Resumo

Diante da importância de estudar instrumentos que avaliem a qualidade alimentar da população, este trabalho se propõe realizar uma revisão sistemática sobre o Índice de Alimentação Saudável como instrumento utilizado para avaliar a qualidade da dieta da população brasileira, analisando suas metodologias e resultados. Para a seleção de estudos foram utilizadas as principais bases eletrônicas de dados. Após as buscas com os descritores, foram incluídos 32 artigos. Observou-se o crescente interesse da comunidade científica na abordagem deste tema, sendo recentes os estudos que utilizam esse instrumento no Brasil. Foram avaliadas e discutidas as questões metodológicas dos artigos, considerando as versões revisadas, bem como as adaptações do IAS. Foram destacados alguns resultados comuns entre os estudos como o baixo consumo de frutas, vegetais e/ou leite e derivados e maior consumo dos grupos de carnes e ovos, colesterol, gordura total e gordura saturada. Dentre os artigos que abordaram o IAS e aspectos socioeconômicos, pode-se observar na população estudada que a qualidade da dieta melhora tanto de acordo com o aumento da escolaridade dos pais quanto com a renda da família. O IAS pode ser utilizado para monitorar mudanças no padrão alimentar, bem como ferramenta de educação nutricional e promoção da saúde.

Índice de Alimentação Saudável; Dieta; População brasileira

Abstract

In light of the importance of studying instruments that assess the food quality of the population, this study sought to conduct a systematic review of the quality of the diet of the Brazilian population using the Healthy Eating Index (HEI) and duly analyzing its methodology and results. The major electronic databases were used for the selection of studies. After the searches with the key words, 32 articles were included in this review. The growing interest of the scientific community in addressing this issue was observed, with recent studies using this instrument in Brazil. Methodological issues of articles were evaluated and discussed taking into consideration the revised versions and adaptations of the HEI. Some common results were highlighted among the studies such as low consumption of fruit, vegetables and/or dairy products, and the wider consumption of meat and eggs, cholesterol, total fat and saturated fat. Among the articles that address the HEI and socioeconomic aspects it was seen that quality of diet improves both in accordance with the increasing level of education of parents and with the family income in the population studied. The HEI can be used to monitor changes in dietary patterns and also as a nutrition education and health promotion tool.

Healthy Eating Index; Diet; Brazilian population

Introdução

Atualmente, está amplamente difundida a relação entre hábitos alimentares de um indivíduo ou população com seu estado de saúde. Esta relação pode ser avaliada através do tipo de alimento em si ou por grupos alimentares; por seus componentes (nutrientes) ou ainda por padrões alimentares¹1. Volp ACP, Alfenas RCG, Costa NMB, Minim VPR, Stringueta PC, Bressan J. Índices dietéticos para avaliação da qualidade de dietas. Rev. Nutr. Campinas 2010; 23(2):281-295..

No contexto da epidemiologia nutricional, o enfoque permeia a investigação de determinadas patologias e suas possíveis relações com a ingestão de certos nutrientes²2. Dam RM. New approaches to the study of dietary patterns. Br J Nutr 2005; 93(5):573-574.. A avaliação desta associação pode ser analisada por instrumentos dietéticos que permitam estimar a ingestão alimentar individual e populacional e, assim, identificar seus componentes dentro desse processo de nutrição e saúde³3. Cervato AM, Vieira VL. Índices dietéticos na avaliação da qualidade global da dieta. Rev. Nutr. 2003; 16(3):347-355..

No tocante da avaliação da qualidade do consumo alimentar, os índices dietéticos estão sendo estudados e aplicados progressivamente. Estes índices possuem medidas combinadas de variáveis individuais (itens ou componentes) e, para cada um deles, expressa uma diferente dimensão do mesmo. Normalmente, os índices possuem escores que são somados no sentido de obter-se um escore final que melhor descreva a condição de saúde, de ambiente e atitudes de uma pessoa ou população⁴4. Kourlaba G, Kondaki K, Grammatikaki E, Roma-Giannikou E, Manios Y. Diet quality of preschool children and maternal perceptions/misperceptions: The GENESIS study. Public Health 2009; 123(11):738-742..

Dentre os vários índices existentes, este estudo destaca o Índice de Alimentação Saudável (IAS), originalmente americano (Healthy Eating Index) e desenvolvido por Kennedy et al., em 1995⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108., baseando-se nas recomendações do Dietary Guidelines for Americans e no The Food Guide Pyramid. É considerado um instrumento adequado para medir a qualidade global da alimentação na população pela American Dietetic Association (ADA)⁶6. Bowman AS, Lino M, Gerrior AS, Basiotis PP. The Healthy Eating Index: 1994-96. US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. CNPP-5. 1998,1-19. [acessado 2014 maio 16]. Disponível em: http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/healthy_eating_index/HEI94-96report.pdf
http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/f... .

