Relações sociais e autopercepção da saúde: projeto envelhecimento e saúde

Social relations and self- rated health: the ageing and health project

Ana Paula Nogueira Nunes^I; Sandhi Maria Barreto^II; Luana Giatti Gonçalves^I

^IPrograma de Pós-Graduação de Saúde Pública. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) . Belo Horizonte, MG
^IIDepartamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG

RESUMO

OBJETIVO: Investigar a associação entre as relações sociais e a autopercepção da saúde em idosos.
MÉTODOS: Estudo transversal de amostra representativa de idosos cobertos pelo Programa de Saúde da Família e residentes em uma área de alta vulnerabilidade para a saúde em Belo Horizonte, MG. As informações foram obtidas por meio de entrevista estruturada. Idosos que relataram autopercepção ruim ou muito ruim da saúde foram comparados aos demais e os fatores associados foram determinados por meio de regressão logística múltipla.
RESULTADOS: 363 dos 371 idosos elegíveis participaram do estudo. A autopercepção ruim da saúde foi relatada por 17,1% dos idosos e foi positivamente associada com o número de doenças crônicas e o grau de dificuldade para realizar as atividades de vida diária, apresentando um gradiente dose resposta. Idosos com auto-avaliação negativa dos relacionamentos pessoais e que não podiam contar com alguém caso ficassem acamados tiveram mais chance de autoperceber sua saúde como ruim. Trabalhar foi associado negativamente com a autopercepção ruim da saúde.
CONCLUSÃO: Os resultados encontrados corroboram a estrutura multidimensional da autopercepção da saúde englobando fatores sociodemográficos, aspectos relacionados à saúde e às relações sociais e reforçam o papel dessas últimas sobre a saúde.

Palavras-chave: Saúde do idoso. Idoso. Autopercepção. Relação social. Suporte social. Envelhecimento.

ABSTRACT

Keywords: Health of the elderly. Elderly. Self-rated health. Social relationships. Social support. Aging.

Introdução

O Brasil, quando comparado ao grupo dos principais países emergentes da atualidade - BRICs (Brasil, Rússia, Índia, China) -, apresenta um Índice de Envelhecimento (razão entre os numero de pessoas com 60 anos ou mais e as menores de 15 anos de idade) de 0,3, ocupando o 3º lugar, após a Rússia e a China. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)¹, entre 1997 e 2007 o incremento relativo do contingente de 60 anos ou mais de idade foi de 47,8%, sendo que o segmento populacional de 80 anos ou mais cresceu 65,0%. As projeções indicam quem, em 2020, a população de idosos no Brasil será mais de 26,2 milhões de indivíduos, representando quase 12,4% da população total².

O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea e traz à tona a velhice como uma questão social, relacionada à crise de identidade, mudança de papéis, aposentadoria, perdas diversas e mudanças nos contatos sociais³.

O apoio social informal, caracterizado como recursos providos de outras pessoas, pode ser dividido, didaticamente, em apoio emocional (amor e carinho disponível), apoio instrumental/material (auxílio para cozinhar, limpar e pagar contas), apoio de avaliação (auxílio em tomada de decisões) e apoio de informação (conselho para questões de necessidade particular); por outro lado, o apoio social formal se refere às relações mantidas devido à posição e aos papéis na sociedade, como, por exemplo, profissionais da saúde, professores e advogados⁶.

O engajamento social é dimensionado pelo envolvimento em atividades como sair com os amigos, exercer trabalhos sociais, participar de grupos de recreação. Esse tipo de atividade promove companheirismo e socialização⁷, além de melhorar a saúde física e mental⁸. Estudos mostram que o engajamento social mantém a função cognitiva em pessoas mais velhas e reduz a mortalidade independente do nível de apoio emocional e instrumental^9,10.

