Correspondência: Daniela da Silva Rocha
Universidade Federal da Bahia
Pavilhão de aulas IMS/UFBA
Rua Rio de Contas, 58 - quadra 17 - Lote 58 ]]> Candeias, Vitória da Conquista - BA - CEP 45029-094
E-mail: danisr_nutricao@yahoo.com.br
Prevalência e fatores determinantes da anemia em crianças assistidas em creches de Belo Horizonte - MG
Daniela da Silva RochaI; Flávio Diniz CapanemaII; Michele Pereira NettoIII; Sylvia do Carmo Castro FranceschiniIV; Joel Alves LamounierV
IInstituto Multidisciplinar em Saúde do Campus Anísio Teixeira da Universidade Federal da Bahia - UFBA, Vitória da Conquista - Bahia
IIFaculdade de Saúde e Ecologia Humana - FASEH, Minas Gerais; Gerência de Pesquisa e Inovações Tecnológicas em Saúde - Diretoria de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa FHEMIG - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG
IIIDepartamento de Nutrição da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF, Minas Gerais
IVDepartamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa - UFV, Minas Gerais ]]>
VFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, Minas Gerais
RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a prevalência e fatores determinantes da anemia em crianças assistidas em creches de Belo Horizonte.
MÉTODOS: Trata-se de estudo transversal com 312 crianças, entre 7 e 59 meses, assistidas em creches de um Distrito Sanitário de Belo Horizonte. O diagnóstico de anemia foi realizado por punção digital e leitura em b-hemoglobinômetro portátil, considerando-se anemia níveis de hemoglobina inferiores a 11,0g/dL. Foram aferidos peso e altura das crianças, sendo o estado nutricional classificado segundo critério OMS (2006). As variáveis foram coletadas por meio de questionário aplicado aos pais ou responsáveis pelas crianças, contendo informações socioeconômicas, maternas e relacionadas à saúde das crianças. Foi realizada a regressão logística múltipla para avaliar a associação entre as variáveis e a anemia, com o controle das variáveis de confusão.
RESULTADOS: A prevalência de anemia na população estudada foi de 30,8%, sendo esta superior nas crianças com idade ≤ 24 meses (71,1%). Os fatores determinantes da anemia na análise ajustada foram: idade menor ou igual a 24 meses (OR: 9,08; IC: 3,96 − 20,83) e altura/idade < − 1 z escore (OR: 2,1; IC: 1,20 - 3,62).
CONCLUSÕES: A elevada prevalência de anemia em crianças atendidas em creches de Belo Horizonte, especialmente naquelas menores de 24 meses e nas crianças com altura/idade < − 1 z escore demonstra a importância do cuidado nutricional com os lactentes, e reforça a necessidade de comprometimento das instituições de atendimento infantil no combate a esta deficiência.
Palavras-chave: Anemia. Fatores de risco. Creches. Pré-escolares. Epidemiologia. Saúde da criança.
Introdução
A anemia é um problema de saúde pública global e está associada a um risco aumentado de morbidade e mortalidade, especialmente em gestantes e crianças menores de cinco anos. Dentre as anemias, as carenciais constituem o maior problema nutricional da atualidade, apresentando como resultado final a redução na concentração de hemoglobina. Em relação aos nutrientes responsáveis por esse processo, a deficiência de ferro é, isoladamente, a mais comum das deficiências nutricionais1.
Nas últimas décadas, o Brasil passou por um período de transição nutricional, com importante redução na prevalência da desnutrição infantil. Entretanto, esta redução não foi verificada com a anemia carencial. De fato, no contexto atual, pode-se dizer que o país apresenta uma grande endemia, confirmada pela elevada prevalência de anemia em pré-escolares. Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que a anemia afeta 54,9% das crianças nessa faixa etária, no Brasil2. Além disso, a maioria dos estudos regionais aponta para taxas superiores a 40%3-6, caracterizando a anemia como um grave problema de saúde pública no país7.
É fundamental a compreensão dos fatores de risco em cada população para que se possam oferecer medidas eficazes de prevenção e controle. Em relação às crianças assistidas em creches, estudos têm demonstrado que os fatores determinantes da anemia nessa população são a idade precoce, presença de irmãos menores de cinco anos, assistência das creches de administração exclusivamente pública, desmame precoce, baixa escolaridade dos pais, baixa renda familiar e déficits nutricionais3,4,8-10.
