Agentes Comunitárias de Saúde: o que dizem os estudos internacionais?

Lívia Milena Barbosa de Deus e Méllo Romário Correia dos Santos Paulette Cavalcanti de Albuquerque Sobre os autores

Resumo

Trata-se de uma revisão narrativa cujo objetivo é compreender o estado da arte da literatura sobre programas de Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) no mundo, identificando suas nomenclaturas, práticas, formação e condições trabalhistas. A grande concentração de programas de ACS ainda ocorre em países de baixa e média renda da África (18), Ásia (12) e América Latina (05), com algumas poucas experiências em países de alta renda na América do Norte (02) e Oceania (01). No total foram catalogadas 38 experiências, tendo sido descritas as práticas de cuidado, vigilância, educação, comunicação em saúde, práticas administrativas, de articulação intersetorial e mobilização social. Caracterizou-se os níveis e duração das formações das ACS, assim como as diversas condições de trabalho em cada país. Em grande parte, o trabalho é precarizado, muitas vezes voluntário e realizado por mulheres. A revisão proporcionou um panorama comparativo que pode contribuir para enriquecer o olhar de gestores e tomadores de decisão em contextos de implantação, ampliação e reconfiguração de tais programas.

Palavras-chave:
Agentes comunitários de saúde; Atenção Primária à Saúde; Política de saúde; Saúde pública; Recursos humanos

Introdução

A partir da experiência dos médicos de pés descalços criada na China, em 1920, que vinculava moradoras comunitárias às atividades de educação, vigilância e assistência à saúde, assistimos à criação de experiências de Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) em Honduras, Índia, Indonésia, Tanzânia e Venezuela nos anos de 1960. Porém, foi apenas com a Comissão Médica Cristã, do Conselho Mundial de Igrejas, neste mesmo ano, que se incorporou ao trabalho das ACS os princípios da justiça, equidade, participação da comunidade, intersetorialidade, descentralização e trabalho em equipe11 Perry H, Crigler L. A brief history of community health worker programs. Developing and strengthening community health worker programs at scale: a reference guide and case studies for program managers and policymakers. Washington: Usaid, MCHIP; 2013..

Tais experiências serviram de base intelectual para a conferência internacional sobre cuidados primários de saúde em Alma-Ata (atual Cazaquistão) em 1978, sugerindo em sua declaração final que os cuidados primários de saúde fossem desenvolvidos por médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitárias, assim como praticantes tradicionais22 Organização Mundial da Saúde (OMS). Declaração de Alma-Ata sobre Cuidados Primários. URSS: OMS; 1978..

Atualmente, muitos estudos discutem sobre a insuficiência do modelo de medicina ocidental, a crise global da Força de Trabalho em Saúde, e o persistente déficit global de milhões de profissionais de saúde que continua afetando quase todos os países. Somando-se a isso existem desigualdades regionais, nacionais e subnacionais na distribuição e acesso a esta força de trabalho, particularmente em regiões rurais, periferias urbanas ou de difícil acesso33 Dal-Poz MR. A crise da força de trabalho em saúde. Cad Saude Publica 2013; 29(10):1924-1926..

Documento elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) denominado “A Estratégia global sobre recursos humanos para saúde: Força de trabalho 2030” estima uma demanda até 2030 de 80 milhões de trabalhadores sendo 2,4 milhões na África; 15,3 milhões nas Américas; 6,2 milhões no Mediterrâneo Oriental; 18,2 milhões na Europa; 12,2 milhões no Sudeste Asiático e 25,9 milhões no Pacífico Ocidental44 Organização Mundial da Saúde (OMS). Estratégia global sobre recursos humanos para a saúde: força de trabalho 2030. Genebra: OMS; 2016..

Baseada neste documento, a assembleia mundial da saúde de 2016 incentivou os países a adotarem uma combinação de habilidades diversificada e sustentável, aproveitando o potencial de saúde de nível médio e comunitário na composição de equipes de atenção primária interprofissional44 Organização Mundial da Saúde (OMS). Estratégia global sobre recursos humanos para a saúde: força de trabalho 2030. Genebra: OMS; 2016..

