Laboratório de inovação na Atenção Primária à Saúde: implementação e desdobramentos

Dinaci Vieira Marques Ranzi Maria Cristina Abrão Nachif Daniel Ricardo Soranz Priscila Maria Marcheti Mara Lisiane de Moraes dos Santos Alessandro Diogo De Carli Sobre os autores

Resumo

O objetivo do estudo foi apresentar e problematizar as ações de inovação para a qualificação da Atenção Primária à Saúde (APS), evidenciando experiência que pode ser adaptada e implementada em diversos contextos, considerando as diferentes realidades sociodemográficas, econômicas, culturais e epidemiológicas. Trata-se de um estudo exploratório realizado a partir de fontes documentais sobre a implementação do Laboratório de Inovação na Atenção Primária à Saúde (INOVAAPS) no município de Campo Grande-MS, que propõe a reorientação do modelo assistencial, com ressignificação dos processos de trabalho na APS, qualificando as práticas. Foram identificadas ações inovadoras organizacionais, processuais e de produto que são potentes para a transformação e readequação de práticas do fazer em saúde. Concluiu-se que as propostas já executadas estão pautadas na expansão, consolidação e ampliação de acesso à APS, à provisão e formação profissionais adequadas, à alocação de tecnologias resolutivas, ao aprimoramento da regulação e à efetivação do papel mediador da APS.

Palavras-chave
Inovação; Atenção Primária à Saúde; Estratégia Saúde da Família; Sistema Único de Saúde; Brasil

Introdução

Inovar é criar novas realidades, fazer existir algo que não havia ou dar novo sentido a algo que já existia. A inovação é propensa a ser estimulada, promovida e gerida, ganhando força para aplicação de conhecimentos e práticas na área da saúde11 Plonski GA. Inovação em transformação. Estud Av 2017; 31(90):7-21., assim como em qualquer outro setor da economia, incluindo serviços governamentais22 Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). European Statistical (Eurostat). Oslo Manual 2018: Guidelines for Collecting, Reporting and Using Data on Innovation. 4th ed. Luxembourg: OECD Publishing, Eurostat; 2019.. As análises relacionadas à inovação organizacional repercutem em benefícios diferenciados33 Nodari CH, Camargo ME, Olea PM, Dorion ECH, Claus SM. The framework of the practice of innovation in primary healthcare: a case study. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3073-3086. e, portanto, trazer a Atenção Primária a Saúde (APS) para este contexto é profícuo no sentido de superar os desafios e implementar mudanças para resolução de lacunas em um setor estratégico e prioritário para o Sistema Único de Saúde (SUS).

Atualmente, o modelo prioritário para implementar a APS no Brasil é a Estratégia Saúde da Família (ESF), que vem recebendo importantes incentivos visando à ampliação da cobertura de atendimento populacional, à reorganização e qualificação dos serviços da atenção primária44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4..

Apesar dos esforços contínuos e evidentes avanços no aumento da cobertura55 Santos MLM, Zafalon EJ, Bomfim RA, Kodjaoglanian VL, Moraes SHM, Nascimento DDG, Santos CAST, Souza AS, De Carli AD. Impact of distance education on primary health care indicators in central Brazil: An ecological study with time trend analysis. PLoS One 2019; 14(3):e0214485., ainda observam-se importantes lacunas na organização e gestão do SUS, com insuficiente financiamento público66 Massuda A, Hone T, Leles FAG, Castro MC, Atun R. The Brazilian health system at crossroads: progress, crisis and resilience. BMJ Glob Health 2018; 3(4):e000829., indisponibilidade de equipamentos básicos, variação do perfil dos profissionais, entraves na coordenação da assistência, diferentes modelos de gestão77 Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Teixeira VA, Silveira DS, Maia MFS, Siqueira FV, Rodrigues MA, Paniz VV, Osório A. Evaluation of the effectiveness of Primary Health Care in South and Northeast Brazil: methodological contributions. Cad Saude Pública 2008; 24(Supl. 1):S159-S172., além de problemas relacionados à infraestrutura, disponibilidade de insumos e qualificação profissional88 Zavatini MA, Obreli-Neto PR, Cuman RK. Estratégia saúde da família no tratamento de doenças crônicodegenerativas: avanços e desafios. Rev Gaucha Enferm 2010; 31(4):647-654., potencializados pelas diferenças socioeconômicas e desigualdades/iniquidades em saúde.

