Prevalência e características de mulheres com aborto provocado - Favela México 70, São Vicente - São Paulo
Tássia Ferreira Santos; Solange Andreoni; Rebeca de Souza e Silva
Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
No Brasil, o aborto está entre as principais causas de mortalidade materna. Pesquisas mostram que o aborto é praticado clandestinamente por mulheres de todas as classes sociais; no entanto, tem consequências desiguais, dependendo da inserção social, produzindo riscos à vida de mulheres pobres. Embora o tema venha sendo amplamente explorado nos últimos 20 anos, observou-se escassez de dados sobre mulheres de baixa renda. Desta forma, o presente estudo tem por objetivo estimar a prevalência de mulheres com aborto provocado. Arrolaram-se mulheres por inquérito domiciliar de base populacional em setores de baixa renda de São Vicente, São Paulo. Eram elegíveis as mulheres em idade fértil de 15 a 49 anos. A avaliação das razões de prevalência de mulheres com aborto provocado foi realizada por meio de modelos lineares generalizados, usando-se a regressão de Poisson com função de ligação logarítmica e variância robusta para aproximar a binomial. As variáveis que demonstraram ter maior influência no relato de aborto foram: "aceitar sempre esta prática" (IC95% 2,98 - 11,02), seguida de "não ter filho nascido vivo" (IC95% 1,35 - 19,78), ter de "dois a cinco nascidos vivos" (IC95% 1,42 - 14,40) e ter de "seis ou mais nascidos vivos" (IC 95% 1,35 - 19,78), "idade no momento da entrevista" (IC 95% 1,01 - 1,07) e "renda" < R$ 484,97 (IC 95% 1,04 - 2,96). É necessário campanha de grande abrangência sobre a prática do aborto, que consiga sensibilizar para esta causa todas as mulheres, sobretudo as de baixa renda, evitando assim mortes desnecessárias.
Palavras-chave: Aborto provocado. Aborto inseguro. Epidemiologia. Regressão de Poisson. Saúde reprodutiva. Pobreza.
Introdução
A cada ano, no mundo, 20 milhões de mulheres arriscam suas vidas através de procedimentos de aborto inseguro e 25% delas sofrem complicações graves para a sua saúde, a ponto de cerca de 66.500 mulheres morrerem em decorrência de um aborto provocado sem a adequada assistência médica1. A legislação do aborto varia em cada país. Atualmente, apenas 26% da população mundial vivem em países onde o aborto é proibido por lei, ou seja, na grande maioria dos países vigora uma legislação permissiva sobre essa matéria.
A Organização Mundial de Saúde, em seu documento publicado este ano, destaca em suas conclusões que o aborto inseguro e as mortes devido a complicações do aborto inseguro continuam a afligir as vidas de muitas mulheres, a maioria em países em desenvolvimento. O aborto inseguro é a causa de complicações graves e incapacidade para milhões de mulheres a cada ano e é uma causa importante de morte materna. Apesar dos esforços para alcançar o Objetivo de Desenvolvimento 5ª Meta do Projeto do Milênio - reduzir em três quartos a taxa de mortalidade materna entre 1990 e 2015 -, o percentual de mortes maternas por aborto inseguro permanece inalterada em 13%. O número de abortos inseguros tem aumentado com o aumento no número de mulheres em idade reprodutiva. Esta tendência pode continuar, a menos que o acesso das mulheres ao aborto seguro e contracepção adequada seja melhorado.
No caso do Brasil, particularmente, o aborto provocado consta do código penal como crime contra a vida, sendo previstas drásticas punições tanto para a mulher quanto para a pessoa que realiza a intervenção. Apenas em casos de risco iminente da vida da mãe e de estupro a provocação de um aborto é aceita legalmente2.
Em decorrência disso, no Brasil, o aborto inseguro é a quarta causa de mortalidade materna3, sendo responsável por 11% do total das mortes de mulheres4. As mulheres negras têm um risco 3 vezes maior de morrer por aborto inseguro do que as mulheres brancas5, provavelmente por possuírem acesso deficiente às políticas de planejamento familiar para prevenção de uma gravidez indesejada5,7, mas sobretudo por disporem de menos recursos para recorrerem às clínicas clandestinas e se colocarem nas mãos de curiosas ou mesmo arcarem com o ônus de um aborto autoprovocado.
