ARTIGO ARTICLE

 

Episódios de cuidados: um conceito em saúde pública

 

Episodes of care: a concept in public health

 

 

Lia GentilI; Alain VanasseII; Marianne XhignesseII

ICentre de Recherche, Hôpital Charles LeMoyne. 150 Place Charles-Le Moyne bureau 200, C.P. 11. Longueuil (QC) J4K 0A8. Lia.Gentil@USherbrooke.ca
IIDépartement de médecine de famille, Université de Sherbrooke

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: Esse artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a definição de episódio de cuidados. O conceito de episódio de cuidados na pesquisa em serviços de saúde emergiu nos anos 60. Os episódios têm sido descritos em três perspectivas diferentes: a do paciente (episódio de mal estar), a do prestador do serviço (episódio de doença) e do seu financiador (episódio de cuidados).
OBJETIVO: O principal objetivo desse estudo é apresentar uma revisão da literatura da definição operacional de episódio de cuidados.
METODOLOGIA: Uma pesquisa bibliográfica foi realizada no período de 1950 a 2007 foram identificados por meio de pesquisa computadorizada à base de dados Medline.
RESULTADO: Após a seleção dos artigos cinquenta e quatro artigos foram incluídos para a revisão da definição operacional de episódio de cuidados.
CONCLUSÃO: As definições de episódios de cuidados diferem grandemente na literatura. A definição operacional mais apropriada de episódios de cuidados a ser utilizada deve ser determinada pelo objetivo do estudo, bem como pelas vantagens e limitações da metolodologia utilizada.

Palavras-chave: Episódio de cuidados, Conceito, Episódio de doença, Episódio de mal estar, Definição


ABSTRACT

This paper presents a revision of the literature on the definition of episodes of care, which emerged as a concept in health services research during the 1960s. Episodes of care have been described from three different perspectives: that of the patient (episode of indisposition); the care provider (episode of illness); and the financial sponsor (episode of care). The main scope of this study is to present a review of the literature on the operational definition of episode of care. A computerized bibliographical review was conducted for the period between 1950 and 2007 in the MEDLINE database and 54 articles met the criteria for evaluation. The definition of episode of care differs widely in the literature. The operational definition of the episode of care to be applied should be determined by the overall goals of the study, as well as the relative advantages and limitations of the methodology used.

Key words: Episode of care, Concept, Episode of disease, Episode of indisposition, Definition


 

 

Introdução

Há mais de quatro décadas o conceito de episódio de cuidados tem sido considerado na pesquisa médica como a unidade de análise para avaliar o custo e a eficácia de diferentes sistemas de prestação de serviços de saúde1-3. Na literatura médico científica, episódio de cuidados do original "episode of care" é definido como intervalo de tempo decorrido entre o primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, devido a um determinado problema de saúde, até seu último contato1.

Os principais domínios de aplicação da definição operacional do episódio de cuidados são: na política e na gestão de serviços de saúde4-6. As seguradoras de saúde usam frequentemente a definição de episódios de cuidados para o cálculo do reembolso aos seus clientes; e os administradores de serviços de saúde o utilizam para planificação dos seus orçamentos7. Finalmente, estudos que visem avaliar os cuidados médicos, os custos, e a qualidade de serviços de prestação de saúde podem se valer do episódio de cuidados como unidade de análise8-10. A presente revisão tem por objetivo descrever a definição operacional de episódio de cuidados existente na literatura científica.

 

Metodologia

Uma pesquisa bibliográfica foi realizada no período de 1950 a 2007 foram identificados por meio de pesquisa computadorizada à base de dados Medline. Também foi conduzida pesquisa na base de dados CINHAL de 1982 a 2007. Os principais descritores para a busca nas bases de dados foram: "care episode", "care episodes", "episode of care" e "defin*", "concept*", "descript*", "delineati*". No total de 138 artigos foram obtidos após a pesquisa bibliográfica. Em seguida procedeu-se a leitura dos títulos, resumos e, quando indicado, dos textos completos.

A Figura 1 apresenta os critérios para seleção dos artigos. Oitenta artigos foram excluídos: dez artigos eram repetidos e outros setenta após a leitura dos resumos e títulos, pois não apresentavam uma definição operacional de episódio de cuidados. Cinquenta e oito artigos restantes foram lidos os textos completos, quatorze artigos foram excluídos, por não apresentar uma definição operacional de episódios de cuidados. Dez artigos foram incluídos a partir da revisão adicional das referências bibliográficas dos quarenta e quatro artigos restantes.

