Mortalidade por suicídio em pessoas com 60 anos ou mais nos municípios brasileiros no período de 1996 a 2007

Suicide mortality in people aged 60 and over in Brazilian municipalities between 1996 and 2007

Liana Wernersbach Pinto; Simone Gonçalves de Assis; Thiago de Oliveira Pires

Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Avenida Brasil 4036/700, Manguinhos. 21040-361 Rio de Janeiro, RJ. lianawp@fiocruz.br

RESUMO

Este trabalho teve como objetivo conhecer a magnitude do suicídio em idosos em nível nacional. Foi feita uma descrição da mortalidade por suicídio nos municípios brasileiros, visando estabelecer aqueles de maior frequência do evento. Empregou-se dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM/MS) para o período de 1996 a 2007 (triênios), sendo utilizados os eventos com códigos X60 a X84 e Y87.0 da 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10). As taxas foram padronizadas segundo critérios da OMS. Verificou-se que 3.039 municípios brasileiros têm registros de casos de suicídio de pessoas com 60 anos ou mais em pelo menos um dos triênios analisados (54,6% do total de municípios). Um total de 29,3% de municípios se localiza na região Sul, 29,6%, na região Sudeste e 27,5% na região Nordeste. O Rio Grande do Sul concentra o maior percentual de municípios com casos nos quatro triênios (27,3%), sendo seguido pelos estados de São Paulo (17,4%) e Santa Catarina (9,1%). Quanto à evolução temporal, observou-se redução das taxas do triênio inicial para o triênio final em 32 dos 51 municípios com taxas mais elevadas em todo o período de análise. A razão média de óbitos homem/mulher foi de 2,8 mortes masculinas para cada morte feminina. O principal meio empregado é o enforcamento, estrangulamento e sufocação tanto entre homens (58,2%) quanto entre mulheres (49,8%).

Palavras-chave: Suicídio, Idosos, Mortalidade

ABSTRACT

The scope of this article was to assess the nationwide scale of suicides among the elderly. An overview of suicides in Brazilian municipalities was conducted to identify municipalities with the highest incidence of suicide. Data from the Mortality Information System (SIM/MS) were used for the period from 1996 to 2007, using the events with codes X60 through X84 and Y87.0 of the 10th review of the International Classification of Diseases (CID-10). The rates were standardized according to the criteria of the WHO. It was discovered that 3,039 Brazilian municipalities have records of suicide cases of people aged 60 and more in at least one of the triennia analyzed (54.6% of all the municipalities). A total of 29.3% of those municipalities were in the Southern Region, 29.6% in the Southeast and 27.5% in the Northeast. The State of Rio Grande do Sul has the highest percentage of municipalities with suicide cases in the four triennia (27.3%), followed by the States of São Paulo (17.4%) and Santa Catarina (9.1%). Between the first and the final triennium, it was observed that there was a reduction in 32 of the 51 municipalities with higher rates. The mean ratio of male/female deaths was 2.8 male deaths for every female death. The main method used is hanging, strangulation and suffocation among both men (58.2%) and women (49.8%).

Key words: Suicide, The elderly, Mortality

Introdução

São consideradas populações de risco para o suicídio: homens jovens (15-49 anos); idosos, especialmente homens; pessoas com doenças mentais; pessoas com história de abuso de álcool e drogas; e detentos².

O suicídio é um fenômeno complexo, de causas múltiplas, cuja ocorrência não pode ser atribuída a uma única característica ou evento estressor³. Vários estudos buscaram identificar os fatores de risco e de proteção para esse ato^4,5. A análise desses estudos mostra que as causas variam dependendo do sexo e da faixa etária analisada. Para a população idosa são apontados como fatores de risco a redução do apoio social e o isolamento, o luto, o abuso de álcool, a perda da independência, a depressão e a existência de doenças³. Segundo Conwell et al.⁵, os fatores de risco associados à população idosa também dependem da faixa etária. Assim, os associados aos indivíduos na faixa dos 60 anos diferem daqueles na dos 85 anos⁵.

Outro aspecto importante sobre o suicídio de idosos se refere à relação entre tentativas e óbitos consumados. Enquanto em outras faixas etárias essa relação fica na faixa de 100 a 200 tentativas para uma morte consumada, nos idosos ela é de 2 a 3 tentativas para um óbito consumado. Assim, a presença prévia de tentativa é um importante fator preditivo para o suicídio em idosos⁴.

