Incontinência urinária feminina: revisão sistemática de estudos qualitativos

Female urinary incontinence: a systematic review of qualitative studies

Cilene Volkmer^I; Marisa Monticelli^II; Kenya Schmidt Reibnitz^II; Odaléa Maria Brüggemann^II; Fabiana Flores Sperandio^III

^ICurso de Doutorado em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. Rua Presidente Coutinho 579/607, Centro. 88015-231  Florianopolis  SC. cilenev@gmail.com
^IIPrograma de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina
^IIICurso de Fisioterapia, Universidade do Estado de Santa Catarina

RESUMO

A Incontinência Urinária repercute amplamente no viver feminino. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática envolvendo os resultados das pesquisas com abordagem qualitativa publicadas sobre incontinência urinária feminina, até o ano de 2009. Após busca eletrônica, 53 relatos de pesquisa foram identificados e 30 atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. Estes estudos foram avaliados e classificados segundo o Critical Appraisal Skills Programme, sendo que 13 constituíram o corpus analítico da revisão. Os dados foram sintetizados pela abordagem metaetnográfica, através do processo de interpretação denominado "reciprocal translation". Duas categorias emergiram dos estudos: experiências de vida de mulheres incontinentes e proposta de modelos para assistência a mulheres incontinentes. A metacategoria reestruturação da vida pessoal aponta para os ajustes individuais necessários para lidar com o problema. Em síntese, os resultados demonstram a opção da maioria das mulheres em enfrentar a perda de urina "silenciosamente" e apontam para a necessidade de conhecermos as percepções da família e profissionais envolvidos, para melhor compreensão das implicações pessoais, familiares e sociais da incontinência urinária feminina.

Palavras-chave:  Incontinência urinária, Saúde da mulher, Feminina, Literatura de revisão como assunto, Pesquisa qualitativa

ABSTRACT

Urinary incontinence has broad repercussions on female daily life. The objective of this study was to conduct a systematic review seeking to analyze results of qualitative research concerning female urinary incontinence published prior to 2009. After an electronic search, 53 research reports were identified with 30 fulfilling the exclusion and inclusion criteria. After classification according to the Critical Appraisal Skills Program, 13 constituted the analytical body for review. The data were synthesized according to the meta-ethnographical approach through reciprocal translation. Two categories emerged: life experiences among incontinent women; and proposals for care models for incontinent women. The restructuring of one's personal life metacategory points to individual adjustments necessary for dealing with the problem. In essence, the results reveal the option of the majority of women facing the loss of urine "silently" and point to the need for professionals to understand family perceptions in order to better comprehend the personal, family, and social implications involved in female urinary incontinence.

Key words:  Urinary incontinence, Women's health, Female literature review as a qualitative research topic

Introdução

As publicações científicas nacionais e internacionais sobre IU feminina têm sido relativamente frequentes nas últimas décadas, inclusive sob forma de revisões de literatura, entretanto, a imensa maioria aborda e analisa estudos quantitativos, por meio de revisões sistemáticas aprofundadas^1-10, ou mesmo não sistemáticas^11-24. Tais revisões incluem estudos conduzidos com abordagens quantitativas variadas e por diferentes profissionais ligados à área da saúde, como enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, psicólogos e educadores físicos.

Os estudos quantitativos buscam o rigor da reprodutibilidade dos resultados através da mensuração e quantificação das variáveis, mas restringem a realidade, principalmente por não almejarem a compreensão dos fenômenos sociais²⁵. Esta, contudo, é imprescindível para colocar em foco as subjetividades que são inerentes aos processos de interação e significação social, portanto, diante do objeto que aqui se estrutura, para compreender as perspectivas da IU sob o ângulo das próprias mulheres incontinentes.

Ao realizarmos levantamento minucioso sobre revisões sistemáticas qualitativas envolvendo IU feminina, observamos a publicação de três estudos. Um deles foi identificado pelos autores como "qualitative review of the literature"⁶, mas a leitura do artigo, na íntegra, revela uma revisão de estudos quantitativos, realizados em 5 países da Europa, que enfatizaram aspectos epidemiológicos de ensaios clínicos. A segunda revisão, realizada por Sublett²⁶, trata-se de avaliação sistemática qualitativa, porém, analisa e compara apenas duas pesquisas qualitativas sobre IU feminina. A terceira, a única publicação brasileira, e a mais completa, realizada por Higa et al.²⁷, abordou especificamente os significados psicoculturais da IU feminina. Os autores identificaram e analisaram a literatura em saúde que abordava as vivências de idosos incontinentes, principalmente mulheres, através da narrativa dos participantes. Nesta revisão sistemática qualitativa sobre IU feminina foram analisados três artigos qualitativos que investigavam narrativa de homens e mulheres e dois quantitativos, além de um que investigava promoção da continência em idosos hospitalizados. Os artigos foram selecionados por opção metodológica dos autores, não seguindo, portanto, protocolo sistematizado de avaliação crítica. Além disso, não abrangeu os periódicos da área de fisioterapia. Como foi publicada em 2008, não considerou no corpus analítico as publicações qualitativas de 2008 e 2009.

Assim, justifica-se o presente estudo, que está pautado pela seguinte pergunta: quais os resultados obtidos nas pesquisas qualitativas publicadas sobre a IU feminina? O objetivo foi realizar uma revisão sistemática envolvendo essa questão.

