Concordancia en la talla para la edad entre diferentes referencias de crecimiento. Caldas, Colombia. 2006-2009

Agreement in Height for Age Between Growth References. Caldas, Colombia. 2006-2009

María Victoria Benjumea Rincón (1), Aníbal Rueda Osorio (1) y Mylene Rodríguez Leyton (2)

(1) Instituto de Investigaciones en Salud. Universidad de Caldas, Colombia
(2) CONFAMILIARES. Caldas, Colombia

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés relacionado con el tema objeto de estudio.

RESUMEN

Fundamentos: en Colombia se han propuesto diversas referencias antropométricas para su uso en salud pública sin contar con un consenso sobre el ideal y han sido adoptadas sin estudios previos de validación. El objetivo de este estudio fue medir la concordancia en la clasificación de la talla para la edad entre tres referencias antropométricas para menores de 17 años asistentes al programa de nutrición de CONFAMILIARES, Caldas, Colombia.
Métodos: estudio descriptivo de 31.961 menores de 17 años asistentes al programa de nutrición de CONFAMILIARES, Caldas, Colombia, entre 2006 y 2009. Las variables fueron la talla para la edad y el sexo. La clasificación antropométrica con las referencias del Centro Nacional de Estadísticas en Salud de Estados Unidos (NCHS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se llevó a cabo con Anthro y la del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) con EpiInfo 6.04d. Se calculó el puntaje Z diferenciado por sexo. Se estimó el coeficiente kappa para evaluar la concordancia entre las categorías antropométricas y se clasificó ésta con los puntos de corte de Altman DG.
Resultados: la concordancia más alta se encontró entre las referencias del NCHS y de la OMS (niñas: 0,854; niños: 0,899, p=0,000), seguida de las del NCHS frente al CDC (niñas: 0,787; niños: 0,860, p=0,000) y de la del CDC comparada con la OMS (niñas: 0,754; niños: 0,829, p=0,000).
Conclusiones: de acuerdo con los resultados podría usarse cualquiera de las tres referencias para evaluar la talla en este grupo de edad.

Palabras clave: Reproducibilidad de resultados. Trastornos del crecimiento. Antropometría. Estándares de referencia. Colombia.

ABSTRACT

Key words: Reproducibility of results. Growth disorders. Anthropometry. Reference standards.

Introducción

El uso de la antropometría ha sido universalmente aceptado para la evaluación del estado nutricional en diversos contextos, grupos de edad y estado fisiológico^1,2. Por tanto, definir la mejor referencia antropométrica para utilizarla en salud pública y en clínica es un asunto de gran importancia para el sector salud^3-5. En Colombia se han propuesto diversos métodos y referencias para la evaluación antropométrica sin contar con un consenso sobre el ideal y se han adoptado sin estudios de validación publicados hasta ahora.

Las curvas de crecimiento recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) hasta antes del año 2006 fueron las del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos (NCHS) y las del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) del mismo país^6,7. A diferencia de algunos países de la región^8-12, Colombia no cuenta con población de referencia antropométrica para ningún grupo etario¹³. Desde hace más de tres décadas se han usado en el país las referencias del NCHS y posteriormente las del CDC^14,15 sin ningún estudio previo publicado sobre su comportamiento para detectar población en riesgo o con malnutrición. A partir de abril del año 2006 la OMS propuso el uso de un nuevo patrón de crecimiento^16-19. El grupo de expertos que lo diseñó destacó la aparente incongruencia de diagnosticar un crecimiento inadecuado en lactantes sanos amamantados por madres bien nutridas que vivían en ambientes propicios cuando se utilizaban gráficas elaboradas en poblaciones con sobrepeso por prácticas nutricionales inadecuadas. Esta situación tampoco era congruente con los múltiples beneficios sanitarios de la lactancia materna, por lo que se estudió en detalle la referencia internacional existente de la OMS y el crecimiento de lactantes amamantados en condiciones relativamente bien controladas^6,20. De esta forma se justificó la elaboración de una nueva referencia internacional de crecimiento que describiera "cómo debían crecer los niños, en lugar de describir cómo crecían los niños" y que se usara una muestra internacional para resaltar la similitud del crecimiento durante la primera infancia entre diversos grupos étnicos^21,22. Mejorar las referencias internacionales para evaluar el crecimiento ayudaría en la vigilancia y en el logro de un gran número de metas relacionadas con la salud y la igualdad social, además aportaría instrumentos científicamente sólidos, basados en una muestra mundial de niños cuyas necesidades de salud estuvieran satisfechas, proporcionando así un instrumento útil de promoción de la salud infantil para beneficio de los proveedores de atención de salud de los niños^21,23,24.

