Resumen

Esta revisión integradora sistematizó los factores que influyen en el acceso de la Población Sin Hogar (PSH) que hace uso nocivo de alcohol y otras drogas a los servicios de salud mental en la Red de Atención Psicosocial (RAPS) en Brasil, a partir de la categorización de factores en “barreras” y “facilitadores” del acceso. Se seleccionaron 13 artículos correspondientes, con posterior evaluación de su calidad metodológica. Se encontraron 19 barreras y 22 facilitadores de acceso, observándose una convergencia y complementariedad de los factores identificados, sin disensos entre autores. Aunque existen barreras y facilitadores específicos relacionados con el uso de sustancias, la mayoría están vinculados a las condiciones y estilos de vida de la PSH, o a las formas en que los servicios abordan la PSH. Se identificaron como barreras importantes la discriminación, la rigidez burocrática de los servicios y la falta de integración intra e intersectorial. Por otro lado, las Clínicas en la Calle y prácticas como la reducción de daños y el apoyo matricial emergieron como facilitadores notables, adaptándose a las necesidades de los usuarios. Es necesario realizar estudios futuros que profundicen en factores específicos y las relaciones entre estos factores.

Palabras clave:
Personas sin hogar; Acceso a Servicios de Salud; Servicios de salud mental; Trastornos Relacionados con el Uso de Sustancias Psicoactivas

Introducción

Orientar el acceso a la atención en salud mental en la Red de Atención Psicosocial (RAPS) a la Población sin Hogar (PSH) que hace uso nocivo de alcohol y otras drogas, requiere reconocer la complejidad de los factores que atraviesan la vida de estos usuarios y sus interacciones con la red y sus servicios. Entre los múltiples factores que complican esta relación, existen barreras y facilitadores que influyen en el acceso de estas personas a los servicios, lo cual es imperativo para guiar políticas públicas y prácticas de salud más inclusivas y efectivas.

La PSH se define como un grupo poblacional heterogéneo. Sin embargo, se caracteriza por ser un grupo poblacional que vive en extrema pobreza, con vínculos familiares debilitados y/o rotos, no cuenta con vivienda convencional y utiliza los espacios públicos de las ciudades como lugar para vivir y mantenerse a sí mismos. Algunos de ellos pueden utilizar abrigos u albergues para pasar la noche, lo que no los descalifica como personas sin hogar¹1 Brasil. Decreto nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009. Institui a Política Nacional para a População em Situação de Rua e seu Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento, e dá outras providências. Diário Oficial da União; 2009..

La Encuesta Nacional de Población Sin Hogar reveló que el perfil de estas personas es predominantemente masculino (82%); racializado (67% negro); y con educación primaria incompleta (63,5%)²2 Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS). Rua aprendendo a contar: pesquisa nacional sobre a população em situação de rua. Brasília: MDS, Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação, Secretaria Nacional de Assistência Social; 2009.. Estos y otros determinantes estructurales de la salud, como la clase social, la identidad de género y la migración, contribuyen a la inequidad en salud observada en sociedades desiguales como Brasil³3 Galvão ALM, Oliveira E, Germani ACCG, Carmo LO. Determinantes estruturais da saúde, raça, gênero e classe social: uma revisão de escopo. Saude Soc 2021; 30(2):e200743.^,44 Theodoro M. A sociedade desigual: racismo e branquitude na formação do Brasil. Rio de Janeiro: Zahar; 2022..

En cuanto a la salud de la PSH, las condiciones de salud mental destacan como una de las principales demandas de tratamiento. En la Encuesta Nacional mencionada anteriormente, el 17% de los encuestados reportó tener antecedentes de hospitalización psiquiátrica y el 28% haber asistido a hogares o clínicas de recuperación relacionados con el uso nocivo de alcohol y otras drogas²2 Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS). Rua aprendendo a contar: pesquisa nacional sobre a população em situação de rua. Brasília: MDS, Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação, Secretaria Nacional de Assistência Social; 2009.. Martins et al.⁵5 Martins ALJ, Souza AA, Silva GDM, Dantas ACMTV, Marinho RA, Fernandes LMM, Oliveira AMC, Magalhães Júnior HM, Paes-Sousa R. Access to health and social protection policies by homeless people during the COVID-19 pandemic: a mixed-methods case study on tailored inter-sector care during a health emergency. Frontiers Public Health 2024; 12:1356652. presentan como principales quejas de este público los trastornos mentales y del comportamiento por el uso de múltiples drogas, los trastornos por el uso de alcohol y la esquizofrenia. Aspectos relacionados con la salud mental aparecen como motivación para que estas personas salgan a la calle, junto con el desempleo, los conflictos familiares y, en menor medida, otros problemas de salud²2 Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS). Rua aprendendo a contar: pesquisa nacional sobre a população em situação de rua. Brasília: MDS, Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação, Secretaria Nacional de Assistência Social; 2009.^,55 Martins ALJ, Souza AA, Silva GDM, Dantas ACMTV, Marinho RA, Fernandes LMM, Oliveira AMC, Magalhães Júnior HM, Paes-Sousa R. Access to health and social protection policies by homeless people during the COVID-19 pandemic: a mixed-methods case study on tailored inter-sector care during a health emergency. Frontiers Public Health 2024; 12:1356652.. Además, según datos del Registro Único del gobierno federal, que identifica la población registrada en situación de pobreza y pobreza extrema, el uso de alcohol y otras drogas se encontró en el 29% de las personas sin hogar en Brasil⁶6 Martins ALJ, Souza AA, Fernandes LdaMM, Oliveira AMC, Cordeiro JC, Oliveira AF, Magalhães Júnior HM. A interface entre as políticas públicas para a população em situação de rua: revisão integrativa. Cien Saude Colet 2023; 28(8):2403-2416..