Abordagem metodológica

Foi realizada revisão sistemática com o intuito de sintetizar estudos qualitativos, sendo esta proposta considerada uma metaetnografia, de acordo com Noblit e Hare²⁸. O estudo foi elaborado na tentativa de desenvolver uma forma indutiva e interpretativa da síntese do conhecimento na área de interesse e seguiu as três fases utilizadas por Espíndola e Blay²⁹: revisão sistemática da literatura, análise crítica dos artigos selecionados e metassíntese.

A investigação pormenorizada foi realizada nas seguintes bases de dados: Medline e Cinahl (via PubMed e EBSCO), Lilacs, BDENF, ISI Web of Knowledge e Scopus. Além destas ferramentas de busca, também foram explorados os periódicos indexados e disponibilizados no SciELO (Scientific Electronic Library Online) e no Portal da Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), incluindo também os portais de acesso de Revistas Nacionais e Internacionais que publicam estudos qualitativos.

Os critérios utilizados para realizar a busca online envolveram o descritor de assunto incontinência urinária/urinary incontinence/incontinencia urinaria, associado às palavras feminina/female/femenina, pesquisa/research/investigación, estudo/study/estudio, qualitativa/qualitative/cualitativa. A busca também foi realizada com as palavras incontinência e urinária, separadamente, associadas às palavras citadas acima.

Para a avaliação dos estudos qualitativos foi utilizado o "checklist" proposto pelo "Critical Appraisal Skills Programme" (CASP), uma vez que o mesmo auxilia na análise crítica de relatos de pesquisa qualitativas, quanto ao rigor, credibilidade e relevância^29-31. Este documento apresenta 10 itens que conduzem o avaliador a pensar de forma sistemática sobre as questões a serem analisadas. Após cada estudo ter sido filtrado pelo "checklist", foi classificado em 2 categorias (A e B), sendo que na categoria A entraram os estudos com pequeno viés de risco, uma vez que preencheu ao menos nove destes dez itens: 1) objetivo claro e justificado. 2) desenho metodológico apropriado aos objetivos. 3) procedimentos metodológicos apresentados e discutidos. 4) seleção intencional da amostra. 5) coleta de dados descrita, instrumentos e processo de saturação explicitados. 6) relação entre pesquisador e pesquisado. 7) cuidados éticos. 8) análise densa e fundamentada. 9) resultados apresentados e discutidos, apontando o aspecto da credibilidade e uso da triangulação. 10) descrição sobre as contribuições e implicações do conhecimento gerado pela pesquisa, bem como, suas limitações²⁹; e na categoria B, os estudos com viés de risco moderado, ou seja, quando pelo menos 5 dos 10 itens foram atendidos, contemplando, pois, apenas parcialmente os critérios adotados²⁹.

Para Noblit e Hare²⁸, o termo metaetnografia representa a síntese da pesquisa interpretativa, que deve ser escrita pelo desejo de construir adequadas explicações sobre estudos interpretativos. Os autores enfatizam que, no paradigma interpretativo, qualquer interpretação, metáfora ou tradução é apenas uma possível leitura do que foi apreendido dos estudos, mostrando que este processo é uma tentativa de dar o significado do objeto de estudo, almejando trazer à luz um princípio fundamental da coerência do significado.

A abordagem metaetnográfica é uma forma de comparação sistemática e envolve a ressignificação (termo proposto por Espíndola e Blay²⁹ para a expressão translation) dos resultados dos estudos em um outro estudo. Na etapa de análise dos estudos classificados foi utilizada a proposta de Noblit e Hare²⁸, que contempla as seguintes fases: 1) identificar a área de interesse e definir a pergunta da pesquisa bibliográfica, usando estratégias de busca para seleção dos estudos; 2) descobrir o que é relevante para o estudo e decidir quais critérios serão utilizados para atingir o objetivo da metassíntese; 3) conhecer os estudos selecionados, mediante leitura e releitura dos mesmos; 4) estabelecer a relação entre os estudos e elaborar um pressuposto inicial; 5) tratar os relatos como analogias, buscando comparação entre semelhanças ou diferenças; 6) sintetizar os resultados, realizando transferências ou ressignificações; e 7) expressar o resultado da síntese da forma mais conveniente. É importante salientar que essas sete fases se sobrepõem e podem ser realizadas paralelamente.

A abordagem metaetnográfica deste estudo procurou sintetizar o âmago das pesquisas qualitativas analisadas através da indução e interpretação, realizando uma tradução por reciprocidade ("reciprocal translation")²⁸, ou seja, quando os estudos analisados apresentavam similaridades. Esta escolha auxiliou no processo de compreensão e transferência de conceitos e ideias encontrados nos diversos estudos, capturando a especificidade de cada um e culminando na redução dos relatos, preservando o significado dos mesmos em uma nova interpretação.

A busca eletrônica foi finalizada em dezembro de 2009 e resultou na identificação de 53 relatos de pesquisa, que foram selecionados primeiramente pelo título, em seguida, pela leitura do resumo e, então, pela leitura do texto na íntegra. Após esta etapa inicial, observamos que 30 estudos atenderam aos critérios de inclusão e exclusão. A segunda etapa do processo consistiu na avaliação da qualidade destes 30 estudos, mediante a utilização do "checklist" citado anteriormente e da classificação em categorias. Como resultado desta última etapa, obtivemos dois estudos classificados como A e onze como B, totalizando, portanto, o corpus analítico de treze estudos qualitativos.

Resultados

Os treze estudos analisados pelo CASP³⁰ estão listados no Quadro 1, caracterizados por autor e ano, país de origem do estudo, participantes, idade dos participantes, foco de interesse dos estudos, método/técnica de coleta de dados e a classificação segundo o CASP.