Embora a mensuração do estado geral de saúde dos indivíduos seja bastante difícil, a autopercepção da saúde tem se mostrado um método confiável e mais utilizado do que a observação direta para a análise global da saúde^11,12. A autopercepção geral da saúde contempla aspectos da saúde física, cognitiva e emocional e está fortemente associada com o estado objetivo de saúde das pessoas determinado por avaliações normativas¹³. É um dos indicadores mais usados em pesquisas gerontológicas, porque prediz de forma robusta e consistente o declínio funcional¹⁵, além de ser um poderoso indicador de mortalidade¹⁴. As pessoas que relatam a sua saúde como ruim apresentam maior risco de mortalidade por todas as causas em comparação com aquelas que relatam a sua saúde como muito boa^15,16.

O envelhecimento pode repercutir tanto sobre a condição saúde dos indivíduos quanto sobre suas relações sociais, pois está associado ao aumento da morbidade e ao declínio funcional, com efeito sobre a independência e a participação social, além de acarretar perdas na rede social devido ao adoecimento e à morte de parentes, amigos e vizinhos, e à maior fragilidade e vulnerabilidade a eventos adversos¹⁷.

Inúmeros trabalhos têm mostrado a importância das relações sociais para o envelhecimento ativo^18-22. Estudo prospectivo na França mostrou que a falta de suporte social e a insatisfação com as relações sociais predizem uma pior percepção da própria saúde em doze meses de seguimento²³. Em trabalho realizado por Glass et al.²⁴, o risco de morte foi menor entre americanos idosos que tinham algum tipo de participação social. No Brasil, um estudo do projeto Bambuí²⁵ mostrou forte associação independente entre a insatisfação com a rede social e auto-avaliação ruim da saúde.

Apesar destas evidências, em nosso meio, poucos estudos tiveram como objetivo avaliar a associação independente entre relações sociais e a autopercepção da saúde entre idosos. O presente estudo tem por objetivo contribuir para este conhecimento ao investigar a associação independente entre essas variáveis em idosos residentes em uma área de alta vulnerabilidade para a saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais.

Materiais e Métodos

Área

De acordo com o Índice de Vulnerabilidade à Saúde²⁷, um indicador composto por variáveis socioeconômicas, ambientais e de saúde utilizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte para classificar as áreas da cidade segundo a necessidade de saúde, a área de abrangência do Centro de Saúde Vila Pinho é classificada como uma área de alto risco para a saúde. O Centro de Saúde tem 100% de cobertura das equipes de Saúde da Família, sendo todos os habitantes cadastrados no mesmo.

População do estudo e coleta de dados

Este estudo transversal faz parte do projeto denominado "Envelhecimento e Saúde"²⁶, que foi planejado e estruturado durante o segundo semestre de 2006 e realizado nos meses de abril a outubro de 2007. O tamanho da amostra (n = 405) foi definido pelos seguintes parâmetros: 95% de intervalo de confiança, 4% de precisão, prevalência de 50% e 20% de perdas. Os indivíduos foram selecionados aleatoriamente em uma lista com todos os moradores com 60 anos ou mais, dos quais 91% participaram do estudo. As perdas da amostra totalizaram 32 (8,6%) indivíduos e foram devidas a mudanças de endereço, falecimentos e recusas. Todos os participantes foram recrutados por meio de carta-convite entregue por Agentes Comunitários de Saúde (ACS) previamente treinados. A carta-convite continha informações sobre os objetivos da pesquisa, procedimentos que seriam realizados e o caráter voluntário da participação. Quando o participante era analfabeto, a carta era lida pelo ACS, ou por um familiar do idoso, conforme sua escolha. Caso o idoso aceitasse participar da pesquisa o agente marcava o dia e a hora da entrevista. Só participaram da pesquisa os indivíduos que concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

As informações foram obtidas mediante entrevista, com duração média de 80 minutos, realizada em uma sala do Centro de Saúde Vila Pinho ou no domicílio dos idosos. A entrevista foi realizada por cinco estudantes de graduação da área da saúde da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), previamente treinados e supervisionados localmente por duas estudantes de pós-graduação. Todos os procedimentos foram padronizados a fim de aumentar a validade interna do estudo.