Se observa que la atención de salud mental, orientada a las necesidades derivadas del uso de alcohol y otras drogas, es uno de los puntos prioritarios en la atención a las personas sin hogar. En el Sistema Único de Salud (SUS), los servicios de salud son prestados en la Red de Atención Psicosocial (RAPS) destinados a esta atención específica, como los Centros de Atención Psicosocial al Alcohol y a las Drogas (CAPS-AD), los servicios prestados por los equipos de la Clínica en la Calle (eCR), entre otros⁷7 Brasil. Ministério dos Direitos Humanos e da Cidadania (MDHC). População em Situação de Rua. Diagnóstico com base nos dados e informações disponíveis em registros administrativos e sistemas do Governo Federal. Brasília: MDHC; 2023.. Estos servicios deben guiarse por los principios del SUS para garantizar el acceso a la salud de manera integral, universal y equitativa.

La Política Nacional para la Población Sin Hogar (PNPSR) refuerza la obligación del Estado de garantizar a las personas sin hogar un acceso amplio, simplificado y seguro a los programas y servicios que integran las políticas públicas, incluida la salud¹1 Brasil. Decreto nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009. Institui a Política Nacional para a População em Situação de Rua e seu Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento, e dá outras providências. Diário Oficial da União; 2009.^,88 Brasil. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2011., considerando que el 18% de las personas sin hogar mencionaron impedimentos para recibir atención en la red de salud²2 Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS). Rua aprendendo a contar: pesquisa nacional sobre a população em situação de rua. Brasília: MDS, Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação, Secretaria Nacional de Assistência Social; 2009.. Sin embargo, la literatura señala la persistencia de barreras para el acceso de estos individuos a los servicios del SUS⁶6 Martins ALJ, Souza AA, Fernandes LdaMM, Oliveira AMC, Cordeiro JC, Oliveira AF, Magalhães Júnior HM. A interface entre as políticas públicas para a população em situação de rua: revisão integrativa. Cien Saude Colet 2023; 28(8):2403-2416.^,99 Oliveira AL, Guizardi F. A construção da política para inclusão de pessoas em situação de rua: avanços e desafios da intersetorialidade nas políticas de saúde e assistência social. Saude Soc 2020; 29(3):e190650.^,1010 Valle FAAL, Farah BF, Carneiro Junior N. As vivências na rua que interferem na saúde: perspectiva da população em situação de rua. Saude Debate 2020; 44(124):182-192.. Respecto a los desafíos enfrentados en la atención de la PSH en RAPS, un estudio de revisión integradora menciona estigma, protocolos inflexibles e insuficiente integración de la red de atención de salud y falta de corresponsabilidad, por ejemplo¹¹11 Wijk LB, Mângia EF. Atenção psicossocial e o cuidado em saúde à população em situação de rua: uma revisão integrativa. Cien Saude Colet 2019; 24(9):3357-3368..

Si consideramos el principio de equidad como característica rectora del SUS, se hace necesario tener en cuenta el acceso a la equidad en salud como un proceso en permanente transformación¹²12 Barros FPC, Sousa MF. Equidade: seus conceitos, significações e implicações para o SUS. Saude Soc 2016; 25(1):9-18.. Sin embargo, dicha transformación sólo se vuelve efectiva cuando existe una comprensión adecuada de los factores que afectan el acceso de los usuarios.

Este estudio buscó reunir los principales aportes publicados sobre el tema e identificar vacíos en el campo de la atención a estas personas, con el objetivo principal de organizar, a partir de una revisión integradora de la literatura, resultados de estudios sobre el acceso de la PSH que consume alcohol y otras drogas a los servicios de Salud Mental RAPS en Brasil, centrándose en las barreras y los facilitadores de acceso. Además, el estudio utilizó criterios para evaluar la calidad de los artículos seleccionados, permitiendo discutir los resultados encontrados con mayor confiabilidad de la información presentada.

Metodología

Se trata de un estudio de revisión integradora, cuya pregunta orientadora fue: “¿Cuáles son las barreras y facilitadores de acceso de personas sin hogar, con uso nocivo de alcohol y otras drogas, a los servicios de salud mental en Brasil?”.

Para responder a esta pregunta, se realizó una encuesta bibliográfica en las plataformas SciELO, LILACS y PubMed, durante los meses de septiembre/2023 y octubre/2023, en inglés, portugués y español, y utilizando los descriptores: Personas en situación de calle; Población callejera; Personas sin hogar; Centro de Atención Psicosocial; Acceso; CAPS; RAPS; Clínicas en la Calle, Alcohol y Drogas. Los operadores booleanos utilizados fueron “AND” y “OR”.

Los artículos encontrados estuvieron sujetos a los siguientes criterios de inclusión: (i) artículos completos y de acceso abierto; (ii) artículos disponibles en inglés, español y portugués; (iii) artículos con resultados referidos a Brasil. Fueron excluidos: (i) artículos repetidos en las bases de datos y/o duplicados dentro de la misma base de datos; (ii) relato de experiencia y artículos de revisión de literatura, ya sean integradores, sistemáticos o de alcance; (iii) notas técnicas, (iv) tesis y disertaciones.

Los artículos fueron seleccionados primero mediante la lectura del título y resumen del artículo, con el fin de ver si tenían características relacionadas con la pregunta rectora de la investigación. Luego de esta primera etapa de exclusión, se leyeron íntegramente aquellos que tenían información que respondía a la pregunta orientadora de la investigación o presentaban subsidios que así lo hicieran. Al final, quienes respondieron a nuestra pregunta y/o abrieron una amplia discusión sobre el tema quedaron para el análisis de los resultados.

Todos los pasos se realizaron por dos evaluadores de forma independiente, y cuando se produjo un desacuerdo, el artículo fue presentado a un tercer evaluador, con el fin de llegar a un consenso sobre su exclusión o inclusión en el estudio.

Para recopilar los resultados de los artículos seleccionados se utilizó el programa Microsoft Office Excel. Para todos los artículos se registró la siguiente información: título del artículo, autores, revista y año de publicación; aspectos metodológicos de los estudios (lugar de realización, unidad de análisis [nacional, regional o local], objetivos del estudio, temporalidad [período de realización], tipo de diseño y método de análisis de resultados) y conclusión del artículo. Finalmente, se registraron las evidencias del artículo en relación a las barreras y facilitadores de acceso de personas sin hogar, con uso nocivo de alcohol y otras drogas, a los servicios de salud mental en Brasil, lo que permitió responder a la pregunta orientadora del presente estudio.