Outro aspecto que interfere na qualidade da atenção é a qualificação dos profissionais para atuarem na APS99 Stein AT, Ferri CP. Inovação e avanços em atenção primária no Brasil: novos desafios. Rev Bras Med Fam Comunidade 2017; 12(39):1-4.. Há evidências de que a formação em saúde da família e comunidade em nível de residência e especialização impactam em melhores indicadores de saúde, com menores índices de internações por causas sensíveis à APS55 Santos MLM, Zafalon EJ, Bomfim RA, Kodjaoglanian VL, Moraes SHM, Nascimento DDG, Santos CAST, Souza AS, De Carli AD. Impact of distance education on primary health care indicators in central Brazil: An ecological study with time trend analysis. PLoS One 2019; 14(3):e0214485.,1010 Afonso MPD, Shimizu HE, Merchan-Hamann E, Ramalho WM, Afonso T. Association between hospitalisation for ambulatory care-sensitive conditions and primary health care physician specialisation: a cross- sectional ecological study in Curitiba (Brazil). BMJ Open 2017; 7(12):e015322., aumento do cadastramento e acompanhamento de pacientes diabéticos e hipertensos55 Santos MLM, Zafalon EJ, Bomfim RA, Kodjaoglanian VL, Moraes SHM, Nascimento DDG, Santos CAST, Souza AS, De Carli AD. Impact of distance education on primary health care indicators in central Brazil: An ecological study with time trend analysis. PLoS One 2019; 14(3):e0214485., melhoria da atenção e dos indicadores de saúde materno-infantil1111 Nascimento DDG, Moraes SHM, Santos CAST, Souza AS, Bomfim RA, De Carli AD, Kodjaoglanian VL, Santos MLM, Zafalon EJ. Impact of continuing education on maternal and child health indicators. PLoS One 2020; 15(6):e0235258., e maior orientação aos atributos da APS1212 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly 2005; 83(3):457-502..

Tais desafios exigem capacidade contínua de inovação na formulação e implantação das políticas públicas e das práticas em saúde no SUS. Para tanto, é necessário investir na formação profissional, na introdução de tecnologias de informação e comunicação1313 Pinto LF, Rocha CMF. Inovações na Atenção Primária em Saúde: o uso de ferramentas de tecnologia de comunicação e informação para apoio à gestão local. Cien Saude Colet 2016; 21(5):1433-1448.,1414 Pinto LF, Rocha CMF, Mallmann CL. O uso de blogs como ferramenta de apoio à gestão em saúde no nível local. Cien Saude Colet 2018; 23(10):3287-3296., na melhoria das condições de trabalho para as equipes e mudanças na dinâmica deste, trazendo os usuários para o centro da atenção e do cuidado44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4..

O processo de inovação deve ser originado da concepção da inovação como uma resposta da organização às pressões do ambiente onde elas atuam33 Nodari CH, Camargo ME, Olea PM, Dorion ECH, Claus SM. The framework of the practice of innovation in primary healthcare: a case study. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3073-3086.. Com essa perspectiva, o projeto do Laboratório de Inovação na Atenção Primária à Saúde (INOVAAPS) foi implementado em Campo Grande-MS com o objetivo de apoiar ações cientificamente embasadas e aplicáveis na prática, principalmente pela inovação de tecnologias assistenciais, de gestão e de comunicação, com o intuito de fortalecer a APS no âmbito do SUS nessa capital.

Frente ao atual contexto político e econômico, marcado pela austeridade fiscal, que fragiliza o princípio da universalidade e corresponde à base das políticas de saúde no Brasil e da premente necessidade de fortalecimento da APS como elemento estruturante organizador do SUS44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4., torna-se imprescindível a realização de estudos que tenham como objeto os processos de inovação na APS, promovendo mudanças na prestação de serviços à população que podem implicar inclusive adequações nas políticas de saúde, tendo como premissa final a melhoria da assistência ofertada33 Nodari CH, Camargo ME, Olea PM, Dorion ECH, Claus SM. The framework of the practice of innovation in primary healthcare: a case study. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3073-3086..

O objetivo desse estudo foi de apresentar e problematizar as ações do projeto supracitado, colocando em evidência essa experiência como estratégia inovadora para a qualificação da APS, que pode ser adaptada e implementada em diversos contextos, considerando as diferentes realidades sociodemográficas, econômicas, culturais e epidemiológicas.