]]> Paralelamente, segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006, cerca de 18,2% das gravidezes foram indesejadas pelas brasileiras. As mulheres mais pobres, menos escolarizadas, negras, não-casadas ou não-unidas, mais velhas e com parturições mais elevadas apresentaram maior prevalência de nascimentos não desejados6.Em suma, às mulheres mais pobres cabe uma maior ocorrência de gestações não desejadas. Embora uma parcela delas opte por interromper a gravidez a qualquer preço, existem outras que acabam por assumir o nascimento de um filho num momento inoportuno de suas vidas.
Embora o tema aborto venha sendo amplamente explorado nos últimos 20 anos, ainda existem poucos dados populacionais, particularmente em população de baixa renda. Nesse sentido, o presente estudo tem por objetivo estimar e caracterizar a prevalência de mulheres - entre 15 e 49 anos de idade - com aborto provocado em uma Favela localizada em São Vicente no Estado de São Paulo.
Metodologia
Este estudo é transversal e foi baseado em dados secundários de uma subpopulação de mulheres participantes do Projeto "Aborto provocado, fecundidade e contracepção: imbricações com a integralidade em saúde, relações de gênero e exclusão social - Cidade de São Paulo e na Favela México 70", em finais de 2008, CEP 0196/08.
A Favela México 70 é localizada no extremo sudoeste da Ilha de São Vicente, caracterizando-se como uma ocupação irregular de terrenos de marinha, em uma área de cerca de 30 hectares de terras baixas inundáveis, situada entre as pontes dos Barreiros e do Mar Pequeno, São Vicente. A Favela no momento da coleta estava dividida em 3 áreas: prédios construídos e administrados pela CDHU, assentamentos e áreas de palafitas inseridas em área carente de infraestrutura, principalmente quanto ao saneamento básico e à drenagem de esgoto. Esta favela constitui-se em um dos maiores e mais precários assentamentos localizados na Baixada Santista, apresentando situações de deterioração ambiental e de extrema pobreza.
No projeto original, mediante a amostragem aleatória8 de domicílios, encontrou-se 1.067 mulheres, de 15 a 60 anos, dentre elas 860 na idade de interesse. Entretanto, este artigo privilegia a análise de 735 com alguma gestação.
A seleção de domicílios foi realizada em parceria com a Companhia de Desenvolvimento Habitacional e Urbano do Estado de São Paulo - CDHU, que em 2007 estimou haver 6.000 pessoas residentes na sua região de atuação na Favela México 70. Admitindo-se que cada domicílio, incluindo-se comércio e igrejas, tinha em média 3 pessoas, estimou-se haver 2.200 domicílios no local. A amostra foi constituída por todos os domicílios residenciais com números pares, os ímpares constituindo a chamada amostra reserva. Dos locais selecionados, optou-se por entrevistar as pessoas de um domicílio sim e um não, o que gerou cerca de 1.100 domicílios visitados. No caso de haver mais de uma mulher na idade de interesse, a que faria aniversário em data mais próxima era selecionada para responder ao questionário. Foram feitas até 3 visitas antes de a amostra ser considerada perdida.
Para a coleta de dados, foi utilizado um questionário produzido e pré-codificado. Todas as entrevistadoras eram mulheres universitárias, por terem maior facilidade para dialogar sobre o tema. Estas foram submetidas a treinamento sobre o conteúdo, o manejo e a aplicação dos questionários. Este incluía: indicação dos objetivos do estudo; descrição do esquema e instruções de amostragem para identificar as respondentes elegíveis; descrição detalhada do questionário; instruções das técnicas de entrevista e execução da entrevista.
]]> O instrumento foi testado mediante a realização de um estudo piloto, que permitiu constatar a facilidade em entender as perguntas formuladas, avaliar a capacidade das entrevistadoras em executar a tarefa que lhes foi atribuída e detectar as instruções necessárias, que deveriam estar contidas no manual de aplicação do questionário.O banco de dados da subamostra do presente estudo foi estruturado no software Excel. As análises estatísticas foram realizadas no software SPSS - versão 17.0 para Windows. Os dados foram descritos em número e percentagem para variáveis qualitativas, e em média e desvio-padrão para as quantitativas.
