da variável razão entre número de habitantes e número de ESBs, cujo valor foi considerado pobre (0,31).

Para cada um dos seis componentes foi criada uma nova variável derivada das cargas fatoriais, expressa em escores padronizados (média de zero e desvio padrão de 1), indicando os desvios da média. As variáveis criadas pelo escore Z da análise fatorial foram utilizadas para testar as diferenças de cargas fatoriais entre os municípios com baixa proporção (grupo 1) e alta proporção (grupo 2) de exodontias.

As condições de desigualdades na distribuição de renda (P = 0,031) e a cobertura da ESF (P = 0,015) tiveram significativamente maior peso para explicar as diferenças entre os municípios em relação à proporção de exodontias realizadas (tabela 5). Os municípios onde a proporção de exodontias foi maior possuíam maiores desigualdades na distribuição de renda e menor cobertura da ESF.

Os estudos ecológicos são considerados apropriados para investigar os efeitos do meio sobre a saúde de uma população, assim como para auxiliar na gestão de políticas públicas. Esses estudos permitem comparar os indicadores de situação de saúde e os indicadores socioeconômicos em diferentes áreas geográficas (26-28). Estudos ecológicos anteriores mostraram que a experiência de agravos bucais é suscetível às desigualdades sociodemográficas e geográficas, sugerindo a existência de iniquidades em saúde bucal (29, 30), as quais se refletem, inclusive, no acesso e na utilização de serviços de saúde, conforme observado em estudos internacionais (31, 32) e nacionais (8, 33).

A distribuição de profissionais e o número de ESBs foram utilizados para avaliar a dimensão da oferta de serviços. Embora a Portaria 1 101, de 12 de junho de 2002, do Ministério da Saúde (que estabelece parâmetros assistenciais do SUS), sugira que a relação cirurgiãodentista:habitante pode variar de 1:1 500 a 1:5 000 (34), não há um número ideal estabelecido para essa relação, pois, para determinar tal proporção, é preciso levar em consideração elementos envolvidos no planejamento de recursos humanos odontológicos necessários em cada comunidade (35, 36). Na região estudada, foi encontrada uma relação de 1 cirurgiãodentista para cada 4 226 habitantes. Os resultados mostraram que, embora nem todos os municípios tivessem dentistas residindo em seu território (dois municípios sem cirurgiãodentista residente), todos tinham profissionais cadastrados no serviço público. O fato de o profissional não residir no município onde trabalha pode gerar dois problemas: 1) os profissionais precisam viajar de um município para o outro para trabalhar; e 2) pode haver dificuldade no estabelecimento de vínculo profissional com a população adscrita.

Para aferir a utilização de serviços odontológicos, foram utilizados os IPABs e os procedimentos realizados na atenção primária em saúde bucal. A cobertura da primeira consulta odontológica é um dos indicadores principais que todos os municípios têm que pactuar. O município pode definir uma meta que deseja alcançar, dentro de sua realidade, com tendência crescente, visando à universalização. Para o ano de 2006, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais considerou a cobertura de 12,52% como parâmetro para esse indicador. Os resultados deste estudo mostraram que, em 75% dos municípios do Vale do Jequitinhonha, a cobertura foi de 20,32%, valor bem acima do esperado.

Os valores para a variável de desfecho (proporção de exodontias) não diferem dos encontrados em outros estudos realizados no Estado de Santa Catarina (7) e na Região Sul do país (8), ambos mais desenvolvidos e com condições socioeconômicas mais favoráveis. A escolha da proporção de exodontias é de grande importância para avaliar as práticas odontológicas que estão sendo realizadas. Os resultados mostraram que, dos seis componentes principais extraídos, apenas dois estavam associados à proporção de exodontias realizadas: desigualdades na distribuição de renda e cobertura da ESF.

O primeiro é composto pelos índices de Theil e Gini, e o segundo, pelo percentual de cobertura da primeira consulta programática, ou seja, acesso a tratamento sequencial junto com a relação entre o número de ESBs e a população do município. Esses dados sugerem que o aumento da cobertura da assistência individual pode estar privilegiando outros tipos de procedimentos, podendo gerar mudanças nas condições de saúde bucal da população que está sendo atendida no serviço público. Em um estudo realizado no Estado de Pernambuco, observouse que a proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas individuais era menor onde a cobertura da população era maior (P = 0,0027) e onde a relação ESB/população era mais favorável (6).

A ausência de associação entre o desfecho estudado e as outras variáveis socioeconômicas, como ocorreu em outros estudos (6-8), pode ser explicado pelo fato de os municípios apresentarem pouca variação socioeconômica, o que torna o universo homogêneo, com distribuição uniforme dos agravos.

Alguns estudos, também realizados em contextos regionais (10-12, 33, 37), mostraram que o planejamento de serviços públicos odontológicos apresentou uma tendência redistributiva ou próequidade, com maior provisão de recursos em municípios com piores indicadores socioeconômicos. Em Minas Gerais, o fator de alocação de recursos financeiros destinados à saúde foi desenvolvido em 2004 com o objetivo de promover uma maior equidade na distribuição geográfica de recursos financeiros nos municípios mineiros e permitir uma alocação equitativa de recursos, levando em consideração tanto a condição socioeconômica do município quanto as necessidades de saúde.

Os resultados de um estudo realizado pela Fundação João Pinheiro (14) mostraram que as mudanças ocorridas entre os valores municipais do Piso de Atenção Básica (PAB) per capita de 1997 e 2000 e as variáveis que refletem necessidades em saúde tenderam a beneficiar os municípios com maior necessidade em saúde, podendo ser consideradas próequidade. Isso sugere que a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais tem se empenhado em atender as diretrizes do Ministério da Saúde que buscam privilegiar municípios de pequeno porte populacional e baixo IDH, priorizando municípios com alto fator de alocação.

Uma das limitações do presente estudo é o fato de terem sido utilizados dados secundários, em função da questionável consistência de registro dos mesmos. Um estudo realizado por Barros e Chaves (38) mostrou que o registro de procedimentos ambulatoriais da produção odontológica, como consultas, exodontias e restaurações, apresentou confiabilidade. Entretanto, os procedimentos coletivos apresentaram problemas de registro e padronização, o que comprometeu a confiabilidade dessas informações. É possível que haja sub ou supernotificação de procedimentos, como observado em dois municípios, que apresentaram coberturas acima de 100%. Isso pode ser devido ao fato de o município atender, além de sua população, a de municípios vizinhos (7). Ou, ainda, o registro dos procedimentos pode não corresponder à definição referida nos manuais do SIASUS, sendo computado o procedimento individual em vez do conjunto de procedimentos por indivíduo/mês. Também não foram avaliadas as condições de saúde da população nem a qualidade dos serviços prestados. A não avaliação da condição de saúde, da mesma forma que em outros estudos (8, 39), pode dificultar a compreensão mais completa das associações encontradas no presente estudo.

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Manuscrito recebido em 31 de maio de 2011.
Aceito em versão revisada em 6 de dezembro de 2011.

* Correspondência: Mauro Henrique Nogueira Guimarães Abreu, maurohenriqueabreu@ig.com.br
1 Artigo baseado na tese de doutorado da primeira autora, apresentada em 2011 à Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Área de concentração: Saúde Coletiva.