O questionário continha 80 questões estruturadas nos seguintes módulos: informações sociodemográficas, modo de vida, informações gerais de saúde, morbidade e uso de serviços de saúde, capacidade física, relações sociais, vizinhança e qualidade de vida relacionada à saúde, mensurada pelo SF-12 (SF-12- Health Survey)²⁸.

Variável dependente

A autopercepção da saúde, variável resposta, obtida pela aplicação do SF-12, foi construída a partir da pergunta "Em geral, o senhor diria que a sua saúde é ..." com as opções de resposta: muito boa, boa, regular, ruim e muito ruim. Para o presente estudo, a variável foi categorizada em boa (muito boa, boa e regular) e ruim (ruim e muito ruim).

Variáveis independentes

As variáveis independentes foram agrupadas segundo domínios de interesse: domínio I, características sociodemográficas; domínio II, aspectos relacionados à saúde; e domínio III, relações sociais.

Os indicadores de saúde incluíram: atividades de vida diária - AVDs (não tem dificuldade, pequena dificuldade, tem grande dificuldade/não consegue); tabagismo atual (não, sim); qualquer consumo de álcool nos últimos 30 dias (não, sim); autopercepção da dependência de outras pessoas (não depende/depende pouco, depende muito/depende totalmente) e relato de doença crônica (0 - 1, 2 - 3 e 4+), que inclui o relato de diagnóstico médico das seguintes doenças: doença de coluna ou costas, artrite ou reumatismo, câncer, diabetes, hipertensão, doença do coração, insuficiência renal crônica, tendinite ou tenossinovite e depressão.

Além desses indicadores, o domínio de saúde também incluiu as seguintes variáveis de utilização de serviços de saúde: cobertura por plano de saúde (não, sim); consultas médicas nos últimos 12 meses (1-2, 0, 3+) e internações hospitalares nos últimos 12 meses (não, sim).

As relações sociais foram avaliadas por meio dos aspectos rede social, engajamento social e apoio social. A investigação da rede social foi feita pelas seguintes variáveis: número de pessoas co-residentes (0, 1+); número de parentes com quem o idoso podia falar sobre quase tudo (0-1, 2-4 e 5+) e número de amigos com quem podia falar sobre quase tudo (0, 1-3, 4+), ambas categorizadas a partir do tercil da distribuição dos números de amigos e parentes respectivamente; ficar sozinho a maior parte do dia (nunca, raramente/às vezes, quase sempre/sempre) e autopercepção do idoso em relação à seus relacionamentos pessoais (muito satisfeito/satisfeito, indiferente/insatisfeito). O engajamento social foi investigado por meio da variável participação e frequência da participação em atividades recreativas ou artísticas em grupo ou em qualquer outro tipo ou em associação comunitária, religiosa e outras. Foi considerado "sim" quando o idoso relatou participar pelo menos uma vez na semana de uma ou mais dessas atividades e "não" quando o idoso não participava, participava algumas vezes ou uma vez por ano dessas atividades. O apoio social informal foi estudado por sua dimensão instrumental/material, a partir de três perguntas que inquiriam se o idoso podia contar com a ajuda de alguém se ficasse de cama, para levá-lo ao médico ou para preparar suas refeições. As três variáveis foram estratificadas em: sempre, quase sempre/às vezes e raramente/nunca.

Análise Estatística

As características dos idosos com autopercepção ruim da saúde foram comparadas às daqueles que percebiam sua saúde como boa e a significância estatística das diferenças observadas foram aferidas pelo teste de qui-quadrado de Pearson. A magnitude das associações foi estimada pelo odds ratio e respectivos intervalos de confiança de 95%, obtidos por meio de regressão logística múltipla. Todas as variáveis que apresentaram associação com a variável dependente em nível de significância inferior a 0,20 na análise univariada foram incluídas na análise multivariada intermediária que consistiu no ajuste das variáveis pertencentes a um mesmo domínio. A seguir as variáveis que apresentaram associação com a variável dependente em nível de significância inferior a 0,05 nos modelos ajustados por domínio foram consideradas no modelo logístico final e retidas aquelas que se mantiveram associadas à autopercepção ruim da saúde ao nível de p < 0,05. Foi realizado o teste Hosmer & Lemeshow para verificar a adequação do modelo final. As análises foram realizadas utilizando o pacote estatístico Stata, versão 11.0 (Stata Corporation, College Station, Estados Unidos).