A avaliação das razões de prevalência de mulheres com aborto provocado foi realizada por meio de modelos lineares generalizados, usando-se a distribuição de Poisson com função de ligação logarítmica e variância robusta para aproximar à binomial9 em função de cada característica, tais como: idade, atividade remunerada, renda, escolaridade, estado civil, uso de contraceptivo, nascidos vivos, aceitação frente ao aborto (esta foi agrupada nas mulheres que não aceitam em hipótese nenhuma), aquelas que o aceitam em casos específicos (por exemplo, não contar com o apoio do pai da criança, presença de muitos filhos, condições econômicas desfavoráveis, qualquer condição que impossibilite a mãe fornecer a atenção necessária à criança, risco à vida da mãe e/ou da criança, estupro) e aquelas que o aceitam em todos os casos, a fim de identificar quais características foram mais associadas ao aborto provocado. Realizou-se análise múltipla de regressão da razão de prevalência pelos fatores investigados, utilizando-se uma estratégia de seleção de variáveis do tipo backward e o agrupamento de níveis de fatores estatisticamente mais próximos. Em todas as análises foi adotado um nível de significância (α) de 5%, ou seja, foram considerados como significantes os resultados que apresentaram p-valor igual ou inferior a 5% (< 0,05). A força de associação entre cada uma das variáveis explicativas e a variável resposta foi avaliada pelo cálculo de razão de prevalência acompanhado do respectivo intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
Ficaram no modelo final - relacionando as que provocaram aborto com aquelas que não o provocaram, as variáveis < a 1 salário-mínimo (SM) (R$484,97 à época), nenhum filho nascido vivo (NV), dois ou mais nascidos vivos, aceitar sempre a prática do aborto e idade atual (Tabela 3) - todas aquelas que favoreciam a recorrência ao aborto, haja vista que a razão de prevalência superou a unidade.
Resultados
Entre as 860 mulheres de 15 a 49 anos, observou-se média de idade de 32,4 anos, com DP 8,65. Destas, 735 (85%) já haviam engravidado e apresentaram média de idade de 32,9 anos com DP 8,30. A Tabela 1 expressa a prevalência de mulheres que engravidaram segundo características socioeconômicas.
As menores prevalências de mulheres que tiveram histórico de gestação foram observadas na faixa etária de 15 a 20 anos de idade (53,5%), com renda superior a um SM (83,3%), com escolaridade alta (74,5%), solteiras (55,5%), não usuárias de método contraceptivo eficaz (74,2%) e não favoráveis à prática do aborto (81,6%).
A Tabela 2 expõe a distribuição das mulheres que engravidaram segundo a presença e a ausência de aborto provocado (AP). A idade no momento da entrevista foi apresentada nesta tabela como contínua e, em seguida, em categorias de idade.
Dentre as mulheres que engravidaram 6,9% provocaram aborto. As maiores frequências de AP foram verificadas em mulheres na faixa etária de 40 a 45 anos de idade (12,9%), com renda igual ou inferior a um SM (9%), com baixa escolaridade até o primário completo (11,4%), que aceitam sempre a prática do aborto (34,8%), e com respeito à variável nascido vivo observou-se risco elevado entre mulheres sem filhos e com 6 ou mais filhos nascidos vivos. As variáveis atividade remunerada, estado civil e uso de contraceptivo não apresentaram significância estatística.
]]> Os resultados do modelo final de análise de regressão para aborto provocado estão apresentados na Tabela 3.Observa-se que a variável que demonstrou maior influência na prática do aborto foi "aceita sempre aborto" (p < 0,0001, IC95% 2,98 - 11,02), seguida de "nenhum nascido vivo" (p = 0,0002, IC95% 3,23 - 46,19), "dois a cinco nascidos vivos" (p = 0,0108, IC95% 1,42 - 14,40), "seis ou mais nascidos vivos" (p = 0,0162, IC95% 1,35 - 19,78), "idade atual" (p = 0,0216, IC95% 1,01 - 1,07) e "renda" < R$ 484,97 (p = 0,0345, IC95% 1,04 - 2,96).