Hasta el momento son relativamente pocos los estudios similares publicados en América Latina que comparan las referencias existentes con la nueva propuesta de la OMS. Entre ellos destacan los de Chile²⁵, Argentina²⁶, Brasil^9,27,28, Colombia^29,30 y el de México³¹, pero sin análisis de concordancia estadística entre clasificaciones antropométricas en ninguno de los estudios descritos o con métodos y puntos de corte de clasificación antropométrica diferentes.

Dada la escasa evidencia científica publicada en Colombia sobre el comportamiento de las distintas referencias antropométricas para justificar su adopción y que la desnutrición crónica es la forma más común de desnutrición, se definió como objetivo de este estudio medir la concordancia en la clasificación de la talla para la edad entre tres referencias de crecimiento existentes para menores de 17 años asistentes al programa de nutrición de la Caja de Compensación Familiar en Caldas, Colombia, entre 2006 y 2009.

Sujetos y métodos

Tipo de estudio: descriptivo.

Población de estudio: 31.961 niños de ambos sexos (niñas: 14.812 y niños: 17.149), entre 6 meses y 17 años, asistentes al programa de nutrición de la Caja de Compensación Familiar de Caldas (CONFAMILIARES), Caldas, Colombia, entre 2006 y 2009.

Las variables estudiadas fueron la talla para la edad diferenciada por sexo.

Técnicas y procedimientos. Los datos utilizados en este trabajo proceden del programa de nutrición CONFAMILIARES que suministra alimentación complementaria a la población asignada en el departamento de Caldas. Los datos antropométricos fueron obtenidos por el grupo de nutricionistas dietistas responsables del programa, capacitado previamente en la técnica antropométrica. Su obtención tuvo en cuenta las técnicas propuestas por Lohman TG y col³⁴. La talla se obtuvo en menores de 2 años con un infantómetro con capacidad de 120 cm y sensibilidad de 1 mm y para los mayores de 2 años con un tallímetro de 180 cm de alto y sensibilidad de 1 mm.

La clasificación antropométrica de los niños con las referencias del NCHS y de la OMS se llevó a cabo con el software de uso libre de la OMS Anthro v3.2.2 y AnthroPlus v1.0.4. La clasificación del estado nutricional con la referencia del CDC se realizó con EpiInfo 6.04d. Con todos los programas se estimó el puntaje Z diferenciado por sexo. Los puntos de corte para clasificar el estado nutricional con este indicador fueron:

]]> - Normal: puntaje Z entre -2 y +2

- Desnutrición: puntaje Z < -2.

- Altos y muy altos: puntaje Z >+2 y <+3 (altos), puntaje Z ≥+3 (muy altos).

Esta investigación consideró en su desarrollo los principios éticos para la investigación médica en seres humanos de la Declaración de Helsinki enmendada en 2008³⁵.

Análisis y software. Para las variables cuantitativas se usaron descriptores como promedio y desviación estándar con su correspondiente intervalo de confianza de 95% (IC95%), valores mínimo y máximo y mediana. Las variables cualitativas se describieron con frecuencias absolutas y relativas y para la diferencia de proporciones (prueba de la ji al cuadrado) se aceptó una p < 0,05.

Se estimó el coeficiente kappa para evaluar la concordancia entre categorías antropométricas (desnutrición, normal y altos y muy altos) obtenidas al usar las tres referencias (NCHS, CDC, OMS) y se clasificó ésta con los siguientes puntos de corte propuestos por Altman DG³⁶: pobre: <0,20; regular: 0,21-0,40; moderada: 0,41-0,60; buena: 0,61- 0,80; muy buena: 0,81-1,00. Se aceptó un coeficiente kappa estadísticamente significativo con p<0,05. El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el programa SPSS v.15.0.

Resultados

Se estudió el total de 31.961 menores de 17 años atendidos por el programa de nutrición CONFAMILIARES en el período de estudio. El 53,7% era de sexo masculino. En la distribución de la población por grupo de edad sobresalieron los niños entre 3 y 10 años (88,9%) y no se evaluó ningún niño menor de seis meses. La descripción de las variables talla y edad se presenta en la tabla 1. En todas las variables el valor de la mediana se encontró ligeramente inferior al promedio.

En la figura 1 se observa el desplazamiento de la talla hacia la izquierda de la mediana de la población de referencia. Al diferenciar por sexo (figura 2) no se apreciaron diferencias al comparar con la figura elaborada para ambos sexos. La clasificación de la talla para la edad según sexo, con las tres referencias (OMS, NCHS y CDC) para cada grupo etario se presenta en las tablas 2 y 3. En los niños de sexo masculino, menores de 5 años y de 12 y más años, la desnutrición fue superior con la referencia de la OMS (tabla 2). En las niñas el comportamiento fue similar en las de menos de 5 años y diferente en los grupos etarios de 61 hasta <121 meses y en el de 133 meses y más (tabla 3). Se perdieron 17 datos en el análisis con las referencias del NCHS y del CDC (tablas 2 y 3).

