¿Cómo alimentar a los niños? La práctica de conductas alimentarias saludables desde la infancia
How to feed children? Healthy eating behaviors starting at childhood
Maureen M. Black1,a, Hilary M. Creed-Kanashiro2,b
1 Department of Pediatrics, University of Maryland School of Medicine. Baltimore, EE. UU.
2 Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú. ]]>
a Psicóloga doctora en Filosofía, b Nutricionista maestra en Filosofía
RESUMEN
Las intervenciones para prevenir la desnutrición o el exceso de peso en los niños se enfocan en la dieta, y dan poca atención a los comportamientos de las personas responsables de su cuidado. En sus primeros dos años los niños adoptan prácticas establecidas en su entorno y las conductas de sus cuidadores, los cuales constituyen patrones alimentarios que persistirán a lo largo de su vida. Así, los niños y sus cuidadores establecen una relación en que reconocen, interpretan y responden a las señales de comunicación verbal y no verbal. Alimentar al niño adoptando una conducta “responsiva” en la que los cuidadores proveen la dirección y estructura, y responden a los señales de hambre y saciedad de los niños, promueve la autorregulación y la responsabilidad de los niños para una alimentación sana. En este artículo, damos recomendaciones para incorporar la alimentación responsiva y modelar conductas alimentarias saludables en las intervenciones nutricionales.
Palabras clave: Nutrición Infantil; Conducta alimentaria; Alimentación; Desnutrición; Obesidad (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Interventions to prevent malnutrition or overweight in children focus on the diet, and give little attention to the behaviors of their caretakers. In their first two years of life, children adopt practices that are embedded in their environment and the behaviors of their caretakers, thus turning into nutrition patterns that will persist during their lifetimes. Therefore, children and caretakers establish a relationship in which they recognize, construe and respond to verbal and non verbal communication signs. Feeding a child by adopting a “responsive” behavior in which caretakers provide guidance and structure, and respond to children’s signs of hunger and satiety promotes self-regulation and children’s awareness of healthy nutrition. In this article, we give recommendations to include responsive nutrition and model healthy eating behaviors in nutritional interventions.
Key words: Infant nutrition; Feeding behavior; Feeding; Malnutrition; Obesity (source: MeSH NLM).
]]> INTRODUCCIÓN
Las desviaciones en el crecimiento temprano, ya sea por el bajo peso y el retardo del crecimiento o por sobrepeso y obesidad, pueden minar la salud de los niños y, por ende, su bienestar. En muchas familias existen ambas condiciones, por lo que se plantean desafíos a las políticas y directrices nacionales de nutrición. Aunque el papel de la familia es bien conocido (1) muchas de las intervenciones nutricionales se centran casi exclusivamente en la dieta, con escasa atención a los comportamientos de interacción entre los cuidadores y los niños, actividades que caracterizan a las primeras experiencias de alimentación. Los hábitos establecidos tempranamente en la vida suelen persistir con el paso del tiempo (2), esto hace a los primeros años de vida un tiempo ideal para ayudar a las familias a establecer hábitos saludables de alimentación y evitar tanto la desnutrición como el sobrepeso. Este artículo examina el desarrollo de conductas de alimentación temprana y propone estrategias para asegurar un crecimiento y desarrollo óptimos de los niños.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DESNUTRICIÓN Y LA OBESIDAD: RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Una inadecuada ganancia de peso puede comenzar antes del nacimiento, como retardo del crecimiento intrauterino, o después del nacimiento, dando lugar a retardo del crecimiento temprano en la vida (3). En algunos países, y en algunos lugares de la sierra rural del Perú, la desnutrición crónica es cercana al 45% en niños menores de 5 años de edad (4). Muchos niños con desnutrición crónica mantienen su baja estatura durante toda la vida (5) y están en riesgo de un pobre rendimiento escolar durante la niñez, y baja productividad en la edad adulta (6). Las recomendaciones para evitar la desnutrición se centran generalmente en asegurar que los niños reciban una alimentación complementaria rica en nutrientes (7).
La obesidad en niños se ha convertido en un problema global que aumenta el riesgo de los niños de sufrir problemas cardiovasculares, diabetes, el estigma, y problemas de salud mental. La ganancia de peso excesivo antes de los 5 años de edad a menudo se mantiene en la adolescencia (8,9), aumentando el riesgo de obesidad relacionada con las comorbilidades en el futuro. El empeoramiento de los indicadores de salud se atribuye parcialmente a los cambios en la dieta, evidenciada en el consumo de alimentos con alto contenido de azúcar y grasas, y bajo consumo de alimentos ricos en nutrientes, situación producida en los niños durante las últimas décadas (10), lo cual enfatiza la necesidad de intervenir de manera temprana en la vida. Las recomendaciones para la prevención de la obesidad incluyen el aumento del consumo de frutas y verduras; la reducción del consumo de energía (calorías) provenientes de azúcar y grasas saturadas; el aumento de la actividad física moderada y vigorosa, y la reducción del tiempo frente a la pantalla del televisor o de los videojuegos.