Discussão
O presente estudo revela as características sociodemográficas das mulheres com histórico de gestação, enfatizando as que provocaram aborto, e por fim o modelo de regressão que expõe as principais variáveis que, em conjunto, explicam o processo de abortamento provocado.
A faixa etária com maior prevalência de mulheres que engravidaram foi a de 30 a 35 anos de idade (91,4%), sendo que mais da metade das mulheres de 15 a 20 anos já apresentava algum histórico de gestação (53,5%).
Os resultados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher-PNDS6 referente às características sociodemográficas das mulheres em todo o Brasil, mostram que a estrutura de idade das mulheres brasileiras em idade reprodutiva pode ser entendida como a de uma população relativamente jovem, com o grupo de menores de 30 anos representando cerca de 50% do total. Ao estimar a média de idade das mulheres entrevistadas segundo a macrorregião de residência, as mulheres residentes no Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram média de idade superior a 31 anos, bem semelhante à do presente estudo, sendo a faixa etária de 25 a 30 anos a que apresentou o maior percentual de mulheres que engravidaram, perfazendo 22,4%.
Quanto à renda média, o presente trabalho demonstrou que esta foi igual ou inferior a 1 SM da época para 88,7% das mulheres que engravidaram e 9% para as que praticaram aborto. Estes resultados foram bem inferiores aos obtidos pela PNDS6, onde a região Sudeste apresentou renda média de 1.674,98 reais por domicílio.
Em relação à escolaridade, observou-se que tanto as mulheres que engravidaram como as que praticaram aborto tinham como resposta mais frequente possuir escolaridade até o primário completo (até a quarta série do atual ensino fundamental). Estes resultados contrariam os da PNDS6, os quais referem que 20% de mulheres brasileiras em idade reprodutiva declararam ter completado até a quarta série do ensino fundamental, enquanto 50% superaram oito anos de estudo, ou seja, tinham no mínimo o ensino fundamental completo.
No caso da relação entre número de gravidezes e AP, percebeu-se que a prática do aborto é alta nas mulheres que não tiveram filhos nascidos vivos e volta a crescer nas que tiveram mais de 2 filhos, intensificando-se a premissa de que o número de abortos estaria diretamente relacionado ao número de gravidezes. Na Colômbia, Zamudio et al.10 identificaram que donas-de-casa possuíam menor experiência de aborto, e a porcentagem de mulheres que abortavam aumentava também em função do número de gravidezes. Silva e Fusco11, em estudo realizado na Favela Inajar de Souza, em São Paulo, encontrou que apenas 33,3% das mulheres tiveram seu primeiro AP na primeira gestação, enquanto 66,6% o induziram em gestações posteriores, o que coaduna com os resultados encontrados no presente estudo.
]]> As mulheres residentes na Favela México 70 apresentaram fecundidade alta de 2,5 filhos por mulher. Tal taxa se assemelha à encontrada por Sorrentino12 no Estado de São Paulo (2,5) e maior que aquela achada por Yazaki13 (1,74). Contudo, estes resultados se diferem dos da Fundação Seade14, que coloca que o perfil de fecundidade da mulher brasileira vem decrescendo ao longo dos anos, correspondendo a 2,26 filhos em 1995 e a 2,16 filhos em 2000, assim como o de Cuba15, que experimentou um grande declínio a partir dos anos 70, até alcançar uma taxa de 1,5 em 1992 e 1,55 em 2000, uma das mais baixas da América Latina. O fator preponderante no declínio da fecundidade nesse país foi a crescente prática do aborto.A prevalência de AP no presente estudo foi de 6,9%, sendo mais frequente na faixa etária de 40 a 45 anos de idade. Este resultado foi maior que o encontrado na cidade de São Paulo16, que foi de 4,5%, e menor do que o encontrado na maioria das pesquisas domiciliares realizadas nesta cidade, que por sua vez foram 8,3% em Vila Madalena17 e 13,6% na Favela Inajar de Souza11. Na cidade do Rio de Janeiro, em inquérito domiciliar, Martins et al.18 entrevistaram 1.784 mulheres de 15-49 anos, residentes em áreas de baixa renda, onde um terço delas relatou um aborto, sendo 16,9% provocados. Supõe-se que as diversas prevalências encontradas nos diferentes estudos se devem tanto às particularidades metodológicas de cada pesquisa como também a fatores sociais e religiosos relacionados à dinâmica local e a vieses de resposta devido ao medo ou ao preconceito de admitir o ato.