Método

Trata-se de um relato de experiência subsidiado por fontes documentais sobre a implementação do Laboratório de Inovação na Atenção Primária à Saúde (INOVAAPS) no município de Campo Grande-MS, no período de março a outubro de 2020. Este estudo apresenta dados originais os quais serão problematizados a fim de permitir aos leitores a associação do que foi planejado e implementado nesse município a outros contextos, a partir da oferta de alternativas de inovação que possam ser disparadoras de outras ações em distintas realidades.

Foram utilizados documentos produzidos ao longo de todo o processo de desenvolvimento do projeto até o mês de outubro de 2020, que apresentassem e discutissem as ações de inovação do projeto INOVAAPS. Estes compreenderam: a. projeto INOVAAPS; b. relatórios gerenciais; c. informações a partir das apresentações e debates do I seminário INOVAAPS Campo Grande-MS (realizado em setembro de 2020); d. informações disponíveis na plataforma do Laboratório INOVAAPS1515 Laboratório de Inovação na Atenção Primária à Saúde (INOVAAPS). [Internet]. 2020 [acessado 2020 out 20]. Disponível em: https://labinovaapsfiocruz.com.br/portal/#/.
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Os dados documentais foram organizados e apresentados de modo a explicitar as finalidades e metas do projeto, Unidades de Saúde e equipes da APS participantes. Na sequência, as metas, principais ações e desdobramentos foram apresentadas e relacionadas às recomendações para fortalecimento da APS no Brasil, propostas por Tasca et al.44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4..

Resultados

O projeto INOVAAPS vem sendo realizado desde o início de 2020 nesta capital, que abriga população de mais de 895.982 pessoas, o que representa cerca de 32% do total populacional do estado. Com densidade demográfica de 104 hab./km², Campo Grande é o terceiro maior e mais desenvolvido centro urbano da região Centro-Oeste e a 22ª maior cidade do Brasil, segundo o IBGE1616 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades e Estados [Internet]. 2020 [acessado 2020 out 20]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/ms/campo-grande.html.
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O sistema de saúde local é relativamente bem estruturado, em alinhamento com a maioria das diretrizes e políticas do Ministério da Saúde. Representa importante ponto de referência da Rede de Atenção à Saúde (RAS) em nível estadual, dispondo de serviços na APS, Atenção Especializada, Urgência e Emergência, e Atenção Hospitalar. Entretanto, ainda apresenta fragilidades referentes ao cumprimento de atributos da APS, ordenação da formação profissional e cobertura pela ESF.

A partir desta constatação, a Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande (SESAU) procurou o Ministério da Saúde, por meio da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), solicitando apoio para planejar e implementar as mudanças necessárias, tendo em vista as fragilidades supracitadas. Em julho de 2019 celebrou-se um Termo de Cooperação Técnica entre as três instituições, com o objetivo de apoiar o SUS desse município no desenvolvimento de ações estratégicas nas áreas da APS e Vigilância em Saúde. Estas seguem os pressupostos do apoio institucional, articulando experiências e saberes para a identificação, análise e intervenção sobre cenários considerados essenciais para elevar a resolutividade do sistema de saúde local e facilitar a tomada de decisão pelos gestores, tendo como contexto a APS.

O projeto propõe a reorientação do modelo assistencial, com ressignificação dos processos de trabalho na APS, qualificando as práticas, bem como o processo de aprendizagem no cotidiano do trabalho, abrangendo a formação em Pós-Graduação em saúde - nível de Residência. Desta forma, almeja-se a produção de conhecimentos e tecnologias que contribuam para suprir a lacuna de profissionais com perfil voltado para a APS.

O modelo explicativo-finalístico da proposição das ações estruturantes a serem desenvolvidas pelo projeto está apresentado na Figura 1.

Figura 1
Ações, percurso e finalidade do projeto INOVAAPS.

Para tanto, foram elencadas metas prioritárias, elaboradas a partir das demandas locais, apresentadas no Quadro 1.

Quadro 1
Metas do Laboratório de Inovação na Atenção Primária a Saúde (INOVAAPS).

Os cenários elencados para a implementação das ações do INOVAAPS correspondem a nove Unidades Básicas de Saúde (UBS), as quais foram definidas estrategicamente pela SESAU. Essa determinação ocorreu em função das fragilidades territoriais, da abrangência de cobertura de equipes de APS e da grande densidade populacional dos territórios em que se inserem, contemplando a diversidade dos sete distritos sanitários do município.

As nove UBS participantes do projeto, o número de equipes em 2019 e o número de novas equipes em 2020 em cada uma delas estão apresentadas na Tabela 1. Tais ações impactaram em aumento da cobertura da ESF de 52% para 75% após o início do INOVAAPS.