La desnutrición crónica en los menores de cinco años de ambos sexos fue superior con la referencia de la OMS: 11.927 (10,7%) seguida de la del NCHS: 11.926 (7,8%) y de la del CDC: 11.926 (6,2%). En los niños mayores de cinco años el comportamiento fue diferente, pues la mayor prevalencia se observó con la del CDC: 20.036 (6,8%) seguida de la de la OMS: 20.037 (6,5%) y de la del NCHS: 20.035 (6,4%). Al estimar la proporción de desnutrición sin separar por sexo ni edad no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con la prevalencia de la OMS (p>0,05): NCHS: 2.213 (6,9%), CDC: 2.097 (6,6%) y OMS: 2.582 (8,1%).

Concordancia entre las clasificaciones antropométricas de la talla para la edad según referencia usada. Todas las concordancias estimadas con las tres referencias antropométricas y para cada sexo se presentan en las tablas 4 a 6. Los mayores acuerdos en las categorías de talla para la edad se observaron en la normalidad (≥97,4%) y en la desnutrición (>80,5%). El coeficiente kappa más alto se encontró entre las referencias del NCHS y de la OMS (>0,854, p=0,000) (tabla 4), seguida de las del NCHS frente al CDC (>0,787, p=0,000) (tabla 6) y del CDC comparada con la de la OMS (>0,754, p=0,000) (tabla 5). En todas las comparaciones la concordancia fue superior en los niños de sexo masculino (tablas 4 a 6).

En cuanto a la clasificación de individuos altos, la mejor concordancia fue para los niños con las referencias OMS y NCHS (80,9%) (tabla 4); en la clasificación de sujetos muy altos la mayor concordancia se observó en las niñas con las referencias de la OMS y del CDC (100,0%) (tabla 5).

Discusión

De acuerdo con lo publicado por la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional de Colombia 2010 (ENSIN 2010-13), la desnutrición crónica y la obesidad son los problemas nutricionales relevantes en los menores de 19 años colombianos. Las cifras encontradas de desnutrición crónica (baja talla para la edad) en la población menor de cinco años con las tres referencias antropométricas son inferiores a las reportadas por la ENSIN 2010 para Colombia (13,2%) y para el departamento de Caldas (13,5%)¹³ y también por el estudio de Antioquia (17,6% OMS; 12,8% NCHS) realizado en niños atendidos por el programa de complementación alimentaria MANÁ²⁹. En el caso de los niños mayores de cinco años la prevalencia de desnutrición crónica obtenida con estas referencias también es inferior a la publicada por la ENSIN 2010 para Colombia y Caldas (10,0%)¹³.

Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las prevalencias de desnutrición crónica con las tres referencias antropométricas estudiadas, ésta fue superior con la referencia de la OMS lo cual es coherente con lo publicado por autores de distintos contextos^27,29,37-40.

La detección oportuna de la desnutrición en los menores de cinco años es clave para ayudar en su prevención y control. La antropometría y las referencias de crecimiento son las herramientas más sencillas y de bajo costo para evaluar el estado nutricional⁴¹. Por ello su elección y adopción deben basarse en evidencias objetivas sobre su capacidad para detectar población con alteraciones del crecimiento. Si se tiene en cuenta esto y además los resultados de concordancia de este estudio, no hay argumento estadístico para proponer el cambio de las referencias del NCHS⁴² y del CDC⁴³ por los nuevos patrones de talla para la edad de la OMS. Los argumentos para cambiarlas serían poder contar con referencias para todos los indicadores antropométricos desde el nacimiento hasta terminar la adolescencia con el mismo origen y diseño metodológico, la ausencia de referencias colombianas y la facilidad de hacer comparaciones internacionales de las prevalencias de desnutrición, tal como lo publicaron Damaceno R y col. en Brasil 2009⁴⁰, Sánchez-González E y col en España en 2011⁴⁴, So HK y col. en Hong Kong en 2011⁴⁵ y Norris SA y col. en Suráfrica en 2009⁴⁶.

