RESENHAS BOOK REVIEWS

 

Políticas e Sistema de Saúde no Brasil

 

 

José Antonio Iturri

Curso de Saúde Coletiva, Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília

 

 

 

Giovanella L, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI. Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª Edição revista e ampliada. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.

Em 2009, o prefácio da primeira edição de Políticas e Sistema de Saúde no Brasil anunciava uma obra tão necessária. Na sua segunda edição esta coletânea continua a ser essencial e a cumprir a promessa de um texto que dialoga com a graduação e a pós-graduação dos campos da saúde em geral e da saúde coletiva. Os organizadores, liderados por Ligia Giovanella, construíram uma obra para diversos públicos, com cuidado especial para a graduação; todavia, não pode ser considerado um livro de nível básico ou uma introdução simplificada aos temas. O tratamento aprofundado e multifacetado dos assuntos faz da obra uma fonte de reflexões e debates para docentes dispostos a desenvolver um trabalho pedagógico por uma atitude crítica e de transformação do Sistema Único de Saúde nos seus estudantes. Nesse contexto educativo, o livro pode contribuir para a alquimia de rebeldia e competência que Boaventura de Sousa Santos demanda da universidade1.

Os 35 capítulos do livro - a maioria atualizada ou sensivelmente reformulada, três deles novos - oferecem um panorama que combina riqueza de abordagens e revisões temáticas cuidadosas a cargo de pesquisadores reconhecidos. A obra tem cinco Partes. Aqui se apresenta a lógica geral dessas Partes, comentando especificamente capítulos novos e aqueles de maior relevância na nossa experiência educativa. Todos os capítulos situam nitidamente os temas nos seus contextos internacionais, oferecendo, além de revisões de literatura renovadas, análises de tendências e eventos globais relacionando-as com os debates, as propostas programáticas e as normativas brasileiras; percebem-se, assim, tanto os aspectos propriamente nacionais quanto os problemas compartilhados com outros países.

Na primeira Parte, Proteção Social, Políticas e Determinantes de Saúde, os 3 capítulos iniciais examinam extensivamente a prática, os instrumentos e o cálculo estratégico nas arenas de disputa entre projetos políticos, seus impactos sobre a vida social e iniquidades em saúde e os significados coletivos que permeiam as políticas de saúde. No capítulo Política de Saúde: uma política social os autores relacionam a discussão de saúde e políticas de saúde com noções sobre valores sociais, solidariedade social e cidadania, que se expressam nos diversos modelos de proteção social. Sintetizam a dinâmica de construção e gestão de políticas sociais com exemplos de programas e políticas específicas de saúde e os articulam com a construção de um padrão civilizatório e com a formação de referencias éticos e valorativos da vida social. Delineia-se parte importante do enfoque de conjunto do livro quando os autores afirmam que a dinâmica do SUS não deveria traduzir apenas uma busca por um sistema eficiente e efetivo, mas fundamentalmente a construção de uma sociedade em que a igualdade e a solidariedade são valores fundamentais. O capítulo Análise de Políticas de Saúde apresenta as noções de política pública e ciclo da política e um RESUMO dos principais referencias teóricos e metodológicos com ênfase na fase da implementação. No capítulo Sistemas de Saúde: origens, componentes e dinâmica, além da revisão histórica sobre o assunto e dos seus vínculos com a proteção social, as autoras nos fazem lembrar que um sistema de saúde não funciona, necessariamente, de forma ordenada (...) [seu] ambiente é muito mais caótico que ordeiro, e mais conflituoso que consensual; a compreensão desta realidade se enriquece com os apontamentos sobre as fronteiras entre os estudos de sistemas, de políticas e de serviços e com a discussão dos componentes do sistema e das funções e relações entre eles. Os três capítulos seguintes examinam diversas temáticas relacionadas com o conceito de determinação em saúde. Determinantes Sociais na Saúde, na Doença e na Intervenção revisa os principais modelos de causalidade e de intervenção e reitera a centralidade do enfrentamento às iniquidades em saúde. Condições de Saúde da População Brasileira atualiza conceitos e indicadores do tema e os desafios para alterar as condições de produção do processo saúde-doença e práticas de atenção. O capítulo 6 revisa a questão dos determinantes do acesso e utilização de serviços de saúde e resume pesquisas recentes sobre as tendências do árduo processo de diminuição de algumas desigualdades.

