Características clínico-laboratoriais no retratamento por recidiva em hanseníase
Silvana Margarida Benevides FerreiraI; Eliane IgnottiII; Mônica Antar GambaIII
IFaculdade de Enfermagem. Universidade de Cuiabá. Cuiabá, MT, Brasil. Secretária Municipal de Saúde de Cuiabá. Cuiabá, MT, Brasil
IIDepartamento de Enfermagem. Universidade Estadual de Mato Grosso. Cáceres, MT
IIIEscola Paulista de Enfermagem. Universidade Federal de São Paulo, SP
RESUMO
OBJETIVO: Comparar as características clínico-laboratoriais dos doentes de hanseníase durante o tratamento inicial e no retratamento por recidiva diagnosticada em unidades de saúde de referência no Estado de Mato Grosso
MÉTODO: Estudo transversal de casos diagnosticados de recidiva em hanseníase em unidades de referência de 2005 a 2007 em cinco municípios do Estado. O tratamento inicial foi considerado t1 e a recidiva t2. Fontes de dados: Sistema de Informação de Agravos de Notificação, prontuários, exames laboratoriais, ficha de notificação individual e de avaliação de incapacidade física. Utilizou-se para a comparação e cálculo de proporções o teste do Qui-quadrado (c2) ao nível de significância de 5%.
RESULTADOS: Verificou-se predomínio da forma clínica dimorfa em t2 quando comparada a t1 (39,6% versus 11,3%; p = 0,003); 20,8%, dos casos em recidivas apresentaram índice baciloscópico ≥ 4+ se comparados aqueles em t1 (p = 0,034); aumento (17%) dos casos de recidiva com grau zero de incapacidade quando comparados aos pacientes avaliados no momento do diagnóstico (58,5% versus 41,5%); aumento (7,5%) de recidivas com incapacidades grau 2 quando comparadas a t1 (9,4% versus 1, 9%); predomínio de casos não avaliados quanto a incapacidade física entre t1 (45,3%) e t2 (22,6%); (p = 0,040).
CONCLUSÃO: Os casos de recidiva caracterizam o agravamento da doença indicadas pelo aumento do índice baciloscópico e do grau de incapacidade física. Recomenda-se maior atenção à confirmação diagnóstica de recidiva por meio de exames baciloscópicos, em especial nos multibacilares, e da avaliação neurológica sistemática de todos os pacientes de hanseníase.
Palavras-chaves: Hanseníase. Recidiva. Epidemiologia. Estudos transversais. Prevenção e Controle. Notificação de Agravos.
]]> Introdução
Atualmente existem 228.474 casos de hanseníase no mundo. O Brasil contribuiu com 92,4% do total dos registros nas Américas e o segundo lugar em número absoluto, superado apenas pela Índia1.
No período de 2004 a 2010 registrou-se em média 2.596 casos de recidivas em nível mundial. No Brasil, somente em 2009 observou-se 1.483 recidivas por hanseníase, representando 3,9% de incremento dos casos no período1,2.
O Estado de Mato Grosso, segundo parâmetros de 2011, configura-se como região hiperendêmica, com 2.569 casos novos e coeficiente de detecção geral de 84,6/100.000 habitantes com diferenças marcantes entre as regiões do Estado3-5.
A partir da década de 1980, a Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a recomendar o uso do esquema da poliquimioterapia (PQT), e tal medida teve como resultado o tratamento e a cura de mais de catorze milhões de pacientes de hanseníase6.
Apesar da eficácia do tratamento preconizado surgiram evidências da possível resistência medicamentosa aos quimioterápicos existentes, comprovada experimentalmente por Pettit e Rees, por meio da técnica de inoculação do Mycobacterium leprae padronizada por Shepard, resultado este, ligado ao uso irregular do mencionado esquema terapêutico, levando à baixa adesão ao tratamento e a possibilidade da ocorrência de recidiva e consequentemente permanência da fonte de infecção na comunidade7-10.
O fato do M. leprae não ser cultivado in vitro dificulta a definição de parâmetros para a confirmação laboratorial do diagnóstico inicial, do monitoramento da eficácia do tratamento e de recidiva em hanseníase11-13.