Desta forma, a partir da perspectiva da Cobertura Universal da Saúde e do contexto da pandemia de COVID-19, observou-se uma retomada da agenda em torno de programas de ACS, seja com a introdução, ampliação ou alteração do escopo de práticas destas trabalhadoras em sistemas de saúde de países de baixa renda ou mesmo em países de alta renda. As metas destes programas buscam atender às necessidades de saúde da população, qualificar o acesso aos serviços, abordar as desigualdades de saúde e melhorar o desempenho e a eficiência do sistema de saúde55 Perry HB, Rassekh BM, Gupta S, Freeman PA. Comprehensive review of the evidence regarding the effectiveness of community-based primary health care in improving maternal, neonatal and child health: 7. shared characteristics of projects with evidence of long-term mortality impact. J Glob Health 2017; 7(1):010907.

6 Schneider H, Lehmannn U. From community health workers to Community health systems: time to widen the horizon? Health Systems Reform 2016; 2(2):112-118.

7 Hannay J, Heroux J. Agentes Comunitários de Saúde e uma cultura de saúde: lições dos EUA e modelos globais - um relatório de aprendizagem. New Jersey: Fundação Robert Wood Johnson; 2016.

8 Zulu JM, Perry HB. Community health workers at the dawn of a new era. Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):130.

9 Lewin S, Lehmann U, Perry HB. Community health workers at the dawn of a new era: 3. Programme governance. Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):129.
-1010 Bhaumik S, Moola S, Tyagi J, Nambiar D, Kakoti M. Community health workers for pandemic response: a rapid evidence synthesis. BMJ Glob Health 2020; 5(6):e002769..

No Brasil as ACS representam uma força de trabalho de aproximadamente 250.864 profissionais, a maioria mulheres1111 Nogueira ML. Expressões da precarização no trabalho do agente comunitário de saúde: burocratização e estranhamento do trabalho. Saude Soc 2019; 28(3):309-323., sendo indispensáveis para a reorientação do modelo de atenção que reconheça a determinação social e histórica da saúde. Não obstante, junto com a Estratégia de Saúde da Família (ESF), tem impactado diretamente nos indicadores da saúde, principalmente no internamento por condições sensíveis à Atenção Primária à Saúde (APS)1212 Morosini MV, Fonseca A. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42:261-274..

A literatura que discorre sobre a atuação das ACS no Brasil é farta, porém, a produção científica que descreve experiências análogas no cenário internacional é escassa1313 Samudio JLP, Brant LC, Martins ACFDC, Vieira MA, Sampaio CA. Agentes comunitários de saúde na atenção primária no brasil: multiplicidade de atividades e fragilização da formação. Trab Educ Saude 2017; 15(3):745-769.. Haja vista a importância das ACS na garantia do acesso à saúde, faz-se necessário uma constante atualização acerca do tema para melhor subsidiar gestores, pesquisadores e profissionais na qualificação de políticas para esta força de trabalho em saúde.

Sendo assim, o objetivo deste artigo é revisar a literatura e identificar experiências de ACS no mundo, suas nomenclaturas, práticas, formação e condições trabalhistas.

Metodologia

Trata-se de um estudo qualitativo de revisão narrativa, apropriado para discutir o estado da arte da literatura sobre determinado assunto, com análise ampla, embora sem o estabelecimento de uma metodologia rigorosa e replicável; mas, fundamental para atualização do conhecimento1414 Toledo JA, Rodrigues MC. Teoria da mente em adultos: uma revisão narrativa da literatura. Bol Acad Paul Psicol 2017; 37(92):139-156..

Utilizou-se como ponto de partida o estudo de Méllo et al.1515 Méllo LMBD, Santos RC, Albuquerque PC. Agentes Comunitárias de Saúde na pandemia de Covid-19: scoping review. Saude Debate 2022; 46(n. esp. 1):368-384. que revisa de forma sistemática experiências internacionais de atuação das ACS no mundo durante a pandemia de COVID-19 elencando as nomenclaturas utilizadas para esta categoria nos diferentes países. O processo de busca e análise seguiu os passos de Costa et al.1616 Costa PHA, Mota DCB, Paiva FS, Ronzani TM. Desatando a trama das redes assistenciais sobre drogas: uma revisão narrativa da literatura. Cien Saude Colet 2015; 20(2):395-406., realizado de forma não sistemática no período de janeiro a outubro de 2021. As bases e bibliotecas científicas consultadas foram: SciELO, Medline, Lilacs, PubMed e repositório de dissertações e teses da Capes. O banco de dados foi sendo complementado com materiais indicados por especialistas na temática.

Todo material recolhido foi lido na íntegra, categorizado e analisado criticamente1717 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 8ª ed. São Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abrasco; 2004..