Resultados

Dos 371 idosos entrevistados e elegíveis para o presente estudo, 8 foram excluídos por não apresentarem dados relativos à variável de interesse, totalizando 363 participantes. Desse total, 217 eram mulheres (59,8%) e 146 eram homens (40,2%), a idade média dos participantes foi de 69,2 anos (mínima = 60,0 anos e máxima = 95,0 anos). Cerca de 39,0% dos idosos informaram renda familiar mensal de até um salário mínimo, 29,5% nunca haviam frequentado a escola e 31,0% relataram ter trabalhado na semana anterior à entrevista. Em relação às doenças, a que apresentou maior prevalência foi a hipertensão (71,0%) seguida da depressão, com 35,0%.

A autopercepção ruim da saúde foi relatada por 17,1% dos participantes. Essa frequência foi mais elevada entre os idosos que não haviam trabalhado na semana anterior, apresentavam qualquer nível de dificuldade para realizar as AVDs, relataram depender muito ou totalmente de outras pessoas e informaram mais de duas doenças crônicas (Tabela 1). Quanto às relações sociais, observa-se que autopercepção ruim da saúde foi mais frequente nos idosos que informaram ficar sozinhos a maior parte do dia sempre ou quase sempre, ser indiferente ou estar insatisfeito com seus relacionamentos pessoais, e que não podiam contar com alguém para ajudar se ficassem de cama ou para preparar refeições (Tabela 2).

Os resultados da análise univariada entre autopercepção de saúde e relações sociais mostraram que a autopercepção da saúde ruim esteve positivamente associada ao relato de ficar quase sempre/sempre sozinho a maior parte do dia, de ser indiferente/estar insatisfeito com seus relacionamentos pessoais, de raramente/nunca poder contar com alguém se ficar de cama, bem como de raramente/nunca poder contar com alguém para preparar as refeições e levá-lo ao médico (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra o resultado da análise multivariada entre autopercepção de saúde e cada um dos domínios de interesse separadamente: sociodemográficos, saúde e relações sociais. A autopercepção ruim da saúde manteve-se negativamente associada ao aumento da escolaridade e ao relato de ter trabalhado na semana anterior. No âmbito da saúde, a autopercepção ruim da saúde permaneceu positivamente associada ao relato de ter pequena dificuldade, de não conseguir/ter grande dificuldade para realizar as AVDs, ao relato de duas a três ou quatro ou mais doenças crônicas. No domínio das relações sociais, a chance de perceber a saúde como ruim manteve-se estatisticamente maior entre os que informaram serem indiferentes ou estarem insatisfeitos com os relacionamentos pessoais e raramente/nunca poderem contar com alguém se ficarem de cama.

Após o ajustamento final, considerando todas as variáveis associadas estatisticamente à variável resposta em cada domínio de interesse nos modelos intermediários, as seguintes variáveis permaneceram positivamente associada à autopercepção ruim da saúde: duas a três, quatro ou mais doenças crônicas, ter pequena dificuldade e grande dificuldade/não conseguir realizar as AVDs, estar indiferente/insatisfeito com relacionamentos pessoais e raramente/nunca poder contar com alguém se ficar de cama. Ter trabalhado na semana anterior à entrevista manteve-se negativamente associado à autopercepção de saúde (Tabela 4). O teste Hosmer & Lemeshow mostrou adequação do modelo final (p-valor de 0,279).

Discussão dos resultados

Nossos resultados sugerem que as relações sociais influenciam a autopercepção da saúde dos idosos, independentemente da condição de saúde dos mesmos. Idosos que tinham percepção negativa dos seus relacionamentos pessoais e que não podiam contar com alguém para ajudá-los caso ficassem acamados, perceberam a sua saúde como ruim. Identificamos que quanto maior a dificuldade para realizar as AVDs, maior a chance do idoso de avaliar a sua saúde como ruim. Verificamos também que a inserção no trabalho influenciou positivamente a autopercepção da saúde dos idosos.