Não há consenso sobre os critérios estabelecidos para a confirmação diagnostica de recidiva. As variações incluem reaparecimento de novas lesões e/ou lesões de nervos com sinais clínicos e histopatológicos consistentes com as formas ativas (borderline-borderline/BB, borderline-lepromatous/BL e lepromatous/LL), segundo a classificação de Ridley-Jopling (1966)14,15; novas lesões de pele, aumento de índice baciloscópico (IB) > 2+ em um ou mais sítios e viabilidade do M. leprae pela inoculação em pata de camundongo16; reativação após 6 meses de tratamento regular com multidrogaterapia, lesões anestésicas e/ou exacerbação de lesões antigas, evidência bacteriológica com ou sem atividade clínica, lesões de nervos com ou sem neurites em casos de paucibacilar e comprovação diagnóstica por biópsia17; e reativação e presença de novas lesões anestésicas, confirmadas por exame de baciloscopia e também por biópsia de pele 18.
Estudos voltados aos subsídios de profissionais na acurácia diagnóstica de recidiva nos serviços de saúde são essenciais. Este estudo tem por objetivo comparar as características clínico-laboratoriais dos doentes de hanseníase durante o tratamento inicial e no retratamento por recidiva diagnosticada em unidades de saúde de referência no Estado de Mato Grosso.
]]> Material e Método
Estudo epidemiológico transversal de análise de casos diagnosticados de recidiva em hanseníase em unidades de referência de cinco municípios do Estado de Mato Grosso (Cáceres, Cuiabá, Diamantino, Rondonópolis e Várzea Grande), no período de 2005 a 2007. Em conjunto, esses municípios possuem 1.032.523 habitantes, 36,2%, do total da população do Estado, estimada em 2.854.462 habitantes no período19.
Os critérios para o diagnóstico de recidiva utilizado nas unidades especializadas de saúde são definidos em protocolos adotados pelo Ministério de Saúde (MS)11: pacientes que, após a alta por cura, apresentarem lesões novas e/ou exacerbação de lesões anteriores, novas lesões neurológicas com resposta insatisfatória após tratamento com corticosteróide e/ou talidomida, e resultados de exames baciloscópico/histopatológicos compatíveis com formas ativas.
A análise comparativa dos grupos investigados incluiu os casos diagnosticados como recidiva aqui considerados tempo 2 (t2) registrados no banco de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan/MT) no período de 01 de janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2007 nos municípios selecionados para o estudo. Do total de 82 casos de recidiva notificados no período, 53 (64,6%), foram considerados ocorrências de recidiva em hanseníase por meio de validação das informações nos prontuários disponíveis nas unidades especializadas para o tratamento. A exclusão dos 29 indivíduos foi devida a transferência e erro de diagnóstico. Considerou-se, como grupo de tratamento inicial ou tempo 1 (t1), os registros de casos de hanseníase com alta por cura anterior à ocorrência de recidiva em estudo. Fontes de dados: Sinan/hanseníase/MT, prontuários, exames laboratoriais, ficha de notificação individual e de avaliação de incapacidade física. Os exames laboratoriais quanto à baciloscopia e histopatologia foram realizados no Laboratório Central de Saúde Pública do Estado e do município, e no Instituto Lauro de Souza Lima de Bauru - São Paulo (ILSL), respectivamente. Variáveis em estudo: características clínico/laboratoriais (forma clínica, número, tipo e local da lesão hansênica, espessamento neural, estado reacional, efeito colateral, baciloscopia e histopatologia e grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico).
A não inclusão dos doentes diagnosticados por recidiva em todas as unidades de saúde do Estado justifica-se em razão de 80% desses diagnósticos serem realizados em unidades básicas de saúde que não possuem recursos técnicos apropriados. Portanto, a inclusão de tais casos poderia comprometer o estudo por viés de seleção5.
Utilizou-se o Programa software SPSS 15 para gerenciamento e análise dos dados. Elaborou-se dupla digitação para consistência dos dados. Nas comparações de proporções foram utilizados os testes do Qui-quadrado (c2) ao nível de significância de 5%.
O presente projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller (CEP/HUJM - processo nº 321 de abril de 2007).