Tabela 1
Unidades Básicas de Saúde selecionadas, número de equipes existentes e novas após INOVAAPS, Campo Grande-MS, 2020.

Os resultados em relação às metas, ações e desdobramentos a partir da implementação do Laboratório de Inovação na Atenção Primária a Saúde (INOVAAPS) até o mês de outubro de 2020, e suas interlocuções com as recomendações para fortalecimento da APS no Brasil propostas por Tasca et al.44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4. estão apresentados no Quadro 2.

Quadro 2
Ações do Laboratório de Inovação na Atenção Primária a Saúde (INOVAAPS) de acordo com as metas preestabelecidas, recomendações para o fortalecimento da APS no Brasil, ações realizadas e desdobramentos.

Ao longo desse processo foram identificadas dificuldades e barreiras para implementação das ações de inovação propostas pelo INOVAAPS. Tais dificuldades são de diversas naturezas, entre as quais consideramos relevante destacar algumas barreiras relacionais, organizacionais e estruturais, todas comuns em processos de mudanças. Observamos a resistência de alguns gestores e profissionais da APS para implementação das mudanças em questão; disputas em relação a hegemonia de projetos e propostas; dificuldades para a articulação da APS com os demais serviços da RAS; um número expressivo de planilhas a serem alimentadas; realização de um número excessivo de reuniões; a inconsistência dos cadastros dos usuários; dificuldades para a implementação da Carteira de Serviços, com incorporação de procedimentos que não eram realizados na APS do município; dificuldades na integração ensino-serviço com a inclusão dos residentes nas equipes de APS; pouca resolutividade do cuidado aos casos mais complexos; dificuldade para o trabalho em equipe; inadequação da estrutura física e ambiência das Unidades de Saúde.

Para o enfrentamento de tais obstáculos, a equipe aposta nas negociações, nos momentos de formação e qualificação (cujas ofertas são diversificadas e frequentes), no protagonismo das equipes para o cuidado centrado no usuário e no território; na busca de alternativas viáveis para resolução dos problemas; na reorganização e otimização do SISREG, na atuação dos apoiadores; na oferta de tecnologias e ferramentas de gestão do cuidado; no apoio matricial, nas ações que promovam o encontro e favoreçam a interlocução entre eSF, eSB, equipes de Vigilância em Saúde e, de maneira mais incipiente, entre APS e demais pontos da RAS; no fortalecimento dos Conselhos Gestores; na melhoria da infraestrutura e ambiência. Ainda, todas as ações que descritas no Quadro 2 contribuem para superação dos desafios.

Discussão

Os dados desse estudo demonstram a importância dos movimentos de reorientação de gestão, de práticas e de investimento técnico, científico e financeiro em saúde, mesmo quando se trata de políticas já consolidadas. Isto é relevante especialmente em cenários de diversidade social, econômica e demográfica, permeados por especificidades técnicas, éticas e políticas, que promovem a efetividade da intervenção33 Nodari CH, Camargo ME, Olea PM, Dorion ECH, Claus SM. The framework of the practice of innovation in primary healthcare: a case study. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3073-3086.. Nesse caso, implementar estratégias inovadoras com vistas à otimização de todo o aparato de APS existente em uma capital torna-se ainda mais desafiador, ao reconhecermos o papel central APS como coordenadora do cuidado1212 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly 2005; 83(3):457-502.. Assim sendo, ações nucleadas nesse ponto da rede de atenção refletem nos demais, podendo desencadear processos e desfechos em todos os pontos da RAS.

Considerando o território em questão, marcado por questões inerentes aos grandes centros urbanos brasileiros como o crescimento acelerado, falta de planejamento, desemprego e desigualdades sociais consideráveis, ressaltamos que o acesso aos serviços de saúde continua sendo ponto crítico. Dentre os segmentos populacionais, a persistência destas desigualdades e problemas sociais como um todo interferem sobremaneira no processo saúde-doença das comunidades, em especial no que se refere à cobertura da ESF1717 Pitombeira DF, Oliveira LC. Pobreza e desigualdades sociais: tensões entre direitos, austeridade e suas implicações na atenção primária. Cien Saude Colet 2020; 25(5):1699-1708..

