Incompletude vacinal infantil de vacinas novas e antigas e fatores associados: coorte de nascimento BRISA, São Luís, Maranhão, Nordeste do Brasil

No completar la vacunación infantil tanto de vacunas nuevas como antiguas y sus factores asociados: cohorte de nacimiento BRISA, São Luís, Maranhão, Nordeste de Brasil

Francelena de Sousa Silva Yonna Costa Barbosa Mônica Araújo Batalha Marizélia Rodrigues Costa Ribeiro Vanda Maria Ferreira Simões Maria dos Remédios Freitas Carvalho Branco Érika Bárbara Abreu Fonseca Thomaz Rejane Christine de Sousa Queiroz Waleska Regina Machado Araújo Antônio Augusto Moura da Silva Sobre os autores

Resumos

Neste estudo, foram estimados percentuais de incompletude vacinal e fatores associados ao esquema vacinal para novas vacinas (EVNV) e esquema vacinal para antigas vacinas (EVAV) em crianças de 13 a 35 meses de idade de uma coorte de nascimento em São Luís, Maranhão, Brasil. A amostra foi probabilística, com 3.076 crianças nascidas em 2010. Informações sobre vacinação foram obtidas da Caderneta de Saúde da Criança. As vacinas consideradas para o EVNV foram meningocócica C e pneumocócica 10 valente, e para EVAV, vacinas BCG, hepatite B, rotavírus humano, poliomielite, tetravalente (vacina difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus influenzae b), febre amarela, tríplice viral (vacina sarampo, caxumba, rubéola). Empregou-se modelagem hierarquizada e regressão de Poisson com variância robusta. Estimaram-se razões de prevalência (RP) e intervalos de 95% de confiança (IC95%). Incompletude vacinal foi maior para EVNV (51,1%) em relação ao EVAV (33,2%). Crianças com 25 a 35 meses de idade (RP = 1,27; IC95%: 1,14-1,41) e pertencer às classes D/E (RP = 1,20; IC95%: 1,06-1,35) se associaram somente ao EVNV; enquanto baixa escolaridade materna (RP = 1,58; IC95%: 1,21-2,06), indisponibilidade de atendimento ambulatorial e/ou hospitalar para a criança (RP = 1,20; IC95%: 1,04-1,38) e de vacina nos serviços de saúde (RP = 1,28; IC95%: 1,12-1,46), apenas ao EVAV. Faz-se importante considerar, nas estratégias de vacinação, a vulnerabilidade de crianças com mais idade e pertencentes às classes D e E, especialmente quando novas vacinas são introduzidas, e ainda de filhos de mães que possuem baixa escolaridade. Assim como, quando há menor disponibilidade de serviços de saúde para a criança e de vacina.

Palavras-chave:
Cobertura Vacinal; Programas de Imunização; Saúde da Criança


En este estudio se estimaron porcentajes de vacunación no completada y los factores asociados al esquema de vacunas para nuevas vacunas (EVNV) y al de antiguas vacunas (EVAV), en niños de 13 a 35 meses de edad de una cohorte de nacimiento en São Luís, Maranhão, Brasil. La muestra fue probabilística, con 3.076 niños nacidos en 2010. La información sobre la vacunación se obtuvo de la cartilla de salud del niño. Las vacunas consideradas para el EVNV fueron la meningocócica C y neumocócica 10 valente, y para EVAV, vacunas BCG, hepatitis B, rotavirus humano, poliomielitis, tetravalente (vacuna difteria, tétanos, tosferina y Haemophilus influenzae b), fiebre amarilla, triple viral (vacuna contra el sarampión, paperas, rubeola). Se empleó un modelo jerarquizado y la regresión de Poisson con variancia robusta. Se estimaron razones de prevalencia (RP) e intervalos de 95% de confianza (IC95%). La vacunación no completada fue mayor para EVNV (51,1%), en relación con el EVAV (33,2%). Ser niños de 25 a 35 meses de edad (RP = 1,27; IC95%: 1,14-1,41) y pertenecer a las clases D/E (RP = 1,20; IC95%: 1,06-1,35) se asociaron solamente al EVNV; mientras que la baja escolaridad materna (RP = 1,58; IC95%: 1,21-2,06), indisponibilidad de atención ambulatoria y/o hospitalaria para el niño (RP = 1,20; IC95%: 1,04-1,38) y de la vacuna en los servicios de salud (RP = 1,28; IC95%: 1,12-1,46), solamente al EVAV. Es importante considerar, en las estrategias de vacunación, la vulnerabilidad de los niños con más edad y pertenecientes a las clases D y E, especialmente cuando se introducen las nuevas vacunas, incluyendo también a los hijos de madres con baja escolaridad. También es problemática la existencia de una menor disponibilidad de servicios de salud para el niño y de la vacuna.

Palabras-clave:
Cobertura de Vacunación; Programas de Inmunización; Salud del Niño


Introdução

A imunização consiste em uma das intervenções de saúde pública mais seguras, econômicas e efetivas para prevenir mortes e melhorar a qualidade de vida, especialmente de populações de maior vulnerabilidade social, a exemplo daquelas em situação de pobreza 11. Barata RB, Pereira SM. Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2013; 16:266-77.. A imunização contribui de maneira importante para o cumprimento de um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), no caso, a redução da mortalidade infantil, visto que crianças não vacinadas estão suscetíveis à maior morbimortalidade infantil 22. World Health Organization. Immunization: national programmes and systems. http://www.who.int/immunization/en/ (acessado em 06/Fev/2017).
http://www.who.int/immunization/en/...
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No Brasil, o acesso às vacinas é gratuito, por meio do Programa Nacional de Imunização (PNI) 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014., que estabelece parâmetros de cobertura vacinal para as vacinas do Calendário Nacional de Vacinação da Criança, de 90% para as vacinas BCG (bacilo de Calmette-Guérin) e rotavírus humano; 95% para as vacinas hepatite B e poliomielite, tetravalente (vacina adsorvida difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus influenzae b), meningocócica C, pneumocócica 10 valente, tríplice viral (vacina sarampo, caxumba e rubéola); e 100% para a vacina febre amarela 44. Departamento de Articulação Interfederativa, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Ministério da Saúde. Caderno de diretrizes, objetivos, metas e indicadores: 2013-2015. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Série Articulação Interfederativa, 1).. O monitoramento das coberturas vacinais é essencial para se verificar se esses parâmetros estão sendo alcançados 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