Em 2004, esse instrumento foi adaptado para o Brasil, baseando-se na Pirâmide Alimentar⁷7. Philippi ST, Latterza AR, Cruz ATR, Ribeiro LC. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev Nutr 1999; 12(1):65-80. e denominado Índice de Qualidade da Dieta (IQD). Este estudo concluiu que o IQD mostrou-se um instrumento de amplo potencial de uso na epidemiologia nutricional, sendo capaz de descrever e monitorar o padrão alimentar da população e, consequentemente, subsidiar intervenções adequadas⁸8. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, de Lima FD, Cesar CLG, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M. Índice de Qualidade da Dieta: avaliação da adaptação e aplicabilidade. Rev. Nutr. 2004; 17(3):301-308..

Um ponto importante a salientar é a nomenclatura dos índices utilizada nos estudos brasileiros. Diante da existência original do Diet Quality Index,traduzido como Índice de Qualidade da Dieta, e sendo este, composto por diferentes parâmetros de avaliação se comparado ao IAS, equívocos podem ocorrer quando a nomenclatura é a mesma para os dois instrumentos.

O Diet Quality Index – Índice de Qualidade da Dieta, originalmente, foi descrito por Patterson et al.⁹9. Pattersson RE, Haines OS, Popkin BM. Diet quality index: capturing a multidimensional behavior. J Am Diet Assoc. 1994; 94(1):57-64., no qual foi avaliado, através de um recordatório de 24h e dois registros alimentares de dias distintos, oito componentes: gordura total, gordura saturada, colesterol, frutas e hortaliças, cereais e leguminosas, proteínas, sódio e cálcio. Para cada componente, pontuação de zero a dois pontos era atribuída de acordo com as recomendações da Diet and Health, dois para consumo acima e zero para consumo abaixo. Categoricamente, a qualidade da dieta permeia numa escala qualitativa de péssima e ótima⁹9. Pattersson RE, Haines OS, Popkin BM. Diet quality index: capturing a multidimensional behavior. J Am Diet Assoc. 1994; 94(1):57-64..

Já o Healthy Eating Index – Índice de Alimentação Saudável (IAS), foi desenvolvido por Kennedy et al.⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108. no qual consiste, originalmente, na avaliação de dez componentes alimentares: cereais, hortaliças, frutas, leite, carnes, gordura total, gordura saturada, colesterol, sódio e variedade da dieta. Os inquéritos dietéticos aplicados também foram um recordatório de 24h e dois registros alimentares. Para cada componente é atribuída pontuação de zero a dez, sendo categorizado ao final como satisfatório se houver obtenção de escore superior a 80; necessidade de melhoria da qualidade, se escores entre 51 e 80; e dieta insatisfatória, se escore inferior a 50⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108..

Após definição e esclarecimento dos termos e verificado a ausência de publicações com esta abordagem, este estudo propõe realizar uma revisão sistemática sobre o Índice de Alimentação Saudável como instrumento utilizado para avaliar a qualidade da dieta da população brasileira, analisando suas metodologias e resultados. Foram consideradas suas versões revisadas, bem como suas adaptações para a realidade local, visto a necessidade constante de instrumentos que melhor avaliem a qualidade alimentar dessa população.

Métodos

Utilizaram-se as bases eletrônicas Medline (National Library of Medicine, Estados Unidos), Lilacs (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e PubMed sem limite de data de publicação. A revisão buscou estudos que avaliaram a qualidade da dieta utilizando como instrumento o Índice de Alimentação Saudável adaptado do Healthy Eating Index (HEI), um instrumento desenvolvido pelo Departamento de Agricultura dos Estados Unidos para avaliar a qualidade da dieta da população americana.

As palavras utilizadas como descritores foram: Índice de Alimentação Saudável, Índice de Qualidade da Dieta, IAS e IQD, em inglês e português. Os termos referentes ao IQD foram inseridos nos descritores de busca tendo em vista que a nomenclatura do IAS e do IQD pode ter sido utilizada, como descrito anteriormente, para o mesmo instrumento. Para auxiliar a busca foram utilizadas como filtros as palavras “Brasil”, para limitar a busca para estudos realizados com a população brasileira, área temática “ciências da saúde e humanas” e “humanos”.

As referências bibliográficas dos estudos localizados nas bases de dados foram também rastreadas para localizar outras pesquisas de potencial interesse ao assunto estudado.

Estabelecidos os critérios de inclusão e exclusão, excluíram-se os artigos de revisão de literatura, os que avaliavam populações que não eram brasileiras, dissertações e teses.