Assim, nesse quesito, ponderamos como positivos os avanços até então alcançados pelo projeto, tendo em vista os importantes redirecionamentos que foram implementados com o intuito de ampliar o acesso da população aos serviços de APS. Isto efetivou-se pela oferta de ações e serviços centrados nas necessidades da população44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4., com a adoção de instrumentos inovadores como a Carteira de Serviços da APS e a Caderneta do Usuário. Cabe aqui a problematização de que, a despeito dos riscos corridos e de possíveis entraves enfrentados na proposição de ações pelo projeto, a cobertura de ESF no município aumentou significativamente. Este ganho merece destaque, pois ocorreu apesar das dificuldades impostas pelos territórios das capitais, como a estrutura social e a pré-existência de uma rede assistencial desarticulada e embasada em modelos assistenciais tradicionais1818 Giovanella L, Mendonça MHM. Atenção Primária à Saúde. In: Giovanella L, organizadora. Políticas e sistemas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. p.493-545..

Em contraponto, é necessário refletir que a ampliação da cobertura não necessariamente implica acesso aos serviços. Tratam-se de atributos distintos e necessitam de avaliações específicas, considerando as iniquidades territoriais, principalmente aquelas que envolvem vulnerabilidades e que podem interferir na teoria da equidade reversa1919 Guimarães RM. A teoria da equidade reversa se aplica na atenção primária à sáude? Evidências de 5564 municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica 2018; 42:1-9..

Avanços foram obtidos também em relação à operacionalização do SISREG, que estava desarticulado da APS, restrito a uma central de regulação. A proposta de descentralização das marcações de consultas foi acatada e os próprios médicos da APS as realizam. Cientes de que ainda há problemas a serem suplantados nesse sentido, e que análises temporais necessitam ser executadas a fim de obtermos dados avaliativos pertinentes, consideramos este um passo promissor, pois abrange importante barreira de acesso aos serviços nos outros níveis de atenção. A perspectiva é de que ocorra em nosso contexto situação semelhante ao já relatado em estudo realizado no Rio de Janeiro, onde, entre 2011 e 2015, observou-se aumento significativo (de 86%, de 790.091 para 1.469.771) no número de procedimentos, exames e consultas agendados em decorrência da descentralização da regulação ambulatorial para os médicos de família de cada unidade de saúde2020 Pinto LF, Soranz D, Scardua MT, Silva IM. A regulação municipal ambulatorial de serviços do Sistema Único de Saúde no Rio de Janeiro: avanços, limites e desafios. Cien Saude Colet 2017; 22(4):1257-1267..

Um problema vivenciado pelas equipes de APS é a precarização do trabalho no que se refere à infraestrutura, ambiência e falta de insumos. Nesse aspecto, ações foram planejadas e já estão sendo instituídas com a finalidade de promover melhorias na estrutura e financiamento das equipes de saúde envolvidas44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4.. Assim, procuramos induzir o fortalecimento da APS como prioridade sanitária, investindo-se em infraestrutura e organização dos serviços2121 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia Política Nacional de Atenção Básica - Módulo 1: Integração Atenção Básica e Vigilância em Saúde. Brasília: MS; 2018.. Corroborando com isto, sabe-se que o aporte adequado de recursos na APS implica seu fortalecimento, melhor provisão de serviços preventivos em populações mais saudáveis e políticas de saúde indutoras do cuidado primário1212 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly 2005; 83(3):457-502..

A questão da formação de profissionais com perfil adequado para atuarem na APS constitui uma demanda constante na realidade brasileira e foi tomada como meta prioritária do projeto. Ao privilegiarmos a formação médica e multiprofissional para a APS em nível de residência, investimos esforços em processos de ensino-aprendizagem inovadores, realizados nos territórios e para estes, tendo como norte as demandas das comunidades em que se inserem as unidades básicas de saúde participantes. Desse modo, fortalecemos a qualificação de recursos humanos e um plano de formação profissional direcionados para a APS, os quais poderão servir de suporte para o provimento de recursos humanos, minimizando-se o problema da rotatividade44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4..