Finalmente, los artículos finales seleccionados¹³13 Vale AR, Vecchia MD. "UPA é nós aqui mesmo": as redes de apoio social no cuidado à saúde da população em situação de rua em um município de pequeno porte. Saude Soc 2019; 28(1):222-234.

14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.

15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.

16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.

17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.

18 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.

19 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na Rua: percepção de profissionais e usuários sobre redução de danos. Psicol Pesq 2017; 11(2):33-41.

20 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848.

21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.

22 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.

23 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.

24 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.^-2525 Bittencourt M, Pantoja PVN, Silva Júnior PCB, Pena JLC, Nemer CRB, Moreira RP. Street clinic: the care practices with users of alcohol and other drugs in Macapá. Esc Anna Nery 2019; 23(1):e20180261. fueron evaluados según su calidad metodológica, adaptando los métodos validados de Downs y Black²⁶26 Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998; 52(6):377-384. y Patias y Hohendorff²⁷27 Patias ND, Von Hohendorff J. Critérios de Qualidade para Artigos de Pesquisa Qualitativa. Psicol. Estud 2019; 24:e43536. para estudios no experimentales, utilizando 12 ítems de evaluación, a saber: (i) Título coherente con el estudio presentado; (ii) Resumen sintetiza los principales elementos del estudio (problema, objetivo, método y principales resultados); (iii) La introducción incluye la descripción del tema de estudio, con una revisión crítica y relevante de la literatura teórica y empírica; (iv) Objetivos descritos de forma clara y coherente con el desarrollo del artículo.; (v) Claridad en la presentación de los resultados, con coherencia entre los extractos y los temas/categorías presentados, demostrando la comprensión que el investigador tuvo de los resultados presentados; (vi) Diseño metodológico descrito de forma coherente, de acuerdo con el diseño cualitativo utilizado en el estudio; (vii) Discusión con descripción de los hallazgos del estudio, con los principales resultados resumidos y discutidos según una teoría, modelo o investigación previa; (viii) Criterio de definición de muestra bien definido; (ix) Instrumentos para la recogida de datos adecuados en relación con el objetivo del artículo; (x) Limitaciones del estudio claramente definidas e informadas; (xi) descripción de los principales aportes al área o disciplina, así como a las políticas públicas con aplicación práctica y sugerencias de nuevos estudios; (xii) Resultados consistentes con los datos presentados. Para cada una de estas categorías se calculó el valor “1”, cuando el criterio evaluado estaba presente, y “0” cuando estaba ausente. En los casos en que no se aplicó el criterio, el valor calculado de la puntuación fue “1”. Cuanto más se acerque al valor total (12/100%), mejor será la calidad del estudio.

Resultados y discusión

La Figura 1 presenta los pasos de selección para estructurar la revisión en la que inicialmente se identificaron 972 artículos. Con base en los criterios de exclusión, se eliminaron 595 artículos duplicados (61,2%) y 32 documentos seleccionados en la búsqueda que se presentaron como artículos de revisión de literatura, notas técnicas, tesis o disertaciones (3,3%), resultando un total de 345 artículos. Luego de esta etapa, se excluyeron 332 artículos luego de la lectura del título, resumen o texto completo (34,2%), quedando un total de 13 artículos (1,3%) que conformaron la revisión final.

El Cuadro 1 presenta la calidad metodológica de los artículos seleccionados, evaluada con base en la adaptación de métodos validados²⁶26 Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998; 52(6):377-384.^,2727 Patias ND, Von Hohendorff J. Critérios de Qualidade para Artigos de Pesquisa Qualitativa. Psicol. Estud 2019; 24:e43536.. Considerando los 12 criterios de evaluación ya presentados en el apartado de metodología, se clasificaron cinco artículos con un valor superior al 90%, dos con valores entre el 70% y el 89%, y seis entre el 50% y el 69%. Las principales limitaciones identificadas en los estudios están relacionadas con la falta de descripción de los principales aportes al área o disciplina, así como a las políticas públicas con aplicación práctica y presentación de sugerencias para nuevos estudios; falta de criterios de definición de muestra bien definidos; y la falta de una presentación bien definida de las limitaciones del estudio. Las características generales de los artículos se presentan en el Cuadro 2.

Entre los artículos analizados, uno de ellos (7,7%) realizó un análisis comparativo internacional entre servicios móviles para personas sin hogar en Portugal, Estados Unidos y Brasil. Doce de ellos (92,3%) se desarrollaron a nivel municipal. Los 13 (100%) artículos fueron investigaciones cualitativas, con múltiples metodologías e instrumentos de análisis, publicados en revistas nacionales (brasileñas) y fechados entre 2015 y 2022. Cuatro artículos (30,8%) no presentaron los meses en que se realizó la recolección de informaciones, lo que comprometió la evaluación de algunos resultados (Cuadro 2).

Respecto a los objetivos de los artículos, todos los seleccionados, de forma más directa o indirecta, tuvieron como objetivo del estudio evaluar los itinerarios terapéuticos y la producción de atención a las personas sin hogar y las barreras que interfieren en el acceso de estos individuos a los servicios de salud (Cuadro 2).

De todos los artículos seleccionados, algunos no abordaron directamente el acceso de la PSH a los servicios municipales de salud que se ocupan de la atención específica de salud mental para las personas sin hogar con uso nocivo de alcohol y otras drogas. Aun así, en todos los artículos seleccionados se identificaron caracterizaciones positivas y negativas relacionadas con el acceso a los servicios de salud en general, categorizadas en el presente artículo como “barreras” o “facilitadores” (Cuadro 3).

A continuación, se presentarán y discutirán por categorías las barreras y facilitadores de acceso de la PSH con uso nocivo de alcohol y otras drogas a los servicios de salud mental de la RAPS en Brasil, siguiendo el orden de los factores más citados a los menos citados.

Barreras de acceso

Discriminación

La categoría de discriminación fue identificada en la mayoría de los artículos mediante temas como racismo, estigma y prejuicio dirigidos a las personas sin hogar¹³13 Vale AR, Vecchia MD. "UPA é nós aqui mesmo": as redes de apoio social no cuidado à saúde da população em situação de rua em um município de pequeno porte. Saude Soc 2019; 28(1):222-234.