A identificação e a seleção dos artigos foram realizadas por três pesquisadores de forma independente, os quais selecionaram inicialmente os estudos pelos títulos e posteriormente pelos resumos obtidos. Após seleção inicial, realizou-se uma nova análise mais criteriosa de todas as publicações, e de forma consensual, foram determinados os estudos a serem incluídos. O período de busca nas bases eletrônicas foi de maio a junho de 2014.

Nesse sentido, realizou-se uma revisão bibliográfica de estudos epidemiológicos realizados com a população brasileira que utilizavam o Índice de Alimentação Saudável, incluindo suas formas adaptadas ou revisadas.

Resultados

Após as buscas com os descritores, foram encontrados 7573 artigos, sendo selecionados 32 artigos que utilizavam o Índice de Alimentação Saudável para avaliar a dieta da população brasileira (Figura 1) segundo os critérios de exclusão e inclusão. Os artigos selecionados, bem como as principais características dos estudos, são descritos nos Quadros 1 e 2.

Foi possível observar o crescente interesse da comunidade científica brasileira na abordagem deste tema e a utilização deste instrumento como forma de avaliar a qualidade da dieta da população. Os estudos que utilizam esse instrumento no Brasil são recentes, visto que o IAS original foi desenvolvido na década de 90⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108., sendo o artigo mais antigo selecionado referente ao ano de 2004.

Dos estudos listados, observou-se uma maior concentração das publicações nas regiões sudeste (63%), seguida da região sul (22%), o que chama a atenção para que as outras regiões também tenham o interesse em realizar estudos que abordem a qualidade da dieta, visto que o instrumento pode ser utilizado para monitorar mudanças no padrão alimentar, bem como ferramenta de educação nutricional e promoção da saúde⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108..

Ressalta-se a importância das definições e esclarecimento quanto aos termos IAS e IQD. No entanto, para fins de avaliação das metodologias, optou-se por manter a nomenclatura dada pelos autores no artigo original. Foi observada a utilização do termo IQD em 25% dos estudos selecionados (n = 8) quando estes, na prática, aplicaram o IAS.

Um dos parâmetros que diferencia as questões metodológicas dos artigos é o critério de pontuação, no qual a maior parte (72%) utiliza a pontuação de 0 a 100 pontos, que foi o primeiro critério, bem como a primeira classificação proposta por Bowman et al.⁶6. Bowman AS, Lino M, Gerrior AS, Basiotis PP. The Healthy Eating Index: 1994-96. US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. CNPP-5. 1998,1-19. [acessado 2014 maio 16]. Disponível em: http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/healthy_eating_index/HEI94-96report.pdf
http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/f... . Os demais utilizaram uma pontuação de 0 a 120 que foi proposta posteriormente por Mota et al.¹⁰10. Mota JF, Rinaldi AEM, Pereira AF, Maesta N, Scarpin MM, Burini RC. Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Rev. Nutr. 2008; 21(5):545-552..

Foi observado que 41% dos estudos (n = 13) citou baixo consumo de frutas, vegetais e/ou leite e derivados¹¹11. Loureiro AS, Da Silva RMVG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Wendpap LL, Ferreira MG. Qualidade da dieta de uma amostra de adultos de Cuiabá (MT): associação com fatores sociodemográficos. Rev. Nutr. 2013; 26(4):431-441.

12. Godoy FC, Andrade SC, Morimoto JM, Carandina L, Goldbaum M, Barros MBA, César CLG, Fisberg RM. Índice de qualidade da dieta de adolescentes residentes no distrito do Butantã, município de São Paulo, Brasil. Rev. Nutr. Campinas. 2006; 19(6):663-671.

13. Da Costa D, Reis BZ, Vieira DAS, Costa JO, Teixeira PDS, Raposo OFF, De Lima FEL, Mendes-Netto RS. Índice de Qualidade da Dieta de mulheres usuárias de um programa de atividade física regular “Academia da Cidade”, Aracaju, SE. Rev. Nutr. 2012; 25(6):731-741.

14. Malta MB, Papini SJ, Corrente JE. Avaliação da alimentação de idosos de município paulista – aplicação do Índice de Alimentação Saudável.Cien Saude Colet 2013; 18(2):377-384.

15. Silva FK, Prata A, Cunha DF. Frequency of metabolic syndrome and the food intake patterns in adults living in a rural area of Brazil.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2011; 44(4):425-429.

16. Nespeca M, Cyrillo DC. Avaliação da qualidade da dieta por meio do índice de alimentação saudável de funcionários de uma universidade pública.Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2010; 35(2):81-90.

17. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.2009; 34(1):115-129.

18. Gomes ALC, Campino ACC, Cyrillo DC. Índice de alimentação saudável entre mulheres de diferentes estratos sociais: o caso da Vila Formosa*.Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2008; 33(2):87-97.

19. Morimoto JM, Latorre MRDO, César CLG, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M, Fisberg RM. Factors associated with dietary quality among adults in Greater Metropolitan São Paulo, Brazil, 2002. Cad Saude Publica2008; 24(1):169-178.