Em relação à fundamentação teórica, a maioria dos estudos esteve embasada na Antropologia (cinco) e no referencial da Qualidade de Vida (quatro). Os outros estudos fundamentaram-se na Fenomenologia (três) e em padrões culturais, sociais e históricos implicados nos significados da IU (um).

Dos pesquisadores envolvidos nos estudos, a maioria era da área de enfermagem (seis), com destaque para uma enfermeira americana, responsável por três pesquisas, ainda com participação em outro estudo, e duas enfermeiras suecas, com duas pesquisas cada uma; além disso, dois estudos foram conduzidos por médicos uroginecologistas e um foi desenvolvido por uma fisioterapeuta brasileira. Quanto aos informantes, os estudos incluíram uma amostra diversificada em relação à faixa etária e situações vivenciadas pelas mulheres, no que diz respeito à IU.

Os estudos selecionados mostraram as experiências de vida das mulheres incontinentes em países da Europa e América, em várias fases do ciclo de vida (adultas jovens, adultas e idosas) e em diferenciadas situações culturais, que buscaram ou não cuidado profissional para a situação vivenciada.

A maioria dos estudos analisados buscou compreender a situação das mulheres que apresentavam perda urinária, através de caminhos diferenciados, descrevendo vivências, explorando opiniões ou iluminando reflexões sobre a questão da IU feminina, segundo a compreensão das próprias mulheres, enquanto outros estudos buscaram desenvolver ou apontar modelos de assistência às mulheres incontinentes. Os resultados dos treze estudos qualitativos foram estruturados em duas categorias: experiências de vida de mulheres incontinentes e proposta de modelos para assistência a mulheres incontinentes.

Experiências de vida de mulheres incontinentes

As experiências de vida das mulheres participantes dos estudos foram organizadas em três subcategorias: dificuldades encontradas para lidar com a IU (sentimentos negativos, subestimação do problema, concepções sobre as causas da IU, acesso ao cuidado profissional, descrença nos tratamentos disponíveis, diferenças culturais e limitações causadas pela IU), ciclo experencial e modos de enfrentamento (autogestão da IU, busca de apoio profissional, pensamentos positivos e processo de vitimização).

Dificuldades encontradas para lidar com a IU

A síntese dos estudos analisados levantou a questão das dificuldades que as mulheres com IU encontram no dia-a-dia, demonstrando que este assunto assinalou de maneira acentuada as vivências das participantes e as discussões dos pesquisadores, em diferentes países e cenários de pesquisa.

Sentimentos negativos – os sentimentos mais recorrentes foram vergonha, embaraço, constrangimento, sensação de voltar à infância e medo de exalar cheiro de urina. O constrangimento e a vergonha foram citados pelas mulheres devido ao fato das mesmas sofrerem perda urinária em locais ou momentos impróprios e à necessidade de abordar esta situação com outras pessoas, principalmente médicos ou membros da família do sexo masculino^32,35,39.

"Mulheres em todos os grupos focais comumente relataram sentirem-se envergonhadas quando consultavam o médico por razões pessoais, tais como incontinência. [...], principalmente pelo gênero do médico e pela natureza sensível do problema [...]"³⁹.

"[...] embaraçoso se despir em frente a um homem [...]. Se for um médico então, pedimos por outro do sexo feminino. Nós ficamos envergonhadas"³².

Subestimação do problema – o entendimento de que a IU não era um problema importante foi associado à presença de outras queixas e doenças das mulheres, consideradas mais severas, e que necessitavam de acompanhamento profis­sional, enquanto o impacto da IU era frequentemente minimizado^33,35,39.

"Eu vou lá para falar sobre meus comprimidos para pressão arterial e falar sobre minha bexiga simplesmente parece irrelevante"³³.

"[...] a maioria achava que os sintomas não eram tão importantes para solicitar uma consulta com o clínico geral (ou médico de família), mesmo se elas estavam consultando seu médico por causa de outro sintoma [...]"³⁹.

Concepções sobre as causas da IU – os estudos demonstraram que as mulheres apresentavam ideias pré-concebidas a respeito dos fatores que poderiam levar à IU, como o envelhecimento e a inevitável perda do controle urinário, o aumento da frequência urinária e a noctúria, além do enfraquecimento corporal causado pela idade, pelo número de gestações e por partos em idade precoce. Acreditavam ser este processo parte da vida de todas as mulheres^32,33,35,39.

"As mulheres acreditavam que a razão para o desenvolvimento de IU é que o corpo se torna relaxado (isto é, se enfraquece) com o aumento da idade e depois de vários partos"³².

"Elas equiparavam envelhecimento com a bexiga tornar-se 'cansada' e 'fraca' [...]"³³.

"Eu acho que [...] isto também é parte da vida"³⁵.

Acesso ao cuidado profissional – os estudos demonstraram a dificuldade das mulheres, tanto em acessar o sistema de saúde, quanto os profissionais especializados no cuidado à mulher incontinente, principalmente médicos. Uma das dificuldades relatadas foi o medo de não serem levadas à sério se procurassem ajuda para a perda de urina e de que o médico responsável poderia "suavizar" o problema; outra dificuldade apontada foi o fato de que os profissionais não são diretos ao abordar o assunto da IU. As mulheres também manifestaram a preferência em ser acompanhadas por enfermeiras, fisioterapeutas e agentes de saúde e, além disso, as mais jovens exprimiram dificuldade em conseguir tempo para buscar uma consulta profissional^32,35,39.