O modelo final revela que as variáveis em conjunto que explicam a decisão pelo aborto são a renda baixa, o número de NV, a idade no momento da entrevista e a aceitação da prática. Três categorias de NV entraram na composição do modelo final, mostrando uma associação entre o aborto provocado e o número de nascidos vivos, sendo: nenhum nascido vivo (RP = 12,22), dois a cinco nascidos vivos (RP = 4,52) e seis ou mais nascidos vivos (RP = 5,18), apontando desta forma que o número de nascidos vivos pode ser um bom indicador para a predição da fecundidade futura. Caso tivesse sido perguntado o número de filhos considerado ideal, seria possível avaliar a necessidade de melhorar ou não o acesso aos métodos contraceptivos disponíveis.
Possuir renda < 1SM (R$ 484,97) entrou no modelo final desta pesquisa como fator que, quando correlacionado à prática de aborto, possui significância (RP = 1,76). Corroborando com o presente achado, Silva e Fusco11 encontraram associação significativa entre AP e renda per capita (RPC) atual. Estas autoras também trabalharam com grupo de AE e nenhum aborto, e observaram que ainda assim o AP apresentou RPC inferior a estes outros dois grupos.
Quanto à aceitação da prática do aborto, quando as entrevistadas do presente estudo foram questionadas sobre sua opinião, a resposta mais frequente tanto para as mulheres com histórico de gravidez quanto para aquelas que praticaram aborto foi de que aceitavam a prática do mesmo. Este dado está de acordo com o encontrado pela PNDS6, onde 66,6% das mulheres que já engravidaram responderam que aceitavam esta prática.
Entre as limitações do estudo, além das inerentes aos estudos transversais optou-se pela presença de um entrevistador, mesmo que isso tenha favorecido a omissão de respostas afirmativas sobre a prática do aborto, já que devido à baixa escolaridade possivelmente haveria dificuldades para a compreensão e a escrita das respostas21,22.
Conclusão
O fato de o maior percentual de mulheres com aborto provocado ter sido encontrado nas mulheres mais velhas pode ser justificado por terem, via de regra, um maior tempo de exposição à ocorrência de uma gestação indesejada. Por outra parte, a associação positiva entre a presença de abortos provocados e a aceitação da prática é mais difícil de interpretar, já que elas podem tanto ter praticado um aborto por não terem restrições a essa prática como terem passado a aceitá-la depois de provocado um aborto. O desenho transversal do estudo impossibilita saber o que ocorre antes.
Contudo, o fato de não ter filhos mostrar-se como fator potencializador do aborto provocado é bastante revelador, sobretudo por indicar que essas mulheres pobres almejam, tanto quanto as mais abastadas13, uma fecundidade baixa. Assim é que o risco de provocar um aborto se eleva em 12,22 quando a mulher possui "filho nenhum", em relação a ter um "único filho". Somando-se a esse dado o fato de serem as mais pobres entre as pobres as que mais recorrem ao aborto provocado, sobressai um claro déficit por parte da saúde pública em atender as necessidades contraceptivas dessa camada populacional - justamente a que mais padece com a morbimortalidade advinda dessa prática. Reverter esse panorama é uma necessidade imperativa para nossa área do saber.
]]> Nesse ínterim, a legalização do aborto certamente conseguiria promover uma equidade, na medida em que todas as mulheres, e não apenas as que podem pagar por tal serviço, seriam atendidas por médicos na situação extrema de optarem por um aborto provocado. A reduzida prevalência de mulheres com aborto indica claramente que este não é um recurso utilizado de forma rotineira. Acredita-se, com base nos dados de países que legalizaram o aborto provocado, que na medida em que programas efetivos de prevenção de gestação indesejada forem sendo implementados, a recorrência a essa prática tenderá a diminuir.Conflito de interesses: Não há conflito de interesses a declarar.
Referências
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Correspondência: Recebido em: 09/04/11
Versão final apresentada em: 13/10/11
Aprovado em: 09/01/12
]]> Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de São Paulo, CEP 0196/08. ]]>