Resultados

Apesar do termo “Agentes Comunitárias de Saúde” ter baixa especificidade internacionalmente, o Quadro 1 lista os principais termos encontrados na literatura, por continente, país e escopo de práticas. Como pode-se observar, a grande concentração de programas de ACS ainda ocorre em países de baixa e média renda, da África (18) e Ásia (12), América Latina (05), com algumas poucas experiências em países de alta renda na América do Norte (02) e Oceania (01), totalizando 38 experiências de ACS relatadas por esta revisão1313 Samudio JLP, Brant LC, Martins ACFDC, Vieira MA, Sampaio CA. Agentes comunitários de saúde na atenção primária no brasil: multiplicidade de atividades e fragilização da formação. Trab Educ Saude 2017; 15(3):745-769.,1818 Najafizada SA, Bourgeault IL, Labonte R, Packer C, Torres S. Community health workers in Canada and other high-income countries: A scoping review and research gaps. Can J Public Health 2015; 106(3):e157-e164.

19 Cometto G, Ford N, Pfaffman-Zambruni J, Akl EA, Lehmann U, McPake B, Ballard M, Kok M, Najafizada M, Olaniran A, Ajuebor O, Perry HB, Scott K, Albers B, Shlonsky A, Taylor D. Health policy and system support to optimise community health worker programmes: an abridged WHO guideline. Lancet Glob Health 2018; 6(12):e1397-e1404.

20 Scott K, Beckham SW, Gross M, Pariyo G, Rao KD, Cometto G, Perry HB What do we know about community-based health worker programs? A systematic review of existing reviews on community health workers. Hum Resour Health 2018; 16(1):39.

21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set.

22 South J, Meah A, Bagnall AM, Jones R. Dimensions of lay health worker programmes: results of a scoping study and production of a descriptive framework. Glob Health Promot 2013; 20(1):5-15.

23 Perry H. Health for the people: national community health worker programs from Afghanistan to Zimbabwe. Washington: Usaid; 2020.

24 Queiros AALD. A prática dos agentes comunitários de saúde na América Latina: origem, contradições e desafios para o cuidado em saúde no começo do século XXI [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2015.

25 Organização Mundial de Saúde (OMS). Diretriz da OMS sobre política de saúde e apoio do sistema para otimizar programas comunitários de trabalhadores de saúde. Genebra: OMS; 2018.

26 National Health Care for the Homeless Council. Integrating Community Health Workers into Primary Care Practice. A Resource Guide for HCH Programs [Internet]. [cited 2022 maio 24]. Available from: https://nhchc.org/research/publications/chws/training-chws/.
https://nhchc.org/research/publications/...
-2727 US Bureau of Labor Statistics. Division of Occupational Employment and Wage Statistics. Occupational Employment and Wages, May 2021. 21-1094 Community Health Workers [Internet]. [cited 2022 maio 24]. Available from: https://www.bls.gov/oes/current/oes211094.htm.
https://www.bls.gov/oes/current/oes21109...
.

Quadro 1
ACS por continente, país e escopo de práticas.

Multidiversidade dos saberes e fazeres das ACS: um olhar global

Buscando avançar na caracterização dos saberes e fazeres desses sujeitos, parte-se da classificação de práticas proposta por Méllo et al.2828 Méllo LMBD, Albuquerque PC, Santos RC, Felipe DA, Queirós AAL. Agentes comunitárias de saúde: práticas, legitimidade e formação profissional em tempos de pandemia de Covid-19 no Brasil. Interface (Botucatu) 2021; 25(Supl. 1):e210306., subdividindo-as em: práticas de cuidado, vigilância em saúde, educação e comunicação em saúde, administrativas, articulação e mobilização social (Quadro 1).

Observando-se o Quadro 1 pode-se dizer que as práticas de cuidado das agentes variaram de acordo com o país. Para fins didáticos podemos detalhar ainda esta categoria em subcategorias de promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico e tratamento clínico.

Na subcategoria de promoção da saúde segundo a literatura revisada esses atores executam ações em saúde bucal; sexual e reprodutiva; mental; materno-infantil; nutricional; atividade física; gestão de doenças crônicas ou doenças infectocontagiosas e parasitárias; visitas domiciliares; encaminhamentos para serviços de saúde e fornecimento de alimentos.

Para a subcategoria de tratamento clínico é curioso atentar que esta varia desde a prescrição e distribuição de medicamentos como antibióticos, anticoncepcionais, vitaminas, minerais, até a própria intervenção que demandaria uma maior racionalidade clínica e biomédica. As condições foco do tratamento e diagnóstico envolvem: desnutrição, HIV, TB, malária, diarreia, cólera, infecções respiratórias, sarna, pequenos cortes ou feridas, pré-natal, partos, anemia, convulsões, hipertensão, diabetes, acidente vascular cerebral, epilepsia, dengue, filariose linfática e hanseníase.

