ARTIGO ARTICLE

 

Utilização de serviços de saúde por população quilombola do Sudoeste da Bahia, Brasil

 

Use of health services by quilombo communities in southwest Bahia State, Brazil

 

El uso de los servicios de salud por la población quilombola del suroeste de Bahía, Brasil

 

 

Karine de Oliveira GomesI,II; Edna Afonso ReisII; Mark Drew Crosland GuimarãesII; Mariângela Leal CherchigliaII

IUniversidade Federal da Bahia, Vitória da Conquista, Brasil
IIUniversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

O uso de serviços de saúde vem aumentando no país, mas permanecem as desigualdades geográficas e sociais, especialmente entre os grupos minoritários. O objetivo deste trabalho foi analisar o uso de serviços de saúde pela população quilombola de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil. Trata-se de inquérito de saúde transversal, realizado em 2011, com indivíduos quilombolas > 18 anos. A magnitude das associações entre variáveis explanatórias e o uso de serviços foi estimada pelas razões de prevalência obtidas por regressão de Poisson com intervalo de 95% de confiança. Dos 797 indivíduos entrevistados, 455 (57,1%) usaram algum serviço de saúde nos 12 meses anteriores às entrevistas. Verificou-se maiores prevalências de uso de serviços para os quilombolas do sexo feminino, com companheiros(as), que avaliaram sua saúde como regular, ruim ou muito ruim, cadastrados no Programa Saúde da Família e que fizeram referência a um serviço de saúde de uso regular. Os resultados apontaram subutilização de serviços de saúde pelos quilombolas, demonstrando a necessidade de melhorar a prestação de serviços de saúde a essa população.

Comunidades Vulneráveis; Grupo com Ancestrais do Continente Africano; Avaliação em Saúde; Acesso aos Serviços de Saúde


ABSTRACT

Use of health services is increasing in Brazil as a whole, but geographic and social inequalities persist, especially among minority groups. The aim of this study was to analyze the use of health services by members of quilombos (slavedescendant African-Brazilian communities) in Vitória da Conquista, Bahia State, Brazil. This cross-sectional health survey in 2011 focused on 797 adults (> 18 years old) belonging to quilombos. The magnitude of the associations between explanatory variables and use of services was estimated by the prevalence ratio obtained from Poisson regression with 95% confidence interval. Of the total sample, 455 (57.1%) reported having used health services in the 12 months prior to the interview. Higher rates of health services utilization were associated with female gender, non-single conjugal status, fair, poor, or very poor self-rated health, enrolment in the Family Health Program, and referral to a health facility for regular or on-going care. The results showed underutilization of health services by members of quilombos, thus demonstrating the need to improve health services provision for this population group.

Vulnerable Groups; African Continental Ancestry Group; Health Evaluation; Health Services Accessibility


RESUMEN

El uso de los servicios de salud está aumentando en el país, pero se mantienen las desigualdades geográficas y sociales, especialmente, en los grupos minoritarios. El objetivo de este estudio fue analizar el uso de los servi-cios de salud por la población quilombola de Vitória da Conquista, en el Estado de Bahía, Brasil. Se trata de una encuesta de salud transversal realizada en 2011, con las personas quilombolas > 18 años. Con la magnitud de las asociaciones entre las variables explicativas y el uso de los servicios se calcularon las razones de prevalencia, obtenidas por regresión de Poisson, con un intervalo de un 95% de confianza. De las 797 personas entrevistadas, 455 (57,1%) habían utilizado los servicios de salud en los 12 meses anteriores a la entrevista. Hubo una mayor prevalencia de uso de los servicios para las mujeres quilombolas con pareja, que calificaron su salud como regular, mala o muy mala, inscritos en el Programa de Salud de la Familia y se designó un servicio de salud de uso regular. Los resultados apuntaron la subutilización de los servicios de salud por los quilombos.

Comunidades Vulnerables; Grupo de Ascendencia Continental Africana; Evaluación en Salud; Accesibilidad a los Servicios de Salud


 

 

Introdução

A utilização de serviços de saúde é resultado de um conjunto amplo e complexo de determinantes que incluem fatores relacionados à organização da oferta, às características sociodemográficas dos usuários, ao perfil epidemiológico e aspectos relacionados aos prestadores de serviços 1. O modelo proposto por Andersen & Newman 2 tem sido muito empregado nos estudos sobre a utilização de serviços de saúde 3,4,5,6. Esse modelo considera que o uso de serviços de saúde é dependente de determinantes individuais agrupados em fatores de predisposição, fatores capacitantes e necessidades de saúde 2.