Nesse contexto, o objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência e os fatores determinantes da anemia em crianças assistidas em creches da cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais.
População e métodos
Os dados analisados no presente estudo originam-se de um corte transversal sobre a caracterização de saúde e nutrição de crianças atendidas em creches do Distrito Sanitário Leste de Belo Horizonte, no mês de julho de 2005, distribuídas em 26 creches, das quais 24 conveniadas e duas pertencentes à prefeitura de Belo Horizonte. Deste universo, apenas duas creches conveniadas decidiram pela não participação, totalizando 24 creches integrantes. O estudo segue as recomendações éticas da Resolução 196/96 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Parecer N° ETIC 273/04) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (Protocolo 0072004), não havendo conflito de interesses por parte dos autores.
A amostra foi calculada a partir do número total de crianças assistidas em período integral nas creches participantes, num total de 2.344 crianças. Para o cálculo da amostra, utilizou-se a prevalência de anemia estimada em 40%11, com precisão de 5% e intervalo de confiança de 95%, resultando em 319 crianças. Neste estudo foram incluídas crianças menores de 60 meses, por representarem o grupo mais vulnerável para anemia, totalizando 312 participantes.
]]> Realizou-se entrevista com as mães ou responsáveis pelas crianças, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, utilizando um questionário contendo informações relacionadas às crianças, dados maternos, além das características socioeconômicas. As variáveis estudadas apresentam tamanho amostral diferente, pois o entrevistado nem sempre sabia informar algumas questões, ou devido a ausência da mãe e/ou responsável da criança para aplicação do questionário. Os dados antropométricos de peso e altura foram coletados segundo as técnicas estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde12. O peso foi verificado em balança digital, eletrônica, com capacidade de 150 kg e divisão de 100 g (marca FilizolaTM). O comprimento das crianças menores de 24 meses foi medido em antropômetro. As crianças com idade superior a 24 meses foram medidas em pé, descalças, após adaptação do antropômetro para estadiômetro (marca Altura ExataTM). O estado nutricional foi avaliado por meio dos índices peso/idade, altura/idade, peso/altura e IMC/idade, expressos em z escore. Os índices antropométricos foram categorizados em dois intervalos: menor que − 1 e maior ou igual a − 1, devido ao reduzido tamanho amostral de crianças com z escore inferior a − 2. Como referência, foram adotadas curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde, com o uso do programa WHO Anthro versão 3.0.113.A amostra de sangue foi coletada em microcuvetas descartáveis, por punção capilar, e a concentração de hemoglobina medida através do fotômetro portátil (hemoglobinômetro) da marca HemocueÒ. Foram consideradas como anêmicas as crianças com hemoglobina inferior a 11,0 g/dL7.
As análises estatísticas foram realizadas utilizando os programas Epi-info 6.0414 e Statistical Package for the Social Science - SPSS (2000)15. Realizou-se teste de normalidade de Kolmogorov Smirnov para avaliação da distribuição dos dados numéricos. Para avaliação da associação entre a anemia e seus possíveis fatores de risco procedeu-se, inicialmente, à análise univariada, seguida de regressão logística multivariada. Na análise de regressão, ajustou-se o modelo multivariado com todas as variáveis significativas ao nível de 0,20 sobrevivendo ao modelo final somente aquelas variáveis com nível de significância menor que 0,05. Para verificar a adequação do modelo logístico realizou-se o teste de Hosmer e Lemeshow, que apresentou um valor de p igual a 0,995. Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparar a mediana de z escore dos índices antropométricos no grupo de crianças anêmicas em relação às não-anêmicas.
Resultados
No presente estudo foram avaliadas 312 crianças com idade entre 7 e 59 meses, sendo a média de 39,1 ± 12,9 meses. A maioria das crianças tinha entre 24 e 48 meses (57,1%), 14,4% delas com 24 meses ou menos e 28,5% maiores de 48 meses. Houve ligeira predominância de crianças do sexo masculino (51,6%). A frequência de baixo peso ao nascer e prematuridade foi de 13% e 10,3%, respectivamente. Em relação às crianças de baixo peso, 52,9% nasceram a termo. A maioria das crianças recebeu leite materno (95,5%), com mediana de sete meses de duração. Em relação ao aleitamento materno exclusivo, a frequência foi menor (65,8%), com mediana de 3 meses. A presença de doença nos últimos 15 dias anteriores ao exame foi de 42,4% das crianças, sendo as mais frequentes relacionadas às vias aéreas (gripe e bronquite). Em relação à internação, 48,9% das crianças já haviam sido internadas, sendo as principais causas relacionadas com bronquite e pneumonia. A presença de anemia nas crianças anterior ao estudo foi relatada por 32,8% dos entrevistados e 78,3% da amostra já haviam tomado algum composto de ferro antes da pesquisa. A média de tempo de frequência em creche foi de 14,8 ± 11,1 meses.