A Parte II analisa a Saúde como Setor de Atividade Econômica. No capítulo 7 o conceito central é o complexo econômico industrial da saúde (Ceis) (não apenas complexo industrial em saúde) descrevendo seus três subsistemas, de base química e biotecnológica, de base mecânica, eletrônica e de materiais e de serviços de saúde, ressaltando a relação do último com os outros e o papel do Ceis na dinâmica entre saúde, desenvolvimento e inovação. No capítulo 8, após sintetizar a discussão sobre pesquisa em saúde e atualizar os dados sobre a capacidade instalada e o financiamento de pesquisa em saúde no país, amplia-se o tema da política pública de ciência e tecnologia em saúde discutindo a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde e sintetizando dois temas relevantes: pesquisa clínica no Brasil e propriedade intelectual e proteção patentária.

Os dois capítulos iniciais da Parte III - Sistema de Saúde Brasileiro: História e configuração atual - analisam detalhadamente a História das Políticas de Saúde no Brasil de 1822 a 1990. O capítulo 12 atualiza um didático panorama sobre os princípios, os marcos legais e normativos, a diversidade e a magnitude das ações e serviços do SUS; os quadros e as tabelas de RESUMO - generosamente utilizados no livro todo - alcançam especial clareza neste capítulo. No capítulo 13, Financiamento e Alocação de Recursos em Saúde, atualizam-se dados sobre o montante e a composição dos gastos públicos e privados em saúde no país e discute-se a relação entre a alocação de recursos e a noção de equidade. No capítulo Planos e Seguros Privados de Saúde, analisam-se os traços marcantes do empresariamento privado da assistência à saúde no Brasil.

A Parte IV - Sistema Único de Saúde: Setores de Atenção - inicia-se com Modelos de Atenção à Saúde no Brasil que apresenta as definições teórico-conceituais necessárias para discutir experiências nacionais e internacionais organizadas em modelos de atenção hegemônicos e propostas alternativas; salienta-se o desafio de investigar qual é a combinação mais adequada de tecnologias e abordagens nos heterogêneos territórios do país. Os três capítulos seguintes explanam com precisão os "setores" tradicionais dos sistemas de saúde - atenção primária, atenção ambulatorial especializada, atenção hospitalar: conjuntos de práticas, formas de organização, conhecimentos e técnicas que se diferenciam tanto pela densidade tecnológica quanto pelo tipo de pontos de atenção que predominam neles. O capítulo 16 sintetiza o debate internacional entre as diversas abordagens de atenção primária à saúde (APS) com suas vertentes seletiva e integral; mostra-se a origem do termo atenção básica à saúde (ABS) no Brasil e a evolução desde um programa de atenção seletiva até os desafios para concretizar a Política Nacional de Atenção Básica; na Estratégia Saúde da Família (ESF) analisam-se as equipes de trabalho, a intersetorialidade, a clínica ampliada, o apoio matricial; resultados de pesquisas atualizam a estrutura da oferta e produção de serviços de APS. Os capítulos seguintes revisam setores temáticos do sistema. Em Políticas de Atenção à Saúde Bucal se destacam os novos arranjos organizacionais, a estratégia Brasil Sorridente, a vinculação com a ESF, as práticas baseadas em evidência e a noção de condições de saúde bucal sensíveis à APS. O complexo processo social da reforma psiquiátrica brasileira organiza o capítulo Saúde Mental, Desinstitucionalização e Novas Estratégias de Cuidado. Assistência Farmacêutica mostra a complexidade de interesses e também os conflitos que envolvem o tema; revisa os gastos público e privado em medicamentos, a participação do Estado no acesso a medicamentos, o financiamento desta assistência, a regulação do setor, a propriedade intelectual e a influência de instrumentos internacionais de comércio. A Parte IV se encerra com dois componentes da vigilância em saúde. Em Vigilância Epidemiológica: políticas, sistemas e serviços se resumem as formas de organização assumidas por esta atividade até a estrutura atual do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, suas normas de gestão e competências por esfera de poder, seus procedimentos técnicos, sistemas de informação e avaliação, destacando-se a vigilância de condições não transmissíveis. Em Vigilância Sanitária: campo da promoção e proteção da saúde explanam-se os conceitos de risco, a questão da intervenção do Estado para seu controle e o dilema dasua ação intermediadora entre os interesses sanitários coletivos e o setor produtivo; discute-se a gestão do risco sanitário e suas atribuições são examinadas à luz dos desafios da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e das instâncias estaduais e municipais na prolongada estruturação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.