O aumento expressivo e autossustentável no número de vacinas incorporadas pelo PNI na última década 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. foi possível pelo fato de que a vacinação está entre as ações de saúde pública de melhor custo-efetividade 22. World Health Organization. Immunization: national programmes and systems. http://www.who.int/immunization/en/ (acessado em 06/Fev/2017).
http://www.who.int/immunization/en/...
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Estimativas de um inquérito vacinal, realizado nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, no período de agosto de 2007 a maio de 2008, com crianças de 18 a 30 meses de idade, mostraram os seguintes percentuais de cobertura para vacinas do Calendário Nacional de Vacinação da Criança (2006): BCG (97%), poliomielite (96%), DTP (difteria, tétano e coqueluche) (94%), hepatite B (91%) e tríplice viral (vacina sarampo, caxumba e rubéola) (91%), indicando que apenas as duas primeiras alcançaram os parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde 55. Moraes JCR. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais, Brasil: cobertura vacinal 2007. São Paulo: Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão; 2007., e 17,4% das crianças não receberam todas as vacinas recomendadas até os 18 meses de idade. Nesse inquérito, foi estimado 28,3% de incompletude vacinal infantil para São Luís, Maranhão 66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41., percentual semelhante (28,1%) ao encontrado em um inquérito domiciliar nesse município, no ano de 2006 77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34..

Estudos apontam fatores demográficos e socioeconômicos associados a percentuais mais elevados de incompletude vacinal infantil, dentre eles: sexo masculino 77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34., maior ordem de nascimento da criança 66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41.,88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6., trabalho materno fora do lar 99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905., baixa escolaridade materna 88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6.,99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905., filhos de mães adolescentes 88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6., que são chefes de família 99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905., cor de pele preta da mãe 99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905. e do chefe de família 77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34., e classes econômicas menos favorecidas 11. Barata RB, Pereira SM. Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2013; 16:266-77.,77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34.. Contudo, outros autores divergem com relação à situação socioeconômica ao identificar maiores percentuais de incompletude na vacinação de crianças pertencentes aos estratos econômicos mais ricos 55. Moraes JCR. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais, Brasil: cobertura vacinal 2007. São Paulo: Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão; 2007.,66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41..

Com a introdução das vacinas meningocócica C e pneumocócica 10 valente, em 2010, no Calendário Nacional de Vacinação da Criança, para o primeiro ano de vida, viu-se a necessidade de estimar percentuais de incompletudes vacinais, bem como analisar fatores associados para a incompletude de vacinas de introdução recente. Acredita-se que este seja o primeiro estudo a avaliar incompletude de novas vacinas introduzidas na vacinação infantil.

Nessa perspectiva, propõe-se estimar percentuais de incompletude para vacinas do Calendário Nacional de Vacinação da Criança, para o primeiro ano de vida e fatores associados a eles, tanto para o esquema vacinal para novas vacinas (EVNV) quanto para o esquema vacinal para antigas vacinas (EVAV), em crianças de 13 a 35 meses de idade. Constam no modelo, fatores socioeconômicos e demográficos, bastante explorados na literatura, assim como fatores ainda pouco estudados como características comportamentais (tabagismo, consumo de bebida alcoólica e planejamento da gestação) e reprodutivas da mãe (nascimento pré-termo e/ou baixo peso ao nascer e gestação no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo) e utilização de serviços de saúde relacionados ao pré-natal (trimestre de início, número de consultas e local de realização) e à saúde da criança (indisponibilidade de atendimento ambulatorial, internação hospitalar e vacinação).

Métodos

Delineamento do estudo

Este estudo consiste em uma coorte prospectiva (BRISA - Estudo de Coortes Brasileiras de Nascimento de Ribeirão Preto e São Luís), realizado nas duas cidades, em dois momentos: nascimento e seguimento no segundo ano de vida 1010. Silva AAMD, Batista RFL, Simões VMF, Thomaz EBAF, Ribeiro CCC, Lamy Filho F, et al. Changes in perinatal health in two birth cohorts (1997/1998 and 2010) in São Luís, Maranhão State, Brazil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1437-50.. Para a realização do presente estudo, utilizaram-se os dados da cidade de São Luís, nos dois momentos.

População e amostra do estudo

Em São Luís, a coorte de nascimento BRISA foi constituída pela amostra probabilística de crianças e suas respectivas mães que tiveram partos no ano de 2010 em dez unidades hospitalares públicas e privadas com mais de 100 partos/ano, o que correspondeu a 94,7% dos partos desse ano 1010. Silva AAMD, Batista RFL, Simões VMF, Thomaz EBAF, Ribeiro CCC, Lamy Filho F, et al. Changes in perinatal health in two birth cohorts (1997/1998 and 2010) in São Luís, Maranhão State, Brazil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1437-50..

A seleção da amostra foi sistemática e estratificada proporcionalmente ao número de partos por hospital. Foi sorteado um início casual de um a três para cada hospital, sendo elegíveis apenas os recém-nascidos de famílias residentes no município 1010. Silva AAMD, Batista RFL, Simões VMF, Thomaz EBAF, Ribeiro CCC, Lamy Filho F, et al. Changes in perinatal health in two birth cohorts (1997/1998 and 2010) in São Luís, Maranhão State, Brazil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1437-50..