Em relação às condições socioeconômicas, aproximadamente a metade (51,5%) das famílias recebia entre um e três salários mínimos vigente na época do estudo, e 29% recebiam valores inferiores a um salário mínimo, sendo a média da renda familiar de R$ 595,40 ± 380,20. A maioria das mães (56%) e dos pais (68,3%) tinha menos de oito anos de estudo, sendo a maior parte das famílias composta por dois a quatro filhos (54,2%), prevalecendo um número de dependentes igual ou inferior a quatro (67,3%). A maior parte dos pais (89,0%) e das mães (76,8%) trabalhava no momento da pesquisa.
A média de idade materna era de 28,3 ± 5,9 anos, com apenas 3% de adolescentes. A maioria das mães era casada (55,4%), apenas duas (0,7%) não realizaram o pré-natal e 64,9% tiveram parto normal.
A prevalência global de anemia na população estudada menor de cinco anos foi de 30,8%, sendo que nas crianças com idade ≤ 24 meses, a prevalência foi de 71,1%. Já para aquelas entre 24 e 48 meses a prevalência foi de 25,3%, e de 21,3% para crianças com idade superior a 48 meses.
A Tabela 1 apresenta a prevalência de anemia nas crianças segundo as condições socioeconômicas das famílias e as variáveis maternas, sendo a escolaridade materna a única variável deste grupo incluída na análise multivariada (p ≤ 0,20). Em relação às variáveis maternas, o tempo de gestação, escolaridade materna, número de filhos e utilização de sulfato ferroso durante a gestação (p ≤ 0,20) foram eleitos para a análise multivariada.
]]> A Tabela 2 apresenta a análise univariada das características das crianças relacionadas à anemia. As variáveis incluídas na regressão logística múltipla foram: tempo de permanência na creche, idade, índice altura/idade (HAZ), frequência de aleitamento materno exclusivo, história de internação prévia ou presença de anemia em fase anterior à realização do estudo (p ≤ 0,20).A Tabela 3 apresenta o modelo final da análise multivariada. As variáveis determinantes da anemia foram: indicador altura/idade inferior a −1 z escore e a idade menor ou igual a 24 meses.
A Tabela 4 apresenta a mediana de z escore nas crianças anêmicas e não-anêmicas. Apenas o índice altura/idade apresentou diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Discussão
A prevalência de anemia no presente estudo foi de 30,8%, ou seja, aproximadamente um terço das crianças estava anêmico. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a prevalência de anemia nesta população estudada é considerada como um problema moderado de saúde pública7, sendo considerado mais grave nas crianças menores de dois anos, cuja prevalência foi de 71,1%. Encontrou-se um menor tamanho amostral de crianças com menos de 24 meses, em relação à população total (14,4%). Isso se deve à constituição das creches incluídas no estudo, que em sua maioria não atendiam crianças menores de um ano por não possuírem estrutura física adequada ao atendimento das mesmas, no tocante a necessidade de implantação de berçários e lactários. Além disso, deve-se enfatizar que a escolha das crianças foi realizada ao acaso, através de sorteio, não havendo seleção de um grupo etário específico.
Pode-se supor, a partir desse quadro, que o problema da anemia nas creches pode ser ainda mais grave do que o encontrado, considerando a pequena parcela de crianças menores de dois anos que não foram avaliadas. Outros autores também observaram que os programas de creches favorecem as crianças acima de dois anos4,16,17. Apesar de as crianças menores de dois anos serem mais vulneráveis, principalmente à deficiência de ferro, muitas vezes são aquelas com menor acesso a este tipo de benefício.