Um conjunto de Temas relevantes em políticas e sistemas de saúde é apresentado por renomados autores nos 12 capítulos da Parte V, dentre estes a Bioética, a Reforma de Sistemas de Saúde, as Políticas Sociais na América Latina, a Participação Social, as Políticas públicas de saúde para os povos indígenas, a Aids e o rico capítulo sobre Cuidado Continuado. O capítulo Regionalização da saúde no Brasil apresenta análise abrangente da categoria região, da relação entre território e saúde e da discussão do tema da regionalização na conformação de sistemas universais de saúde, voltando-se no caso brasileiro para as diferenças e os conflitos entre descentralização e regionalização, os atributos para a conformação de redes de atenção; dados de pesquisa recente embasam a discussão dos desafios e condicionantes da regionalização. O capítulo A Formação Superior dos Profissionais de Saúde revisa a simultânea persistência e mudança dos paradigmas de formação e atualiza informações das tendências nesta área; analisam-se os problemas da defasagem entre ensino e realidade (e as políticas para reduzi-la) e os demorados problemas pedagógicos; próximas edições poderão ampliar o exame da evolução da graduação em saúde coletiva e a expansão da educação à distância.

Os três últimos capítulos são novos. Em Política de Saúde Integral da Mulher e Direitos sexuais e reprodutivos apresenta-se a evolução dos conceitos e políticas sobre o tema, a situação de saúde das mulheres - enfatizando o caráter persistente, injusto e passível de mudança da mortalidade materna - e organizam-se as propostas de políticas de saúde para as mulheres no Brasil - e os contrastes entre os Programas de Saúde Materno-Infantil (PSMI) e de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher e a estratégia Rede Cegonha. Problematizam-se desafios do SUS para garantir integralidade na saúde da mulher: renovação de tecnologias gerenciais para mudanças no modelo de atenção e organização de redes de atenção integral, a coexistência da melhora do acesso com problemas de qualidade e desigualdades, a permanência do abortamento inseguro como problema de saúde pública não resolvido. O capítulo Violência: Impactos no setor saúde e respostas do sistema oferece uma clara síntese conceitual sobre a violência, os conceitos que podem se confundir com ela (conflito, agressividade etc.) e um modelo ecológico explicativo desde o ponto de vista do setor saúde; analisam-se a Política e o Plano de Ação Nacional para Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência e os parâmetros para a avaliação dessa política. O capítulo Saúde e Ambiente analisa a articulação entre o desenvolvimento, o ambiente (visto como um sistema socioecológico) e a saúde humana na sua expressão coletiva; explorando-se os elementos e os métodos para abordar as relações entre ambiente e saúde, em especial os Enfoques Ecossistêmicos em Saúde; fecha-se com uma introdução ao recente Subsistema Nacional da Vigilância em Saúde Ambiental.

Pela riqueza, envergadura e abordagem editorial da obra, uma versão eletrônica - em suporte físico ou em rede - que facilite a criação de pontes e contrastes entre os capítulos potenciariam sua já grande utilidade e alcance.

[Consulte o sumário do livro em: http://www.cebes.org.br/media/File/politicas%20e%20sistemas%20de%20sa%C3%BAde%202ed% 20folder.pdf]

 

Referências

1. Santos BS. A encruzilhada da universidade europeia. Ensino Superior 41 - Revista do SNESup. [periódico na Internet]. 2011 jul-ago-set [acessado 2013 jan 31]; (41):[cerca de 8 p.]. Disponível em: http://www.boaventuradesousasantos.pt/media/A%20 encruzilhada%20da%20Universidade%20Europeia_ Set11.pdf        

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