Foram sorteados 7.133 nascimentos, dos quais 5.475 eram elegíveis por serem residentes no município. Desses, foram realizadas 5.236 entrevistas, com 239 (4,4%) perdas por recusas e alta hospitalar precoce. O número de nascidos vivos cujas mães foram entrevistadas foi de 5.166, dos quais 3.308 retornaram ao momento do seguimento no segundo ano de vida, e 1.858 (36%) não retornaram por recusa, não comparecimento ou não localização das mães 1010. Silva AAMD, Batista RFL, Simões VMF, Thomaz EBAF, Ribeiro CCC, Lamy Filho F, et al. Changes in perinatal health in two birth cohorts (1997/1998 and 2010) in São Luís, Maranhão State, Brazil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1437-50. (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma amostral da coorte de nascimento BRISA, ao nascimento e no seguimento no segundo ano de vida. São Luís, Maranhão, Brasil, 2010-2013.

Para este estudo, foram excluídas 232 (7%) crianças que não apresentaram Caderneta de Saúde, resultando em amostra final de 3.076 crianças na faixa etária de 13 a 35 meses de idade (Figura 1).

Para o presente estudo, estimou-se que uma amostra mínima de 3.030 crianças teria poder de 90% para identificar razões de prevalência (RP) significantes a partir de 1,2 entre os fatores associados e a incompletude vacinal, com razão de 1:1 entre expostos e não expostos, considerando-se a prevalência esperada de incompletude vacinal de 39% 11. Barata RB, Pereira SM. Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2013; 16:266-77.,55. Moraes JCR. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais, Brasil: cobertura vacinal 2007. São Paulo: Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão; 2007.,66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41.,77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34.,88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6.,99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905., diferença mínima entre as prevalências de 6% e probabilidade de erro tipo I de 5%.

Procedimentos e instrumento de coleta de dados

A coleta de dados ocorreu em dois momentos:

(1) Nascimento das crianças - a coleta foi realizada diariamente nas maternidades, de janeiro a dezembro de 2010, por meio de entrevistas com as puérperas nas primeiras 48 horas após o nascimento, e complementação das informações com base nos prontuários das mães e crianças;

(2) Seguimento das crianças - a coleta ocorreu de janeiro de 2011 a março de 2013. Todas as mães foram convidadas a retornar para o seguimento, por meio de contato telefônico e visita domiciliar. As informações sobre vacinação foram obtidas diretamente das Cadernetas de Saúde das crianças.

Variáveis

O modelo de análise hierarquizada foi baseado em um modelo teórico dos fatores associados à incompletude vacinal infantil 11. Barata RB, Pereira SM. Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2013; 16:266-77.,55. Moraes JCR. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais, Brasil: cobertura vacinal 2007. São Paulo: Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão; 2007.,66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41.,77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34.,88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6.,99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905.,1111. Queiroz LLC, Monteiro SG, Mochel EG, Veras MADSM, Sousa FGMD, Bezerra MLDM, et al. Cobertura vacinal do esquema básico para o primeiro ano de vida nas capitais do Nordeste brasileiro. Cad Saúde Pública 2013; 29:294-302., no qual considerou-se a relação hierarquizada entre as variáveis associadas à incompletude vacinal (Figura 2) 11. Barata RB, Pereira SM. Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2013; 16:266-77.,66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41.,77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34..

Figura 2
Modelo teórico-conceitual, hierarquizado em níveis, para análise dos fatores associados à incompletude do esquema vacinal para novas e antigas vacinas, em crianças de 13 a 35 meses de idade. Coorte BRISA, São Luís, Maranhão, Brasil, 2010-2013.

Variáveis dependentes

As variáveis-desfecho foram EVNV e EVAV, ambas categorizadas em completa e incompleta.

A variável EVNV foi construída com base nas duas vacinas incorporadas no ano de 2010 ao Calendário Nacional de Vacinação da Criança. Considerou-se esquema completo, conforme preconizado pelo PNI: duas doses para a vacina meningocócica C e três para pneumocócica 10 valente 1212. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro 2010. Institui em todo o território nacional o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. Diário Oficial da União 2010; 29 out.. Foi considerado EVNV incompleto não ter recebido o número de doses recomendadas para pelo menos uma das duas vacinas.

A variável EVAV foi obtida com base nas sete vacinas que constavam do Calendário Nacional de Vacinação da Criança do Ministério da Saúde, desde o início do ano de 2010. O esquema vacinal de cada uma delas preconizado pelo PNI foi categorizado em completo e incompleto. Considerou-se como completo: uma dose para a vacina BCG, três para hepatite B, duas para rotavírus humano, três para poliomielite, três para tetravalente (vacina adsorvida difteria, tétano, coqueluche e Haemophilus influenzae b), uma para febre amarela e uma para tríplice viral (vacina sarampo, caxumba e rubéola) 1212. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro 2010. Institui em todo o território nacional o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. Diário Oficial da União 2010; 29 out.. Foi considerado EVAV incompleto não ter recebido o número de doses recomendadas para pelo menos uma das sete vacinas.

Variáveis independentes

As variáveis independentes foram organizadas em três níveis hierarquizados.

(1) Nível distal - composto por variáveis socioeconômicas e demográficas do questionário do nascimento: idade da mãe em anos (adulta: > 19 ou adolescente: ≤ 19); cor da pele da mãe autorreferida (branca, parda ou preta); classe econômica da família segundo critério da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa - ABEP 1313. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério de classificação econômica Brasil. http://www.abep.org/criterio-brasil (acessado em 02/Fev/2017).
http://www.abep.org/criterio-brasil...
(A/B, C ou D/E); quem é o chefe de família (companheiro, mãe/pai da entrevistada, entrevistada ou outro); escolaridade da mãe em anos de estudo (≤ 4, 5-8, 9-11 ou ≥ 12); número de atividades desenvolvidas pela mãe (0, 1, 2 ou 3), sendo essas: estudo, atividade remunerada e afazeres domésticos; número de irmãos da criança residentes no domicílio (0, 1, 2-3 ou > 3). O nível distal também foi composto por variáveis do questionário do seguimento no segundo ano de vida: sexo da criança (masculino ou feminino); idade da criança em meses (13-18, 19-24 ou 25-35); cadastro da criança no Programa Bolsa Família (criança não cadastrada, família cadastrada antes do nascimento da criança, criança cadastrada de 0-6 meses de idade, 7-12 ou > 12).