Resultados
Dos 53 casos de recidiva notificados em Mato Grosso no período de 2005 a 2007, a maioria era do sexo masculino (66,0%, n = 35), com idade média de 46,3 anos (± 16,8; mínimo 18, máximo 82 anos). A média do intervalo de tempo entre o tratamento inicial até a ocorrência de recidiva foi de 7 anos e 6 meses (Tabela 1).
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A Tabela 2 apresenta os resultados da análise comparativa da proporção de casos de hanseníase entre o tratamento inicial (t1) e a recidiva (t2), segundo forma clínica, baciloscopia, histopatologia e grau de incapacidade física. Observa-se, no conjunto dos casos, maior proporção de casos de recidiva na forma clínica dimorfa (39,6%), enquanto no t1 estes representavam 11,3% dos casos. Por outro lado, verificou-se que 9,4% e 13,2%, dos indivíduos no t2, foram classificados nas formas clínicas indeterminada e tuberculóide, respectivamente; desses, 13,2% e 20,8% apresentaram esta mesma classificação no t1 [c2 = 16,06 (p = 0, 003)]. Em relação à característica dos exames baciloscópico, 54,7% dos indivíduos realizaram baciloscopia nas recidivas, enquanto 66% realizaram no tratamento inicial; 20,8% (n = 11), dos casos em recidivas apresentaram IB ≥ 4+ se comparados com aqueles em tratamento inicial [c2 = 8,69 (p = 0,034)]. Dos indivíduos investigados quanto à histopatologia, 49% (n = 26), realizaram este tipo de exame para confirmação diagnóstica de recidiva [c2 = 14,64 (p = 0,001)]. Do conjunto dos casos avaliados quanto à incapacidade física, observa-se aumento de 17% nos casos de recidiva com grau zero de incapacidade, quando comparados aos pacientes avaliados no momento do diagnostico (58,5% versus 41,5%). Verifica-se aumento de 7,5% do grau 2 de incapacidade física entre t1 e t2 (9,4% versus 1,9%), com predomínio de casos não avaliados quanto à incapacidade física entre t1 (45,3%) e t2 (22,6%); [c2 = 8,29 (p = 0,040)].
Não foi verificada diferença estatisticamente significante entre as proporções dos tratamentos segundo as variáveis número, tipo e local das lesões hansênicas, espessamento neural, presença e tipo de estado reacional e efeito colateral (Tabela 3).
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Discussão
A identificação de casos de recidiva em hanseníase por meio de análise das características clínico-laboratoriais é fundamental para a adoção de medidas mais eficazes para o diagnóstico e monitoramento destes em unidades especializadas de saúde.
A comparação realizada neste estudo possibilitou a verificação de que a forma clínica dimorfa foi mais frequente nos casos de recidiva, embora observem formas clínicas indeterminadas e tuberculóides mais frequentes durante o tratamento inicial. Os casos de recidiva se manifestaram em formas clínicas mais avançadas ou graves da doença se comparados àqueles em tratamento inicial. A maioria dos casos de recidiva foi diagnosticada por exames histopatológicos. E uma maior proporção de casos de recidiva com grau zero de incapacidade física, apesar de os dados indicarem, também, recidivas com grau 2 de incapacidade e pacientes sem avaliação neurológica.
O maior predomínio do sexo masculino e em idade economicamente produtiva foi similar ao encontrado por outros estudos5,12,16,20,21. O risco verificado para o desenvolvimento da hanseníase é duas vezes maior em homens do que em mulheres22. Essa característica está, provavelmente, relacionada a valores culturais de autocuidado e a fatores ambientais na função exercida pelo indivíduo23.
Os diagnósticos de recidivas verificados em períodos precoce e tardio, em relação ao intervalo de tempo entre o tratamento inicial e a ocorrência de recidiva, correspondem aos achados de outras pesquisas15,24-27. Alguns fatores podem influenciar o intervalo de tempo até a recidiva: a forma clínica, o esquema terapêutico, episódios reacionais, tratamento irregular e a carga bacilar15,28-30.