"[...] Eles perguntam 'quem você gostaria de ver?' E eu digo à enfermeira. 'Eu não quero falar com o médico'. Enfermeiras são mulheres e têm mais tempo"³⁹.

Descrença nos tratamentos disponíveis – o descrédito na resolução da perda urinária emergiu nos estudos, através da percepção das mulheres, de que nada ou muito pouco poderia ser feito para melhorar a situação vivenciada pelas mesmas. Além disso, perceberam que o tipo de tratamento que havia sido disponibilizado a elas, ou a outras mulheres conhecidas, não era efetivo ou não era corretamente esclarecido, culminando na relutância em buscar cuidado profissional^33,35,39.

"[...] porque a perda de urina tinha começado como uma complicação de uma cirurgia ou porque outras pessoas que elas conheciam haviam descrito suas próprias experiências negativas do tratamento"³⁵.

"Elas expressaram descontentamento com a maneira que os exercícios pélvicos foram ensinados, destacando que ninguém tinha realmente mostrado a importância ou os benefícios à longo prazo [...]"³⁹.

Diferenças culturais – os estudos que investigaram mulheres incontinentes vivendo em locais com culturas diferentes do seu local de origem demonstraram que o não domínio da língua do local em que viviam acarretava dificuldades na busca de profissionais em saúde na área de IU. Além disso, as mulheres relataram a importância do oferecimento de intérpretes do sexo feminino pelos prestadores de serviço durante as consultas, no caso das mesmas não terem à disposição membros da família para acompanhá-las. O medo e a desconfiança de profissionais com crenças religiosas diferentes das mulheres também esteve evidente nos estudos^32,39.

"Mulheres que não falam sueco têm dificuldades em procurar cuidados de saúde, devido a problemas de comunicação"³².

"[...] mulheres tinham dificuldades em descrever seus problemas e compreender as informações sobre as prescrições e outras opções de tratamento, o que poderia levar a uma situação em que a ajuda esperada não se concretizasse"³².

"[...] se você tem um médico muçulmano, então ele entende os procedimentos [...] 'excelente, vamos mudar para um médico muçul­mano'"³⁹.

Limitações causadas pela IU – as mulheres eram tomadas pela sensação de impotência em relação às limitações que a perda urinária causava em suas rotinas diárias³².

Modos de enfrentamento

Os estudos revelaram que houve uma variedade nos modos de enfrentar a IU por parte das mulheres. Estes enfrentamentos estiveram focados nos seguintes pontos: estabelecer estratégias próprias para lidar com a IU, buscar ajuda profissional ou não tomar nenhuma atitude para aliviar o sofrimento^36-38,43.

Autogestão da IU – o fato de muitas mulheres não assumirem a condição de ter incontinência publicamente acarretou na alternativa do próprio gerenciamento das perdas urinárias. Estas mulheres utilizaram manobras de contenção na tentativa de manter a normalidade da rotina diá­ria, exigindo controle e vigilância contínuos, que as manteve em alerta e em esforço constante na luta com a situação do próprio corpo^36,38.

"[...] demonstra uma das estratégias utilizadas para ter o controle, a maioria das mulheres utiliza mecanismos de contenção como o uso de absorventes, utilização frequente de banheiros e restrição hídrica"³⁶.

"[...] idosas, inclusive as que relataram uso de estratégias de autocuidado [...]"³⁶.

Busca de apoio profissional – as mulheres que demonstraram maior interesse em procurar e se submeter a cuidados profissionais foram as mais idosas e aquelas que apresentavam perda de urina há longa data. Além disso, mulheres dispostas a procurar ajuda foram mais propensas a contar suas histórias de vida, inclusive sobre questões relacionadas à sexualidade, e consideraram que a ajuda profissional melhorou a qualidade de vida^37,38.

"Embora não fossem diretamente convidadas a descrever suas experiências com sexualidade e IU [...] algumas que falaram sobre assuntos de sexualidade e intimidade focaram em como as experiências sexuais do passado poderiam ser responsáveis ou estar conectadas com sua IU"³⁷.

"[...] idosas incontinentes (que participaram de estudo com um tipo de tratamento conservador para IU) perceberam sua qualidade de vida de maneira positiva"³⁸.

Pensamentos positivos – algumas mulheres expressaram o sentimento de que, apesar de serem incontinentes, acreditavam em respostas e curas no futuro ou que aprenderiam a conviver com esta situação de maneira satisfatória⁴³.

"Toda vez que ela tem uma má experiência, aprende a partir dela e continua a se mover em direção à melhoria ou bem-estar"⁴³.

Processo de vitimização – houve relatos de mulheres que enfatizaram que a IU é apenas uma parte na longa história de vida, muitas vezes marcada por vários problemas de saúde, por abusos sofridos por homens, membros da família e sociedade. Estas mulheres não demonstraram interesse em cuidado profissional e, apesar de conseguirem identificar estratégias de manejo da IU, foram incapazes de tomar atitudes em busca de melhoria ou bem-estar⁴³.

"Suas memórias de IU [...] são dolorosas. Ela vive com múltiplos problemas de saúde, mas sua narrativa raramente inclui profissionais da saúde. Ao contrário, ela foca em 'abuso' e 'vitimização' [...]"⁴³.

"[...] durante a segunda entrevista, a Sra. R. foi perguntada se poderia dar um título ou nome para sua história de UI. Sem hesitar, ela disse: "Eu tenho [...], 'minha vagina tem sido muito utilizada' (Risos)"⁴³.