No cenário brasileiro, as funções prescritas para as ACS de “aferir a pressão arterial, realizar a medição da glicemia capilar, aferição da temperatura axilar, realizar técnicas limpas de curativo” ainda estão em disputa seja para incorporação na formação seja na prática profissional, apesar de já ser uma realidade em áreas remotas.

Por fim, as atividades preventivas podem incluir: auxiliar e executar campanhas de vacinação, testes rápidos de doenças infectocontagiosas e gravidez, até distribuição de redes tratadas com inseticidas.

A vigilância em saúde, tal como as práticas de cuidado, parece, também, adaptar- se ao contexto local. As agentes realizam ações para identificação, notificação e monitoramento de doenças, agravos e condições de saúde como: TB, HIV, AIDS, desnutrição, diarreia, pneumonia, câncer de mama, hepatites, doenças crônicas não transmissíveis, doenças tropicais negligenciadas, doenças mentais, além de rastreio de gestantes e recém-nascidos para cuidados materno-infantil.

A coleta de dados no âmbito da comunidade com o mapeamento da população e dos domicílios adscritos é algo que aparece com frequência em grande parte dos países. Outra vertente que emerge das práticas de vigilância é a preocupação com a questão ambiental e sua relação com a saúde, como a remoção do lixo, preenchimento de buracos para evitar “águas estagnadas”, inspeção sanitária, saneamento ambiental e controle de postos de fronteira.

As práticas de educação e comunicação são caracterizadas por ações de aconselhamento sobre saúde gestacional, sexual e reprodutiva, materno-infantil, nutrição, saneamento, meio ambiente, adesão a tratamentos, imunizações, higiene, prevenção de câncer de mama e de colo de útero, estilo de vida saudável, além de promover cursos de capacitação em primeiros socorros e outros tipos de treinamentos.

Por outro lado, as práticas administrativas foram as menos evidentes segundo os estudos incluídos, sendo relacionadas às atividades burocráticas, como organização, administração ou auxílio dos serviços, atualização de dados dos usuários através de censos, e apoio a outros profissionais da equipe de saúde comunitária.

A mobilização social desempenhada pelas ACS gira em torno da perspectiva do empoderamento cidadão através de atividades de desenvolvimento comunitário e sua participação em políticas públicas, mantendo vínculo entre serviços e grupos específicos da população como líderes comunitários e idosos. Já a intersetorialidade envolve ações de facilitação do acesso aos serviços habitacionais, jurídicos e políticos específicos do local de atuação. A competência cultural também é acionada na medida em que triangulam informações entre usuários e outros profissionais de saúde, incluindo a tradução linguística em contextos de diferenças dos idiomas.

Formação profissional e condições de trabalho: entre a precariedade e a legitimação da categoria

As experiências encontradas referem-se as ACS como uma tipologia de leigas a trabalhadoras com educação formal, vinculados aos sistemas de saúde formal ou informalmente, de forma remunerada e não remunerada, sendo as principais características encontradas na literatura as apresentadas no Quadro 2.

Quadro 2
Características da formação e condições de trabalho das ACS.

Com base na literatura, as características de ingresso para a formação das ACS não são homogêneas, no entanto emergem pré-requisitos que vão da capacidade de ler e escrever na Uganda ou ensino médio concluído na Tanzânia. No entanto, chama atenção que no Irã existe uma tendência a recrutar universitários ou bacharéis em saúde pública, obstetrícia ou enfermagem para atuação como ACS.

As modalidades de formação das ACS pelo mundo são múltiplas, diversas e singulares para cada país, variando desde cursos rápidos e inespecíficos na grande maioria dos países, até cursos técnicos de 3 anos na Nigéria e tecnólogo, do tipo ensino superior, no Equador e Austrália. Em se tratando das instituições de ensino podem ser universidades, escolas técnicas, o próprio sistema de saúde ou via internet.

Em alguns países parece haver tutores com funções e formações para o ensino das ACS que se caracterizam desde pares da própria categoria mais experientes como as ACS Sênior na Indonésia até profissionais da enfermagem ou saúde ambiental na Zâmbia.

Os aspectos sobre as condições de trabalho podem ser subdivididos em tipo de seleção, vínculos, remuneração, carga horária trabalhada, direitos trabalhistas, supervisão e famílias adscritas.