Os requisitos para que um óbito seja classificado como suicídio variam entre os países. Há nações que exigem evidências externas da intenção de cometer tal ato (como, por exemplo, um bilhete) e há aquelas em que é feito um julgamento para verificação das intenções. O suicídio é considerado ilegal na Índia. Contudo, na maioria dos países o veredito de que um óbito se tratou de um suicídio cabe à polícia e aos médicos, acontecendo no âmbito privado. As diferenças entre os países na forma de interpretar que um óbito se tratou de um suicídio (e também quanto à forma como é registrado) fazem com que as estatísticas por esta causa sejam consideravelmente subestimadas³.

Estudo recente da OMS classificou 106 países quanto à completude, cobertura e qualidade das informações das estatísticas vitais. O Brasil foi classificado em média qualidade junto com países como Bélgica, Áustria, Uruguai, Itália, Holanda, entre outros. Diferenças regionais existentes nos países são pouco abordadas na literatura científica⁶.

No Brasil, vários estudos apontam para a presença de problemas tanto em relação à quantidade quanto à qualidade dos registros de óbitos obtidos das bases de dados nacionais de informações em saúde^7,8. É possível suspeitar que o suicídio, em função de todos os fatores (tais como questões de ordem religiosa e financeira - não recebimento de seguro de vida) a ele relacionados, possui taxa de subnotificação ainda mais elevada que as associadas a outras causas externas. Segundo Mello-Jorge et al.⁸, 67,2% das mortes por causas mal definidas se encontram na faixa etária de 60 anos ou mais.

Os meios de perpetração do suicídio mais comumente utilizados em inúmeros países são o enforcamento, o estrangulamento e a sufocação. Em alguns países há predomínio do uso de armas de fogo (Estados Unidos) e intoxicações por pesticidas (China). Homens tendem a utilizar meios mais agressivos¹. Estudos mostram que os idosos tendem a usar métodos mais violentos e letais como o enforcamento e a morte por uso de arma de fogo (este último especialmente entre homens), em diferentes contextos culturais^4,9,10.

É fundamental ampliar os estudos sobre a temática do suicídio em idosos no Brasil de forma a verificar quais os municípios brasileiros têm maior ocorrência do fenômeno e quais os grupos mais vulneráveis, de forma que ações concretas possam ser planejadas e implementadas tendo esses indivíduos como alvos. Outro ponto que reforça a importância de se investigar os suicídios na população acima de 60 anos se deve ao fato deste grupo etário estar crescendo no mundo e também no Brasil^4,5,11, fazendo com que as estatísticas atuais, já consideradas altas, possam atingir patamares ainda mais elevados.

O presente trabalho teve como objetivo conhecer a magnitude do problema do suicídio em idosos em nível nacional. Para tanto foi feita uma descrição da mortalidade por suicídio nos municípios brasileiros, visando identificar aqueles de maior frequência do evento.

Materiais e Métodos

O presente estudo faz parte de um projeto intitulado "É possível prevenir a antecipação do fim? Suicídio de idosos no Brasil e possibilidades de atuação do setor saúde", o qual tem como meta aprofundar o conhecimento sobre suicídio em pessoas idosas no país, um problema sério de saúde pública que não tem estudos referenciais na literatura nacional. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz.

Trata-se de um estudo descritivo da mortalidade por suicídio em pessoas com 60 anos ou mais nos municípios brasileiros no período de 1996 a 2007. Para tanto foram empregados dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Ministério da Saúde/Departamento de Análise e Tabulação de Dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS) no período de 1996 a 2007. Utilizou-se a 10ª revisão da Classificação Internacional de Doenças, sendo empregados os eventos com códigos X60 a X84 e Y87.0, a saber: "lesões autoprovocadas voluntariamente" e "sequelas de lesões autoprovocadas intencionalmente". Os dados foram agregados e analisados em quatro triênios (1996-98, 1999-01, 2002-04 e 2005-07).

No cálculo das taxas de mortalidade foram considerados como numerador a quantidade de óbitos por suicídio ocorridos no triênio e como denominador a estimativa populacional fornecida pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano do meio do triênio (anos de 1997, 2000, 2003 e 2006). Foram calculadas as taxas da mortalidade por suicídio segundo o sexo. As taxas foram padronizadas segundo padrão da OMS, sendo utilizado um programa desenvolvido em linguagem FORTRAN¹². O coeficiente de mortalidade proporcional segundo meio empregado (categoria do CID-10) também foi calculado.