Ciclo experencial

Foi possível observar que três estudos abordaram a experiência das mulheres incontinentes através de situações e momentos conectados e progressivos, que passamos a denominar "ciclo experencial", e que geralmente envolviam um processo com princípio, desenvolvimento e desfecho em relação à condição de perda urinária, porém através de diferentes percursos e alternativas^34,40,44.

Um dos estudos demonstrou que as mulheres estiveram primeiramente em uma situação de vulnerabilidade, que acabou por desencadear uma série de sentimentos negativos, mas que, a partir da conscientização da dificuldade vivenciada, elas buscaram estratégias para controlar o problema. Após conseguirem o controle, passaram a compreender e a aceitar a situação, se familiarizando com as limitações e com as novas necessidades⁴⁰.

"[...] o significado da experiência de vida das mulheres com IU é a impotência [...] estar em uma situação vulnerável [...]. Entretanto, mulheres no presente estudo estão se esforçando para o ajuste e para controlar a IU, recuperando o poder"⁴⁰.

No entanto, também ficou evidente em outro estudo que algumas mulheres optaram por, em primeiro lugar, compartilhar a situação e tentar se adequar à nova rotina, mas não deixando de se preocupar com a perda urinária e indo buscar solução, o que acarretou na opção pelo cuidado profissional e na resolução do problema³⁴.

Ainda podemos ressaltar um terceiro estudo, demonstrando que as mulheres incontinentes descreveram o ciclo experencial em três passos: 1º- controlar a situação, por meio do uso de estratégias, cuidados e planejamento; 2º- aceitar a IU, mediante a manutenção do controle adquirido; 3º- normalizar a situação, quando as restrições passavam a ser consideradas como rotineiras e normais. Através da normalidade garantida, as mulheres reduziam a ameaça à autoestima e conduziam a vida normalmente. Estas mulheres optaram por experienciar a IU sem apoio profissional, ao contrário das mulheres dos dois estudos anteriores⁴⁴.

"[...] elas poderiam ajustar suas rotinas para se manter no controle do processo de eliminação urinária e, assim, conter as ameaças à autoestima. Se as mulheres estavam no comando, era possível aceitar a IU e levar uma vida 'normal'"⁴⁴.

Proposta de modelos para assistência a mulheres incontinentes

Além das experiências das mulheres incontinentes, propostas de modelos de assistência também foram encontradas nos resultados, na tentativa de auxiliar os profissionais de saúde na abordagem deste tema. Os quais foram organizados em duas subcategorias: cultural e comportamental.

Modelo cultural

A proposta de desenvolver um modelo cultural teve o intuito de preparar os profissionais de saúde no sentido de ajudar mulheres incontinentes na definição de suas experiências com a IU. A contribuição para o entendimento de que as percepções das mulheres incontinentes são distintas das percepções dos profissionais envolvidos nesta área surgiu mediante a interpretação das narrativas das mulheres participantes e das representações dos meios de comunicação sobre a IU feminina⁴².

O modelo cultural construído pelas mulheres representou uma questão de gênero, pois elas acreditaram que perdiam a "autoridade", ou o respeito da sociedade, por serem incontinentes, e que a IU era uma condição feminina inevitável, associada à sujeira, impureza, imoralidade e velhice. Por outro lado, o modelo cultural profissional construído pela mídia foi consistente com a compreensão biomédica da IU, ou seja, de que as mulheres incontinentes são normais, jovens, frescas e limpas⁴². O estudo analisado mostrou que existe diferença entre o modelo construído pelas mulheres e pela mídia. Os profissionais envolvidos nas questões da IU feminina devem estar preparados para o fato de muitas mulheres optarem por viver com a perda urinária e, muitas vezes, decidirem não procurar apoio profissional⁴².

"[...] as narrativas das mulheres fornecem um método para acomodar semelhanças e diferenças entre modelos leigos e profissionais para a IU feminina"⁴².

Modelo comportamental

"As mulheres, neste estudo, indicaram que o medo de humilhação inibiu-as de procurar ajuda para a IU à longo prazo. [...] incluindo os efeitos desta situação em suas vidas sexuais, e como seu CSB tem sido influenciado negativamente"⁴¹.

Metacategoria: Reestruturação da vida pessoal

Na síntese metaetnográfica, o processo indutivo da interpretação dos estudos analisados resultou em categorias, que expressaram analogias referentes a questões levantadas nos referidos estudos. Além disso, surgiu uma nova categoria, denominada metacategoria: reestruturação da vida pessoal, pois envolveu temas que emergiram, de forma implícita, da análise dos resultados das pesquisas qualitativas.

A IU gera a necessidade de reestruturação da vida pessoal, pois afeta a vida das mulheres de maneira complexa e diferenciada, exigindo que as mesmas usem estratégias de adaptações na esfera física, além de provocar sentimentos e emoções inusitados. A decisão de tomar ou não alguma atitude frente ao problema está ligada a experiências anteriores, pessoais ou de pessoas próximas conhecidas, que são responsáveis pelas concepções particulares acerca das causas e tratamentos disponíveis da IU. A mulher passa a viver em função da perda de urina e das implicações que a mesma provoca, muitas vezes optando pelo isolamento social e modificando sua rotina pessoal na tentativa de levar uma vida normal.

Aprender a lidar com as dificuldades impostas pela perda urinária, descobrir modos de enfrentamento, com ou sem ajuda profissional, além de viver uma turbulência e infinidade de sentimentos, acaba por interferir definitivamente na rotina diária das mulheres, motivando alterações profundas nos hábitos de vida, principalmente nas questões pessoais e sociais. Muitas vezes esta reestruturação acontece de forma "automática", sem envolver reflexões, mas as mulheres acabam se adaptando a esta nova situação de ser incontinente. Embora a vida esteja reestruturada, isto não significa encontrar a solução para o problema.