14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.

15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.

16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.

17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^-1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.^,2020 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848.

21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.

22 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.

23 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.

24 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.^-2525 Bittencourt M, Pantoja PVN, Silva Júnior PCB, Pena JLC, Nemer CRB, Moreira RP. Street clinic: the care practices with users of alcohol and other drugs in Macapá. Esc Anna Nery 2019; 23(1):e20180261.. Estas barreras están relacionadas con prejuicios basados en estereotipos sobre estos individuos, acciones discriminatorias y excluyentes respecto del uso de alcohol y otras drogas, la situación de pobreza, las condiciones precarias de higiene y el marcador racial de esta población mayoritariamente negra²2 Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS). Rua aprendendo a contar: pesquisa nacional sobre a população em situação de rua. Brasília: MDS, Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação, Secretaria Nacional de Assistência Social; 2009.^,55 Martins ALJ, Souza AA, Silva GDM, Dantas ACMTV, Marinho RA, Fernandes LMM, Oliveira AMC, Magalhães Júnior HM, Paes-Sousa R. Access to health and social protection policies by homeless people during the COVID-19 pandemic: a mixed-methods case study on tailored inter-sector care during a health emergency. Frontiers Public Health 2024; 12:1356652.. La noción de etnia/raza identificada en este contexto es una construcción sociopolítica que revela marcadores de inequidades e injusticias sociales, reflejando la distribución del poder entre grupos sociales, teniendo un impacto reconocido en las condiciones de salud y el acceso al uso de servicios²⁸28 Barata RB. Como e por que as desigualdades sociais fazem mal à saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2020..

La discriminación en los servicios de salud puede contribuir al proceso de humillación social¹³13 Vale AR, Vecchia MD. "UPA é nós aqui mesmo": as redes de apoio social no cuidado à saúde da população em situação de rua em um município de pequeno porte. Saude Soc 2019; 28(1):222-234., producir sentimiento de inferioridad en personas sin hogar¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057., debilitar la relación de confianza entre los sujetos y los servicios de salud, precarizar los vínculos sociales y generar miedo a ser maltratados o no reconocidos en los servicios¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.. Este miedo se fundamenta en el proceso de discriminación vivido de manera aún más severa al involucrar a personas sin hogar que consumen alcohol y otras drogas, lo que resulta en un doble estigma¹⁵15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.. Desde una lógica prohibicionista, la persona que hace un uso nocivo del alcohol y otras drogas es reconocido como enfermo o criminal. Este estigma dificulta ver al sujeto más allá de la droga y formar formas de agencia para ese uso²⁹29 Fiore M. O lugar do Estado na questão das drogas: o paradigma proibicionista e as alternativas. Novos Estud CEBRAP 2012; 92:9-21..

El proceso de estigmatización implica la reducción de la identidad social de las personas sin hogar a una posición de descrédito e inferioridad debido a la imposición de la perspectiva de quienes se ajustan a las normas sociales vigentes. Esto no sólo legitima la exclusión social y la discriminación, sino que también establece barreras a la igualdad de acceso a los servicios, ya que los estigmatizados no son vistos a la par de los “normales”³⁰30 Goffman E. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. 4ª ed. Rio de Janeiro: LTC; 2008..

Esta identidad estigmatizada influye tanto en la autopercepción de la persona sin hogar como en la percepción de los proveedores de servicios de salud. El estigma asociado con las personas sin hogar, arraigado en distinciones sociohistóricas de normalidad y desviación³⁰30 Goffman E. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade deteriorada. 4ª ed. Rio de Janeiro: LTC; 2008., crea barreras importantes para el acceso equitativo a los servicios de salud. Este estigma lo perpetúan tanto la sociedad como las instituciones de salud, lo que desalienta a la PSH de buscar atención médica por temor a ser discriminada y recibir un tratamiento inadecuado.

En cuanto al racismo, aparece de manera velada en el servicio de salud y los trabajadores pueden no darse cuenta de que lo practican, ya que es una violencia más “sutil” que puede caracterizarse como violencia institucional¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.. En ocasiones, la violencia institucional se manifiesta en el rechazo de atención²¹21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.^,2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142. o desde una postura policial de los profesionales hacia los usuarios¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.. Las situaciones mencionadas en los servicios de salud, como espacio de reproducción de las relaciones sociales, remiten a las concepciones estructurales e institucionales del racismo, es decir, surgen de la propia estructura social y se materializan en las instituciones³¹31 Almeida S. Racismo estrutural. São Paulo: Sueli Carneiro; Ed. Jandaíra; 2020.^,3232 Kalckman S, Santos CG, Batista LE, Cruz VM. Racismo institucional: um desafio para a equidade no SUS? Rev Saude Soc 2007; 16(2):146-155.. De esta manera, el racismo institucional compromete la calidad de la atención y la relación profesional-usuario, limita el acceso de los individuos y debilita el principio de equidad en el SUS³²32 Kalckman S, Santos CG, Batista LE, Cruz VM. Racismo institucional: um desafio para a equidade no SUS? Rev Saude Soc 2007; 16(2):146-155..

Servicios rígidos

Esta categoría engloba varios aspectos que influyen y resultan en barreras de acceso de la PSH usuaria de alcohol y otras drogas a los servicios de salud, entre ellos la disonancia entre los modos de vida de la PSH y la forma en que los servicios de salud ofrecen la atención, o incluso, la dificultad o falta de consideración de los estilos de vida de esta población al pensar en las ofertas o en la necesidad de adaptar las ofertas de cuidados¹³13 Vale AR, Vecchia MD. "UPA é nós aqui mesmo": as redes de apoio social no cuidado à saúde da população em situação de rua em um município de pequeno porte. Saude Soc 2019; 28(1):222-234.

14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.^-1515 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.^,1717 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^,2121 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.^,2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.. Un estudio demostró que las personas sin hogar dependen de otras ofertas, como alimentación y alojamiento, que tienen horarios rígidos de llegada y salida que son inflexibles, lo que significa que estos individuos no tienen autonomía en la gestión de su propio tiempo²¹21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744..