A prevalência de anemia nesse estudo foi semelhante à observada em estudo realizado em creches de Fortaleza (29,8%)10 e no estudo realizado no Centro Educacional Unificado Cidade Dutra (31,6%), no município de São Paulo18. Contudo, uma prevalência superior foi encontrada em creches do Rio de Janeiro (47,3%)4 e São Paulo (68,8%)8.
Os fatores determinantes da anemia no presente estudo foram idade inferior a 24 meses e crianças com índice altura/idade abaixo de − 1 z escore. Observou-se que as crianças menores de 24 meses apresentaram uma chance nove vezes maior de ter anemia do que aquelas com idade superior a 48 meses (p < 0,01). Esse grupo etário tem sido extensivamente descrito na literatura como fator de risco para anemia, sendo caracterizado um período com intensa velocidade de crescimento, levando ao aumento das necessidades de ferro, aliado a uma dieta monótona, pobre em alimentos ricos em ferro e fatores estimuladores da absorção do mesmo, como a vitamina C3,8.
A relação entre anemia e estado nutricional tem apresentado resultados conflitantes na literatura. No presente estudo, crianças com altura/idade < − 1 z escore apresentaram duas vezes mais chance de ter anemia do que aquelas crianças com z escore ≥ a − 1, sendo a mediana desse índice significantemente menor nas crianças anêmicas (p < 0,01). Brunken et al.19, ao avaliarem 271 crianças menores de 36 meses assistidas em creches públicas de Cuiabá, observaram que nas crianças com déficit estatural em comparação com aquelas sem o déficit, a razão de prevalência de anemia, quando controlada para a idade, foi de 1,27. Estudo realizado em crianças atendidas em creches no Rio de Janeiro encontrou médias significantemente mais baixas de z escore para altura/idade e peso/idade nas crianças anêmicas quando comparadas às não-anêmicas4.
]]> A renda familiar tem sido descrita como fator causal para anemia, não só pelo fornecimento de uma alimentação inadequada, tanto quantitativa como qualitativamente, mas também por estar associada a saneamento básico inadequado, acesso precário aos serviços de saúde, maior risco de doenças que podem levar a redução do apetite e absorção de nutrientes. Estudo de base populacional em crianças menores de cinco anos realizado em Pelotas (RS) encontrou associação inversa entre renda familiar e anemia20. Entretanto, outros autores4,9 não encontraram essa associação, uma vez que a relação entre anemia e renda familiar nem sempre é observada em populações homogêneas quanto ao nível de renda. Desta forma, justifica-se a não associação das variáveis socioeconômicas com a anemia no presente estudo, uma vez que as crianças pertenciam a famílias de baixo nível socioeconômico.Em relação às características maternas, aqueles que têm sido demonstrados como fatores determinantes para anemia em crianças menores de cinco anos são a idade e a escolaridade da mãe, uma vez que ambas influenciam nas práticas de cuidados com a criança21. Entretanto, o presente estudo e outros descritos na literatura não encontraram essa associação9. O que pode ter interferido no presente estudo é o reduzido tamanho amostral de mães adolescentes (3%), diminuindo, assim, o poder da associação entre idade materna e anemia.
Dentre as características das crianças participantes do estudo, o estado nutricional e a idade foram as únicas variáveis associadas à anemia, como descrito anteriormente. Mas vários outros fatores têm sido descritos, como baixo peso ao nascer e prematuridade, devido às baixas reservas de ferro ao nascer, associado às maiores demandas desse mineral para o crescimento21. Também o desmame precoce, a presença de antecedentes de internação ou de doenças no último mês da pesquisa têm sido associados à maior frequência de anemia9.
É importante ressaltar o papel das creches na saúde das crianças. Não existe um consenso na literatura sobre o efeito protetor da creche na prevenção de doenças carenciais, como a anemia e a desnutrição energético-protéica. Alguns estudos demonstram que as crianças que frequentam creches apresentam maior risco de desenvolver diarréia e doenças infecciosas respiratórias22,23. Gurgel et al.22, ao avaliarem crianças de Aracaju (SE), encontraram razão de chance 1,5 vez maior de infestação parasitária entre crianças assistidas em creches do que entre aquelas que não frequentavam creches. Essas doenças apresentam impacto negativo sobre a ingestão e/ou absorção de nutrientes. Já outros estudos demonstram a importância das creches na melhoria do estado nutricional e na prevenção da anemia em crianças, principalmente aquelas de baixa renda16,19. Nos demais estudos9,10 observa-se a não associação entre tempo de creche e menor risco de anemia, como verificado no presente estudo.