Discussão

Os resultados apontam que as experiências de mulheres incontinentes participantes dos estudos qualitativos estiveram relacionadas com as dificuldades em lidar com a IU, principalmente quanto ao impacto negativo que esta condição acarreta nas esferas emocional e física, e ainda, quanto à tendência das mulheres em subestimar este problema. Os sentimentos de regressão à infância e de constrangimento pelo fato de ser incontinente afetam a autoestima das mulheres, que, muitas vezes, preferem não compartilhar o problema e viver em silêncio, resultando em isolamento social^45,46.

Além disso, as concepções sobre as causas da perda urinária, o acesso ao cuidado profissional, a descrença nos tratamentos disponíveis, as diferenças culturais e as limitações impostas foram outros fatores dificultadores que emergiram dos estudos analisados. Quanto às possíveis causas da IU, segundo Melville et al.⁴⁷, metade das mulheres estudadas relacionou o início das perdas urinárias às disfunções do assoalho pélvico ou da bexiga, enquanto outras consideraram que o estilo de vida ou atributos pessoais (estar acima do peso, beber líquido em excesso e esperar muito tempo para urinar), ou ainda, envelhecimento, hereditariedade, medicações, gestações e menopausa também eram responsáveis pelo problema. A maioria das mulheres do estudo citado acreditava que a IU era simplesmente uma parte normal de ser mulher, fato observado em grande parte dos estudos qualitativos analisados nesta revisão.

As experiências das mulheres incontinentes também fazem referência ao modo de enfrentamento da IU e uma das formas mais recorrentes de lidar com o problema foi a autogestão das perdas urinárias. As estratégias próprias para controle da IU estão relacionadas ao uso de absorventes, utilização frequente de banheiros, diminuição da ingesta hídrica e ao fato de deixar de realizar algumas atividades, embora o medo e a preocupação em falhar na escolha e na implementação das estratégias possam aumentar a ansiedade das mulheres incontinentes^48,51. As vivências de diferentes significados da IU para cada indivíduo acabam determinando formas diferenciadas de autocuidado, muitas vezes com as mulheres desprezando o apoio de profissionais de saúde, pois o sucesso do uso das estratégias pode contribuir para que o problema não seja revelado²⁷. Deste modo, podemos perceber que a autogestão da IU é motivada por um desejo de viver as vidas tão normalmente quanto possível, a despeito de ser incontinente⁵².

Outra forma de enfrentar a IU foi a busca por apoio profissional, no entanto, o estudo de Skoner e Haylor⁵² mostrou que as mulheres que tomaram esta atitude tiveram o entendimento de que os tratamentos invasivos oferecidos pelos médicos eram incongruentes com seus desejos e sugeriram métodos não-invasivos, como exercícios perineais e perda de peso. As mulheres afirmam que procuram auxílio profissional quando percebem que seus sintomas são graves o suficiente para esta atitude⁴⁹. A maioria das mulheres demonstra preferência por médicos do sexo feminino e quando encaminhadas a outros profissionais da saúde, como fisioterapeutas, relatam dificuldade em compreender a razão dos exercícios perineais e a incapacidade de realizá-los regularmente, ou ainda, em observar os benefícios dos mesmos⁵⁰.

O motivo das mulheres optarem por não buscar tratamento, mantendo a situação de sofrimento e a necessidade de constantes adaptações, pode ser atribuído à desesperança, à depressão e ao constrangimento de ter que compartilhar sua condição com outros indivíduos. O processo de negação e de evitar admitir a condição levam as sofredoras a um desgaste físico e emocional acentuado⁵¹. No entanto, mulheres muçulmanas acreditam que as doenças são designadas por Deus (Alá) e, da mesma forma, têm fé de que a IU, assim como qualquer outra enfermidade, pode ser curada por Deus e confiam na cura do problema, demonstrando expectativas positivas⁵⁰.

O modo de vivenciar a IU, mediante um ciclo experencial, apresentado por mulheres de alguns dos estudos analisados é similar às experiências de mulheres do estudo de MacDonald e Butller⁴⁵, que iniciaram o processo através da quebra do silêncio em relação à perda urinária. Em seguida, passaram a usar estratégias para enfrentar as dificuldades e a aceitar apoio profissional, buscando uma melhor qualidade de vida.

A preocupação com a maneira com que profissionais de saúde auxiliam mulheres incontinentes trouxe à luz duas propostas de modelos de assistência. Uma delas mostra como o modelo cultural construído pelas mulheres incontinentes difere daquele profissional construído pela mídia. Skoner e Haylor⁵² também assinalam que as mulheres percebem e lidam com a IU de modo diferente da comunidade médica. Mulheres normalizam a IU, enquanto os profissionais a medicalizam, as mulheres lidam com a IU dentro de um padrão de normalidade e os profissionais lidam com um padrão de enfermidade.

Do ponto de vista da prevenção da IU feminina, não foi observado nos estudos analisados a abordagem deste tema pelas mulheres participantes. Contudo, o de Shamlyan et al.¹⁰ aponta que mudanças no estilo de vida poderiam evitar casos de IU de esforço e que treinamentos de exercícios perineais poderiam evitar episódios de IU em geral. E, ainda, a revisão de literatura realizada por Bronstrom e Lose⁴ evidencia que as mulheres devem ser encorajadas a realizar exercícios perineais de forma regular, tanto para prevenção quanto para tratamento da IU.