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22. Rauber F, Hoffman DJ, Vitolo MR. Diet quality from pre-school to school age in Brazilian children: a 4-year follow-up in a randomised control study. Br J Nutr 2014; 111(3):499-505.-²³23. De Lima FEL, Fisberg RM, Uchimura KY, Picheth T. Programa Bolsa-Família: qualidade da dieta de população adulta do município de Curitiba, PR. Rev. bras. epidemiol. 2013; 16(1):58-67.. Já em relação aos componentes com o maior consumo, destacaram-se os grupos de carnes e ovos, colesterol, gordura total e gordura saturada¹¹11. Loureiro AS, Da Silva RMVG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Wendpap LL, Ferreira MG. Qualidade da dieta de uma amostra de adultos de Cuiabá (MT): associação com fatores sociodemográficos. Rev. Nutr. 2013; 26(4):431-441.,¹⁵15. Silva FK, Prata A, Cunha DF. Frequency of metabolic syndrome and the food intake patterns in adults living in a rural area of Brazil.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2011; 44(4):425-429.,¹⁷17. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.2009; 34(1):115-129.,²⁴24. Wendpap LL, Ferreira MG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Loureiro AS, Gonçalves-Silva RMV. Qualidade da dieta de adolescentes e fatores associados.Cad Saude Publica 2014; 30(1):97-106.

25. Tardivo AP, Nahas-Neto J, Nahas EAP, Maesta N, Rodrigues MAH, Orsatti FL. Associations between healthy eating patterns and indicators of metabolic risk in postmenopausal women. Nutr J 2010; 9(64):2-9.

26. Pimentel GD, Moreto F, Corrente JE, Port Ero-Mclellan KC, Burini RC. Associação do padrão de ingestão lípidica com a qualidade da dieta, resistência insulínica e homocisteinemia em adultos. Acta Med Port 2011; 24(5):719-726.

27. Domene SMA, Jackix EA, Raposo HF. Adaptação das diretrizes alimentares para a população brasileira e o estabelecimento do índice de alimentação saudável para pré-escolares de 2 a 6 anos. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2006; 31(2):75-90.-²⁸28. Portero-McLellan KCP, Pimentel GD, Corrente JE, Burini RC. Association of fat intake and socioeconomic status on anthropometric measurements of adults. Cad Saúde Colet 2010; 18(2):266-274.. Alguns estudos¹⁷17. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.2009; 34(1):115-129.,²⁰20. Carvalho AM, César CLG, Fisberg RM, Marchioni DML. Excessive meat consumption in Brazil: diet quality and environmental Impacts. Public Health Nutr 2013; 16(10):1893-1899. relataram que a elevada ingestão de carne vermelha e processada esteve associado a uma pior qualidade da dieta.

Santos et al.¹⁷17. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.2009; 34(1):115-129. também destacaram a necessidade de melhorar a ingestão do grupo de leite e derivados, ressaltando que o consumo deve ser de produtos lácteos magros, pois ao ingerir quantidade elevada desse grupo alimentar pode-se aumentar o consumo total de gordura saturada e colesterol. Alguns estudos destacaram que o grupo das frutas apresentou o maior percentual de pontuação zero devido a baixa ingestão deste grupo pela população brasileira⁸8. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, de Lima FD, Cesar CLG, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M. Índice de Qualidade da Dieta: avaliação da adaptação e aplicabilidade. Rev. Nutr. 2004; 17(3):301-308.,¹⁶16. Nespeca M, Cyrillo DC. Avaliação da qualidade da dieta por meio do índice de alimentação saudável de funcionários de uma universidade pública.Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2010; 35(2):81-90.,¹⁹19. Morimoto JM, Latorre MRDO, César CLG, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M, Fisberg RM. Factors associated with dietary quality among adults in Greater Metropolitan São Paulo, Brazil, 2002. Cad Saude Publica2008; 24(1):169-178.,²⁹29. Fisberg RM, Morimoto JM, Slater B, Barros MBA, Carandina L, Goldbaum M, Latorre MRDO, César CLG. Dietary Quality and Associated Factors among Adults Living in the State of São Paulo, Brazil. J Am Diet Assoc 2006; 106(12):2067-2072..

Todos os artigos desta revisão utilizaram como instrumento base a versão do IAS de 1995⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108., exceto o estudo de Loreiro et al.¹¹11. Loureiro AS, Da Silva RMVG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Wendpap LL, Ferreira MG. Qualidade da dieta de uma amostra de adultos de Cuiabá (MT): associação com fatores sociodemográficos. Rev. Nutr. 2013; 26(4):431-441., que utilizou uma referência mais atualizada³⁰30. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864.. Nenhuma pesquisa utilizou a referência de Guenther et al.³¹31. Guenther PM, Casavale KO, Reedy J, Kirkpatrick SI, Hiza HAB, Kuczynski KJ, Kahle LL, Krebs-Smith SM. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010. J Acad Nutr Diet 2013; 113(4):569-580., sendo esta a mais recente atualização do IAS.