Os fatores predisponentes correspondem às características sociodemográficas e culturais que definem o indivíduo como mais ou menos propenso a procurar um serviço de saúde. Fatores capacitantes são aqueles que devem estar presentes para que a utilização do serviço se realize: é preciso que existam instalações, equipamentos e profissionais de saúde, mas também que os indivíduos tenham renda, tempo e informações necessárias para chegar aos serviços e deles fazer uso. Por fim, as necessidades representam o estado de saúde percebido pelos indivíduos ou diagnosticado por profissionais de saúde 2,3,4,5,6.

O sexo feminino e a idade avançada estão bem estabelecidos na literatura como fatores que aumentam a utilização de serviços de saúde pela população 6,7,8,9,10. Por outro lado, a associação entre uso de serviços de saúde e outras variáveis demográficas, socioeconômicas e de comportamento, como estado civil, renda familiar, escolaridade e a existência de médico de referência ainda é controversa 11.

No Brasil, a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) aumentou amplamente o acesso aos cuidados de saúde para grande parte da população. Na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada em 1981, antes da criação do SUS, 8% da população afirmavam ter usado serviço de saúde nos últimos trinta dias. Já em 2008, o uso de serviços de saúde nos últimos 15 dias foi de 14,2%, o que representa um aumento de 174% 12.

De fato, o SUS tem avançado no cumprimento dos seus princípios e na produção de serviços, mas ainda são observadas desigualdades geográficas e sociais no acesso, utilização e qualidade dos serviços de saúde no Brasil 8,9,13,14, sobretudo, quando as análises são estratificadas segundo a raça/cor e etnia. Com efeito, pessoas que identificam sua cor da pele como parda, preta ou indígena geralmente pertencem a grupos de renda mais baixa e com menor escolaridade, e tendem a enfrentar maiores desigualdades nas condições de saúde 15,16,17. Apesar de alguns trabalhos indicarem que o efeito da cor da pele não se mantém após ajuste para variáveis socioeconômicas 18,19, há evidências do efeito independente para alguns indicadores, mesmo após o ajuste para a posição socioeconômica 12,17,20,21,22. Além disso, estudos confirmam que pretos, pardos e indígenas apresentam os piores indicadores de mortalidade 15,16,23, menor esperança de vida ao nascer 24 e acesso desigual aos serviços de saúde 25,26.

Nesse contexto inserem-se os remanescentes das comunidades dos quilombos, reconhecidos pelo artigo 2º do Decreto no 4.887 27 como "grupos étnico-raciais, segundo critérios de autoatribuição, com ancestralidade negra e trajetória histórica própria, dotados de relações territoriais específicas". De forma geral, o termo remanescente de quilombo é utilizado para designar uma herança cultural e material que lhe confere uma referência presencial no sentimento de ser e pertencer a um lugar e grupo específicos 28. Igualmente, os quilombos são definidos, não apenas como o grande espaço de resistência guerreira, mas como representantes de recursos radicais de sobrevivência grupal, com uma forma comum de vida e modos próprios de organização 29.

Portanto, a experiência dos quilombolas no Brasil é marcada por uma história de mobilização e luta pelo reconhecimento dos seus direitos, especialmente o direito à posse de suas terras, que foi concretizado a partir da regulamentação do procedimento de identificação, reconhecimento, delimitação, demarcação e titulação das terras ocupadas por remanescentes das comunidades de quilombos pelo Decreto no 4.887 27.

A literatura sobre o uso de serviços de saúde pela população quilombola no Brasil é escassa e suas condições de saúde são pouco exploradas. Não obstante, os trabalhos disponíveis demonstram que esse grupo ainda vive em situação de vulnerabilidade, fruto do processo histórico de escravização, que acarretou desigualdades sociais e de saúde, menor acesso a bens e serviços 30,31,32,33, o que pode ocasionar também maior dificuldade de utilização de serviços de saúde. Vale ressaltar que não existem informações epidemiológicas específicas dos quilombolas nos sistemas de informações de saúde 30, demonstrando a importância da realização de estudos epidemiológicos com este grupo populacional.