Além das taxas padronizadas, são apresentadas nas tabelas: a) a diferença percentual entre os anos de fim e início da análise (@@∆%); b) a qualidade das estatísticas vitais, aferida por meio do cálculo da proporção de óbitos por eventos cuja intenção é indeterminada. Tal proporção teve como numerador os óbitos por suicídio classificados pela CID-10 nos códigos Y10 a Y34 (informação disponível insuficiente para distinguir entre acidente, lesão autoinfligida ou agressão) ocorridos em cada um dos períodos; como denominador utilizou-se o total de óbitos por causas externas no mesmo período.

Em função da impossibilidade de apresentação no artigo das taxas para todos os municípios brasileiros, optou-se por selecionar aqueles com taxas acima de 10/100 mil habitantes durante todo o período analisado para a caracterização de sua distribuição geográfica. A análise dos dados se deu por meio de frequências absolutas e relativas. Também foi feito o cálculo da diferença entre as taxas do primeiro e do último triênio para os municípios selecionados (∆%).

Na construção do banco de dados e na realização das análises foram empregados os programas EXCEL e SPSS 19.0. Na construção do mapa cloroplético empregou-se o programa TabWin 3.6b.

Resultados

Verificou-se que 3.039 municípios brasileiros têm registros de casos de suicídio de pessoas com 60 anos ou mais em pelo menos um dos triênios analisados (54,6% do total de municípios). Dentre os que registraram óbitos de idosos, 48,1% têm casos registrados em apenas um triênio, 26,0% têm casos em dois triênios, 14,0% em três triênios e 11,9% (362 municípios) nos quatro triênios do estudo. Observa-se que 29,3% dos municípios com casos no período de 1996 a 2007 se localizam na região Sul, 29,6%, na região Sudeste e 27,5% na região Nordeste.

Em relação aos municípios nos quais foram registrados óbitos por suicídio em pessoas com 60 anos ou mais nos quatro triênios de análise (N=362), 44,5% pertencem a região Sul, 30,7% a região Sudeste, 13,3% a região Nordeste e 9,1% a região Centro-oeste. O Norte perfaz apenas 2,5% dos municípios com casos nos quatro triênios. Em termos de unidade da federação, o Rio Grande do Sul concentra o maior percentual de municípios com casos nos quatro triênios (27,3%), sendo seguido pelos estados de São Paulo (17,4%) e Santa Catarina (9,1%).

Apenas considerando o último triênio de estudo (2005-07) pode-se verificar que 29,8% (1.659) municípios brasileiros apresentaram casos de suicídio em pessoas com 60 anos ou mais. Destes, 30,1%, 28,9% e 28,5% se encontram, respectivamente, nas regiões Sul, Sudeste e Nordeste do país.

A distribuição das taxas de suicídio em pessoas com 60 anos ou mais pelas regiões e unidades da federação no triênio 2005-2007 é apresentada na Figura 1. Observa-se, da figura, como são escassos os municípios com óbitos por suicídio no grupo estudado na região Norte do país.

As regiões Sudeste e Sul se destacam pela maior quantidade de municípios que apresentam casos de suicídio em idosos no triênio 2005-2007, como ilustrado na Figura 1. Pode-se observar ainda a quantidade nitidamente superior de municípios no estado do Rio Grande do Sul com taxas classificadas no último intervalo da distribuição.

Dos 362 municípios com registro de casos de suicídio nos quatro triênios verificou-se que 299 deles (82,6%) apresentaram taxas acima de 10/100 mil habitantes durante todo o período de análise (1996-2007). Na Tabela 2 podem ser observadas as taxas para 51 municípios selecionados dentre aqueles com taxas acima de 10 óbitos/100 mil habitantes. Foram listados os municípios com 24 ou mais casos no período de análise (para tentar contornar o problema do efeito da pequena população nas taxas).

Observa-se na Tabela 2 que 24 (47,1%) municípios com elevadas taxas de suicídios entre 1996-2007 se localizam no estado do Rio Grande do Sul. São Paulo aparece na lista com dez municípios com taxas acima de 10/100 mil nos quatro triênios e número de óbitos maior ou igual a 24. Rio de Janeiro e Santa Catarina possuem três municípios na lista.