Consideramos importante tecer algumas considerações a respeito das limitações na elaboração desta revisão: a) a delimitação dos idiomas (inglês, português e espanhol) de busca pode ter eliminado algumas pesquisas na área de interesse; b) a exclusão de trabalhos não indexados, como capítulos de livros e teses e/ou dissertações, também pode ter implicado no número global de estudos analisados; c) os estudos encontrados e analisados não consideravam as percepções dos familiares, nem a dos profissionais envolvidos, limitando os achados aos significados da IU para as mulheres incontinentes. Em relação aos aspectos positivos, ficou evidente que a utilização do CASP³⁰, para a avaliação crítica metodológica dos estudos, possibilitou o rigor e a credibilidade necessários para uma revisão sistemática de estudos qualitativos.

Considerações finais

Colaboradores

C Volkmer, M Monticelli, KS Reibnitz, OM Brüggemann e FF Sperandio participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

Referências

1. Berghmans LC, Hendriks HJ, De Bie RA, Van Waalwijk Van Doorn ES, Bø K, Van Kerrebroeck PE. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int 2000; 85(3):254-263.         [ Links ]

2. Bø K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med 2004; 34(7):451-464.         [ Links ]

3. Bø K, Morkved S, Frawley H, Sherburn M. Evidence for benefit of transversus abdominis training alone or in combination with pelvic floor muscle training to treat female urinary incontinence: a systematic review. Neurourol Urodyn 2009; 28(5):368-373.         [ Links ]

4. Brostrøm S, Lose G. Pelvic floor muscle training in the prevention and treatment of urinary incontinence in women - what is the evidence? Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(4):384-402.         [ Links ]

5. Guerra M. Urinary incontinence in the elite woman athlete [Spanish]. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2006; 9(2):78-89.         [ Links ]

6. Hampel C, Artibani W, Espuña Pons M, Haab F, Jackson S, Romero J, Gavart S, Papanicolaou S. Understanding the burden of stress urinary incontinence in Europe: a qualitative review of the literature. Eur Urol 2004; 46(1):15-27.         [ Links ]

7. Higa R, Lopes MHB de M, Reis MJ dos. Fatores de risco para incontinência urinária na mulher. Rev Esc Enferm USP 2008; 42(1):187-192.         [ Links ]

8. Roe B, Milne J, Ostaszkiewicz J, Wallace S. Systematic reviews of bladder training and voiding programmes in adults: a synopsis of findings on theory and methods using metastudy techniques. J Adv Nurs 2007; 57(1):3-14.         [ Links ]

9. Roe B, Ostaszkiewicz J, Milne J, Wallace S. Systematic reviews of bladder training and voiding programmes in adults: a synopsis of findings from data analysis and outcomes using metastudy techniques. J Adv Nurs 2007; 57(1):15-31.         [ Links ]

10. Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, Wilt TJ. Systematic review: randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2008; 148(6):459-473.         [ Links ]

11. Barros J D, Lucena ACT de, Anselmo CWSF. Incontinência urinária de esforço em atletas do sexo feminino: uma revisão da literatura. An Fac Med Univ Fed Pernamb 2007; 52(2):173-180.         [ Links ]

12. Bates F. Assessment of the female patient with urinary incontinence. Urol Nurs 2002; 22(5):305-313.         [ Links ]

13. Berghmans B. El papel del fisioterapeuta pélvico. Actas Urol Esp 2006; 30(2):110-122.         [ Links ]

14. Caetano AS, Tavares M da CGCF, Lopes MHB de M. Incontinência urinária e a prática de atividades físicas. Rev Bras Med Esporte 2007; 13(4):270-274.         [ Links ]

15. Cerqueira FS, Rezende LF de. Atuação da fisioterapia na melhora da qualidade de vida da mulher no climatério e menopausa. Femina 2002; 30(7):477-479.         [ Links ]

16. Dubbs J. Addressing an urgent need. Rehab Management 2006; 19(7):32-34, 36-37.         [ Links ]

17. Igual Camacho C, Valverde Gill D, López Bueno L, Sánchez Frutos J. Physiotherapy in urinary incontinence in the woman [Spanish]. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2003; 6(1):50-54.         [ Links ]

18. Klüber L, Moriguchi EH, Cruz IBM da. A influência da fisioterapia na qualidade de vida de mulheres com incontinência urinária: revisão. Rev Med PUCRS 2002; 12(3):243-249.         [ Links ]

19. Meadows E. Physical therapy for older adults with urinary incontinence. Top Geriatr Rehabil 2000; 16(1):22-32.         [ Links ]

20. 20. Meldaña Sánchez A. Physiotherapy in women who are candidates for surgery due to stress urinary incontinence: analysis and proposal [Spanish]. Fisioterapia 2004; 26(5):303-309.         [ Links ]

21. Moore KN, Paul P. A historical review of selected nursing and medical literature on urinary incontinence between 1850 and 1976. Journal of WOCN 1997; 24(2):106-122.         [ Links ]

22. Rantell A, Vosloo R. Managing urinary incontinence in women. Pract Nurs 2008; 19(5):235.         [ Links ]

23. Rett MT, Vale JR do, Andrade CF de, Simões JA. Abordagem fisioterápica no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina. Femina 2008; 36(4):209-214.         [ Links ]

24. Thakar R, Stanton S. Regular review: management of urinary incontinence in women. BMJ 2000; 321(7272):1326-1331.         [ Links ]

25. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª Edição. São Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abrasco; 2004.         [ Links ]