Dentre os artigos que abordaram o índice de alimentação saudável e aspectos socioeconômicos pode-se observar, na população estudada, que a qualidade da dieta melhora tanto de acordo com o aumento da escolaridade dos pais e/ou quanto melhor for a renda da família¹²12. Godoy FC, Andrade SC, Morimoto JM, Carandina L, Goldbaum M, Barros MBA, César CLG, Fisberg RM. Índice de qualidade da dieta de adolescentes residentes no distrito do Butantã, município de São Paulo, Brasil. Rev. Nutr. Campinas. 2006; 19(6):663-671.,¹⁷17. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.2009; 34(1):115-129.

18. Gomes ALC, Campino ACC, Cyrillo DC. Índice de alimentação saudável entre mulheres de diferentes estratos sociais: o caso da Vila Formosa*.Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2008; 33(2):87-97.-¹⁹19. Morimoto JM, Latorre MRDO, César CLG, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M, Fisberg RM. Factors associated with dietary quality among adults in Greater Metropolitan São Paulo, Brazil, 2002. Cad Saude Publica2008; 24(1):169-178.,²¹21. Rauber F, Louzada MLC, Feldens CA, Vitolo MR. Maternal and family characteristics associated with the Healthy Eating Index among low socioeconomic status Brazilian children. J Hum Nutr Diet 2013; 26(4):369-379.,²⁸28. Portero-McLellan KCP, Pimentel GD, Corrente JE, Burini RC. Association of fat intake and socioeconomic status on anthropometric measurements of adults. Cad Saúde Colet 2010; 18(2):266-274.,²⁹29. Fisberg RM, Morimoto JM, Slater B, Barros MBA, Carandina L, Goldbaum M, Latorre MRDO, César CLG. Dietary Quality and Associated Factors among Adults Living in the State of São Paulo, Brazil. J Am Diet Assoc 2006; 106(12):2067-2072.,³²32. Gomes ALC, Cyrillo DC. Utilização da rotulagem de alimentos embalados e a qualidade da alimentação de mulheres de uma região da cidade de São Paulo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2006; 31(1):33-42.,³³33. Assumpção D, Barros MBA, Fisberg RM, Carandina L, Goldbaum M, Cesar GLG. Qualidade da dieta de adolescentes: estudo de base populacional em Campinas, SP. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3):605-616..

A Figura 2 apresenta o histórico e tendências do IAS desde sua criação em 1995.

Discussão

Esta revisão demonstrou importantes pontos que caracterizaram a qualidade da dieta da população brasileira, apontando os grupos alimentares que merecem atenção para tornar a dieta saudável. Os grupos mais discutidos pelos estudos foram os de frutas, verduras e legumes, leite e derivados e os referentes à gordura.

A avaliação do consumo alimentar da população é importante apesar das limitações encontradas⁴⁴44. Cervato AM, Vieira VL. Índice dietéticos na avaliação da qualidade global da dieta. Rev. Nutr. 2003; 16(3): 347-355., pois permite analisar e identificar suas características, especialmente as práticas não saudáveis, e abordá-las em programas de educação nutricional, proporcionando melhores condições de saúde à população, além de avaliar a qualidade total da dieta e não apenas componentes isolados⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108..

De acordo com a pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), realizada no Brasil em 2013⁴⁵45. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. VIGITEL Brasil 2013: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: MS; 2013., o consumo alimentar da população foi avaliado em relação ao consumo de frutas e hortaliças. Os pesquisadores encontraram que os adultos que consumiam regularmente frutas e hortaliças variaram entre 23,4% a 46,0%. Percebe-se que o consumo desse grupo alimentar é baixo na população brasileira e, essas modificações do padrão alimentar já são observadas em publicações que confirmam um consumo insuficiente de carboidratos complexos e fibras, aumento do consumo de gorduras e açúcares refinados⁴⁶46. Wanderley EM, Ferreira VA. Obesidade: uma perspectiva plural.Cien Saude Colet 2010; 15(1):185-194.,⁴⁷47. Levy RB, Castro IRR, Cardoso LO, Tavares LF, Sardinha LMV, Gomes FS, Costa AWN. Consumo e comportamento alimentar entre adolescentes brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Cien Saude Colet 2010; 15(2):3085-3097., que concordam com os resultados dos estudos agrupados nesta revisão.

Vale ressaltar que o critério utilizado no Vigitel foi ter consumido pelo menos um alimento do grupo ao dia e não levou em consideração a adequação em relação a porções diárias recomendadas pelos guias alimentares brasileiros, portanto, possivelmente esta frequência pode estar superestimada para adequação de consumo.