O objetivo deste trabalho foi estimar a prevalência e identificar os fatores associados à utilização dos serviços de saúde na população quilombola da região de Vitória da Conquista, Bahia, Brasil.

 

Metodologia

Desenho do estudo

Trata-se de estudo de corte transversal, parte do inquérito de saúde denominado Projeto COMQUISTA 34. O objetivo principal do Projeto COMQUISTA foi investigar as condições de vida, saúde, o acesso e a utilização de serviços de saúde em comunidades quilombolas da região de Vitória da Conquista.

População, cálculo e plano amostral

A população do estudo foi composta por indivíduos adultos (> 18 anos) residentes em comunidades quilombolas da região de Vitória da Conquista, localizadas na zona rural do município. As informações necessárias para elaboração do plano amostral foram obtidas do Consolidado da Situação de Comunidades Quilombolas de Vitória da Conquista, cedidas pela Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da Conquista (dados primários, Diretoria de Atenção Básica, Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da Conquista, Bahia, 2010).

Foram consideradas elegíveis para o estudo as comunidades que tinham mais de cinquenta famílias e possuíam certificação pela Fundação Cultural Palmares 35. Merece destaque a grande contribuição dessa fundação no processo de certificação das terras de remanescentes de quilombos, relacionada à expedição do título de reconhecimento de domínio das terras e à garantia de assistência jurídica aos quilombolas 27.

Para o cálculo do tamanho da amostra adotou-se a prevalência de 50%, devido à heterogeneidade dos eventos a serem mensurados 34, precisão de 5%, intervalo de 95% de confiança (IC95%), efeito de desenho igual a 2, e estimativa de 30% de perdas. O município apresentava 11 distritos, dentre os quais cinco registravam a existência de comunidades quilombolas. Cada um dos cinco distritos foi considerado um estrato e, com base na população de cada distrito, realizou-se a partilha proporcional dos indivíduos entre os estratos. A amostragem foi realizada em dois estágios: (1) seleção aleatória simples de uma comunidade, dentro de cada distrito; e (2) seleção aleatória dos domicílios na comunidade, de acordo com a distribuição proporcional de domicílios por distrito. Todos os adultos (> 18 anos) dos domicílios sorteados foram convidados a participar da pesquisa.

As comunidades selecionadas foram Corta Lote, Maria Clemência, Furadinho, Lagoa de Melquíades e Boqueirão, totalizando 884 indivíduos na amostra. Entretanto, após o mapeamento das comunidades foram encontrados 943 indivíduos adultos, elegíveis a participarem do estudo nos domicílios sorteados.

Procedimentos e coleta dos dados

O instrumento de coleta de dados, a estratégia para a abordagem do domicílio e a logística do campo foram testados em um estudo piloto conduzido numa comunidade quilombola não participante da pesquisa principal 34. Para a realização das entrevistas foi utilizado o questionário semiestruturado da Pesquisa Nacional de Saúde 36, em versão adaptada e testada para a população quilombola, composto por dois níveis de informação (domiciliar e individual). O nível domiciliar incluía os seguintes módulos: (1) características gerais do domicílio; (2) bens materiais presentes no domicílio; (3) características contextuais sobre a vizinhança; (4) cobertura e atuação do Programa Saúde da Família (PSF); (5) controle de endemias; (6) gastos com saúde; (7) renda; e (8) alimentação. No nível individual, as questões foram distribuídas em nove módulos: (1) características demográficas, econômicas e apoio social; (2) autoavaliação do estado de saúde; (3) estilo de vida; (4) morbidade referida; (5) acidentes e violência; (6) saúde da mulher; (7) saúde das crianças menores de cinco anos; (8) saúde do idoso; e (9) desempenho do sistema de saúde. Os dados foram obtidos por entrevista domiciliar usando-se computadores portáteis. As entrevistas foram realizadas por estudantes de graduação da Universidade Federal da Bahia, treinados e supervisionados pelos pesquisadores durante a coleta dos dados.

Evento e variáveis explicativas

Nesta análise, o evento de interesse foi a utilização de serviços de saúde e sua definição foi baseada no modelo teórico de Andersen & Newman 2. Foram obtidas informações sobre a última vez que o participante havia procurado por atendimento relacionado à saúde antes da entrevista e se o mesmo foi efetivado. Dessa forma, a utilização de serviços de saúde foi definida como ter ou não utilizado qualquer serviço de saúde nos doze meses anteriores à data da entrevista.