Ainda nesta tabela se verifica que 19 municípios apresentaram, ao final do período, aumento da taxa em relação ao triênio de 1996-98 e 32 apresentaram redução da taxa em relação ao primeiro triênio de análise. No que se refere ao percentual médio de óbitos por eventos cuja intenção é indeterminada, constatou-se variação entre 1,1 e 19,7%, com média de 7,6% e desvio padrão de 4,0%. Observou-se percentual abaixo de 10% em 39 dos 51 municípios listados.

No triênio 1996-98, dos 51 municípios apresentados na Tabela 2, 15 apresentaram percentual de óbitos classificados como lesões ignoradas acima de 10%. Em 2005-07, apesar de também 15 municípios terem apresentado percentual acima de 10%, nenhum dos valores superou os 20% (fato que ocorreu no primeiro triênio analisado). No último triênio em apenas três municípios o percentual de ignorados foi acima de 15%, contra nove municípios no primeiro.

Ainda sobre os óbitos classificados como lesões ignoradas, pode-se verificar que no triênio 1996-98 22,6% dos municípios brasileiros tiveram percentual considerado como adequado (abaixo de 10%). Em 31,6% dos municípios, os valores no triênio superaram os 10% (inadequado) e a informação não estava disponível para 45,9% dos municípios. Já no triênio 2005-2007, verificou-se que o percentual de municípios classificados como adequados (lesões ignoradas abaixo de 10%) subiu para 31%. O percentual dos inadequados caiu para 26,6% e em 42,5% dos municípios o dado não estava disponível.

Ainda na Tabela 3 são apresentadas as taxas de suicídio para mulheres com 60 anos ou mais em municípios selecionados (todos aqueles que no período de análise apresentaram taxas acima de 10/100 mil nos quatro triênios). Não foi preciso fazer também a seleção em função do número de óbitos, pois apenas 13 municípios se encaixaram no primeiro critério estabelecido. Nove municípios (69,2%) encontram-se no Rio Grande do Sul. Apenas três municípios (Pelotas - 21 óbitos, Teresina - 15 óbitos e Venâncio Aires - 10 óbitos) apresentaram 10 ou mais óbitos no período 1996-2007. Apenas um município apresentou percentual de óbitos por eventos cuja intenção é indeterminada (Y10-Y34) acima de 10%.

Quanto ao meio empregado (Tabela 4), pode-se observar que 56,7% dos óbitos por suicídio ocorridos no período de 1996 a 2007 foram enquadrados na categoria X70 (Lesão autoprovocada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e sufocação), 13,0% na categoria X74 (Lesão autoprovocada intencionalmente por disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo não especificada) e 4,8% na X84 (Lesão autoprovocada por meios não especificados). Estas foram as categorias de maior ocorrência.

Quando se analisa o meio empregado segundo o sexo do indivíduo, o enforcamento ainda persiste como principal meio empregado tanto por homens (58,2%) quanto por mulheres (49,8%), sendo seguido, no caso da população masculina, por lesão autoprovocada por disparo de outra arma de fogo (14,9%; X74) e na feminina, por lesão autoprovocada por fumaça e fogo (8,8%; X76). O terceiro meio mais utilizado por homens foi autointoxicação por ingestão de pesticidas (4,8%; X68). Para as mulheres, a precipitação de lugar elevado ocupou o terceiro lugar (Tabela 4).

Na avaliação da razão entre o número de óbitos masculinos e femininos obteve-se média de 2,8 mortes masculinas para cada morte feminina. No entanto, em 25% dos municípios os casos o número de mortes masculinas para cada morte feminina aumenta para quatro. Há um pequeno percentual de localidades onde esta relação atinge níveis superiores a 6:1.

Discussão

A proposta deste texto foi realizar uma descrição dos óbitos por suicídio em pessoas com 60 anos ou mais nos municípios brasileiros no período de 1996 a 2007. Verificou-se que mais da metade dos municípios brasileiros apresentou óbito de idosos por suicídio em pelo menos um dos triênios de análise, com destaque para a região Sul e, especificamente, para o estado do Rio Grande do Sul. Esses dados permitem perceber a relevância do problema no país e a desigual distribuição epidemiológica existente.