A população estudada é bastante semelhante à população idosa participante de um inquérito de saúde realizado na Região Metropolitana de Belo Horizonte²⁹ no que tange à distribuição por sexo e idade, mas apresenta piores indicadores gerais de escolaridade e renda. Os participantes do presente estudo formam um grupo muito homogêneo, caracterizado por poucos recursos não apenas financeiros como também educacionais. Foram poucas as pessoas que apresentaram níveis de escolaridade superiores à quarta série do ensino fundamental e renda acima de três salários mínimos.

A prevalência da autopercepção ruim da saúde não variou significativamente entre os sexos, nem tampouco entre os grupos etários. Uma investigação realizada em Porto Alegre³⁰ e outra com os idosos do município de Bambuí/Minas Gerais²⁵ também não encontraram associação estatística significativa da auto-avaliação de saúde com idade e sexo. Outras pesquisas^31,32 relataram maior frequência de pior auto-avaliação de saúde entre as mulheres, apesar de elas viverem, em média, mais que os homens. A principal explicação apontada para essa pior percepção do estado de saúde, pela mulher, é o papel desempenhado por elas na sociedade, que as leva a reconhecer a dor e o desconforto com mais facilidade do que os homens. No presente estudo, é possivel que as diferenças estatisticas não tenham sido detectadas devido ao tamanho da amostra.

Estudos realizados em países desenvolvidos mostraram que a autopercepção da saúde é fortemente influenciada pela situação socioeconômica do idoso e/ou de sua família^33-36. No nosso estudo, a associação entre autopercepção ruim da saúde e renda não foi encontrada. Entretanto, no estudo realizado com idosos residentes em Bambuí, MG²⁵, essa associação foi verificada mesmo com diferenças de renda relativamente pequenas, como as que observamos em nossa pesquisa. É possível que pequenas diferenças de renda tenham impacto diferente na qualidade de vida e saúde entre idosos residentes no interior e na capital do Estado. Mas, também não podemos descartar que tal associação não tenha sido detectada devido ao menor poder do nosso estudo.

Os resultados do presente estudo mostraram que aproximadamente um terço dos idosos trabalhava, porcentagem essa semelhante à encontrada em um estudo realizado apenas com indivíduos do sexo masculino, residentes em dez regiões metropolitanas brasileiras, participantes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)³⁷. A associação inversa entre estar trabalhando e autopercepção ruim da saúde encontrada no nosso estudo também foi previamente constatada em uma investigação conduzida entre idosos de Porto Alegre³⁸ e de outras regiões do Brasil^39,40. É possível supor que idosos que trabalhem sejam mais independentes, saudáveis e, consequentemente, relatem melhor saúde quando comparados aos idosos que não trabalham.

A auto-avaliação ruim da saúde foi independente e fortemente associada à presença de dificuldades para realizar as AVDs, com gradiente dose-resposta. Com menor magnitude, também identificamos uma associação crescente entre o número de doenças crônicas e auto-avaliação ruim da saúde. Esses resultados indicam que estas duas condições influenciam fortemente a autopercepção da saúde. Associações semelhantes foram encontradas em outros estudos no Brasil⁵ e em outros países^41,42. Diversos estudos constataram que avaliações negativas da saúde estão altamente associadas com dependência moderada e grave para as AVDs^43,44. Em investigação sobre o envelhecimento ativo, a manutenção das AVDs foi um dos fatores independentes para o envelhecimento bem sucedido⁴⁵.