Nos poucos países que a subcategoria de seleção foi identificada percebe-se que ela é baseada em relações pessoais e políticas convergindo em indicações pela comunidade até a instauração de concurso público.

O tipo de vínculo prioritário parece ser o voluntário, embora com algumas experiências assalariadas com atuação no setor público. Em relação à remuneração, alguns recebem ajuda de custo ou suprimentos básicos, estabelecidos pelos governos nacionais, condados, comunidades, aldeias e organizações não governamentais. As ajudas de custo envolvem: indumentárias, vale transporte, bicicletas, tratamento médico gratuito, medicamentos, reconhecimento público e alimentos.

O tempo trabalhado varia desde a dedicação exclusiva, até meio período em apenas 2 ou 3 dias por semana. Já o tipo de seleção, vínculo e tempo trabalhado parece incidir nos direitos que as ACS adquirem por desenvolverem suas funções, como: férias, pagamento mensal, pagamento por desempenho até auxílios não remunerados.

A supervisão do processo de trabalho desta categoria está relacionada desde o contato mensal com outros profissionais de nível superior como enfermeiros, médicos até pares da mesma categoria com maior tempo de serviço nos centros de saúde local ou entidade contratante como as organizações não governamentais.

Por fim, cada ACS é responsável por um contingente de pessoas que varia de 240 na Uganda a 9.000 no Níger.

Discussão

Com base na literatura revisada1414 Toledo JA, Rodrigues MC. Teoria da mente em adultos: uma revisão narrativa da literatura. Bol Acad Paul Psicol 2017; 37(92):139-156.,1818 Najafizada SA, Bourgeault IL, Labonte R, Packer C, Torres S. Community health workers in Canada and other high-income countries: A scoping review and research gaps. Can J Public Health 2015; 106(3):e157-e164.

19 Cometto G, Ford N, Pfaffman-Zambruni J, Akl EA, Lehmann U, McPake B, Ballard M, Kok M, Najafizada M, Olaniran A, Ajuebor O, Perry HB, Scott K, Albers B, Shlonsky A, Taylor D. Health policy and system support to optimise community health worker programmes: an abridged WHO guideline. Lancet Glob Health 2018; 6(12):e1397-e1404.

20 Scott K, Beckham SW, Gross M, Pariyo G, Rao KD, Cometto G, Perry HB What do we know about community-based health worker programs? A systematic review of existing reviews on community health workers. Hum Resour Health 2018; 16(1):39.

21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set.

22 South J, Meah A, Bagnall AM, Jones R. Dimensions of lay health worker programmes: results of a scoping study and production of a descriptive framework. Glob Health Promot 2013; 20(1):5-15.

23 Perry H. Health for the people: national community health worker programs from Afghanistan to Zimbabwe. Washington: Usaid; 2020.

24 Queiros AALD. A prática dos agentes comunitários de saúde na América Latina: origem, contradições e desafios para o cuidado em saúde no começo do século XXI [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2015.

25 Organização Mundial de Saúde (OMS). Diretriz da OMS sobre política de saúde e apoio do sistema para otimizar programas comunitários de trabalhadores de saúde. Genebra: OMS; 2018.

26 National Health Care for the Homeless Council. Integrating Community Health Workers into Primary Care Practice. A Resource Guide for HCH Programs [Internet]. [cited 2022 maio 24]. Available from: https://nhchc.org/research/publications/chws/training-chws/.
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-2727 US Bureau of Labor Statistics. Division of Occupational Employment and Wage Statistics. Occupational Employment and Wages, May 2021. 21-1094 Community Health Workers [Internet]. [cited 2022 maio 24]. Available from: https://www.bls.gov/oes/current/oes211094.htm.
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percebe-se que grande parte das ACS desenvolvem práticas que a Organização Internacional do Trabalho (OIT), através da Classificação Internacional de Classes de Profissões, especifica:

[...] fornecem educação em saúde e encaminhamentos para uma ampla gama de serviços, e fornecem apoio e assistência às comunidades, famílias e indivíduos com medidas preventivas de saúde e acesso a serviços sociais e de saúde adequados. Eles criam uma ponte entre provedores de saúde, serviços sociais e comunitários e comunidades que podem ter dificuldade em acessar esses serviços2929 Organização Internacional do Trabalho. Classificação Internacional Padrão de Ocupações 2008 (ISCO-08): estrutura, definições de grupo e tabelas de correspondência. Genebra: OIT; 2012.(p.112).