As variáveis explicativas para a utilização de serviços foram: (1) características demográficas: (a) sexo, (b) idade (18-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60 anos ou mais), (c) estado conjugal (com ou sem companheiro) e (d) cor da pele autorreferida (branca, preta, amarela, parda, indígena); (2) características socioeconômicas: (a) escolaridade (nenhuma; 4-7; 8 ou mais anos completos de estudos) e (b) quintil de renda familiar per capita; (3) condições de saúde: (a) autoavaliação da saúde (muito boa ou boa e regular, ruim ou muito ruim), (b) cadastro no PSF, e (c) referência a serviço de saúde de uso regular; (4) padrão de utilização de serviços de saúde: (a) tipo de atendimento, (b) motivo da procura, (c) tipo de serviço, (d) forma de pagamento do serviço, (e) localização do serviço, (f ) como chegou ao estabelecimento de saúde, (g) tempo gasto com o deslocamento, (h) procedimento para conseguir o atendimento, (i) tempo de espera para ser atendido, (j) se sofreu discriminação, e (l) satisfação dos usuários com o atendimento recebido.

Análise estatística

Foi feita a análise descritiva da população e as diferenças de proporção foram avaliadas pelo quiquadrado de Pearson. A prevalência de uso de serviços foi estimada pelo número de indivíduos que afirmou ter utilizado o serviço dividido pela amostra estudada. A magnitude das associações entre as potenciais variáveis explicativas e o uso de serviços de saúde foi estimada pela razão de prevalência (RP) com seus respectivos IC95%.

O efeito independente das variáveis explicativas foi avaliado por modelo multivariado de Poisson com variância robusta, tanto para a análise univariada quanto para a multivariada. As variáveis que alcançaram valor de p < 0,20 na análise univariada foram incluídas para iniciar a análise multivariada, que foi realizada pelo procedimento manual de eliminação. O modelo final foi composto pelas variáveis que apresentaram associação com o evento no nível de significância de 0,05, e a análise dos dados foi realizada no programa Stata 10.0 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Faculdade São Francisco de Barreiras (CAAE 0118.0.066.000-10, de 29/Out/2010) e da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE 0118.0.066.203-10, de 13/Jul/2011), e todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de responderem aos questionários.

 

Resultados

Caracterização dos serviços de saúde

O Município de Vitória da Conquista possui gestão plena do sistema de saúde e a rede municipal está organizada em três níveis de atenção.

O nível primário é constituído por 34 unidades básicas de saúde (UBS) e 38 Equipes de Saúde da Família (ESF), com cobertura de 41,5% da população. O nível secundário conta com cinco Ambulatórios Especializados ou Centros de Referência (Saúde do Trabalhador, Odontologia, Pneumologia e Dermatologia Sanitária, Hepatite e Centro Municipal de Atendimento Especializado), duas Centrais de Regulação de Serviços de Saúde e três Centros de Atenção Psicossocial (CAPS Adulto, CAPS Infantil e Adolescente, CAPS Álcool e outras Drogas). E o nível terciário é composto por Centro Municipal de Reabilitação Física, Hospital Dia, Hospital Geral, Pronto Socorro Geral, Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e três Unidades de Serviço de Apoio de Diagnóstico e Terapia (Departamento de Informática do SUS. Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. http://cnes.datasus.gov.br, acessado em 21/Mar/2012) (Sala de Apoio à Gestão Estratégica em Saúde. Redes e Programas. Equipes de Saúde da Família. http://189.28.128.178/sage, acessado em 02/ Abr/2013).

Apesar de todas as comunidades quilombolas selecionadas apresentarem cobertura pelo PSF, apenas Furadinho, Lagoa de Melquíades e Boqueirão possuíam uma unidade básica de saúde em seus territórios. Nas demais comunidades, os procedimentos de saúde eram realizados nas escolas ou na casa do agente comunitário de saúde (ACS). O acompanhamento realizado pelas ESF à população adscrita obedecia a uma programação prévia, em escala de rodízio e, na maioria das vezes, seguia uma frequência mensal. Os profissionais de saúde de nível superior se deslocavam até as comunidades para realizar os atendimentos, e as famílias também contavam com a visita domiciliar do ACS.