Apesar de não termos encontrado significância estatística na maioria das variáveis relacionadas à rede social e ao engajamento social, os participantes que relataram estar insatisfeitos com suas relações sociais apresentaram maior chance de auto-avaliar sua saúde como ruim, achado que concorda com outros estudos que investigaram esta associação^46,47. Um estudo qualitativo realizado na cidade de Bambuí com mulheres idosas mostrou que a avaliação da gravidade e da relevância de um problema de saúde é determinada pela possibilidade de enfrentá-lo, mais do que pelo problema em si⁴⁷. As associações encontradas, na nossa investigação, são coerentes com essa observação. Cerhan e Wallace⁴⁸ afirmaram que a interação entre as relações sociais e a saúde é bidirecional: a piora no estado de saúde induz a uma restrição das relações sociais, enquanto um decréscimo dessas últimas, de maneira repetida e prospectiva, prediz a mortalidade e morbidades graves. Isso ocorre tanto em estudos de base populacional quanto em estudos em indivíduos com morbidades especificas^49,50. Uma recente meta-análise⁵¹ sobre a associação entre relações sociais e mortalidade encontrou que indivíduos com relações sociais satisfatórias têm uma probabilidade 50% maior de sobrevivência quando comparados àqueles com relações sociais pobres ou insuficientes. Nesse estudo, a magnitude do efeito protetor das relações sociais mostrou-se comparável ao efeito do abandono do tabagismo e superou muitos fatores conhecidos para a redução da mortalidade como o peso adequado e a atividade física.

As diferentes dimensões que compõem as relações sociais não foram investigadas no "Projeto Envelhecimento e Saúde", impedindo assim uma investigação mais exaustiva sobre a associação entre estas e a autopercepção da saúde. Em relação ao apoio social, especificamente, cabe ressaltar que o mesmo foi aferido apenas na sua dimensão instrumental/material, não permitindo a construção de um indicador mais robusto. Além disso, há diferentes maneiras de mensurar as relações sociais, o que muitas vezes dificulta a comparação dos resultados.

Estudos transversais em populações idosas estão sujeitos ao viés de sobrevivência, o que pode levar a uma subestimativa das associações observadas⁵³. A natureza seccional do estudo não permite estabelecer as relações temporais evolutivas entre as variáveis independentes e a autopercepção da saúde. Entretanto, dada a natureza dinâmica da auto-avaliação da saúde, estudos transversais são importantes para dimensionar os problemas investigados e entender como os mesmos se correlacionam com a avaliação da saúde em um dado momento do ciclo de vida.

Acreditamos que estudos dessa natureza sejam necessários em grupos populacionais mais pobres e vulneráveis socialmente, como o estudado, para se obter um panorama da realidade de saúde destas populações, possibilitando, assim, contribuir melhor para orientar a atenção integral à saúde dos idosos pertencentes a estes grupos.

As pessoas não existem isoladas; fatores sociais influenciam a saúde do indivíduo. Os dados aqui discutidos e apresentados na literatura reforçam o papel dos aspectos sociais sobre a saúde e a necessidade de inseri-los em programas voltados para a promoção do envelhecimento saudável. Profissionais de saúde podem contribuir para promover melhores relações sociais ativas e estimular redes sociais de apoio aos doentes acamados. Intervenções dentro e fora do setor saúde, voltadas para estimular o engajamento e o apoio social, são baratas e custo-efetivas, contribuindo não apenas para aumentar a sobrevida como para melhorar a qualidade de vida dos idosos.

Concluindo, mesmo considerando que o estudo foi conduzido em uma população idosa relativamente homogênea, os resultados encontrados reforçam a estrutura multidimensional da autopercepção da saúde, englobando fatores sociodemográficos, aspectos relacionados à saúde e às relações sociais. Investigações futuras longitudinais são necessárias para melhor compreender a dinâmica temporal das relações entre os fatores supracitados e a autopercepção da saúde.

Nessa pesquisa não houve conflito de interesse entre os autores.

Aspéctos éticos

O projeto de Pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Universidade Federal de Minas Gerais, protocolo 379/2006 e pelo Comitê de Ética da Secretária Municipal de Saúde de Belo Horizonte protocolo 065/2006.

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Correspondência: ]]> Sandhi Maria Barreto
Av. Alfredo Balena 190, sala 814
Belo Horizonte, MG CEP 30130-100
E-mail: sbarreto@medicina.ufmg.br

Recebido em: 27/01/2011
Aprovado em: 26/03/2012
Fonte de financiamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Parecer do comitê de ética em pesquisa: Protocolo 065/200.