Além da fixação dos profissionais, a qualificação desses trabalhadores por meio de residências ou cursos de especialização em saúde da família e comunidade impacta de maneira positiva em diferentes e importantes indicadores de saúde. A presença de profissionais qualificados reduziu a internação por causas sensíveis à APS55 Santos MLM, Zafalon EJ, Bomfim RA, Kodjaoglanian VL, Moraes SHM, Nascimento DDG, Santos CAST, Souza AS, De Carli AD. Impact of distance education on primary health care indicators in central Brazil: An ecological study with time trend analysis. PLoS One 2019; 14(3):e0214485.,1010 Afonso MPD, Shimizu HE, Merchan-Hamann E, Ramalho WM, Afonso T. Association between hospitalisation for ambulatory care-sensitive conditions and primary health care physician specialisation: a cross- sectional ecological study in Curitiba (Brazil). BMJ Open 2017; 7(12):e015322., melhorou o cuidado a usuários com condições crônicas como Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial55 Santos MLM, Zafalon EJ, Bomfim RA, Kodjaoglanian VL, Moraes SHM, Nascimento DDG, Santos CAST, Souza AS, De Carli AD. Impact of distance education on primary health care indicators in central Brazil: An ecological study with time trend analysis. PLoS One 2019; 14(3):e0214485., melhorou os indicadores de saúde materno-infantil1111 Nascimento DDG, Moraes SHM, Santos CAST, Souza AS, Bomfim RA, De Carli AD, Kodjaoglanian VL, Santos MLM, Zafalon EJ. Impact of continuing education on maternal and child health indicators. PLoS One 2020; 15(6):e0235258., e impactou na maior orientação aos atributos da APS2020 Pinto LF, Soranz D, Scardua MT, Silva IM. A regulação municipal ambulatorial de serviços do Sistema Único de Saúde no Rio de Janeiro: avanços, limites e desafios. Cien Saude Colet 2017; 22(4):1257-1267..

Ainda, estimulam-se ações de integração entre a APS e a Vigilância em Saúde de modo que a construção do conhecimento seja elaborada não somente de forma conexa aos dados epidemiológicos do território geográfico adscrito, mas considerando-se este enquanto espaço vivo permeado por equipamentos sociais e modos de vida diversos, que refletem ações e reações frente ao processo saúde-doença2121 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia Política Nacional de Atenção Básica - Módulo 1: Integração Atenção Básica e Vigilância em Saúde. Brasília: MS; 2018.. Nesse alinhamento, ao se estabelecerem práticas de processos de trabalhos em aproximação ao território, estando o serviço de APS disposto ao engendramento com a comunidade em que se insere, consideramos que serão potencializadas a resolutividade e a satisfação do usuário/trabalhadores. Como consequência, podem ser favorecidos desfechos que viabilizem e otimizem o cumprimento dos atributos da APS, com vistas à ampliação do acesso e uma maior qualidade do cuidado.

Destacamos também que todo o planejamento das ações foi elaborado tendo como embasamento as premissas do apoio institucional. Este dispositivo tem se mostrado relevante como estratégia de (co)gestão produtora de melhorias na atenção à saúde e de transformações nos processos de trabalhos, promovendo a aproximação entre o serviço, trabalhadores e gestão, tendo como suporte, permanentemente, a análise crítica das práticas de cuidado, com vistas à produção local de alternativas2222 Pereira CM, Feuerwerker LCM. Apoio em saúde: forças em relação. Rev Psicol Política 2018; 18(42);379- 398. para o enfrentamento de demandas que implicam reorientações nos modos de fazer em saúde.

Isto se torna relevante ao considerarmos que, em nível mundial, a carga global de doenças está mudando, ao passo que as iniquidades se acentuam e as estratégias utilizadas no passado são insuficientes nesse contexto2323 Schwartz D, Duong D, Adam C, Awoonor-Williams JK, Back D, Bang A, Bang R, Beebe M, Bhatt S, Campbell J, Conteh M, Dimitrova D, Dimovska D, Dossou J-P, Evans T, Gadir M, Islam K, Kasyaba R, Kumar P, Levy C, Oanh TM, Monsef N, Oh J, Otoo N, Palazuelos D, Poh A, Sinha S, Smith C, Stewart B, Thomas C, Tritter B, Varnum P, Weilnau T, Ellner A. Primary care 2030: creating an enabling ecosystem for disruptive primary care models to achieve universal health coverage in low and middle-income countries. Annals Global Health 2020; 86(1):9.. Nesse direcionamento, com o transcorrer do projeto, buscou-se a viabilização de novos serviços em função de características sociodemográficas, culturais, econômicas e epidemiológicas da população adscrita. Considerou-se também os elementos mobilizadores e modificadores da coordenação da produção do serviço (técnicas e equipamentos) e a necessidade de readequações de infraestrutura física e ambiência nos locais de trabalho. Dessa forma, afirmamos que, do ponto de vista conceitual, as ações até o momento implementadas abrangem inovações de produto, de processos e organizacionais33 Nodari CH, Camargo ME, Olea PM, Dorion ECH, Claus SM. The framework of the practice of innovation in primary healthcare: a case study. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3073-3086..