Además, la falta de una rutina diaria ligada a horarios precisos y la ausencia de un reloj o calendario pueden dificultar que las personas sin hogar se organicen, por ejemplo, para el día y la hora de su cita, lo que puede conducir a una falta de orientación temporal²²22 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.. Las demandas cotidianas de estos individuos requieren agilidad y son muy diferentes de las necesidades de la población de origen, lo que requiere estrategias para operacionalizar los servicios de salud desde la perspectiva de la equidad³³33 Engstrom EM, Lacerda A, Belmonte P, Teixeira MB. A dimensão do cuidado pelas equipes de Consultório na Rua: desafios da clínica em defesa da vida. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):50-61..

La lógica administrativa burocrática o burocracia excesiva fue destacada por seis artículos¹⁵15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.^,1717 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^,1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.^,2121 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.^,2323 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408., con énfasis en la exigencia de documentos de identificación o tarjeta SUS para prestar el servicio¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^,1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.^,2121 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.^,2323 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.. Esta práctica contradice la legislación nacional, que establece que la atención integral de salud debe brindarse independientemente de la presentación de documentos que acrediten el domicilio o la inscripción en el SUS³³33 Engstrom EM, Lacerda A, Belmonte P, Teixeira MB. A dimensão do cuidado pelas equipes de Consultório na Rua: desafios da clínica em defesa da vida. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):50-61..

Se destacó como barrera de acceso la falta de posibilidades para flexibilizar los servicios. Algunas de las situaciones descritas estuvieron relacionadas con flujos, reglas, horarios de consultas y exámenes que muchas veces no incluyen el estilo de vida de la PSH y no permiten flexibilidad¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^,2121 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744., demostrando la incapacidad del servicio para adaptarse a las necesidades de las personas sin hogar¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.. Los servicios de umbral bajo (Low Threshold Service) son una idea-fuerza importante para brindar atención eficaz a quienes consumen alcohol y otras drogas. En una acogida activa y sin restricciones por parte de una eCR, una acogida en tiempos de crisis en CAPS-AD, o programas de reinserción social con flexibilidad en métodos organizativos y horarios, es posible estableciendo una posición subjetiva frente al uso nocivo de drogas³⁴34 Lancetti A. Contrafissura e plasticidade psíquica. São Paulo: Editora Hucitec; 2015..

La noción institucional de servicios centrados en la estructura física¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.^,1616 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408. es una barrera de acceso, y demuestra una separación explícita entre la vida dentro de los servicios y la vida en la calle, como si hubiera una desconexión entre estos espacios¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.. Esta barrera es relacionada con otro factor de complicación, que tiene que ver con las concepciones del territorio en el que operan los servicios, basadas en líneas trazadas en el mapa o con la delimitación de las operaciones del servicio dentro de sus muros institucionales¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408., sin considerar las posibilidades de acción externa como como búsqueda activa, acciones planificadas en el espacio de la calle, entre otras. En este sentido, en los servicios del SUS suele darse una comprensión de la territorialización basada únicamente en divisiones geográficas y administrativas, dejando de lado el concepto de territorio que abarca su fluidez y su relación intrínseca con los modos de vida de las personas que allí habitan³⁵35 Tetemann EC, Trugilho SM, Sogame LCM. Universalidade e Territorialização no SUS: contradições e tensões inerentes. Textos Contextos 2016; 15(2):356-369..

La imposición de la abstinencia se identifica como otra barrera de acceso a los servicios de salud¹⁵15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.^,2323 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.. Es importante resaltar que esta barrera también está relacionada con la categoría de discriminación, basada en la reproducción de estigmas que permean a las personas que consumen drogas. Se observa una desconexión entre la prestación de algunos servicios de salud y las directrices del Ministerio de Salud, que prevé acciones basadas en la lógica de la reducción de daños. Desde esta perspectiva, es fundamental reconocer que hay personas que no pueden, no consiguen o no quieren dejar el alcohol o las drogas, por lo que el objetivo debe ser reducir los riesgos asociados a su uso, sin necesariamente intervenir en el suministro o el consumo³⁶36 Brasil. Portaria nº 1.028, de 1 de julho de 2005. Determina que as ações que visam à redução de danos sociais e à saúde, decorrentes do uso de produtos, substâncias ou drogas que causem dependência, sejam reguladas por esta Portaria. Diário Oficial da União; 2005..

También hay denegaciones de asistencia a personas sin hogar por no estar acompañadas por un equipo móvil, como eCR, o remitidas por algún otro servicio sanitario o de asistencia social²³23 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.. A pesar de ser una barrera por la rigidez de los servicios, también está relacionado con el proceso de discriminación que vive la PSH. Situaciones como ésta desconocen los principios doctrinales de universalidad y equidad del SUS.

Fragilidades de los servicios

En la categoría de debilidades de los servicios, se identificaron barreras generadas por la incapacidad o fragilidad de los servicios para llevar a cabo la articulación en red, ya sea entre la red intrasectorial o intersectorial, considerando también la falta de integración y divergencias en el alineamiento de la atención entre los actores que integran estas redes¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.

17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^-1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.^,2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408..

En este aspecto, uno de los artículos destaca que, si bien el CAPS es el principal instrumento de implementación de la RAPS, esta política no se limita únicamente a él y debe implementarse mediante la creación de una red con flujos de derivación bien definidos que contribuyan a la atención integral para los usuarios²⁴24 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408..

Otros factores identificados estuvieron relacionados con el déficit estructural y de recursos humanos¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.^,2525 Bittencourt M, Pantoja PVN, Silva Júnior PCB, Pena JLC, Nemer CRB, Moreira RP. Street clinic: the care practices with users of alcohol and other drugs in Macapá. Esc Anna Nery 2019; 23(1):e20180261., que además de presentarse como barreras, son factores que precarizan el proceso de trabajo y la prestación de cuidados, y la distancia física entre los servicios de salud y los lugares ocupados por personas sin hogar²¹21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744..