Estudos têm relatado as contribuições das ACS para abordar questões sociais e de saúde onde esta categoria tem contribuído para resultados importantes tais como redução de internações sensíveis à APS e impactos positivos nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio3030 Pinto LF, Giovanella L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB). Cien Saude Colet 2018; 23(6):1903-1914.

31 Macinko J, Mendonça CS. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):18-37.
-3232 Santos AFD, Rocha HAD, Lima AMLD, Abreu DMX, Silva EA, Araújo LHL, Cavalcante ICC, Matta-Machado ATG. Contribution of community health workers to primary health care performance in Brazil. Rev Saude Publica 2020; 54:143..

Uma constatação da literatura é que o número, a complexidade e a variedade de funções desempenhadas pelas ACS variam substancialmente de acordo com as necessidades, tipos de sistema de saúde e contextos de cada país, sendo percebida uma ampliação de funções ao longo do tempo2222 South J, Meah A, Bagnall AM, Jones R. Dimensions of lay health worker programmes: results of a scoping study and production of a descriptive framework. Glob Health Promot 2013; 20(1):5-15.,2323 Perry H. Health for the people: national community health worker programs from Afghanistan to Zimbabwe. Washington: Usaid; 2020.,3333 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, Almeida PF. O processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: contribuições para o cuidado em territórios rurais remotos na Amazônia, Brasil. Cad Saude Publica 2021; 37(8):e00247820..

Em países de rendas baixa e média as ACS geralmente prestam serviços curativos, tendo em vista substituírem atribuições de profissionais de nível superior escassos no país e a difícil fixação em áreas remotas3434 Gonçalves-Junior O, Gava GB, Silva MS. Programa Mais Médicos, aperfeiçoando o SUS e democratizando a saúde: um balanço analítico do programa. Saude Soc 2017; 26(4):872-887..

Já em países de alta renda, geralmente as ACS têm como objetivo principal combater as iniquidades e prevenir doenças não transmissíveis junto aos grupos vulneráveis como imigrantes, aborígenes e de baixa renda como a população em situação de rua. Segundo Najafizada et al.1818 Najafizada SA, Bourgeault IL, Labonte R, Packer C, Torres S. Community health workers in Canada and other high-income countries: A scoping review and research gaps. Can J Public Health 2015; 106(3):e157-e164., as atividades são endereçadas, principalmente, às questões de saúde relacionadas à cultura, etnia, raça, gênero, linguagem e advocacy, considerando os determinantes sociais da saúde.

Segundo Glenton et al.3535 Glenton C, Javadi D, Perry HB. Community health workers at the dawn of a new era: 5. Roles and tasks. Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):128. as atribuições das ACS, em cada contexto, precisam ser balizadas por recomendações aceitáveis e apropriadas para os usuários que demandará as necessidades locais, pela própria categoria, pensando nas implicações práticas e organizacionais como treinamento, suporte e local de trabalho. Schneider e Lehmann66 Schneider H, Lehmannn U. From community health workers to Community health systems: time to widen the horizon? Health Systems Reform 2016; 2(2):112-118. chama atenção também para a importância de levar em consideração, a existência e atribuições dos outros profissionais de saúde antes de definir o enquadramento do papel das ACS, a fim de integrar adequadamente os programas de ACS no sistema de saúde.

As baixas e ausentes remunerações e a falta de oportunidades para avançar nos estudos e carreira são vistas como ameaças à motivação, à legitimidade e à sustentabilidade dos programas de ACS em muitos países2323 Perry H. Health for the people: national community health worker programs from Afghanistan to Zimbabwe. Washington: Usaid; 2020.,2828 Méllo LMBD, Albuquerque PC, Santos RC, Felipe DA, Queirós AAL. Agentes comunitárias de saúde: práticas, legitimidade e formação profissional em tempos de pandemia de Covid-19 no Brasil. Interface (Botucatu) 2021; 25(Supl. 1):e210306.,3636 Colvin CJ, Hodgins S, Perry HB. Community health workers at the dawn of a new era: 8. Incentives and remuneration. Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):106..