Esses dados apresentados demonstram que a anemia em crianças assistidas em creches de Belo Horizonte é considerada um importante problema de saúde pública, sendo que naquelas menores de 24 meses esse problema se torna ainda mais grave. Desse modo, a identificação dos fatores de risco mostra-se de grande relevância, uma vez que seus resultados poderão subsidiar a implementação de intervenções voltadas para prevenção e o controle da anemia. Também o acompanhamento do estado nutricional destas crianças mostra-se relevante, pois observou-se associação entre anemia e estado nutricional, fazendo-se necessário aumentar a cobertura da assistência às crianças menores de 24 meses, uma vez que as mesmas são consideradas grupo de risco para anemia e para outras doenças comuns na infância.
Além dessas medidas, o incentivo ao aleitamento materno, a orientação adequada da alimentação complementar, suplementação profilática com sulfato ferroso nos dois primeiros anos de vida e a fortificação alimentar são importantes medidas para a prevenção e o controle da anemia. Entretanto, para um resultado satisfatório, essas medidas devem ser monitoradas permanentemente.
Referências
1. McLean E, Cogswell M, Egli I, Wojdyla D, Benoist B. Worldwide prevalence of anemia in preschool aged children, pregnant women and non-pregnant women of reproductive age. In: Badham J, Zimmermann MB, Kraemer K. The Guidebook Nutritional Anemia. Sight And Life: Switzerland; 2007. Disponível em www.sightandlife.org/pdf/NAguidebook.pdf [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
]]>2. World Health Organization. Worldwide prevalence of anaemia 1993 - 2005: WHO global database on anaemia. Geneva: World Health Organization; 2008. Disponível em http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
3. Almeida CAN, Ricco RG, Del Ciampo LA, Souza AM, Pinho AP, Dutra de Oliveira JE. Fatores associados a anemia por deficiência de ferro em crianças pré-escolares brasileiras. J Pediatr 2004; 80(3): 229-34. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S002175572004000400012&script=sci_arttext&tlng=pt [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
4. Matta IEA, Veiga GV, Baião MR, Santos MMAS, Luiz RR. Anemia em crianças menores de cinco anos que frequentam creches públicas do município do Rio de Janeiro, Brasil. Rev Bras Saúde Matern Infant 2005; 5(3): 349-57. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292005000300011 [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
5. Vieira ACF, Diniz AS, Cabral PC, Oliveira RS, Lóla MMF, Silva SMM, Kolsteren P. Nutritional assessment of iron status and anemia in children under 5 years old at public daycare centers. J Pediatr 2007; 83(4): 370-6. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002175572007000500014&lng=pt [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
6. Hadler MCCM, Sigulem DM, Alves MFC, Torres VM. Treament and prevention of anemia with ferrous sulfate plus folic acid in children attending daycare centers in Goiânia, Goiás State, Brazil: a randomized controlled trial. Cad Saúde Pública 2008; 24(S2): 259-71. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102311X2008001400011&script=sci_ arttext&tlng=en [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
]]>7. World Health Organization. Iron deficiency anaemia - assessment, prevention and control: a guide for programme managers. Geneva; 2001. www.who.int/nutrition/publications/.../ ida_assessment_prevention_control [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
8. Bueno MB, Selem SSC, Arêas JAG, Fisberg RM. Prevalência e fatores associados à anemia em crianças atendidas em creches públicas de São Paulo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(4): 462-70. Disponível em http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1415790X2006000400007&script=sci_arttext&tlng=es [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
9. Konstantyner T, Taddei JAAC, Palma D. Fatores de risco de anemia em lactentes matriculados em creches públicas ou filantrópicas de São Paulo. Rev Nutr 2007; 20(4): 349-59. [ Links ]
10. Silveira SV, Alburqueque LC. Rocha EJM, Martins MCV. Fatores de risco associados à anemia ferropriva em crianças de 12 a 36 meses de creches públicas em Fortaleza. Rev Pediatr 2008; 9(2): 70-6. http://www.socep.org.br/Rped/pdf/9.2%20Art%20Orig%2002%20-%20Resumo.pdf [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