A maior proporção dos diagnósticos de recidivas classificados na forma clínica dimorfa sugere relação com a resposta imune do individuo frente ao M. lepra e à gravidade da doença. Estudo sobre interações entre patógenos e o sistema imune em pacientes com doenças infecciosas tem contribuído para investigação dos mecanismos básicos da regulação da resposta imune humana13,31. No caso da hanseníase, a doença apresenta um espectro de sintomas que se manifestam como formas clínicas distintas que têm como principal característica o tipo de resposta imunitária entre o hospedeiro e o patógeno31. Por esta razão, a resistência do indivíduo ao M. leprae é especifica e sugere ter conotação genética32,33. Estima-se que a maioria dos indivíduos tenha resistência natural ao M. leprae (80 a 95%). Os demais indivíduos estariam na margem anérgica (5%), capazes de desenvolver as formas graves da doença. Neste caso, a pequena fração dos indivíduos primo-infectados evolui para a doença devido à reativação endógena ou então por receber uma nova carga bacilar (reativação exógena)13,31.
]]> Chama a atenção maiores percentuais encontrados nas formas clínicas indeterminadas e tuberculoides no tratamento inicial. As formas clínicas e, consequentemente, a classificação operacional para o primeiro tratamento podem ter sido erroneamente adotados, o que pode ter resultado na recidiva12,29,30. Portanto, se um paciente multibacilar for classificado inicialmente como paucibacilar e em consequência for tratado por PQT/6doses em vez de PQT/12 doses, a probabilidade de ocorrência de recidiva aumentará. Testes sorológicos podem servir como ferramenta alternativa para a classificação de hanseníase paucibacilar ou multibacilar no primeiro tratamento e também para confirmar suspeita de casos de recidiva34,35.Exames histopatológicos são critérios diagnósticos de recidiva na maioria das pesquisas, comparáveis a este estudo15,17,18,24,28. Embora este procedimento seja importante apoio diagnóstico para confirmação de recidiva, os exames baciloscópicos são também essenciais, principalmente nos casos previamente multibacilares11. A persistência bacilar indica fator de evolução para recidiva e consequente detecção de resistência medicamentosa9,21,26,28.
Devido à ausência de exame considerado padrão ouro para diagnóstico da doença36 faz-se necessário que as unidades de tratamento de referência disponham de outros subsídios para a acurácia diagnóstica de recidiva, tais como testes sorológicos, índices morfológicos e exames de inoculação no coxim plantar de camundongo. Este último exame, apesar de difícil realização, permite verificar a viabilidade do M. leprae, monitoramento de testes com quimioterápicos, verificação de níveis de resistência às drogas e de confirmação de casos de recidiva9,10,34,35.
Ainda que se observe maior proporção de recidiva com grau zero de incapacidade física em relação ao momento do diagnóstico, indicando melhoria desse indicador, a maior frequência dos pacientes com grau 2 de incapacidade física mostra o agravamento da doença e de suas consequências. Entretanto, os dados chamam a atenção para a maior prevalência de casos não avaliados/ignorados quanto à avaliação neurológica. Tais dados sugerem ineficiência do atendimento instituído quanto ao monitoramento por meio do exame dermatoneurológico sistemático. O reaparecimento do acometimento neural é suspeição diagnóstica para a ocorrência de recidiva11,12,17. Estudos indicam que o número de nervos acometidos no início do tratamento aliado a outros fatores determina as chances de ocorrência de incapacidades físicas37.
Conclui-se que os casos de recidiva caracterizam o agravamento da doença indicado pelo aumento do índice baciloscópico e do grau de incapacidade física. Recomenda-se maior atenção à confirmação diagnóstica de recidiva por meio de exames baciloscópicos, em especial nos multibacilares, e da avaliação neurológica sistemática de todos os pacientes de hanseníase.
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Correspondência:
Silvana Margarida Benevides Ferreira
R. Av. Beira Rio, 3100 - Beira Rio
CEP 78065-900 Cuiabá, MT, Brasil
E-mail: jffbenev@terra.com.b
Recebido em: 01/10/10
Versão final apresentada em: 26/02/12 ]]>
Aprovado em: 25/04/12
O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à pesquisa do Estado do Mato Grosso (PPSUS/275-10036).