Estudos qualitativos destacaram que as ACS com maior nível de instrução foram vistas de forma mais positiva do que as ACS com menor escolaridade3737 Méllo LMBD. Análise da profissionalização dos/as Agentes Comunitários/as de Saúde: qual o futuro desse/a trabalhador/a no sistema de saúde brasileiro? [tese]. Recife: Instituto de Pesquisa Aggeu Magalhães; 2021.. Porém, a OMS destaca que um nível mais alto de educação também pode gerar desgaste entre as ACS mais instruídas, devido à falta de oportunidades de progressão na carreira, além de restringir o grupo de candidatas potenciais, em especial em contextos de baixa escolaridade2525 Organização Mundial de Saúde (OMS). Diretriz da OMS sobre política de saúde e apoio do sistema para otimizar programas comunitários de trabalhadores de saúde. Genebra: OMS; 2018..

Tais apontamentos indicam que os programas de ACS podem ser entendidos como programas de inclusão, desenvolvimento social e humano, se a inserção no mundo do trabalho ocorrer ao mesmo tempo em que o contratante se compromete com a elevação da escolaridade.

Considerando o histórico predomínio de mulheres nas profissões de saúde estudos têm observado este fenômeno também para a categoria de ACS ao redor do mundo2525 Organização Mundial de Saúde (OMS). Diretriz da OMS sobre política de saúde e apoio do sistema para otimizar programas comunitários de trabalhadores de saúde. Genebra: OMS; 2018.,3838 Barbosa RHS, Menezes CAF, David HMSL, Bornstein VJ. Gênero e trabalho em Saúde: um olhar crítico sobre o trabalho de agentes comunitárias/os de Saúde. Interface (Botucatu) 2012; 16(42):751-765.. Tal aspecto é compreendido como fortaleza para o desenvolvimento socioeconômico sendo muitas vezes uma forma de inclusão das mulheres no mundo do trabalho. Sobre este aspecto, a OMS recomenda como um dos critérios de seleção de ACS2525 Organização Mundial de Saúde (OMS). Diretriz da OMS sobre política de saúde e apoio do sistema para otimizar programas comunitários de trabalhadores de saúde. Genebra: OMS; 2018.:

[...] nível educacional mínimo adequado à(s) tarefa(s) em questão; adesão e aceitação pela comunidade alvo; eqüidade de gênero considerando preferencialmente mulheres; atributos pessoais, capacidades, valores e experiências profissionais e de vida dos candidatos (grifo dos autores).

Porém, ainda é avaliado como fraco o apoio político e o financiamento a programas de ACS o que se traduz na falta de suprimentos, infraestrutura, baixa remuneração, formação deficiente e supervisão inadequada, desafios antigos da categoria e que precisam estar nas agendas governamentais1212 Morosini MV, Fonseca A. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42:261-274.,3939 Masis L, Gichaga A, Zerayacob T, Lu C, Perry HB. Community health workers at the dawn of a new era: 4. Programme financing. Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):107.,4040 Perry HB, Chowdhury M, Were M, LeBan K, Crigler L, Lewin S, Musoke D, Kok M, Scott K, Ballard M, Hodgins S. Community health workers at the dawn of a new era: 11. CHWs leading the way to "Health for All". Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):111.. Isso pode ser reflexo da questão histórica de gênero, já que o trabalho de cuidado desenvolvido pela categoria é visto como extensão do papel das mulheres no âmbito doméstico não remunerado3838 Barbosa RHS, Menezes CAF, David HMSL, Bornstein VJ. Gênero e trabalho em Saúde: um olhar crítico sobre o trabalho de agentes comunitárias/os de Saúde. Interface (Botucatu) 2012; 16(42):751-765..

Para Cometto1919 Cometto G, Ford N, Pfaffman-Zambruni J, Akl EA, Lehmann U, McPake B, Ballard M, Kok M, Najafizada M, Olaniran A, Ajuebor O, Perry HB, Scott K, Albers B, Shlonsky A, Taylor D. Health policy and system support to optimise community health worker programmes: an abridged WHO guideline. Lancet Glob Health 2018; 6(12):e1397-e1404., os programas de ACS não devem representar apenas uma maneira de economizar custos ou atuarem como substitutas de outras profissionais de saúde, mas sim integrarem equipes interprofissionais de APS. Recomenda-se, ainda, considerar a possibilidade de vincular as iniciativas das ACS às políticas multidimensionais e estruturas como educação, trabalho e desenvolvimento comunitário4141 Afzal MM, Pariyo GW, Lassi ZS, Perry HB. Community health workers at the dawn of a new era: 2. Planning, coordination, and partnerships. Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):103..