Caracterização da amostra

Foram visitados 422 domicílios, dos quais 393 (93,1%) participaram do estudo. As perdas ocorreram principalmente por não encontrarmos moradores após três visitas. A maioria dos domicílios tinha paredes externas revestidas de adobe (71,1%), possuía energia elétrica (94,6%) e queimava ou enterrava o lixo (93,4%). O abastecimento de água era feito principalmente por meio de tanque/açude/aguada (39,7%), e apenas 2,3% dos domicílios recebiam água da rede geral de abastecimento.

Foram realizadas 797 entrevistas e registradas 15,5% de perdas, que aconteceram por motivo de recusa (17,8%) e de indivíduos não encontrados após três visitas ao domicílio (82,2%). A proporção de perdas foi inferior à prevista, porém, foi significativamente maior em indivíduos do sexo masculino e mais jovens.

A amostra estudada foi composta por mulheres (54,3%), com idades entre 18 e 59 anos (média = 44; mediana = 41), que tinham companheiros (61,4%) e que se declararam pardas (44,7%) ou pretas (39,1%). Uma parcela importante dos entrevistados apresentou baixa escolaridade (média = 3,1; mediana = 2 anos de estudos) e baixa renda familiar per capita (média = R$ 180,70; mediana = R$ 115,40). A maioria classificou sua autopercepção de saúde como regular, ruim ou muito ruim (55,2%), estava cadastrada no PSF (82,8%) e fez referência a um serviço de saúde de uso regular (74,4%) (Tabela 1).

Perfil demográfico, socioeconômico e de saúde da população Quilombola. Projeto COMQUISTA, Vitória da Conquista, Bahia, Brasil, 2011.

Utilização de serviços de saúde

Ao todo, 455 quilombolas (57,1%; IC95%: 53,760,6) usaram os serviços de saúde nos 12 meses que antecederam às entrevistas. Tomando como base o período dos 15 dias anteriores à realização da pesquisa, apenas 66 quilombolas (8,3%) fizeram uso de serviços de saúde. Quanto ao padrão de utilização de serviços de saúde (Tabela 2), observou-se maior percentual de atendimentos para consultas (57,5%), e as doenças foram o principal motivo de uso (46,3%). Houve predomínio de atendimentos ambulatoriais (81,3%) realizados pelo SUS (79,8%). A maioria dos serviços estava localizada no mesmo município (87%) e 53,9% dos indivíduos gastavam até 30 minutos com o deslocamento (média = 46; mediana = 30 minutos), sendo o transporte coletivo (40,1%) e o deslocamento a pé (38,7%) os meios mais usados para chegar até o serviço de saúde.

Para conseguir o atendimento, boa parte dos entrevistados agendou a consulta previamente (39,1%) ou foi direto ao serviço de saúde (33,8%), enquanto que 52,5% dos indivíduos esperavam mais que 30 minutos para serem atendidos (média = 78,3; mediana = 50 minutos). Considerando o atendimento de saúde recebido, 6,4% dos quilombolas relataram ter sofrido algum tipo de discriminação e 79,8% avaliaram o serviço como bom ou muito bom (Tabela 2).

A análise univariada demonstrou maior prevalência de uso de serviços de saúde por indivíduos do sexo feminino, que tinham companheiros(as), com autoavaliação do estado de saúde como regular, ruim ou muito ruim, que estavam cadastrados no PSF e fizeram referência a um serviço de saúde de uso regular (Tabela 3). Após a análise multivariada, a prevalência de utilização de serviços de saúde foi estatisticamente maior (p < 0,05) entre as mulheres (RP = 1,18) e indivíduos com autoavaliação do estado de saúde como regular, ruim ou muito ruim (RP = 1,28), e menor para os quilombolas sem companheiros(as) (RP = 0,82), que não estavam cadastrados no PSF (RP = 0,76) e que não fizeram referência a um serviço de saúde de uso regular (RP = 0,71) (Tabela 4).

 

Discussão

Este é o primeiro estudo de base populacional sobre a utilização de serviços de saúde pela população quilombola do sudoeste da Bahia. As informações sobre o uso de serviços de saúde por esse grupo são escassas, e a revisão da literatura sobre o tema identificou apenas dois trabalhos relacionados ao diagnóstico e assistência à DST, HIV/AIDS para os quilombolas 32,37. Outros dois estudos relataram dificuldades gerais relacionadas ao acesso, mas não fizeram uma análise pormenorizada dos fatores relacionados ao uso de serviços de saúde 30,31.