LAS NECESIDADES NUTRICIONALES Y LAS HABILIDADES DE DESARROLLO DE LOS BEBÉS
Las necesidades nutricionales de los infantes son altas para sostener su rápido crecimiento. Se recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida (11), la cual no solo satisface las necesidades nutricionales de los bebés, sino que también proporciona inmunidad, permite a los niños a regular su consumo y experimentar la alimentación temprana en el contexto de una relación que nutre su desarrollo; adicionalmente, la lactancia se ha asociado con la reducción de la obesidad y otras enfermedades crónicas (11, 12).
El hambre y la saciedad de los niños son guiadas por los procesos internos de regulación e influenciadas por los cuidadores y el contexto de la alimentación (13). ¿Qué?, ¿cuándo? y ¿cómo? comen los niños, en gran medida son establecidos por un amplio rango de determinantes y procesos familiares que se extienden desde las creencias y patrones culturales sobre la comida para los niños; a la disponibilidad y accesibilidad de los alimentos; al tiempo necesario para preparar y servir la comida; a las preferencias del gusto y contexto de los cuidadores y, finalmente, a las percepciones y preocupaciones con respecto al tamaño de los niños, su salud, preferencias, y destrezas de alimentación (14).
Aprender a comer requiere una compleja integración de habilidades en el proceso en lo cual los infantes aprenden a autorregular sus estados de hambre y saciedad en el “dar y recibir “ que caracteriza a las interacciones durante los momentos de comer con su cuidador. Aunque las destrezas de alimentarse continúan por un camino de desarrollo claro, hay grandes diferencias individuales en las habilidades y preferencias. El primer año de vida está marcado por un crecimiento rápido y altos requerimientos nutricionales. Como las habilidades orales, motoras y digestivas de los niños maduran, su dieta y comportamiento alimentario atraviesan por grandes transiciones. Ellos pasan de una dieta de leche materna o una dieta basada en leche artificial a los alimentos complementarios y, finalmente, a la dieta familiar. Al mismo tiempo, avanzan desde la dependencia de ser alimentado en una posición supina o semirreclinada a alimentarse en una posición sentada. A la edad de 12 meses, los niños pueden sentarse de forma independiente, masticar y pasar una gama de texturas así como alimentarse a sí mismos con alimentos que pueden recoger con los dedos, y participar en las comidas familiares (14). El impulso hacia la autonomía característica de los niños 1 a 2 años se evidencia en el deseo de los niños pequeños a tocar sus alimentos y comenzar a alimentarse por sí solos (14).
Durante el primer año, los niños y los cuidadores establecen una relación en la que ambos reconocen e interpretan las señales de comunicación tanto verbal como no verbal. Este proceso recíproco constituye una base para la vinculación emocional o de apego entre niños y sus cuidadores que es esencial para el funcionamiento social saludable (15). El rompimiento de su comunicación, caracterizada por interacciones inconsistentes, no-responsivas, pueden minar su relación, lo que lleva a una falta de confianza y seguridad, con el resultado de que la alimentación puede llegar a ser una ocasión para batallas improductivas por la comida.
]]> Evidencia de la Organización Mundial de la Salud ha demostrado consistencias globales en el crecimiento y desarrollo del niño (16). Expertos en nutrición y en desarrollo infantil han proporcionado directrices universales sobre qué y cómo alimentar a los lactantes y niños pequeños (7). La alimentación receptiva o interactiva se ha convertido en un principio ampliamente recomendado en el que los cuidadores proporcionan la dirección y la estructura (por ejemplo, elección de los alimentos) que los niños requieren para un crecimiento sano, junto con la capacidad de responder a las señales de hambre y saciedad de los niños que promueve la autorregulación y, eventualmente, la responsabilidad de los niños para una alimentación saludable (Tabla 1).
ESTILOS DE DAR DE COMER A LOS NIÑOS
La ingesta dietética de los niños está influenciada tanto por el clima emocional durante la alimentación (estilos de alimentación) como las prácticas o comportamientos específicos de alimentación. Los estilos de alimentación tienen sus raíces conceptuales en los estilos de crianza de los hijos (17,18), un paradigma basado en el afecto y las exigencias de la interacción cuidador-niño. En los estudios sobre estilos de crianza, la combinación de mucha afecto/alta exigencia, conocido como capacidad de responder, se considera que favorece el desarrollo de la capacidad de regulación de los niños. Estudios observacionales han demostrado que la crianza responsiva (definida como aquella que responde a las señales emitidas por el niño) se relaciona con el desarrollo cognitivo y socioemocional positivo en los niños pequeños (19); por otra parte, ensayos de intervención han demostrado que el mecanismo que vincula la crianza responsiva y el desarrollo de los niños opera a través de las interacciones responsivas entre padres/madres e hijos (20).