 

 

Resultados

Após a triagem dos artigos cinquenta e quatro foram selecionados. Estes estudos foram avaliados pela leitura e análise criteriosa do texto completo. Posteriormente, eles foram classificados de acordo com a metodologia utilizada em estudos de: revisão, descritivos, longitudinais, transversais e experimentais. E finalmente, dentro do contexto de doenças crônicas tais como doenças psiquiátricas, diabetes, e seus episódios agudos como infarto agudo do miocárdio, varizes esofagianas e hipertensão arterial.

Após a análise criteriosa dos artigos observou-se a existência de outros conceitos que podem se confundir ao de episódio de cuidados, como abordaremos em seguida.

Conceitos importantes para definição operacional de episódio de cuidados

É importante destacar que existem outros conceitos que podem ser confundidos com a definição de episódios de cuidados, tais como: episódio de mal estar, episódio de doença e trajetória de cuidados. O episódio de mal estar tem uma perspectiva do paciente, e é definido como o período de tempo que o paciente apresenta os sinais e sintomas da doença. O episódio de doença é definido pelo intervalo de tempo decorrido entre o diagnóstico do problema de saúde até sua resolução, e tem uma perspectiva do prestador do serviço. Finalmente, a trajetória de cuidados compreende todos os serviços recebidos pelo paciente durante uma patologia dada, dentro de um contexto socioeconômico particular8. Assim, a trajetória de cuidados tem uma perspectiva administrativa que permite uma avaliação de desempenho do estabelecimento de saúde a partir dos serviços recebidos pelo paciente; diferente do episódio de cuidados que apresenta uma perspectiva médica-administrativa, centrado na análise de cuidados recebidos pelo paciente durante um intervalo de tempo da primeira solicitação de serviços e o fim do episodio. Este último pode terminar com a cura, com a morte do paciente ou ainda quando a prestação do serviço não se refere mais ao problema de saúde que deu origem a solicitação do serviço11.

O episódio de mal estar ou de doença pode ser delineado por um período de tempo entre admissões hospitalares por um mesmo problema de saúde12. O episódio de cuidados pode ser limitado pelos serviços de um único prestador ou múltiplos prestadores, por uma ou múltiplas hospitalizações durante um intervalo de tempo, ou seja, um episódio de doença pode incluir um ou vários episódio de cuidados13.

A acessibilidade às informações para a construção da definição operacional do episódio de cuidados também é diferente entre esses conceitos. O acesso às informações deste último é mais fácil do que dos episódios de mal estar ou de doença. Pois as informações estão disponíveis nos arquivos médicos e de seguros de saúde, tornando-se mais viável e menos dispendiosa sua utilização14.

Para definir operacionalmente o episódio de cuidados vários princípios básicos devem ser considerados. Os principais são: a duração do episódio, a natureza do problema para qual o episódio foi construído e o número de contatos do prestador do serviço de saúde. Este último que pode se restringir a um ou vários encontros8,15.

Os elementos que constituem o episódio de cuidados são: o início, o curso e o fim. Nos episódios de doenças agudas, estes elementos são bem definidos e precisos. Todavia, em se tratando de doenças crônicas, na qual o paciente não cessa de recorrer ao sistema de saúde; é necessário, considerar as manifestações e as complicações agudas assim como os cuidados à doença, a fim de identificar os elementos que constituem o episódio e utilizá-los na sua operacionalização. Um dos maiores problemas na sua definição operacional é estabelecer o início do episódio, que em alguns casos pode ocorrer de forma arbitrária8. O fim do episódio também é um obstáculo para sua definição, pois nos casos de doenças crônicas há uma indeterminação entre o início e o fim do episódio. Alguns autores agrupam o tratamento das doenças crônicas em dois tipos de episódios: 1) instáveis delimitados por intervalos de tempo entre duas ou mais visitas; 2) estáveis os quais são delineados pelo intervalo de tempo até o início de um novo episódio16-18. As complicações agudas tais como: infarto do miocárdio, de doenças crônicas como a aterosclerose e a "úlcera do pé diabético" no diabetes mellitus podem ser importantes dentro desse contexto, pois delimitam episódios de cuidados de complicações agudas no curso de doenças crônicas e desta forma possibilitam a avaliação da qualidade do tratamento ambulatorial dessas doenças8,18-20.