26. Sublett CM. Adding to the evidence base: a review of two qualitative studies. Urol Nurs 2008; 28(2):130-131.         [ Links ]

27. Higa R, Lopes MHB de M, Turato ER. Significados psicoculturais da incontinência urinária feminina: uma revisão. Rev Latinoam Enferm 2008; 16(4):779-786.         [ Links ]

28. Noblit GW, Hare RD. Meta-ethnography: synthesizing qualitative studies. Volume 11. Série Qualitative Research Methods. Newbury Park: Sage; 1988.         [ Links ]

29. Espíndola CR, Blay SL. Percepção de familiares sobre a anorexia e bulimia: revisão sistemática. Rev Saude Publica 2009; 43(4):707-716.         [ Links ]

30. Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Making sense of evidence. Milton Keynes Primary Care Trust. 2002. [site na Internet]. [acessado 2009 set 9].Disponível em: http://www.sph.nhs.uk/sph-files/casp-appraisal-tools/Qualitative%20Appraisal%20Tool.pdf         [ Links ]

31. Walsh D, Downe S. Appraising the quality of qualitative research. Midwifery 2006; 22(2):108-119.         [ Links ]

32. Andersson G, Johansson JE, Nilsson K, Sahlberg-Blom E. Perceptions of urinary incontinence among syrian christian women living in Sweden. Transcult J Nurs 2009; 20(3):296-303.         [ Links ]

33. Basu M, Duckett JR. Barriers to seeking treatment for women with persistent or recurrent symptoms in urogynaecology. BJOG 2009; 116(5):726-730.         [ Links ]

34. Zeznock DE, Gilje FL, Bradway C. Living with urinary incontinence: experiences of women from 'The Last Frontier'. Urol Nurs 2009; 29(3):157-163, 185.         [ Links ]

35. Andersson G, Johansson JE, Nilsson K, Sahlberg-Blom E. Accepting and adjusting: older women's experiences of living with urinary incontinence. Urol Nurs 2008; 28(2):115-121.         [ Links ]

36. Borba AMC de, Lelis MA dos S, Bretas ACP. Significado de ter incontinência urinária e ser incontinente na visão das mulheres. Texto & Contexto Enferm 2008; 17(3):527-535.         [ Links ]

37. Bradway C, Strumpf N. Seeking care: women's narratives concerning long-term urinary incontinence. Urol Nurs 2008; 28(2):123-129.         [ Links ]

38. Abreu NS, Baracho ER, Tirado MGA, Dias RC. Qualidade de vida na perspectiva de idosas com incontinência urinária. Rev Bras Fisioter 2007; 11(6): 429-436.         [ Links ]

39. Doshani A, Pitchforth E, Mayne CJ, Tincello DG. Culturally sensitive continence care: a qualitative study among South Asian Indian women in Leicester. Fam Pract 2007; 24(6):585-593.         [ Links ]

40. Hägglund D, Ahlström G. The meaning of women's experience of living with long-term urinary incontinence is powerlessness. J Clin Nurs 2007; 16(10): 1946-1954.         [ Links ]

41. Hägglund D, Wadensten B. Fear of humiliation inhibits women's care-seeking behaviour for long-term urinary incontinence. Scand J Caring Sci 2007; 21(3): 305-312.         [ Links ]

42. Bradway C, Barg F. Developing a cultural model for long-term female urinary incontinence. Soc Sci Med 2006; 63(12):3150-3161.         [ Links ]

43. Bradway C. Women's narratives of long-term urinary incontinence. Urol Nurs 2005; 25(5):337-344.         [ Links ]

44. Dowd TT. Discovering older women's experience of urinary incontinence. Res Nurs Health 1991; 14(3):179-186.         [ Links ]

45. MacDonald CD, Butler LJ. Silent no more: elderly women's stories of living with urinary incontinence in long-term care. J Gerontol Nurs 2007; 33(1):14-20.         [ Links ]

46. Jorge RJB, Diógenes MAR, Mendonça FAC, Sampaio LRL, Jorge Júnior R . Exame Papanicolaou: sentimentos relatados por profissionais de enfermagem ao se submeterem a esse exame. Cien Saude Colet 2011; 16(5):2443-2451.         [ Links ]

47. Melville JL, Wagner LE, Fan M, Katon WJ, Newton KM. Women's perceptions about the etiology of urinary incontinence. J Womens Health 2008; 17(7): 1093-1098.         [ Links ]

48. Li FLW, Low LPL, Lee DTF. Coping with stress incontinence: women's experiences of everyday inconveniences. Int J Urolog Nurs 2007; 1(3):112-119.         [ Links ]

49. Sange C, Thomas L, Lyons C, Hill S. Urinary incontinence in Muslim women. Nurs Times 2008; 104(25):49-52.         [ Links ]

50. Van den Muijsenbergh METC, Lagro-Janssen TALM. Urinary incontinence in Moroccan and Turkish women: a qualitative study on impact and preferences for treatment. Br J Gen Pract 2006; 56(533):945–949.         [ Links ]

51. Nicolson P, Kopp Z, Chapple CR, Kelleher C. It's just the worry about not being able to control it! A qualitative study of living with overactive bladder. Br J Health Psychol 2008; 13(Pt 2):343-359.         [ Links ]

52. Skoner MM, Haylor MJ. Managing incontinence: women's normalizing strategies. Health Care Women Int 1993; 14(6):549-560.         [ Links ]

Artigo apresentado em 10/05/2011
Aprovado em 18/06/2011
Versão final apresentada em 28/07/2011