Para todos os períodos avaliados, a prevalência de uso de serviços de saúde pela população quilombola do sudoeste da Bahia (57,1%) foi menor que a constatada em outras populações. Estudos de bases populacionais realizados em São Paulo 5 e em Pelotas (Rio Grande do Sul) 11, verificaram prevalências de 64,4% de uso de serviços ambulatoriais para idosos e de 60,6% de serviços médicos para a população adulta, respectivamente, nos períodos de três a quatro meses anteriores à entrevista.

De forma semelhante, a proporção de uso de serviços nos últimos 15 dias nessas comunidades foi baixa (8,3%), quando comparada com os dados nacionais. A série temporal da PNAD demonstrou para a população adulta urbana que a prevalência de uso de serviços de saúde nos últimos 15 dias passou de 13,4% em 1998 14 para 13,9% em 2003 1 e 14,2% em 2008 9,12. A prevalência de uso de serviços de saúde também foi maior para a população do Nordeste (12,2%) 38, assim como para os idosos, tanto da área urbana (25,3%) quanto da rural (18,1%) 39. Ainda na zona rural, Vieira 40 observou em Jequitinhonha (Minas Gerais), prevalência de 31,6% de uso de serviços de saúde para a população > 18 anos, no período de trinta dias antes da entrevista.

Estudos têm demonstrado menor acesso e consequente menor utilização de serviços de saúde por populações rurais, associados à menor disponibilidade de serviços, grandes distâncias a serem percorridas, dificuldades de transporte e baixa renda 8,9,13,39,40. Nas comunidades quilombolas, o isolamento geográfico, os horários de atendimentos, as longas filas e o tempo de espera têm sido apontados como fatores que explicam, pelo menos parcialmente, a menor prevalência de utilização de serviços de saúde 31,32. Igualmente, os problemas enfrentados para o funcionamento do PSF nessas comunidades, como a alta rotatividade dos profissionais de nível superior em regiões rurais e a precária infraestrutura para a realização dos atendimentos 30, o preconceito e atendimento desumanizado por parte dos profissionais de saúde 37, podem constituir barreiras ao acesso e uso dos serviços de saúde por esse grupo populacional.

Em relação aos fatores associados à utilização dos serviços de saúde, verificam-se comportamentos distintos nos estudos. Embora exista um consenso quanto à maior utilização de serviços de saúde por indivíduos do sexo feminino e com idade avançada 3,4,6,7,8,9,10, entre os quilombolas apenas as mulheres apresentaram maior prevalência de uso dos serviços. Geralmente, mesmo quando são excluídos os partos e o pré-natal, as mulheres buscam mais serviços para a realização de exames de rotina e prevenção 13, e o agravamento das condições de saúde dos idosos, em comparação aos jovens, adultos e crianças 1 explicam a maior prevalência de uso dos serviços de saúde nesse grupo.

Por outro lado, o efeito da renda e da escolaridade varia, sendo verificado maior uso dos serviços de saúde tanto por pessoas de baixa renda e escolaridade 1,7,11 quanto por pessoas em condições inversas 6,8,9,14. Todavia, assim como foi observado para a cor, esses fatores não influenciaram o uso de serviços de saúde na população quilombola, o que pode potencialmente ser explicado por uma homogeneidade da amostra estudada em relação aos piores marca-dores de vulnerabilidade social, incluindo renda e escolaridade.

Já o estado conjugal, que não costuma estar associado ao uso de serviços de saúde 10,11, influenciou a utilização entre os quilombolas, de forma que aqueles(as) que não tinham companheiras(os) apresentaram menor prevalência do uso de serviços de saúde. É possível que os indivíduos que têm companheiros(as) cuidem mais da sua saúde devido ao apoio ou à cobrança por parte do seu cônjuge.

Da mesma forma, a autoavaliação de saúde aumentou o uso dos serviços de saúde pela população quilombola. Pesquisas têm demonstrado que pessoas com uma pior autoavaliação da saúde tendem a usar mais os serviços de saúde 1,5,6,8. Esse resultado pode estar associado ao fato de que as pessoas que julgam que sua saúde não é boa tenham maior preocupação em buscar os serviços de saúde para tentar melhorá-la.