Si otra de las justificaciones de la OMS en el diseño de los patrones de crecimiento para menores de cinco años es que se elaboraron con población alimentada exclusivamente con leche materna durante seis meses y con acceso a servicios de salud, entre otros elementos de diseño²¹, con el fin de disponer de herramientas que orientaran cómo debe crecer el niño, no se justifica el cambio de las referencias del NCHS o del CDC, pues la disminución progresiva de la lactancia materna exclusiva en Colombia y en Caldas no pareció afectar la concordancia entre las tres referencias antropométricas estudiadas. Esto no quiere decir que se apoye el destete precoz, situación muy preocupante en Colombia¹³, pero tampoco parece ser el argumento para reemplazar las referencias de talla para la edad del NCHS y del CDC. Por el contrario, debería ser aprovechado por el sector salud para reforzar las intervenciones educativas encaminadas a promover el aumento de la lactancia materna exclusiva, las técnicas adecuadas de amamantamiento y la adecuada ablactación.

Otro de los argumentos de la OMS para el uso de los nuevos patrones de crecimiento, después de compararlos con las referencias del NCHS y del CDC^32,33, es que es una mejor herramienta para el monitoreo de la rápida y cambiante velocidad de crecimiento en la infancia temprana (menores de 6 meses)^32,33. Desafortunadamente no se pudo evaluar en nuestro estudio este grupo de edad para confirmar las aseveraciones de los responsables de la elaboración de los nuevos patrones de crecimiento de la OMS²¹.

Los resultados de concordancia (kappa=0,65) entre las referencias del CDC y la OMS se corroboran con los del estudio de Silva y col en Brasil 2011²⁸, en niños entre 3 y 6 meses, sin embargo, los puntos de corte de desnutrición usados con la referencia del CDC (< percentil 5) fueron diferentes a los propuestos por la OMS (-2 puntaje Z) y ubicarían a los niños entre -2 y -1 puntaje Z³³. En otro estudio se compararon los resultados aportados con el uso de las referencias del CDC, del NCHS y de Tanner y la conclusión fue que con las referencias del CDC se obtenían mayores prevalencias de desnutrición⁴⁷.

En el análisis de la concordancia en los niños mayores de cinco años es importante recordar que para el diseño de los nuevos patrones de este grupo etario (5 a 19 años), la OMS usó información procedente de la referencia del NCHS, lo que podría explicar la mayor concordancia encontrada con la referencia de la OMS^19,27,49. Lo anterior se corrobora con el estudio publicado en el 2008 en el que se encontró un coeficiente de determinación de 97,9% entre las prevalencias de retraso en talla al usar las referencias del NCHS y de la OMS⁵⁰.

El grupo de edad más afectado por la desnutrición crónica es el de 12 años y más, seguido del menor de 24 meses^8,29, lo cual concuerda con los hallazgos de la ENSIN 2010¹³ en lo relacionado con el destete precoz, las inadecuadas prácticas de complementación alimentaria, el incremento de la pobreza en algunas zonas del país, la variedad étnica de Colombia, la tendencia secular de la talla y el efecto de la maduración sexual en el crecimiento^13,51. Estos resultados también concuerdan con los obtenidos por Eckhardt y Adair en 1998⁵², quienes compararon datos provenientes de una muestra de niños filipinos con los valores de referencia del NCHS de 1977 y de los del CDC de 2000, y hallaron una variación en la magnitud y el signo de la puntuación Z y de las prevalencias de retraso del crecimiento con el aumento de la edad.

En otro estudio realizado en Nigeria en niños entre 6 y 16 años se compararon las prevalencias obtenidas de baja talla con las referencias del CDC y de la OMS y encontraron que con las últimas se subdiagnosticó el problema⁵³.

El presente estudio no está exento de limitaciones inherentes a la población estudiada, la cual no es representativa de todos los grupos etarios ni estratos socioeconómicos del departamento de Caldas. La población estudiada recibe complementación alimentaria y asiste al programa de nutrición, lo cual la hace diferente de la población vulnerable que no tiene acceso a servicios de salud. Por tanto, dada la relación entre la intervención nutricional que se defina en los distintos niveles de atención de salud con el tipo de referencia antropométrica usada, sería importante replicar este estudio en población con diagnóstico clínico de desnutrición, con lactancia materna exclusiva, representativa de todos los grupos de edad y situación económica para evaluar el comportamiento de la concordancia entre las referencias antropométricas estudiadas aquí^54,55. De otro lado, también surge la duda de lo que debe hacerse al cambiar de referencia por los nuevos patrones de crecimiento de la OMS con aquellos niños que presenten talla alta o muy alta con las referencias del CDC o del NCHS y con aquellos que no fueron amamantados durante los primeros seis meses de vida¹⁰.

La concordancia estimada entre clasificaciones con las tres referencias antropométricas no aporta elementos estadísticos para descartar el uso de las referencias del NCHS y del CDC en la evaluación de la talla para la edad de los menores de 17 años estudiados.

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Dirección para correspondencia:
María Victoria Benjumea Rincón
Carrera 25 # 48-57
Manizales, Colombia
maria.benjumea@ucaldas.edu.co