(2) Nível intermediário - composto por características maternas - comportamentais e reprodutivas do questionário do nascimento: situação conjugal (casada, união consensual ou sem companheiro); planejamento da gravidez (sim ou não), nascimento com baixo peso e/ou pré-termo (sim ou não). Classificou-se nascimento pré-termo como aquele que ocorreu com menos de 37 semanas de gestação, e baixo peso ao nascer como < 2.500g. A idade gestacional (IG) foi baseada na data da última menstruação (DUM) referida pela mãe. O dia 15 foi levado em conta quando o dia era desconhecido, mas o mês da DUM era conhecido. Pesos de nascimento considerados incompatíveis com a IG foram recodificados como ignorados. Casos de IG implausível (menos que 20 e mais de 43 semanas) também foram reclassificados como ignorados 1010. Silva AAMD, Batista RFL, Simões VMF, Thomaz EBAF, Ribeiro CCC, Lamy Filho F, et al. Changes in perinatal health in two birth cohorts (1997/1998 and 2010) in São Luís, Maranhão State, Brazil. Cad Saúde Pública 2015; 31:1437-50.. No nível intermediário, também foram incluídas variáveis do questionário do seguimento: hábito de fumar materno (não fuma ou fuma atualmente); consumo de bebida alcoólica pela mãe (não ingere ou ingere atualmente); nova gestação no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo (não ou sim).

(3) Nível proximal - incluiu utilização de serviços de saúde (assistência ao pré-natal, Estratégia Saúde da Família - ESF) e assistência à criança relatados pela mãe. As variáveis retiradas do questionário do nascimento foram: trimestre de início do pré-natal (1º, 2º ou 3º); número de consultas realizadas no pré-natal (6 ou mais; menos de 6); local onde foi realizado o pré-natal (setor público ou setor privado); visita do agente comunitário de saúde (ACS) durante a gestação (sim ou não); atendimento da ESF durante a gestação (sim ou não). As variáveis retiradas do questionário do seguimento foram: cadastro na ESF (sim ou não); posse de plano de saúde pela criança (sim ou não); utilização de serviço de internação hospitalar, ambulatorial ou de vacinação pela criança (sim, não por falta de vacina, não por outras causas).

Análise estatística e processamento dos dados

Foi verificado se houve diferenças nos percentuais de seguimento de acordo com algumas variáveis. Aquelas que apresentaram diferenças estatisticamente significantes pelo teste do qui-quadrado (classe econômica, escolaridade da mãe, números de consultas pré-natais e local de realização do pré-natal) foram incluídas em um modelo logístico para predizer a probabilidade de comparecimento para cada criança. Em seguida, foi calculado o fator de ponderação, que foi o inverso dessa probabilidade de comparecimento.

Foram realizadas análises descritivas, com estimativas das frequências absoluta e relativa para as variáveis independentes, sendo a última, ponderada. E de prevalências de incompletude para os dois desfechos e por vacina.

Análises bivariadas e multivariáveis foram realizadas por meio de regressão de Poisson com variância robusta e modelagem hierarquizada, a fim de estimar RP entre as variáveis independentes e cada um dos tipos de incompletude vacinal 1414. Hirakata VN. Estudos transversais e longitudinais com desfechos binários: qual a melhor medida de efeito a ser utilizada? Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul 2009; 29:174-6.. Foram incluídas no modelo em cada nível as variáveis pertencentes ao seu respectivo nível, que apresentaram valor de p menor que 0,20 na análise bivariada. No modelo ajustado para cada nível, permaneceram somente aquelas que tiveram o nível de significância menor que 0,05. Para cada nível hierarquizado, introduziram-se simultaneamente apenas variáveis de um mesmo nível, além daquelas dos níveis anteriores que foram significantes. Consideraram-se as estimativas de cada variável obtidas no modelo de seus respectivos níveis hierárquicos. Realizaram-se ajustes para a idade da criança em todos os níveis hierarquizados, pois as oportunidades de vacinação não foram as mesmas para todas as crianças, de acordo com as idades, já que foi considerada a vacinação até o momento da entrevista.

Os modelos foram ponderados pelo inverso da probabilidade de comparecimento no seguimento do segundo ano de vida, por meio do conjunto de comandos svy, conferindo-se maior peso às crianças semelhantes àquelas que não compareceram ao seguimento.

O nível de significância foi fixado em 5% e foram adotados intervalos de 95% de confiança (IC95%). Não foi identificada colinearidade entre as variáveis explicativas. As análises estatísticas foram realizadas no programa estatístico Stata versão 12.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HUUFMA) pelo parecer consubstanciado número 223/2009. As mães que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

O EVNV esteve mais incompleto (51,1%) que o EVAV (33,2%). As vacinas BCG (0,5%) e poliomielite (4,2%) tiveram os menores percentuais de incompletude, enquanto meningocócica C (32,2%) e pneumocócica 10 valente (48,9%), os maiores (Tabela 1).

Tabela 1
Características das crianças de 13 a 35 meses de idade e esquemas de vacinação incompletos. Coorte de nascimento BRISA, São Luís, Maranhão, Brasil, 2010-2013.