Una barrera encontrada es la falta de un sistema que permita dar respuestas más concretas e inmediatas a la demanda de los usuarios¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202., lo que demuestra que, en ocasiones, faltan recursos en la red de salud en un momento oportuno para la demanda de los usuarios. Aún en este sentido, la impersonalidad en la prestación de los procedimientos fue destacada como una barrera¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202., identificando que los servicios operan predominantemente desde la lógica biomédica, sin considerar la determinación social de la salud³⁷37 Silva L, Bicudo V. Determinantes sociais e determinação social do processo saúde-doença: discutindo conceitos e perspectivas. In: Santos TVC, Silva LB, Machado TO, organizadores. Trabalho e saúde: diálogos críticos sobre crises. Rio de Janeiro: Mórula; 2022. p. 115-131.. Se destaca la importancia de organizar la atención no sólo en base a directrices técnicas, requiriendo la inclusión de los intereses y deseos de los sujetos a quienes se dirige el cuidado¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202..

Otra barrera destacada fue la violencia interpersonal entre usuarios, así como entre usuarios y trabajadores de los servicios de salud, que surge de las relaciones establecidas en esos espacios¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.. Finalmente, la última barrera se refiere a una debilidad en el proceso de comunicación en salud con el público del servicio, lo que puede generar desconocimiento sobre los servicios¹⁵15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161., sus funciones, oferta de atención y posibilidades de acceso.

Facilitadores de acceso

Relacionales

Respecto a los facilitadores relacionales, el vínculo entre usuarios y trabajadores y/o servicios se destacó en nueve artículos¹⁵15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.^,1616 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.

19 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na Rua: percepção de profissionais e usuários sobre redução de danos. Psicol Pesq 2017; 11(2):33-41.

20 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848.

21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.^-2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.^,2525 Bittencourt M, Pantoja PVN, Silva Júnior PCB, Pena JLC, Nemer CRB, Moreira RP. Street clinic: the care practices with users of alcohol and other drugs in Macapá. Esc Anna Nery 2019; 23(1):e20180261. y la actitud de escucha y acogida de los profesionales en seis¹⁵15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.^,1717 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.

18 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.

19 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na Rua: percepção de profissionais e usuários sobre redução de danos. Psicol Pesq 2017; 11(2):33-41.^-2020 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848.^,2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142., demostrando ser herramientas importantes de la tecnología liviana para el cuidado de salud³⁸38 Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec; 2002., considerando la importancia de una acogida sin prejuicios que considere la realidad de los sujetos.

Otro facilitador encontrado fue la mediación de otros profesionales y/o la coordinación entre profesionales de eCR y profesionales de otros servicios²²22 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408. para promover el acceso, considerando las “asociaciones” personales establecidas entre los trabajadores de los servicios. A pesar de presentarse como un facilitador, esta situación se revela como una denuncia de las barreras de acceso al indicar que el acceso de los usuarios va más allá de acuerdos informales y no institucionalizados. Este intento de construir acuerdos con algunos profesionales de la red de salud puede interpretarse como un favor y, a pesar de ser estratégicos o incluso subversivos en el intento de garantizar el acceso de los usuarios al SUS, no garantizan la continuidad de la atención y no resuelven los problemas de acceso de la PSH al SUS³⁹39 Fraga PVR. "Tá normal! tá normal! a saúde chegou": etnografia da atuação do Consultório na Rua de Belo Horizonte nas cenas de uso [dissertação]. Belo Horizonte: Instituto René Rachou; 2022..

La búsqueda activa de los usuarios se identifica como facilitadora del acceso¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142., y es una de las actividades de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF), que se refiere al desplazamiento del profesional del servicio hacia el usuario como estrategia para incrementar la resolución, operando como una posibilidad para ampliar el acceso y promover la equidad⁴⁰40 Brasil. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017.. Tal práctica debe estar en la dirección asistencial de los CAPS, que debe organizar la atención a las personas en sufrimiento mental y a sus familias a partir de una noción ampliada de territorio, constituido sobre todo por “las personas que allí viven, con sus conflictos, sus intereses, amigos, vecinos, familia, instituciones y entornos (iglesia, servicios, escuela, trabajo, bar, etc.)”⁴¹41 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os Centros de Atenção Psicossocial. Brasília: MS; 2004..

La postura de negociación de los profesionales con los usuarios fue descrita como facilitadora del acceso¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202. y está directamente relacionada con la postura de escucha y acogida, con vistas a preservar y fomentar la autonomía del usuario. Esta práctica está en línea con las directrices del SUS que apuntan a la reducción de daños como estrategia de atención a los usuarios de sustancias psicoactivas (SPA), respetando su deseo y autonomía en el proceso de atención, con acciones de información, educación y asesoramiento que contribuyan para la adopción de comportamientos más seguros³⁶36 Brasil. Portaria nº 1.028, de 1 de julho de 2005. Determina que as ações que visam à redução de danos sociais e à saúde, decorrentes do uso de produtos, substâncias ou drogas que causem dependência, sejam reguladas por esta Portaria. Diário Oficial da União; 2005.. Esta postura incorpora el reconocimiento del usuario del servicio como sujeto de su proceso de atención a la salud, con el objetivo de establecer estándares para la conducción de su propia vida¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202..

Finalmente, el reconocimiento del servicio como lugar de protección fue identificado como un facilitador del acceso¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.. Respecto a la vida en la calle, la vulnerabilidad al riesgo de violencia es parte de la vida cotidiana, lo que genera inseguridad y miedo a dormir, afectando directamente la calidad de su sueño y bienestar. En este sentido, el reconocimiento de los servicios como lugar de protección favorece tanto el acceso, la permanencia y la continuidad de la atención en los servicios de salud.

Actuar desde la perspectiva de la equidad

La equidad es uno de los principios doctrinales del SUS, diseñado a partir de la necesidad de reducir las inequidades en el acceso a los servicios de salud⁴²42 Brasil. Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 20 set.. En la categoría que aborda la acción desde la perspectiva de la equidad, se identificaron estrategias que pueden funcionar como facilitadoras del acceso para la PSH, entre ellos, la posibilidad de itinerancia con movimiento de servicios al territorio fue señalada en cinco artículos¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.^,2222 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.