11. Capanema FD. Anemia em crianças de 0 a 6 anos m creches conveniadas da Prefeitura de Belo Horizonte - MG: aspectos clínicos e laboratoriais [dissertação de mestrado]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade federal de Minas Gerais; 2002. Disponível em http://scholar.google.com.br/scholar?q=%20Anemia%20em%20Crian%C3%A7as%20de%200%20a%206%20Anos%20em%20Creches%20Conveniadas%20da%20Prefeitura%20de%20Belo%20Horizonte%20%20MG:%20aspectos%20cl%C3%ADnicos%20e%20laboratoriais [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
]]>12. World Health Organization. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization; 1995. http://scholar.google.com.br/scholar? q=%20Physical%20status:%20the%20use%20and%20interpretation%20of%20anthropometry [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
13. World Health Organization. WHO Anthro 2005 for Personal Computers Manual. Software for assessing growth and development of the world's children. World Health Organization; 2006. Disponível em http://www.who.int/childgrowth/software/en/ [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ]
14. Dean AG, Dean JA, Coulombier D et al. Epi Info, Version 6.04b, a word processing, database, and statistics program for public health on IBM-compatible microcomputers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 1996. Disponível em http://scholar.google.com.br/scholar?cluster=6800091674502974166&hl=pt-R&as_sdt=2000 [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
15. Statistical Package for the Social Sciences for Windows Student Version/SPSS. Release 12.0 Chicago: Marketing Department; 2000. Disponível em http://scholar.google.com.br/scholar?q=%20Statistical%20package%20for%20the%20social%20science%20for%20windows%20student%20version/%20SPSS%20(computer%20program)%20release%2015.0 [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
16. Silva MV, Ometto AMH, Furtuoso COM, Pipitone MAP, Sturion GL. Acesso à creche e estado nutricional das crianças brasileiras: diferenças regionais, por faixa etária e classes de renda. Rev Nutr 2000; 13: 193-9. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52732000000300006&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt [Acessado em 20 de agosto de 2009].
17. Fisberg MR, Marchioni DML, Cardoso MRA. Estado nutricional e fatores associados ao déficit de crescimento de crianças freqüentadoras de creches públicas do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública 2004; 20: 812-7. Disponível em http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-311X2004000300018&script=sci_arttext& tlng=pt [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
18. Souto TS, Oliveira MN, Casoy F, Machado EHS, Juliano Y, Gouvêia LC, Armond JE. Anemia e renda per capita familiar de crianças frequentadoras da creche do Centro Educacional Unificado Cidade Dutra, no município de São Paulo. Rev Paul Pediatria 2007; 25(2): 161-6. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rpp/v25n2/a11v25n2.pdf [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
19. Brunken GS, Guimarães LV, Fisberg M. Anemia em crianças menores de 3 anos que frequentam creches públicas em período integral. J Pediatr 2002; 78(1): 50-6. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572002000100011 [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
20. Assunção MCF, Santos IS, Barros AJD, Gigante DP, Victora CG. Anemia em menores de seis anos: estudo de base populacional em Pelotas, RS. Rev Saúde Pública 2007; 41(3): 328-35. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102007000300002&script=sci_arttext&tlng=en. [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
21. Osório MM. Fatores determinantes da anemia em crianças. J Pediatr 2002; 78(4): 269-78. [ Links ]
22. Gurgel RQ, Cardoso GS, Silva AM, Santos LN, Oliveira RCV. Creche:ambiente expositor ou protetor nas infestações por parasitas intestinais em Aracaju, SE. Rev Soc Bras de Medic Tropical 2005; 38: 267-9. Disponível em http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=399923&indexSearch=ID [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
23. Vico ESR, Laurenti R. Mortalidade de crianças usuárias de creches no Município de São Paulo. Rev Saúde Pública 2004; 38: 38-44. Disponível em http://www.scielosp.org/scielo. php?pid=S0034-89102004000100006&script=sci_arttext [Acessado em 20 de agosto de 2009] [ Links ].
Correspondência:
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Rua Rio de Contas, 58 - quadra 17 - Lote 58 ]]>
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Recebido em: 05/12/10
Versão final apresentada em: 20/02/11
Aprovado em: 15/03/11
Declaração de conflito de interesses: nada a declarar.
Fonte de financiamento: FAPEMIG (PROCESSO N°: CDS 135/04), Centrais Elétricas de Furnas.