Na análise não ajustada, os maiores percentuais de incompletude para EVNV ocorreram em crianças com idades de 25 a 35 meses, pertencentes às classes D/E, cadastradas no Programa Bolsa Família depois de um ano de vida, que residiam com um ou mais irmãos no domicílio, não possuíam plano de saúde, tiveram dificuldade de utilização de serviços de saúde (ambulatorial e internação hospitalar) e cujas mães tinham de 0 a 4 anos de estudo, faziam uso de cigarro, viviam em união consensual ou não tinham companheiro, não planejaram a gravidez, engravidaram no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo, iniciaram o pré-natal no terceiro trimestre, fizeram menos de seis consultas pré-natais, em serviço público, e não receberam atendimento da ESF na gravidez (Tabela 2).

Tabela 2
Análise não ajustada e ajustada entre características das crianças de 13 a 35 meses de idade e incompletude do esquema vacinal para novas vacinas (EVNV), nos três níveis hierárquicos. Coorte de nascimento BRISA, São Luís, Maranhão, Brasil, 2010-2013.

Na análise hierarquizada ajustada, a incompletude para EVNV mostrou-se 1,27 vez maior em crianças com idades de 25 a 35 meses (RP = 1,27; IC95%: 1,14-1,41) e 1,20 vez maior nas pertencentes às classes D/E (RP = 1,20; IC95%: 1,06-1,35). Houve aumento proporcional com o aumento do número de irmãos da criança no domicílio em 29% para as que residiam com um irmão (RP = 1,29; IC95%: 1,19-1,40), 33% com dois a três irmãos (RP = 1,33; IC95%: 1,24-1,52) e 36% com mais de três irmãos (RP = 1,36; IC95%: 1,11-1,67). A incompletude também foi mais frequente naquelas crianças cujas mães eram adolescentes (RP = 1,15; IC95%: 1,05-1,27), tabagistas (RP = 1,22; IC95%: 1,07-1,40), não planejaram a gravidez (RP = 1,09; IC95%: 1,00-1,18), engravidaram no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo (RP = 1,16; IC95%: 1,03-1,29), iniciaram o pré-natal tardiamente (3º trimestre) (RP = 1,27; IC95%: 1,07-1,52) e realizaram menos de seis consultas (RP = 1,16; IC95%: 1,06-1,25) (Tabela 2).

Na análise não ajustada, o EVAV apresentou maior incompletude entre crianças pertencentes às classes econômicas D/E, que residiam com um ou mais irmãos no domicílio, filhos de mães que apresentavam de 0-4 anos, ou 5-8 anos de estudo, que faziam uso de cigarro, de bebida alcoólica, viviam em união consensual ou não tinham companheiro. Crianças, cujas mães não planejaram a gravidez, engravidaram no primeiro ano após do nascimento da criança em estudo, iniciaram o pré-natal no segundo trimestre ou terceiro trimestre, fizeram menos de seis consultas pré-natais e não receberam visita do ACS na gravidez apresentaram maiores percentuais de incompletude vacinal. Também foi identificada maior incompletude em crianças que não tinham plano de saúde, que tiveram dificuldade de utilização de serviços de saúde (ambulatorial e internação hospitalar) e que frequentavam serviços de saúde em que havia falta de vacina (Tabela 3).

Tabela 3
Análise não ajustada e ajustada entre características das crianças de 13 a 35 meses de idade e esquema vacinal para antigas vacinas incompleto, nos três níveis hierárquicos. Coorte de nascimento BRISA, São Luís, Maranhão, Brasil, 2010-2013.

Na análise hierarquizada ajustada, a incompletude do EVAV foi 26% mais frequente em crianças de mães adolescentes (RP = 1,26; IC95%: 1,10-1,45), 1,58 vez maior quando as mães tinham menos de cinco anos de estudo (RP = 1,58; IC95%: 1,21-2,06) e 52% maior naquelas cujas mães eram tabagistas (RP = 1,52; IC95%: 1,28-1,82). A proporção de incompletude aumentou com o acréscimo no número de irmãos da criança no domicílio, em 32% para as que residiam com um irmão (RP = 1,32; IC95%: 1,17-1,49), 55% para as que residiam com dois a três irmãos (RP = 1,55; IC95%: 1,34-1,80) e 81% para aquelas com mais de três irmãos (RP = 1,81; IC95%: 1,41-2,33). A incompletude foi também maior em crianças cujas mães não planejaram a gravidez (RP = 1,18; IC95%: 1,05-1,31), engravidaram no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo (RP = 1,22; IC95%: 1,04-1,43), realizaram menos de seis consultas pré-natais (RP = 1,25; IC95%: 1,11-1,40) e o iniciaram no terceiro trimestre (RP = 1,40; IC95%: 1,06-1,86). A falta de vacina nos serviços de saúde implicou maior incompletude vacinal 28% (RP = 1,28; IC95%: 1,12-1,46), e a indisponibilidade de atendimento ambulatorial e/ou hospitalar para criança, em 20% (RP = 1,20; IC95%: 1,04-1,38) (Tabela 3).

Discussão

Os percentuais de incompletude para vacinação infantil encontrados em São Luís foram maiores para EVNV (51%), do que para o EVAV (33%).

Este estudo identificou fatores diferentes associadas ao EVNV e EVAV: crianças com mais idade e pertencentes às classes D/E foram variáveis associadas à maior incompletude vacinal para vacinas novas; e baixa escolaridade materna, indisponibilidade de atendimento ambulatorial e/ou internação hospitalar para crianças e de vacina nos serviços de saúde foram associadas à maior incompletude vacinal para vacinas antigas. Foram identificados ainda fatores comuns associados ao EVNV e EVAV: residir com um ou mais irmãos, filhos de mães adolescentes, tabagistas, que não planejaram a gravidez, engravidaram no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo, realizaram menos de seis consultas pré-natais e iniciaram o pré-natal no terceiro trimestre.

Dentre as limitações do estudo, destaca-se a indisponibilidade de informações sobre as datas de realização das doses de vacina, impossibilitando análises de doses válidas e/ou oportunas. Empregou-se apenas o critério de doses aplicadas, não se considerando a data de realização da vacina 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. As perdas amostrais foram ponderadas pelo inverso da probabilidade de comparecimento no seguimento no segundo ano de vida, e tal probabilidade foi estimada pelas variáveis que se associaram ao seguimento, buscando-se reduzir viés de seleção e aumentar a validade externa dos achados.