Sobre as implicações de custo, chama-se atenção para o fato de programas de ACS demandarem um financiamento de longo prazo, embora não exista informação suficiente sobre isso e sua relação aos gastos dos governos3939 Masis L, Gichaga A, Zerayacob T, Lu C, Perry HB. Community health workers at the dawn of a new era: 4. Programme financing. Health Res Policy Syst 2021; 19(Supl. 3):107.,4242 Perry HB, Dhillon RS, Liu A, Chitnis K, Panjabi R, Palazuelos D, Koffi AK, Kandeh JN, Camara M, Camara R, Nyenswah T. Community health worker programmes after the 2013-2016 Ebola outbreak. Bull World Health Organ 2016; 94(7):551-553.. No entanto, a OMS4343 World Health Organization (WHO). Strengthening primary health care through community health workers: investment case and financing recommendations. Geneva: WHO; 2015. aponta que a implantação de programas de ACS sugere ser uma estratégia custo-efetiva e que países em todos os níveis de desenvolvimento socioeconômico demonstram que é possível realizar investimentos em iniciativas de grande escala.

Conforme já apontado em estudos comparados de sistemas de saúde, existe um movimento quase pendular na história de configuração dos sistemas. Por um lado, a diminuição de gastos, supressão de direitos e abertura ao mercado em tempos de crise, por outro, em conjunturas econômicas favoráveis, a saúde é vista como um importante vetor do desenvolvimento e da coesão social, definindo a construção de redes coordenadas pela atenção primária, garantindo a racionalidade, qualidade e sustentabilidade dos sistemas4444 Conill EM. Sistemas universais para a América Latina: jovens e antigas inovações nos serviços de saúde. Rev Bras Promo Saude 2018; 31(4):1-13..

Nos mais diversos cenários, seja em países de baixa e média renda, seja em países de alta renda, a vigilância à saúde integrada à APS, assim como a participação comunitária foram recomendadas e, de alguma forma, implantadas. Estas iniciativas contam em grande medida com o protagonismo das ACS que estão desafiadas frente às novas tecnologias da informação, mas principalmente, frente às avassaladoras desigualdades socioeconômicas agudizadas na pandemia de COVID-194545 Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv Saude 2020; 29(2):e2020166.

46 Prado NMBL, Biscarde DGS, Junior EPP, Santos HLPC, Mota SEC, Menezes ELC, Oliveira JS, Santos AM. Ações de vigilância à saúde integradas à Atenção Primária à Saúde diante da pandemia da Covid-19: contribuições para o debate. Cien Saude Colet 2021; 26(7):2843-2857.
-4747 Giovanella L, Martufi V, Mendoza DCR, Mendonça MHM, Bousquat A, Aquino R, Medina MG. A contribuição da Atenção Primária à Saúde na rede SUS de enfrentamento à Covid-19. Saude Debate 2020; 44(n. esp. 4):161-176..

As limitações do estudo dizem respeito ao método adotado que não utiliza uma abordagem de revisão sistemática, apesar de ser apropriada para descrever e discutir o estado da arte de um determinado objeto no tempo. Outro aspecto importante foi a não contextualização histórica da institucionalização dos sistemas de saúde para melhor compreensão do papel das ACS em cada país.

Conclusão

Este artigo não pretendeu esgotar a literatura a respeito do tema, mas sim ampliar a percepção sobre as práticas, condições de trabalho e formação de ACS no mundo, percebendo aproximações e diferenças que podem enriquecer o olhar de gestores e tomadores de decisão em contextos de implantação, ampliação e reconfiguração de tais programas.

Quanto às práticas, países de baixa e média renda direcionam a categoria para realização de procedimentos curativistas e biomédicos, numa lógica de APS seletiva, diante da falta de outros profissionais nas equipes. Já os países de alta renda parecem adotar os programas para atingir maior equidade e acesso a populações específicas.

Grande parte dos países não garantem uma formação adequada, com apenas dois países, dos 38 aqui catalogados, garantindo formação de nível superior. Persiste a precarização e predominância de trabalho voluntário, na sua maioria protagonizado por mulheres.

O atual cenário de crise global complexifica e agrava os problemas sociais e sanitários ao mesmo tempo em que demanda criatividade nas respostas comunitárias. O desafio é aproveitar a força de trabalho das ACS dando-lhes condições e respaldo para o enfrentamento da nova realidade social e epidemiológica que se apresenta com a mobilização e engajamento comunitário necessário.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    16 Jan 2023
  • Data do Fascículo
    Fev 2023

Histórico

  • Recebido
    24 Maio 2022
  • Aceito
    12 Ago 2022
  • Publicado
    14 Ago 2022
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva Rio de Janeiro - RJ - Brazil
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