Segundo a Pesquisa de Orçamento Familiar (2008-2009), a prevalência de ingestão de gordura saturada acima do limite recomendado foi de 82% na população⁴⁸48. Brasil. Instituto Brasileiro se Geografia e Estatística (IBGE).Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009, 2011 [acessado 2014 maio 16]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2008_2009_analise_consumo/pofanalise_2008_2009.pdf
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/... . Alguns dos estudos avaliados apontam para um elevado consumo de gordura, incluindo a saturada, como o principal componente para caracterizar uma dieta como de má qualidade.

Todas as publicações selecionadas obtiveram pontuações classificadas como necessitando de melhorias (variaram entre 51 e 87,2), apesar das diferenças dos pontos de corte entre os trabalhos avaliados e das diferentes metodologias dos instrumentos.

As pesquisas que utilizam índices para avaliar a qualidade da dieta costumam ter pontos de corte diferentes que refletem as adaptações realizadas no instrumento⁴²42. Melere C, Hoffmann JF, Nunes MAA, Drehmer M, Buss C, Ozcariz SGI, Soares RM, Manzolli PP, Duncan BB, Camey SA. Índice de alimentação saudável para gestantes: adaptação para uso em gestantes brasileiras. Rev Saude Publica 2013; 47(1):20-28.. A classificação inicial da qualidade da dieta encontrada nos artigos foi proposta por Bowman et al.⁶6. Bowman AS, Lino M, Gerrior AS, Basiotis PP. The Healthy Eating Index: 1994-96. US Department of Agriculture, Center for Nutrition Policy and Promotion. CNPP-5. 1998,1-19. [acessado 2014 maio 16]. Disponível em: http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/healthy_eating_index/HEI94-96report.pdf
http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/f... , que definiu categorias para o HEI (1995), a fim de caracterizar a qualidade da dieta da população avaliada, considerando uma dieta inadequada aquela com pontuação inferior a 51 pontos, dieta em que são necessárias modificações entre 51 e 80 pontos, e uma dieta saudável aquela com pontuação superior a 80 pontos.

Outro tipo de pontuação foi proposto por Mota et al.¹⁰10. Mota JF, Rinaldi AEM, Pereira AF, Maesta N, Scarpin MM, Burini RC. Adaptação do índice de alimentação saudável ao guia alimentar da população brasileira. Rev. Nutr. 2008; 21(5):545-552., ao adaptar o IAS ao Guia e a pirâmide alimentar para a população brasileira, dessa forma, a alteração ocorreu em função do acréscimo de três novos componentes (grupos das leguminosas, açúcares e gorduras) e à exclusão do componente sódio. Com 12 componentes, o método poderia ter uma pontuação máxima de até 120 pontos, classificando-se em dietas de boa qualidade (superior a 100 pontos), precisando de melhorias (71-100 pontos) e má qualidade (inferior a 71 pontos). Vale ressaltar que Godoy et al.¹²12. Godoy FC, Andrade SC, Morimoto JM, Carandina L, Goldbaum M, Barros MBA, César CLG, Fisberg RM. Índice de qualidade da dieta de adolescentes residentes no distrito do Butantã, município de São Paulo, Brasil. Rev. Nutr. Campinas. 2006; 19(6):663-671. ao adaptar o IAS para a população de adolescentes, já havia incluído pela primeira vez o componente leguminosas, substituindo-o por gordura saturada.

Em relação a utilização da pontuação do IAS, tem sido discutido que a classificação de dietas de acordo com a pontuação total obtida não seria recomendada, já que a avaliação final não reflete necessariamente a realidade de cada componente³⁰30. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864.. Entretanto, as pontuações podem possibilitar a distinção entre dietas de alta e baixa pontuação e, como sugerido por Guenther et al.³⁰30. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM, Reeve BB. Evaluation of the Healthy Eating Index-2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1854-1864., podem possibilitar comparações entre o risco de doenças e a dieta. Caso o índice seja classificado em quintis, pode haver comparações dos riscos nos quintis mais altos e nos mais baixos. Dentre os artigos desta revisão apenas um utilizou a classificação em quintil²⁶26. Pimentel GD, Moreto F, Corrente JE, Port Ero-Mclellan KC, Burini RC. Associação do padrão de ingestão lípidica com a qualidade da dieta, resistência insulínica e homocisteinemia em adultos. Acta Med Port 2011; 24(5):719-726. e dois utilizaram quartil³³33. Assumpção D, Barros MBA, Fisberg RM, Carandina L, Goldbaum M, Cesar GLG. Qualidade da dieta de adolescentes: estudo de base populacional em Campinas, SP. Rev Bras Epidemiol 2012; 15(3):605-616.,⁴²42. Melere C, Hoffmann JF, Nunes MAA, Drehmer M, Buss C, Ozcariz SGI, Soares RM, Manzolli PP, Duncan BB, Camey SA. Índice de alimentação saudável para gestantes: adaptação para uso em gestantes brasileiras. Rev Saude Publica 2013; 47(1):20-28..