Quanto ao cadastro no PSF e à referência a um serviço de saúde de uso regular, a associação encontrada era esperada, pois estes indicadores são marcadores de acesso aos serviços de saúde 38. Pesquisas verificaram maior prevalência do uso de serviços de saúde para pessoas que tinham médico definido para consultar 7 e cadastro no PSF 8, o que provavelmente aumenta a disponibilidade de ações de saúde e potencializa o estabelecimento de vínculo entre profissionais e usuários, aumentando, consequentemente, o uso dos serviços de saúde.

É importante destacar que os quilombolas deste estudo apresentaram maior porcentual de referência a serviço de saúde de uso regular (74,4%) e de cobertura pelo PSF (82,8%), tanto em relação à população brasileira quanto à população de Vitória da Conquista. Segundo dados da PNAD, cerca de 70% dos brasileiros referiram ter um serviço de uso regular e 50,9% estavam cadastrados no PSF 38. Para Vitória da Conquista, os porcentuais observados para os mesmos indicadores foram de 67,3% 41 e 41,5%, respectivamente (Sala de Apoio à Gestão Estratégica em Saúde, Ministério da Saúde. Redes e programas. Equipes de Saúde da Família. http://189.28.128.178/sage, acessado em 02/Abr/2013).

Essa maior cobertura oferecida pelo PSF aos quilombolas pode ser explicada pela implantação do plano Mais Saúde: Direito de Todos 2008-2011, que garantiu um adicional de 50% nos recursos financeiros transferidos aos municípios com populações quilombolas, visando a ampliar a Estratégia Saúde da Família e a promover sua integração com os programas sociais 42. Verificou-se no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde de Vitória da Conquista (http://cnes.datasus.gov.br, acessado em 21/Mar/2012) a especificação sobre o acompanhamento de quilombolas pelas equipes de PSF do município, e a informação foi confirmada.

Em relação ao padrão de utilização dos serviços, como foi observado para a população quilombola, os brasileiros apresentaram uma maior proporção de consultas médicas (61,3%), relataram as doenças como o principal motivo (58,4%) para o uso de serviços de saúde e usaram o serviço ambulatorial (53,8%) com maior frequência 9. Estudo realizado por Kassouf 43 também verificou uma maior proporção de pessoas do meio rural procurando por atendimento de saúde ambulatorial devido a doenças, que foram realizados pelo SUS.

Na população quilombola, o SUS foi o principal responsável pelo financiamento da utilização dos serviços de saúde, do mesmo modo que para a população brasileira (58,6%) e do Nordeste (71,1%) 44. Contudo, quando analisamos o pagamento direto e por plano de saúde, observamos comportamento inverso ao compararmos a população quilombola com a brasileira. Enquanto para a população brasileira a cobertura de pagamento dos serviços pelo setor de saúde suplementar foi de 27% e o gasto privado direto foi de 14% 44, 3,5% dos quilombolas tiveram os atendimentos pagos por planos de saúde e 15,6% pagaram diretamente pelos serviços de saúde.

Segundo os dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) de 2008-2009, a participação das despesas com assistência à saúde no gasto total das famílias brasileiras foi de 7,2%, ficando em 6,5% na área rural 45, ou seja, o gasto direto com saúde pelos quilombolas foi consideravelmente maior. Esse resultado chama atenção, especialmente numa população como a do presente estudo, que apresentou condições socioeconômicas desfavoráveis, com a maioria dos indivíduos vivendo em condições de pobreza, com renda familiar per capita mensal de até meio salário mínimo (R$ 272,50) 46. Além do mais, um gasto não previsto com serviços de saúde pode absorver parte significativa do orçamento da família, levando-a a abrir mão de consumir outros serviços, vender ativos ou mesmo se endividar 47.

Quanto ao procedimento para conseguir o atendimento, a maioria dos quilombolas agendou a consulta previamente ou foi direto ao serviço de saúde, tendo sido relatado um porcentual inferior de encaminhamentos realizados pela ESF. Tal realidade pode estar associada à deficiência do reconhecimento do PSF como porta de entrada no sistema de saúde por parte dessa população, visto que estudos têm demonstrado baixo nível de conhecimento dos usuários do SUS sobre o programa 48,49. Ressalta-se que esse resultado é contraditório se considerarmos a elevada cobertura do PSF nas comunidades estudadas, e instiga o questionamento sobre a sua dinâmica de atuação e o desempenho dos profissionais.