La capacidad de responder se caracteriza por un clima emocional en el que las expectativas son claras y los niños experimentan niveles altos de afecto y aceptación por parte de sus cuidadores en respuesta a sus señales. En otras palabras, los cuidadores responden a los señales de los niños de una manera que es, a la vez, rápida y sensible (21), aunque no necesariamente consintiendo a las demandas específicas de los niños. El tono emocional positivo mantiene la interacción y permite a los cuidadores progresar con las orientaciones y lenguaje apropiados para su desarrollo. Los niños contribuyen a la interacción, ganando capacidades de regularse y de interacción que promueven el desarrollo positivo.
Los estilos de crianza han sido evaluados a través de reportes del cuidador y estudios observacionales. Aunque se cree que los estilos de crianza son relativamente constantes en el tiempo, existen pocos estudios longitudinales que abarquen múltiples áreas de desarrollo (22).
El concepto de estilos de crianza se ha aplicado a los estilos de alimentación (23,24). Las relaciones entre los estilos de alimentación y los hábitos alimentarios y el crecimiento han sido discrepantes; las relaciones más consistentes que se han visto son para los estilos de alimentación no responsivos (25,26). El estilo con control/presión/alimentación forzada se ha relacionado con la baja ingesta (27); la alimentación restrictiva relacionada con una ingesta excesiva (28), y la alimentación indulgente relacionada con un aumento en la ingesta y ganancia de peso (29). Pero, por el contrario, una intervención implementada a través de establecimientos de salud de MINSA en una comunidad de bajos ingresos de la zona periurbana en Trujillo, Perú, que por un lado promovía una práctica nutricional específica (por ejemplo, dar purés espesos, incluir un alimento especial: hígado, huevo, pescado) vinculado con un beneficio en los niños (por ejemplo, satisfacerlos y alimentarlos) más una estrategia de alimentación responsiva para una alimentación exitosa (por ejemplo, “Enseña a su hijo a comer con amor, paciencia y buen humor”) fue eficaz en la prevención de la desnutrición crónica (30).
LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN
]]> Las prácticas de alimentación se refieren a los comportamientos específicos que caracterizan a las interacciones durante la alimentación (por ejemplo, número de bocados que se ofrecen, la reacción de los padres frente a la aceptación/rechazo del niño, etc.). Las recomendaciones y evaluaciones de las interacciones durante la alimentación a menudo se centran en las prácticas (por ejemplo: cuándo introducir utensilios; qué hacer cuando un niño se niega a comer, etc.). Ha habido relativamente pocos intentos de integrar las prácticas de alimentación con los estilos de alimentación (23) y una falta de directrices claras para los programas de intervención en la promoción de conductas de alimentación saludable y crecimiento.Los problemas de alimentación son relativamente comunes en los niños pequeños (25-35%), alcanzando a menudo un máximo a los 24 meses de edad cuando los niños están luchando por la autonomía y la independencia (31). En su intento de hacer las cosas ellos mismos, muchos niños son descritos como “caprichosos”, insistiendo en una variedad limitada de alimentos (13). Aunque la mayoría de los problemas son autolimitados, aquellos que persisten pueden socavar el crecimiento y el desarrollo, y dar lugar a problemas de comportamiento o incluso psicopatologías (32).
Estrategias basadas en la familia pueden influir en las prácticas de alimentación de los niños y viceversa (33) (Tabla 2). El establecimiento de rutinas en torno a la hora de comer (por ejemplo, comer en el mismo lugar y al mismo tiempo); el asegurar que los niños estén sentados en una posición de apoyo y cómodo, sin distracciones (por ejemplo, la televisión), y modelar la conducta apropiada en la hora de comer (por ejemplo, opciones saludables que los niños puedan alimentarse por sí mismos), puede minimizar los problemas de alimentación. Los niños pequeños criados por cuidadores que modelan conductas alimentarias saludables, tales como una dieta rica en frutas y verduras - además de otros alimentos nutritivos como son los productos de origen animal - establecen patrones de conductas y preferencias alimentarias que incluyan frutas y verduras (34). En contraste, los niños de madres que modelan hábitos alimenticios poco saludables (es decir, dietas altas en carbohidratos refinados y grasas saturadas) son propensos a desarrollar, en el futuro, dietas poco saludables por ellos mismos (35). Las intervenciones que promueven las prácticas de alimentación dentro de un contexto de un clima emocional apropiado para el desarrollo del niño donde se responde en forma rápida y con sensibilidad aumentan la probabilidad de una interacción responsiva. Es muy importante que los programas nutricionales incorporen los conceptos relacionados con las prácticas y estilos de alimentación, además de los contenidos nutricionales, donde la promoción de una alimentación responsiva, con las sugerencias incluidas en la Tabla 2, van a permitir una alimentación saludable y evitar la ocurrencia de la desnutrición y del sobrepeso y obesidad.
Fuentes de financiamiento: apoyo parcial de un grant del Eunice Shriver National Institute of Child Health and Human Development, R01HD56099.
Conflictos de interés: ambas autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.
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Recibido: 24-07-12
Aprobado: 29-08-12
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