Os estudos apresentaram diferentes classificações em muitos aspectos, tais como os elementos incluídos, os valores de corte utilizado e o método de pontuação. Assim, a contribuição dos componentes individuais do índice para o total de pontuação continua a ser uma questão complexa que necessita ser mais bem examinada⁵¹51. Waijers PMCM, Feskens EJM, Ocké MC. A critical review of predefined diet quality scores. Br J Nutr 2007; 97(2):219-231.. Observa-se que, mesmo os estudos realizados mais recentemente, mantiveram a classificação por pontuações para definição da qualidade da dieta.

Um aspecto a ser considerado quanto a utilização do IAS é a sua comparação com os parâmetros convencionais como as Dietary Reference Intakes (DRIs), pois uma pontuação satisfatória não necessariamente representa uma ingestão adequada de alguns nutrientes⁵5. Kennedy ET, Ohls J, Carlson S, Fleming K. The Healthy Eating Index: Design and applications. J Am Diet Assoc 1995, 95(10):1103-1108.,³¹31. Guenther PM, Casavale KO, Reedy J, Kirkpatrick SI, Hiza HAB, Kuczynski KJ, Kahle LL, Krebs-Smith SM. Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010. J Acad Nutr Diet 2013; 113(4):569-580.. Cabe ressaltar que apenas um artigo selecionado fez associação do IAS com a adequação dos nutrientes⁴⁷47. Levy RB, Castro IRR, Cardoso LO, Tavares LF, Sardinha LMV, Gomes FS, Costa AWN. Consumo e comportamento alimentar entre adolescentes brasileiros: Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), 2009. Cien Saude Colet 2010; 15(2):3085-3097., necessitando de maiores discussões nessa área, a fim de compreender se elevadas pontuações podem refletir melhor adequação nutricional. Segundo Guenther et al.⁵²52. Guenther PM, Reedy J, Krebs-Smith SM. Development of the Healthy Eating Index – 2005. J Am Diet Assoc 2008; 108(11):1896-1901., para alguns nutrientes tais como Vitamina E e potássio, mesmo pontuações elevadas do índice podem não refletir valores adequados destes nutrientes.

O IAS, apesar de ter sido proposto originalmente há quase 20 anos, teve a sua aplicação no Brasil iniciada apenas em 2004, demonstrando ser um instrumento novo, o que pode ter contribuído para algumas limitações observadas em sua utilização no decorrer dos estudos. Um primeiro aspecto a ser mencionado relaciona-se a não padronização de inquéritos alimentares utilizados. Dentro do compilado de estudos desta revisão, observou-se o uso de inquéritos que usualmente avaliam tanto a dieta habitual, como recordatório habitual e QFA, como os que avaliam a dieta atual, recordatório 24 horas⁴¹41. Melendez-Araújo MS, Arruda SLM, Kelly EO, Carvalho KMB. Preoperative Nutritional Interventions in Morbid Obesity: Impact on Body Weight, Energy Intake, and Eating Quality. Obes Surg 2012; 22(12):1848-1854., registro alimentar e método de pesagem direta do alimento. Além da variabilidade de inquéritos, o número de dias avaliados também variou. Aliado a isso, os parâmetros de recomendações alimentares também diferiram entre as publicações. O estudo pioneiro da Fisberg et al.⁸8. Fisberg RM, Slater B, Barros RR, de Lima FD, Cesar CLG, Carandina L, Barros MBA, Goldbaum M. Índice de Qualidade da Dieta: avaliação da adaptação e aplicabilidade. Rev. Nutr. 2004; 17(3):301-308., que adaptou o instrumento ao Brasil, utilizou as recomendações da pirâmide alimentar brasileira. Entretanto, alguns outros artigos conduziram seus estudos utilizando recomendações internacionais, como a pirâmide alimentar americana (USDA) e o Guia dietético para Americanos (2000)¹¹11. Loureiro AS, Da Silva RMVG, Rodrigues PRM, Pereira RA, Wendpap LL, Ferreira MG. Qualidade da dieta de uma amostra de adultos de Cuiabá (MT): associação com fatores sociodemográficos. Rev. Nutr. 2013; 26(4):431-441.,¹²12. Godoy FC, Andrade SC, Morimoto JM, Carandina L, Goldbaum M, Barros MBA, César CLG, Fisberg RM. Índice de qualidade da dieta de adolescentes residentes no distrito do Butantã, município de São Paulo, Brasil. Rev. Nutr. Campinas. 2006; 19(6):663-671.,¹⁵15. Silva FK, Prata A, Cunha DF. Frequency of metabolic syndrome and the food intake patterns in adults living in a rural area of Brazil.Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2011; 44(4):425-429.