Definição de episódio de cuidados

O primeiro conceito empírico de episódio de cuidados utilizado em pesquisa de serviços de saúde foi desenvolvido por Solon et al.1. Estes autores utilizam os seguintes elementos na definição operacional de episódio de cuidados: a) o problema de saúde do paciente; b) os intervalos de tempo entre os serviços prestados; e c) a natureza dos serviços médicos. Posteriormente, outros autores desenvolveram a definição operacional de episódio de cuidados utilizando os registros de outras informações sobre os serviços ambulatoriais de pacientes. Estas informações iniciam a partir da data do primeiro até o último encontro com o prestador de serviço e contém ainda a razão do encontro e os serviços recebidos pelo paciente21,22. Recentemente, vários estudos têm se valido de bancos de dados médicos-administrativos para definir metodologicamente o episódio de cuidados. Informações como número de visitas médicas ambulatoriais, duração do período de hospitalização, atendimentos em serviços de urgência e domiciliares, intervalos sem utilização de serviços de saúde e tipo de tratamento vem sendo usadas frequentemente na sua definição operacional21-29.

A utilização de dados informatizados torna a análise do episódio de cuidados economicamente viável, visto que um dos maiores obstáculos encontrados para sua definição operacional é o alto custo na coleta de dados21.

A Classificação Internacional de Cuidados Primários do original "International Classification of Primary Care" (ICPC) utiliza o episódio de cuidados como a unidade para análise dos serviços em medicina geral30. Dentro desse contexto, ele é utilizado pelo ICPC a partir de registros informatizados dos pacientes31-34. Um episódio de cuidados, com o significado que lhe atribui a ICPC, é o período que decorre desde a primeira comunicação de um problema de saúde ou de uma doença a um prestador de cuidados, até a realização do último encontro devido a este mesmo problema ou doença. Um novo episódio começa com o primeiro encontro, acerca do aparecimento inicial de uma doença, ou a recorrência da mesma após um período sem a doença. Consequentemente, segundo o ICPC o episódio de cuidados apresenta-se constituído por três elementos: razão do encontro, diagnóstico e intervenções30.

A definição operacional do episódio de cuidados pode ser realizada dentro de vários contextos de uma ou mais doenças específicas, agudas ou crônicas, com ou sem complicações. O custo da prestação de serviço pode ser aplicado como um "proxy" para sua definição35. Em alguns estudos sobre doenças crônicas como o diabetes mellitus, a aterosclerose, e as doenças psiquiátricas o episódio de cuidados é avaliado a partir da magnitude dos recursos utilizados e pela relação custo/paciente durante o curso de complicações agudas9,10,36. Consequentemente, a redução da utilização de serviços após o tratamento com redução de custo delimita o episódio. As admissões hospitalares durante as complicações da doença permitem medida da qualidade do tratamento, pois avaliam a eficiência do tratamento ambulatorial37. Outros estudos, apresentando pacientes com hemorragias esofagianas decorrentes de complicações da cirrose, delimitam o episódio por um intervalo de três meses sem a ocorrência de episódios de hemorragias, por consequência, um indivíduo pode apresentar vários episódios de cuidados com mesmo diagnóstico durante o curso da doença38. Em estudos realizados em pacientes de tratamento de alcoolismo crônico, o intervalo de tempo prolongado de mais de três meses sem consulta pode também ser aplicado para delinear o fim do episódio de cuidados39. No caso de pacientes que apresentam múltiplas condições (comorbidades), os episódios de cuidados simultâneos ou recorrentes podem ser delineados a partir da média de custo dos episódios para cada prestador de serviço em relação à média de custo episódios para cada grupo de tratamento do original "Episode treatment Group" (ETG)40.

 

Conclusão

A definição operacional do episódio de cuidados é um componente essencial em pesquisa sobre a utilização de recursos, custo e qualidade dos serviços de saúde. Por isso, o "episódio de cuidados" tem sido utilizado como a unidade de análise para avaliar o custo e a eficácia de diferentes sistemas de prestação de serviços de saúde em diferentes contextos e países como Estados Unidos, Bélgica e Suécia. As definições de episódios de cuidados diferem grandemente na literatura. Essas diferenças na definição ocorrem principalmente devido ao tipo de doença (crônico ou agudo), não havendo diferenças de acordo com a localização geográfica. A definição operacional mais apropriada de episódios de cuidados a ser utilizada deve ser determinada pelo objetivo do estudo, bem como pelas vantagens e limitações da metodologia utilizada.

 

Colaboradores

L Gentil, A Vanasse e M Xhignesse fizeram, conjuntamente, o levantamento de literatura e discussão para a concepção do artigo. L Gentil foi responsável pela redação do presente artigo

 

Agradecimentos

A M. Courteau, P. Gentil, C. Drouin e a J. Courteau

 

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Artigo apresentado em 01/10/2011
Aprovado em 11/11/2011
Versão final apresentada em 15/02/12

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