23 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.^-2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408., lo que dialoga con la categoría de búsqueda activa, basada en el establecimiento de un movimiento del servicio a el lugar de estancia de los usuarios.

Otro facilitador identificado refiere tanto a las derivaciones a la red de salud (intrasectorial)¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.^,2525 Bittencourt M, Pantoja PVN, Silva Júnior PCB, Pena JLC, Nemer CRB, Moreira RP. Street clinic: the care practices with users of alcohol and other drugs in Macapá. Esc Anna Nery 2019; 23(1):e20180261., como a la capacidad de articular la intersectorialidad, estableciendo alianzas entre diferentes políticas públicas¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,2121 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408., posibilitando así una red de alianzas y acuerdos para la atención de personas sin hogar. Considerando que la pobreza y la exclusión social son los ejes centrales para pensar la salud de la PSH, la necesidad de implementar políticas públicas estructurantes de manera intersectorial es fundamental para un proceso concreto de garantía de derechos y superación de los problemas que afectan violentamente a estos cuerpos³⁹39 Fraga PVR. "Tá normal! tá normal! a saúde chegou": etnografia da atuação do Consultório na Rua de Belo Horizonte nas cenas de uso [dissertação]. Belo Horizonte: Instituto René Rachou; 2022..

La capacidad de incorporar lo impredecible o no programado en función de la demanda y el deseo de los usuarios¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^,1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.^,2020 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848., la flexibilidad de los servicios con la posibilidad de adaptar flujos y protocolos en función del reconocimiento de las formas de vida de la PSH¹⁷17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.^,2020 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848., la capacidad de respuesta a la solicitud de atención en el momento de la demanda²²22 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142., funcionan como facilitadores basados en prácticas equitativas que consideran las diferentes necesidades de acceso.

La característica de ser un servicio de puertas abiertas²²22 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142., referida a la atención de la persona a través de la demanda espontánea, se identifica como un facilitador que contribuye a la oportunidad de atención, sin necesidad de establecer una derivación previa.

Asistenciales

En cuanto a los aspectos asistenciales, se destaca que doce de los trece artículos seleccionados señalan el papel de los equipos móviles como facilitadores del acceso¹⁴14 Oliveira JAS, Furtado LAC, Andreazza R. (In)visibilidades das violências na produção do cuidado com as pessoas em situação de rua. Interface (Botucatu) 2022; 26:e220057.

15 Rossi CCS, Tucci AM. Acesso ao tratamento para dependentes de crack em situação de rua. Psicol Soc 2020; 32:e170161.

16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.

17 Friedrich MA, Wetzel C, Camatta MW, Olschowsky A, Schneider JF, Pinho LB, Pavani FM. Barreiras de acesso à saúde pelos usuários de drogas do consultório na rua. J Nurs Health 2019; 9(2):e199202.

18 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69.

19 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na Rua: percepção de profissionais e usuários sobre redução de danos. Psicol Pesq 2017; 11(2):33-41.

20 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848.

21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744.

22 Wijk LB, Mângia EF. O cuidado a Pessoas em Situação de Rua pela Rede de Atenção Psicossocial da Sé. Saude Debate 2017; 41(115):1130-1142.

23 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101.

24 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408.^-2525 Bittencourt M, Pantoja PVN, Silva Júnior PCB, Pena JLC, Nemer CRB, Moreira RP. Street clinic: the care practices with users of alcohol and other drugs in Macapá. Esc Anna Nery 2019; 23(1):e20180261. cuando se desplazan para brindar atención presencial, ejemplificado en estos artículos basados en el trabajo realizado por eCR.

Otro aspecto importante demarcado como facilitador se refiere a la multidisciplinariedad, interdisciplinariedad o integración entre diferentes categorías profesionales¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,2020 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848.^,2424 Paiva IKS, Guimarães J. População em situação de rua e Rede de Atenção Psicossocial: na corda bamba do cuidado. Physis 2022; 32(4):e320408., identificado como potenciador de las ofertas basadas en la posibilidad de acción integrada de varios centros de conocimiento para la construcción de una atención plural, preparado para afrontar los diferentes problemas y necesidades de las personas sin hogar.

En contraste con la imposición de la abstinencia presentada como una barrera en la rigidez de los servicios, la oferta desde la perspectiva de reducción de daños y las ofertas específicas de atención con el uso de alcohol y otras drogas¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890.^,1818 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69. fueron identificadas como facilitadoras del acceso, ya que reconocen este tema en sus necesidades y brindan atención en la medida que el tema lo permita, considerando los conocimientos del usuario. La existencia de un vehículo para el despliegue del equipo se revela como una estructura física que facilita el acceso a servicios a las personas sin hogar¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890..

También se identifica como facilitador la prestación de atención desde la perspectiva de la salud integral¹⁶16 Borysow IC, Conill EM, Furtado JP. Atenção à saúde de pessoas em situação de rua: estudo comparado de unidades móveis em Portugal, Estados Unidos e Brasil. Cien Saude Colet 2017; 22(3):879-890., el acceso a la salud bucal²⁰20 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848., reconociendo las dificultades de la PSH para mantener una higiene bucal satisfactoria debido a las condiciones de vida precarias y la provisión de medicamentos²⁰20 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848., considerando también la posibilidad dispensar medicamentos sin requerir documento de identificación para la PSH. El conocimiento técnico de los trabajadores sobre infecciones de transmisión sexual (ITS) y medicamentos¹⁸18 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69. fue identificado como un facilitador que contribuye para un abordaje eficiente de la atención a la PSH.

En contraste con la comunicación sanitaria débil que se presenta en las barreras, la existencia de horarios previamente definidos y publicitados para que los usuarios sepan cómo buscar el servicio¹⁸18 Lima HS, Seidl EMF. Consultório na rua: atenção a pessoas em uso de substâncias psicoativas. Psicol Estud 2015; 20(1):57-69. facilita el acceso de la PSH a la atención sanitaria. La calidad de la atención recibida²¹21 Oliveira MA, Boska GA, Oliveira MAF, Barbosa GC. O acesso à saúde pela população em situação de rua da Avenida Paulista: barreiras e percepções. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03744. es una diferencia que acerca a la población a los servicios; y la matriz de apoyo²³23 Teixeira MB, Belmonte P, Engstrom EM, Lacerda A. Os invisibilizados da cidade: o estigma da População em Situação de Rua no Rio de Janeiro. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):92-101. se presenta como un facilitador del acceso y revela el potencial de construcción compartida para la intervención con la PSH, considerando el contexto de vulnerabilidades superpuestas.