Por outro lado, são pontos fortes do estudo o desenho longitudinal prospectivo, a amostragem aleatória dos nascimentos de crianças de mães residentes em 2010 em São Luís e o grande tamanho amostral, que tende a aumentar a precisão das estimativas. A amostragem probabilística foi utilizada a fim de reduzir viés de seleção, e as informações referentes à vacinação foram obtidas por intermédio da Caderneta de Saúde da Criança, o que pode reduzir possível viés de aferição. Optou-se pela regressão de Poisson com ajuste robusto da variância, em razão da alta prevalência de ambos os desfechos, o que poderia levar a superestimativa do risco 1414. Hirakata VN. Estudos transversais e longitudinais com desfechos binários: qual a melhor medida de efeito a ser utilizada? Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul 2009; 29:174-6.. Empregou-se abordagem hierarquizada para facilitar a interpretação das associações encontradas 1515. Westreich D, Greenland S. The table 2 fallacy: presenting and interpreting confounder and modifier coefficients. Am J Epidemiol 2013; 177:292-8. e minimizar viés de confundimento. Investigaram-se associações com a vacinação infantil, pouco exploradas na literatura, como algumas características maternas comportamentais (tabagismo e planejamento da gravidez) e reprodutivas (engravidar no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo); além da utilização de serviços de saúde relacionada ao pré-natal (menos de seis consultas pré-natais e início do pré-natal no terceiro trimestre) e à saúde da criança (indisponibilidade de atendimento ambulatorial e/ou internação hospitalar e de vacina nos serviços de saúde). Aspecto não encontrado em outros estudos consiste na avaliação da incompletude de esquema de vacinas recém-incorporadas à vacinação infantil.

Verificaram-se maiores incompletudes para as vacinas meningocócica C e pneumocócica 10 valente, que em 2010 passaram a fazer parte da vacinação infantil 1212. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro 2010. Institui em todo o território nacional o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. Diário Oficial da União 2010; 29 out.. Isso pode estar relacionado a diversos aspectos como: descontinuidade no abastecimento dessas novas vacinas 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014., demora na realização de capacitações dos profissionais e não indicação dessas novas vacinas pelos profissionais, por desconhecimento sobre elas 1616. Domingues CMAS, Teixeira AMS. Coberturas vacinais e doenças imunopreveníveis no Brasil no período 1982-2012: avanços e desafios do Programa Nacional de Imunizações. Epidemiol Serv Saúde 2013; 22:9-27.. Além disso, como as aplicações são injetáveis, pode ter havido resistência dos pais em vacinarem os filhos, especialmente com a vacina pneumocócica 10 valente, pois ela, no período de sua implantação, tinha a terceira dose coincidente com mais duas vacinas injetáveis 1212. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro 2010. Institui em todo o território nacional o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. Diário Oficial da União 2010; 29 out.. O desconhecimento dos pais quanto a essas novas vacinas também pode ter prejudicado a procura e adesão a elas. Pais podem deixar de vacinar os filhos por receio de muitas injeções 1717. Logullo P, Carvalho HB, Saconi R, Massad E. Fatores que afetam a adesão ao calendário de vacinação contra o sarampo em uma cidade brasileira. São Paulo Med J 2008; 126:166-71. e de reações adversas 1818. Figueiredo GLA, Pina JC, Tonete VLP, Lima RAG, Mello DF. Experiências de famílias na imunização de crianças brasileiras menores de dois anos. Rev Latinoam Enferm 2011; 19:598-605..

As vacinas BCG e poliomielite apresentaram menores estimativas de incompletude 66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41.,77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34.,1919. Silva AAM, Gomes UA, Tonial SR, Silva RA. Cobertura vacinal e fatores de risco associados à não vacinação em localidade urbana do Nordeste brasileiro 1994. Rev Saúde Pública 1999; 33:147-56.,2020. Guimarães TMR, Alves JGB, Tavares MMF. Impacto das ações de imunização pelo Programa Saúde da Família na mortalidade infantil por doenças evitáveis em Olinda, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:868-76.. A vacina BCG é administrada ainda na maternidade e em dose única. A administração da vacina poliomielite, no primeiro ano de vida, era oral 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014., fato que facilitava a adesão, e essa vacina ainda conta com campanhas anuais de vacinação, nas quais as crianças têm a vacinação atualizada 55. Moraes JCR. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais, Brasil: cobertura vacinal 2007. São Paulo: Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão; 2007..

Estudos de base populacional e que obtiveram informações da Caderneta de Saúde da Criança, realizados em São Luís, anteriores a esta pesquisa, demonstraram diferentes incompletudes para o EVAV, tendo no ano de 1994 a mais elevada (47,3%) 1919. Silva AAM, Gomes UA, Tonial SR, Silva RA. Cobertura vacinal e fatores de risco associados à não vacinação em localidade urbana do Nordeste brasileiro 1994. Rev Saúde Pública 1999; 33:147-56., reduzindo nos anos de 2006 (28,1%) 77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34., 2007 (28,3%) 55. Moraes JCR. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais, Brasil: cobertura vacinal 2007. São Paulo: Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão; 2007. e no ano desta pesquisa. Essa redução pode ter ocorrido por influência da atuação da ESF, implantada em São Luís em 1996, e do Programa Bolsa Família, criado em 2003, porque ambos podem contribuir para melhora das coberturas vacinais infantis 2020. Guimarães TMR, Alves JGB, Tavares MMF. Impacto das ações de imunização pelo Programa Saúde da Família na mortalidade infantil por doenças evitáveis em Olinda, Pernambuco, Brasil. Cad Saúde Pública 2009; 25:868-76.,2121. Andrade MV, Chein F, Souza LRD, Puig-Junoy J. Income transfer policies and the impacts on the immunization of children: the Bolsa Família Program. Cad Saúde Pública 2012; 28:1347-58..