O Brasil ocupa a 73º posição mundial no ranking de ocorrência de suicídio, com taxas consideradas baixas, embora no limiar do nível médio^1,13. Este fato pode estar relacionado ao ainda precário estudo da temática¹⁴, à subnotificação sabidamente existente e às questões históricas, culturais e econômicas que estão na base do perfil epidemiológico existente no país.

O quadro de precariedade de publicações científicas sobre o tema começa a se modificar com o surgimento de trabalhos especialmente voltados para grupos específicos como: pessoas que ingerem voluntariamente agrotóxicos na região Centro-Oeste do país¹⁵; populações com elevado percentual de descendentes europeus, especialmente localizados no Sul e Sudeste^16-18 e populações indígenas¹⁹. Há ainda estudos epidemiológicos tradicionais realizados em diferentes cidades brasileiras que apresentam a distribuição por sexo, idade, meio utilizado para o suicídio, dentre outras variáveis^20-22. Todo este material, entretanto, aborda faixa etária ampla, reiterando-se a escassez de pesquisas sobre sua ocorrência em idosos. Ressalta-se ainda o crescente número de artigos sobre o tema, em geral, a partir dos anos 2000, embora o foco principal ainda seja a descrição do suicídio segundo variáveis epidemiológicas tradicionais.

Os resultados da razão homem/mulher mostraram predominância dos óbitos masculinos, a qual, para 25% dos municípios, chega a 4:1, achado este em consonância com a literatura⁴. Szanto et al.²³ informam que os suicídios masculinos são de duas a quatro vezes mais frequentes que os femininos na vida adulta e que estes atingem a razão de 8-12:1 por volta dos 75 anos.

Verificou-se que enforcamento, estrangulamento e sufocação foram predominantemente utilizados como meios para se matar. Também se destaca a utilização de arma de fogo. A não disponibilidade dos meios é considerada fator importante para a redução dos óbitos, a exemplo das políticas de desarmamento da população. Neste sentido, prevenir o acesso a meios que facilitem os enforcamentos (e seus correlatos) representa um desafio para a saúde pública, devido à sua disponibilidade imediata³.

A ampla variação das taxas de suicídios entre idosos nos dois extremos temporais 1996/1998 e 2005/2007 - ora com acréscimo e outra com decréscimo - ficou evidente nos dados apresentados para os municípios brasileiros com altas taxas do fenômeno. Tal riqueza de cenário aponta para a necessidade de melhor conhecer os diferentes determinantes sociais existentes nos municípios e regiões que possam influenciar a ocorrência de suicídios de idosos no país. Vale lembrar que a variação temporal investigada neste artigo precisaria ser melhor explorada em estudos de análise temporal, visando compreender melhor a realidade existente nos municípios em que o suicídio entre idosos se mostra mais incidente.

A presença de significativo percentual de eventos com intencionalidade desconhecida causa preocupação, sugerindo subnotificação dos óbitos por suicídio entre idosos. Conforme Laurenti et al.²⁴, a despeito do declínio no percentual de óbitos por causas mal definidas no país (de 20% para 13%)²⁵, o Brasil ainda não se inclui entre os países com alta qualidade de informação sobre mortalidade pois a cobertura dos dados ainda é incompleta e a proporção de "causas mal definidas" é elevada. Estudo realizado na comunidade europeia demonstra a dificuldade encontrada por muitos países desse bloco econômico na investigação de suicídios: apesar das taxas decrescentes observadas em várias nações, a validade dos dados é muito incerta, os procedimentos de registros são muito variados e os mecanismos de prevenção são frágeis²⁶.

O suicídio é um evento que pode ser prevenido e vários de seus fatores de risco podem ser modificados como a presença de doença física e mental. O tratamento da depressão é fundamental para a prevenção do suicídio. Exercício e modificação de estilo de vida também parecem ser importantes. A melhora do contato social, do suporte e da integração comunitária também parecem ser efetivos. Linhas telefônicas de auxílio se mostraram importantes na redução do suicídio em idosos⁴. Na medida em que for reconhecido como um problema que incide sobretudo na população idosa, e no interior dela aos mais velhos, cuidados específicos podem e devem ser realizados, por meio do aprofundamento para esse grupo das orientações oferecidas pela Organização Mundial²⁷ da Saúde e pelo Ministério da Saúde²⁸.

Colaboradores

LW Pinto, SG Assis e TO Pires participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

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Artigo apresentado em 10/02/2012 ]]> Versão final apresentada em 06/03/2012