Assim, considerando as ações implementadas e os desdobramentos alcançados até então, conjecturamos que o Laboratório de Inovação na Atenção Primária a Saúde (INOVAAPS) já sedimentou importantes avanços no que se refere à reorientação do modelo assistencial, formação e fixação de profissionais voltados aos pressupostos da APS, aumento da cobertura de ESF e melhoria da integração da RAS. Embora comparações de resultados entre os territórios acompanhados pelos laboratórios de inovação não sejam cabíveis em função das singularidades inerentes aos diferentes contextos em que a ESF se insere, faz-se necessário o compartilhamento de vivências e conhecimentos construídos em processos inovadores. Nesse sentido, em relação às ações inovadoras aqui apresentadas, estas estão alinhadas à experiência do Projeto Brasília Saudável, que apresentou relevantes progressos para o fortalecimento da APS, tendo como objetivo a organização do SUS para o pleno exercício da saúde no Distrito Federal2424 Tasca R, Ventura ILS, Borges Vanessa, Leles FAG, Gomes RM, Ribas AN, Carvalho WM, Jimenez JMS. Laboratórios de inovação em saúde: por uma Atenção Primária à Saúde forte no Distrito Federal, Brasil. Cien Saude Colet 2019; 24(6):2021-2030..

Compreendemos que as inovações no campo da APS abrangem várias possibilidades e muito avanço ainda se faz necessário no cenário em questão. Porém, entendemos que iniciativas inovadoras constituem movimentos de “vir a ser” e não se estabelecem “a priori”. Esta reflexão é cabível quando admitimos que, apesar do crescimento de descobertas biomédicas para prevenir, tratar e diagnosticar doenças ocorrido nos últimos anos, houve, comparativamente, pouca inovação em nossos sistemas de saúde para expandir a oferta destas e ampliar acesso e qualidade do cuidado para obtenção de resultados mais equânimes em saúde2323 Schwartz D, Duong D, Adam C, Awoonor-Williams JK, Back D, Bang A, Bang R, Beebe M, Bhatt S, Campbell J, Conteh M, Dimitrova D, Dimovska D, Dossou J-P, Evans T, Gadir M, Islam K, Kasyaba R, Kumar P, Levy C, Oanh TM, Monsef N, Oh J, Otoo N, Palazuelos D, Poh A, Sinha S, Smith C, Stewart B, Thomas C, Tritter B, Varnum P, Weilnau T, Ellner A. Primary care 2030: creating an enabling ecosystem for disruptive primary care models to achieve universal health coverage in low and middle-income countries. Annals Global Health 2020; 86(1):9.. Por outro lado, em contexto nacional, há que se considerar que certos avanços podem, ainda, estar situados em um nível mais basal, em que os cuidados na APS são atravessados por uma “...realidade de miséria e de desmonte das políticas sociais, não apenas da saúde...”1717 Pitombeira DF, Oliveira LC. Pobreza e desigualdades sociais: tensões entre direitos, austeridade e suas implicações na atenção primária. Cien Saude Colet 2020; 25(5):1699-1708.. Esta noção se faz importante, pois é inegável que diferentes contextos políticos, organizacionais e sociais interferem, dando mais ou menos potência à implementação e sustentação das mudanças pretendidas pelas políticas2525 Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santos MLM, Bertussi DC, Baduy RS. Rede Básica, campo de forças e micropolítica: implicações para a gestão e cuidado em saúde. Saúde Debate 2019; 43(esp. 6):70-83..

Reconhecer esta situação é fundamental especialmente no cenário da APS, que foi concebida sob a premissa do alinhamento com a comunidade, sendo a base para a oferta de serviços de saúde de qualidade, com papel crítico para a obtenção de cobertura universal de saúde2323 Schwartz D, Duong D, Adam C, Awoonor-Williams JK, Back D, Bang A, Bang R, Beebe M, Bhatt S, Campbell J, Conteh M, Dimitrova D, Dimovska D, Dossou J-P, Evans T, Gadir M, Islam K, Kasyaba R, Kumar P, Levy C, Oanh TM, Monsef N, Oh J, Otoo N, Palazuelos D, Poh A, Sinha S, Smith C, Stewart B, Thomas C, Tritter B, Varnum P, Weilnau T, Ellner A. Primary care 2030: creating an enabling ecosystem for disruptive primary care models to achieve universal health coverage in low and middle-income countries. Annals Global Health 2020; 86(1):9.. Assim, diante da situação socioeconômica atual, especialmente em países em desenvolvimento como o Brasil, a reorientação dos serviços da APS no sentido de implementar inovações alinhadas à realidade local pode ser o fator diferencial para a que haja diminuição das disparidades associadas à privação socioeconômica1212 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly 2005; 83(3):457-502..