16. Nespeca M, Cyrillo DC. Avaliação da qualidade da dieta por meio do índice de alimentação saudável de funcionários de uma universidade pública.Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2010; 35(2):81-90.

17. Santos CRB, Gouveia LAV, Portella ES, Avila SS, Soares EA, Lanzillotti HS. Índice de Alimentação Saudável: avaliação do consumo alimentar de diabéticos tipo 2. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr.2009; 34(1):115-129.-¹⁸18. Gomes ALC, Campino ACC, Cyrillo DC. Índice de alimentação saudável entre mulheres de diferentes estratos sociais: o caso da Vila Formosa*.Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2008; 33(2):87-97.,³²32. Gomes ALC, Cyrillo DC. Utilização da rotulagem de alimentos embalados e a qualidade da alimentação de mulheres de uma região da cidade de São Paulo. Nutrire: rev. Soc. Bras. Alim. Nutr. 2006; 31(1):33-42.,³⁴34. Barbosa RMS, Carvalho CGN, Franco VC; Salles-Costa R, Soares EA. Avaliação do consumo alimentar de crianças pertencentes a uma creche filantrópica na Ilha de Paquetá, Rio de Janeiro, Brasil. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. 2006; 6(1):127-134.

35. Vitolo MR, Rauber F, Campagnolo PDB, Feldens CA, Hoffman DJ. Maternal dietary counseling in the first year of life is associated with a higher healthy eating index. J Nutr 2010; 140(11):2002-2007.-³⁶36. Jaime PC, Bandoni DH, Duran ACFL, Fisberg RM. Diet quality index adjusted for energy requirements in adults. Cad Saude Publica2010; 26(11):2121-2128.,⁴⁰40. Louzada MLC, Durgante PC, Marchi RJ, Hugo FN, Hilgert JB, Padilha DMP, Antunes MT. Healthy eating index in southern brazilian older adults and its association with socioeconomic, behavioral And health characteristics. J Nutr Health Aging 2012; 16(1):3-7., o que dificulta a comparação de resultados na literatura para estudos nacionais quanto ao consumo da população.

Outro ponto importante relaciona-se ao fato de que os componentes do IAS contribuem com o mesmo peso na pontuação total, desconsiderando o impacto que cada grupo de alimento exerce sobre a saúde. Diante destes resultados, seria prudente, além da pontuação total, analisar separadamente cada componente⁵¹51. Waijers PMCM, Feskens EJM, Ocké MC. A critical review of predefined diet quality scores. Br J Nutr 2007; 97(2):219-231..

Outra consideração a ser feita diz respeito ao número de porções consumidas e a pontuação atribuída pelo índice. Esta pontuação é máxima quando há o consumo mínimo das porções recomendadas, não havendo, portanto, qualquer tipo de avaliação negativa para um consumo excessivo dos componentes alimentares, o que também caracteriza consumo inadequado⁵³53. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington: The National Academies Press; 2009.,⁵⁴54. Olafsdottir AS, Skuladottir GV, Thorsdottir I, Hauksson A, Steingrimsdottir L. Maternal diet in early and late pregnancy in relation to weight gain. Int J Obes (Lond) 2006; 30(3):492-499..

Ainda com relação aos componentes, observaram-se diversas modificações neste aspecto entre os estudos, como inclusão e exclusão de itens, o que interfere na comparação adequada quando da análise de sua pontuação. Entende-se que constantes adaptações são necessárias para a população local, quando se trata de consumo alimentar e, assim, primar por um padrão de instrumento que se aproxime de forma mais estreita desse verdadeiro consumo torna-se essencial para se obter conclusões mais fidedignas.

Conclusão

De acordo com o IAS, a população brasileira encontra-se na categoria de necessidade de melhoria da qualidade da dieta, com baixa adequação do consumo para frutas, verduras e legumes, bem como leite e derivados e elevado consumo de gordura, com atenção especial para gorduras saturadas.

Muitos questionamentos acerca desses instrumentos ainda permeiam sua utilização, como as verdadeiras inferências que eles podem trazer: se de fato, conseguem avaliar a qualidade da alimentação como um todo sem considerar o impacto que cada grupo alimentar exerce sobre a qualidade da dieta. Estas questões metodológicas necessitam ser avaliadas cautelosamente com repetidas aplicações em populações distintas, para que a classificação da qualidade da dieta possa ser cada vez mais fidedigna. Vale ressaltar que as diferentes metodologias de avaliação do consumo alimentar para um mesmo instrumento dificultam as comparações entre os diferentes estudos.

Referências

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