A baixa visibilidade do PSF pode estar relacionada às barreiras de acesso decorrentes do horário de funcionamento e da dificuldade em garantir, simultaneamente, atendimento à demanda espontânea e aos grupos não prioritários 41. Mas, também pode ser devido ao inadequado funcionamento do programa e à atuação dos profissionais, já que o modelo biomédico ainda vigora nos serviços de saúde do nosso país 43,48,49.

Embora o PSF tenha sido idealizado como estratégia reestruturante do modelo de atenção à saúde, a sua implantação, por si só, não garante a modificação da cultura assistencial centrada no procedimento. A substituição do modelo biomédico pelo PSF implica custos e o enfretamento de um conjunto de mudanças quantitativas e qualitativas que ultrapassam os aspectos técnicos e organizacionais envolvidos na prestação de serviços, exigindo mudanças na formação e nas relações de trabalho dos profissionais, além da estruturação dos demais níveis de atenção à saúde 49,50.

Em relação à discriminação no atendimento de saúde, ainda que o porcentual verificado para os quilombolas de Vitória da Conquista tenha sido relativamente baixo, estudos têm demonstrado que este é um problema que afeta as populações negra (pretos e pardos) e indígena, determinando desigualdades nos perfis de adoecimento e morte destes indivíduos, principalmente quando comparados aos brancos 15,16,23,24,25,26,51. Esse quadro se mantém para alguns indicadores de saúde, mesmo após ajuste para variáveis socioeconômicas 20,21,22.

É importante destacar que existem algumas limitações quanto à comparação do uso de serviços de saúde pela população quilombola em relação às demais populações, principalmente em função dos distintos objetivos, metodologias e períodos estudados, que vão desde os últimos 15 dias até os últimos três ou quatro meses. Também variam a população-alvo e as faixas etárias analisadas. Além disso, houve perda diferencial em relação aos homens e indivíduos mais jovens, o que pode modificar as prevalências do uso de serviços de saúde pela população quilombola, mas não a direção das associações encontradas. Diante da escassez de informações sobre a o acesso e a utilização de serviços de saúde pelos quilombolas no Brasil, esse diagnóstico é de grande relevância, visto que poderá subsidiar a melhoria da prestação de serviços de saúde a esta população.

 

Considerações finais

De forma geral, os resultados deste estudo apontam subutilização e sugerem maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde pela população quilombola. Uma possível explicação para essa realidade é que as iniquidades enfrentadas pelos quilombolas vão muito além das dificuldades no acesso e utilização de serviços de saúde, sendo expressas, sobretudo, pelas piores condições sociais e econômicas. Assim, torna-se imperiosa a implantação de políticas sociais que sejam capazes de melhorar as condições gerais de vida dessa população.

Ao mesmo tempo, para aumentar o acesso e a utilização dos serviços de saúde pela população quilombola, é necessário adaptar a dinâmica de trabalho dos programas de saúde para a realidade da zona rural, melhorar a infraestrutura para a realização dos atendimentos e investir na capacitação dos profissionais sobre a cultura, modo de vida e os problemas de saúde mais prevalentes nesse grupo populacional.

 

Colaboradores

K. O Gomes participou da elaboração do projeto, planejamento e supervisão da coleta dos dados, revisão da literatura, análise dos dados e redação do artigo. E. A. Reis participou da análise dos resultados e revisão final do artigo. M. D. C. Guimarães participou da elaboração e orientação do projeto, planejamento da coleta dos dados e revisão final do artigo. M. L. Cherchiglia participou da elaboração e orientação do projeto, análise dos resultados e revisão final do artigo.

 

Agradecimentos

À Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da Conquista, especialmente aos profissionais de saúde responsáveis pelas comunidades quilombolas pesquisadas, pelo apoio oferecido para a realização do trabalho; e aos quilombolas entrevistados, pela receptividade.

 

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Correspondência:
K. O. Gomes
Instituto Multidisciplinar em Saúde, Universidade Federal da Bahia.
Rua Rio de Contas 58, Quadra 17, Lote 58,
Campus Anísio Teixeira, Vitória da Conquista,
BA 45029-094, Brasil.
kogomes@yahoo.com.br

 

Recebido em 14/Out/2012
Versão final reapresentada em 01/Abr/2013
Aprovado em 16/Abr/2013

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: cadernos@ensp.fiocruz.br