Quando comparado a outros estudos realizados no Brasil, este apresentou maior incompletude do EVAV (33%) 66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41.,77. Yokokura AVCP, Silva AAM, Bernardes ACF, Lamy Filho F, Alves MTSSB, Cabra NAL, et al. Cobertura vacinal e fatores associados ao esquema vacinal básico incompleto aos 12 meses de idade, São Luís, Maranhão, Brasil, 2006. Cad Saúde Pública 2013; 29:522-34.. Inquérito vacinal realizado nas 26 capitais e no Distrito Federal, no ano de 2007, apresentou estimativas de incompletude aos 18 meses de idade bem menores para Teresina, Piauí (5%), Cuiabá, Mato Grosso (6%), Brasília (6%) e Curitiba, Paraná (2%), e maiores em Recife, Pernambuco (41%) e Macapá, Amapá (38%) 55. Moraes JCR. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das capitais, Brasil: cobertura vacinal 2007. São Paulo: Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão; 2007.. Estudos internacionais também mostram menor incompletude, como na Austrália (6%), para crianças de até 12 meses de idade 2222. Hull BP, Lawrence GL, MacIntyre CR, McIntyre PB. Immunisation coverage in Australia corrected for under-reporting to the Australian Childhood Immunisation Register. Aust N Z J Public Health 2003; 27:533-8., e em países menos desenvolvidos, como Moçambique (28,3%) 2323. Jani JV Schacht C, Jani IV, Bjune G. Risk factors for incomplete vaccination and missed opportunity for immunization in rural Mozambique. BMC Public Health 2008; 8:161. e Quênia (23,3%) 2424. Maina LC, Karanja S, Kombich J. Immunization coverage and its determinants among children aged 12-23 months in a peri-urban area of Kenya. Pan Afr Med J 2013; 14:3., em crianças menores de dois anos. Baixas coberturas vacinais podem levar ao acúmulo de suscetíveis e maiores riscos para a disseminação das doenças imunopreveníveis 22. World Health Organization. Immunization: national programmes and systems. http://www.who.int/immunization/en/ (acessado em 06/Fev/2017).
http://www.who.int/immunization/en/...
.

Dos fatores associados à incompletude vacinal apenas para EVNV, verificaram-se maiores percentuais nas crianças pertencentes às classes D e E. Isso pode ser explicado pela “hipótese da equidade inversa” proposta por Victora et al. 2525. Victora CG, Vaughan JP, Barros FC, Silva AC, Tomasi E. Explaining trends in inequities: evidence from Brazilian child health studies. Lancet 2000; 356:1093-8., que sugere que uma nova intervenção em saúde pública favorece inicialmente os mais ricos e só depois alcança a população mais pobre. Pode ainda ser por causa de uma maior probabilidade de utilização dos serviços de saúde pelas pessoas das classes econômicas mais favorecidas 2626. Travassos C, Castro MSM. Determinantes e desigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde. In: Giovanella L, organizadora. Políticas e sistemas de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. p. 183-203., o que pode potencializar o encaminhamento das crianças para a realização de vacinas. Como acessam menos os serviços de saúde, as mães das classes menos favorecidas podem também não ter procurado espontaneamente essas novas vacinas, por desconhecê-las.

Também associado à maior incompletude na vacinação somente para EVNV, identificou-se a faixa etária de 25 a 35 meses de idade das crianças, o que sugere provável dificuldade para as crianças receberem essas vacinas no seu período de implantação. Possivelmente, devido ao fato de que as vacinas pneumocócica 10 valente e meningocócica C, no momento da sua implantação, eram disponibilizadas apenas para crianças de até 24 meses de idade e depois de 12 meses a criança recebia apenas uma dose 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

Contudo, para os fatores associados à incompletude vacinal apenas para EVAV, constatou-se que mães com baixa escolaridade (0 a 4 anos de estudo) tendem a ter filhos menos vacinados. Silva et al. 1919. Silva AAM, Gomes UA, Tonial SR, Silva RA. Cobertura vacinal e fatores de risco associados à não vacinação em localidade urbana do Nordeste brasileiro 1994. Rev Saúde Pública 1999; 33:147-56. encontraram esse resultado em São Luís, em 1994. Quase duas décadas depois, essa barreira ainda não foi superada. Outros estudos também demonstram esse achado 88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6.,99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905..

Dentre os fatores pouco explorados nos estudos e associado apenas à incompletude do EVAV, identificou-se a dificuldade da mãe em conseguir atendimento ambulatorial e hospitalar para a criança, tendo em vista que a dificuldade de utilização de serviços de saúde pode levar a oportunidades perdidas de vacinação e com isso comprometer o cumprimento da vacinação infantil 2727. Silva ZP, Ribeiro MCS, Barata RB, Almeida MF. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização dos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), 2003-2008. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:3807-16.. Tais variáveis não se associaram ao EVNV, possivelmente, por conta do provável desconhecimento inicial dos profissionais de saúde quanto a elas.

Outro aspecto pouco explorado e que foi associado somente à incompletude do EVAV foi a falta de vacina nos serviços de vacinação. O desabastecimento e descontinuidade no serviço de vacinação também podem implicar oportunidade perdida de vacinação 33. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. A não associação com EVNV pode ter sido decorrente do provável desconhecimento inicial das mães quanto a elas.