Nesse processo de implantação do projeto estabeleceram-se relações de forças inerentes a qualquer movimento de reorientação de práticas institucionais. Estas operam em campos de disputa, permeando atos relacionais da micropolítica do cuidado em saúde, relações de poder e relações intersubjetivas2525 Merhy EE, Feuerwerker LCM, Santos MLM, Bertussi DC, Baduy RS. Rede Básica, campo de forças e micropolítica: implicações para a gestão e cuidado em saúde. Saúde Debate 2019; 43(esp. 6):70-83.. Assim, podem se comportar como entraves ou como projeção de modos diversos de pensar e construir possibilidades de inovação no contexto da APS/ESF, que, no Brasil, cumpre seu papel de política redutora de desigualdades de acesso aos serviços de saúde1919 Guimarães RM. A teoria da equidade reversa se aplica na atenção primária à sáude? Evidências de 5564 municípios brasileiros. Rev Panam Salud Publica 2018; 42:1-9. e se consolida como melhor modelo assistencial, com potencial capacidade de inovação em tecnologias assistenciais de gestão e comunicação44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4..

Portanto, tendo em perspectiva o percurso que ainda deve ser explorado pelo projeto nos próximos anos, ao objetivarmos inovações no contexto da APS, nos inserimos em um campo de buscas, descobertas, experimentação e adoção de novos conhecimentos, processos, formas organizacionais e produtos, para que o novo seja ofertado aos usuários33 Nodari CH, Camargo ME, Olea PM, Dorion ECH, Claus SM. The framework of the practice of innovation in primary healthcare: a case study. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3073-3086.. Isto é crucial em países como o Brasil em que, historicamente, os sistemas de saúde se pautaram pelo cuidado episódico de situações agudas e que são precariamente equipados para atenderem as necessidades da comunidade ao longo de seu ciclo de vida2323 Schwartz D, Duong D, Adam C, Awoonor-Williams JK, Back D, Bang A, Bang R, Beebe M, Bhatt S, Campbell J, Conteh M, Dimitrova D, Dimovska D, Dossou J-P, Evans T, Gadir M, Islam K, Kasyaba R, Kumar P, Levy C, Oanh TM, Monsef N, Oh J, Otoo N, Palazuelos D, Poh A, Sinha S, Smith C, Stewart B, Thomas C, Tritter B, Varnum P, Weilnau T, Ellner A. Primary care 2030: creating an enabling ecosystem for disruptive primary care models to achieve universal health coverage in low and middle-income countries. Annals Global Health 2020; 86(1):9..

Finalmente, é importante destacar que todo esse processo foi atravessado pela pandemia da Síndrome Respiratória Aguda Grave 2 (Sars-Cov-2), com necessidade de alterações e adaptações das ações planejadas, assim como a elaboração e operacionalização de um plano de ação para o enfrentamento da Covid-19 no município, com protagonismo das equipes envolvidas no INOVAAPS.

Considerações finais

A experiência aqui apresentada está em processo constante de construção e avaliação, pois entendemos que a intencionalidade da inovação no campo da APS deve ultrapassar os pressupostos de planejamentos normativos e estanques. Assim, tendo em vista a trajetória até então vivenciada pelos diversos atores envolvidos, consideramos que, em termos gerais, os dados aqui apresentados são promissores e têm a potência para disparar desfechos futuros que possam abrir novas frentes de atuação para o fortalecimento da APS. Portanto, concluímos que, em interlocução às recomendações de Tasca et al.44 Tasca R, Massuda A, Carvalho WM, Buchweitz C, Harzheim E. Recomendações para o fortalecimento da atenção primária à saúde no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e4., as propostas já executadas estão pautadas, em termos finalísticos, à expansão, consolidação e ampliação de acesso à APS, à provisão e formação profissionais adequadas, à alocação de tecnologias resolutivas, ao aprimoramento da regulação e à efetivação do papel mediador da APS.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    02 Jul 2021
  • Data do Fascículo
    Jun 2021

Histórico

  • Recebido
    26 Out 2020
  • Aceito
    02 Fev 2021
  • Publicado
    04 Fev 2021
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
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