Finalmente cabe destacar que la realización de actividades artísticas y recreativas²⁰20 Engstrom EM, Teixeira MB. Equipe "Consultório na Rua" de Manguinhos, Rio de Janeiro, Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável. Cien Saude Colet 2016; 21(6):1839-1848. también se presenta como facilitadora. Tales acciones operan con la posibilidad de ampliar la mirada sobre estos sujetos y sus singularidades, considerando los aspectos biopsicosociales, lo que puede resultar en una mejor respuesta a la atención de salud.

Finalmente, una limitación importante de los resultados presentados es el hecho de que todos los estudios están vinculados, en diferente grado, a itinerarios terapéuticos. Los estudios sobre itinerarios terapéuticos enfrentan importantes limitaciones, ya que muchas veces establecen un carácter direccional sustentado en una concepción negativa de la salud, lo que se debe en parte a la forma en que los entrevistados reconstruyen el itinerario⁴³43 Demétrio F, Santana ER, Pereira-Santos M. O Itinerário Terapêutico no Brasil: revisão sistemática e metassíntese a partir das concepções negativa e positiva de saúde. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):204-221.. Además, este enfoque no suele lograr una integración inter y transdisciplinaria efectiva, quedando estancado en paradigmas que priorizan la ausencia de enfermedad como principal indicador de salud. Es necesario adoptar mayores perspectivas teóricas y referentes analíticos que amplíen el debate sobre una concepción positiva de la salud, la efectividad de la integralidad y la efectividad simbólica del cuidado⁴³43 Demétrio F, Santana ER, Pereira-Santos M. O Itinerário Terapêutico no Brasil: revisão sistemática e metassíntese a partir das concepções negativa e positiva de saúde. Saude Debate 2019; 43(n. esp. 7):204-221..

Conclusión

Aunque esta revisión integradora tiene un enfoque específico para comprender el acceso a los servicios de salud mental, los resultados señalaron barreras y facilitadores, principalmente encontrados en el acceso de la PSH a los servicios de salud en general, incluso considerando el público usuario de alcohol y otras drogas. Esto indica el reconocimiento de que RAPS se compone de una diversidad de servicios que van más allá de las actividades de CAPS y CAPS-AD. Esta perspectiva se vuelve fundamental para pensar que la atención a la PSH que consume alcohol y otras drogas debe realizarse de manera ampliada.

Además, ofrece implicaciones de que las principales barreras y facilitadores de acceso para este público están más relacionados con el hecho de que no tienen hogar que con el uso nocivo de alcohol y otras drogas. Entre las 19 barreras categorizadas, sólo la barrera de imponer la abstinencia estaba vinculada exclusivamente al uso de alcohol y otras drogas. Entre los 22 facilitadores encontrados, sólo los conocimientos técnicos sobre drogas y las ofertas desde la perspectiva de la reducción de daños fueron exclusivos de su uso. Parte de este resultado puede atribuirse a las limitaciones del alcance de estos artículos que tienen a la PSH como público objetivo exclusivo de los estudios. Se señala la importancia de estudios que permitan comparar o diferenciar circunstancias y factores vinculados a los diferentes grupos sociales que acceden a la salud mental, para una identificación más precisa de las diferencias y sumas existentes en el acceso, por su condición de estar sin hogar o por uso nocivo.

En relación a los resultados encontrados, se destaca que los múltiples aportes de los artículos fueron convergentes o agregaron nuevos factores a ser considerados en el estudio de acceso. No se encontraron desacuerdos entre los autores con respecto a las diferentes barreras y facilitadores. Se espera que el esfuerzo de categorización realizado en esta revisión permita avanzar en la sistematización y comprensión de estos factores vinculados a barreras y facilitadores. Es necesario realizar futuros estudios que busquen profundizar en el análisis de factores específicos, así como estudios que busquen comprender las relaciones entre estos factores. Además, la investigación debe centrarse no sólo en identificar estos factores, sino también en estudiar estrategias que busquen soluciones pragmáticas para ser implementadas en salud de manera factible y urgente, considerando las diversas evidencias presentadas de barreras que impiden el cumplimiento del derecho de la PSH a un acceso ecuánime a la salud.

La discriminación ha sido identificada como una de las principales barreras al acceso, destacándose como un factor que no sólo afecta negativamente la autopercepción de las personas y la interacción con los servicios de salud, sino que también refleja fallas estructurales más amplias. Estas fallas sistémicas impiden que los servicios satisfagan las complejas necesidades de estos usuarios de manera efectiva e inclusiva.

Las Clínicas en la Calle fueron destacadas como importantes facilitadoras en el acceso a los servicios de salud, principalmente debido a su capacidad de adaptarse a los estilos de vida y necesidades de los usuarios. Su equipo se destaca por su composición multidisciplinaria y su actitud de escucha y acogida, fundamental para construir una relación de confianza con los usuarios. Estos resultados refuerzan la importancia de que todos los componentes de RAPS estén preparados para ofrecer una atención que no solo sea accesible, sino también ética, equitativa y libre de prejuicios, para satisfacer verdaderamente las demandas de la población atendida.

Finalmente, el estudio sugiere la necesidad de reformulación en los flujos, rutinas y protocolos de los servicios de salud, como estrategia para ampliar el acceso y mejorar la calidad de la atención. La adopción de una perspectiva de reducción de daños y la implementación de apoyo matricial se consideran prácticas prometedoras para guiar la atención, especialmente para quienes se encuentran en situaciones vulnerables. Estos enfoques permiten una atención más personalizada y coparticipativa, lo cual es crucial para la adherencia y la eficacia del tratamiento. La articulación de la red de atención intra e intersectorial también es vital para satisfacer las necesidades complejas de esta población, enfatizando la importancia de un enfoque holístico y empático en el sistema de salud.

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

Histórico