Relacionado aos fatores associados à incompletude vacinal comuns ao EVNV e EVAV, identificou-se menor vacinação entre os filhos de mães adolescentes, o que corrobora com outros estudos 88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6.,2828. Pearce A, Law C, Elliman D, Cole TJ, Bedford H. Factors associated with uptake of measles, mumps, and rubella vaccine (MMR) and use of single antigen vaccines in a contemporary UK cohort: prospective cohort study. BMJ 2008; 336:754-7.. Engravidar na adolescência pode ser desfavorável à saúde dos filhos 2929. Simões VMF, Silva AAM, Bettiol H, Lammy-Filho F, Tonial SR, Mochel EG. Características da gravidez na adolescência em São Luís, Maranhão. Rev Saúde Pública 2003; 37:559-65.,3030. World Health Organization. Pregnancy: adolescent pregnancy. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs364/en/ (acessado em 12/Fev/2017).
http://www.who.int/mediacentre/factsheet...
, tendo em vista a imaturidade emocional 3131. Bigras M, Paquette D. Estudo pessoa-processo-contexto da qualidade das interações entre mãe-adolescente e seu bebê. Ciênc Saúde Coletiva 2007; 12:1167-74. e pouca experiência da adolescente em cuidar do filho 3232. Hoga LAK. Maternidade na adolescência em uma comunidade de baixa renda: experiências reveladas pela história oral. Rev Latinoam Enferm 2008; 16:280-6..

Este estudo sugere que quanto maior o número de filhos que mora com a mãe, maior é a probabilidade de incompletude vacinal para a criança, para os dois desfechos. Achado semelhante ao estudo de Barata et al. 66. Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health 2012; 66:934-41. no Brasil e estudos internacionais 88. Mutua MK, Kimani-Murage E, Ettarh RR. Childhood vaccination in informal urban settlements in Nairobi, Kenya: who gets vaccinated? BMC Public Health 2011; 11:6.,99. Wiysonge CS, Uthman OA, Ndumbe PM, Hussey GD. Individual and contextual factors associated with low childhood immunisation coverage in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis. PLoS One 2012; 7:e37905.,2828. Pearce A, Law C, Elliman D, Cole TJ, Bedford H. Factors associated with uptake of measles, mumps, and rubella vaccine (MMR) and use of single antigen vaccines in a contemporary UK cohort: prospective cohort study. BMJ 2008; 336:754-7.. Provavelmente, a mãe com muitos filhos tem menos tempo disponível e mais dificuldade para se deslocar até a unidade de saúde ou não tem com quem deixá-los para realizar a vacinação de outra criança.

Das características maternas, um aspecto pouco explorado nos estudos consiste no hábito de fumar, que neste estudo se mostrou associado tanto à incompletude para EVAV, quanto para EVNV. O hábito de fumar da mãe pode indicar comprometimento do autocuidado, e esse comportamento parece refletir em menor cuidado com a criança, incluindo a vacinação. O autocuidado se revela na prática de atividades que os indivíduos desempenham de forma consciente, voluntária e intencional em seu próprio benefício, com o propósito de manter a vida, a saúde e o bem-estar 3333. Bub MBC, Medrano C, Silva CD, Wink S, Liss PE, Santos EKA. A noção de cuidado de si mesmo e o conceito de autocuidado na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2006; 15:152-7., da mesma forma, a vacinação em relação à saúde da criança.

Outro aspecto pouco explorado nos estudos é o de crianças nascidas de uma gestação não planejada, que apresentaram maiores percentuais tanto de incompletude para EVAV quanto para EVNV. Pode haver dificuldade de algumas mães em aceitar a gestação não planejada, situação que pode refletir menor cuidado com a saúde da criança 3434. Dourado VG, Pelloso SM. Gravidez de alto risco: o desejo e a programação de uma gestação. Acta Paul Enferm 2007; 20:69-74., incluindo a vacinação.

Uma nova gestação após o nascimento da criança em estudo, característica também pouco encontrada em outros estudos, também se associou a menores percentuais de incompletude vacinal pelos dois desfechos. Após o nascimento de um novo filho, a mãe necessita realizar todas as demandas que o pré-natal requer e, ademais, ela passa a ter de cuidar de duas crianças menores de três anos de idade, o que demanda ainda mais tempo. Já se constatou que quanto mais irmãos a criança tem, provavelmente, menor será a possibilidade de ela ser vacinada 11. Barata RB, Pereira SM. Desigualdades sociais e cobertura vacinal na cidade de Salvador, Bahia. Rev Bras Epidemiol 2013; 16:266-77..

Ainda um aspecto pouco explorado que se associou com maiores percentuais de incompletude vacinal, aos dois desfechos, foi a mãe iniciar tardiamente o pré-natal (terceiro trimestre) e ter menos de seis consultas realizadas. Tais achados podem ser consequência do fato de que gestantes que realizam o pré-natal, provavelmente, têm maior preocupação com sua saúde e, com isso, maior aderência aos serviços de saúde, incluindo a vacinação de seus filhos.

Com o propósito de possibilitar maior proteção à população infantil quanto às doenças imunopreveníveis, faz-se fundamental considerar nas estratégias de vacinação a vulnerabilidade de crianças mais velhas, pertencentes às classes socioeconômicas menos favorecidas e que residem com irmãos cujas mães são adolescentes, fumantes, não planejaram a gravidez, engravidam no primeiro ano após o nascimento da criança em estudo, iniciam o pré-natal tardiamente e fazem menos de seis consultas, especialmente quando há introdução de novas vacinas no Calendário Nacional de Vacinação da Criança. E, ainda, de crianças cujas mães possuem baixa escolaridade. Alerta-se ainda para a vulnerabilidade decorrente da dificuldade de a mãe conseguir atendimento ambulatorial e hospitalar para a criança, assim como a falta de vacina nos serviços de vacinação.

Agradecimentos

Ao CNPq, FAPEMA, FAPESP e PRONEX pelo financiamento do estudo.

Referências

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Histórico

  • Recebido
    11 Mar 2017
  • Revisado
    25 Jul 2017
  • Aceito
    07 Ago 2017
  • Publicação Online
    12 Mar 2018
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro - RJ - Brazil
E-mail: cadernos@ensp.fiocruz.br