Resumos

Introdução

O câncer de cabeça e pescoço está entre as dez neoplasias mais incidentes no mundo. Em 2022, foram estimados 758.020 novos casos de câncer de cabeça e pescoço e 379.069 mortes em 2022 ¹1. International Agency for Research on Cancer. Cancer today. https://gco.iarc.who.int/today/ (acessado em 27/Ago/2024).
https://gco.iarc.who.int/today/... . O câncer de cabeça e pescoço é considerado um grupo de tumores que afeta diversas áreas, como os lábios, a cavidade oral e a faringe, apesar de não haver consenso de sua definição na literatura ²2. Gormley M, Creaney G, Schache A, Ingarfield K, Conway DI. Reviewing the epidemiology of head and neck cancer: definitions, trends and risk factors. Br Dent J 2022; 233:780-6.. No Brasil, o câncer de cabeça e pescoço ocupa a oitava posição em termos de incidência com uma estimativa de 15.100 casos novos para cada ano do triênio de 2023-2025. Isso corresponde a um risco ajustado pela população mundial de aproximadamente 4,95 casos por 100 mil habitantes ³3. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2023: incidência de câncer no Brasil. https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2023.pdf (acessado em 19/Abr/2023).
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.in... . Em 2022, foram registrados 8.202 óbitos por câncer de cabeça e pescoço no país, o equivalente a 3,02 óbitos para cada 100 mil habitantes ⁴4. Instituto Nacional de Câncer. Atlas on-line de mortalidade. https://www.inca.gov.br/app/mortalidade (acessado em 03/Set/2024).
https://www.inca.gov.br/app/mortalidade... .

A morbimortalidade por câncer de cabeça e pescoço está relacionada com as desigualdades sociais, colocando a doença como um problema de saúde pública, ou seja, as populações mais vulnerabilizadas estão mais expostas a fatores de riscos para a doença como o tabagismo e o consumo de álcool ⁵5. Al-Dakkak I. Socioeconomic status and head and neck cancer. Evid Based Dent 2010; 11:57-8.^,66. Taib BG, Rylands J, Povall S, Jones TM, Taylor-Robinson D. Protocol: systematic review of the association between socio-economic status and survival in adult head and neck cancer. Syst Rev 2017; 6:151.. Do mesmo modo, a mortalidade é maior nos grupos sociais que enfrentam maiores barreiras de acesso aos serviços de diagnóstico e tratamento oncológico em tempo oportuno ⁶6. Taib BG, Rylands J, Povall S, Jones TM, Taylor-Robinson D. Protocol: systematic review of the association between socio-economic status and survival in adult head and neck cancer. Syst Rev 2017; 6:151.^,77. Dantas MNP, Souza DLB, Souza AMG, Aiquoc KM, Souza TA, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2021; 24:e210004..

Estudos em países desenvolvidos mostram que a escolaridade impacta tanto nas chances de exposição aos fatores de risco para o câncer de cabeça e pescoço, quanto na capacidade de lidar com o agravamento da doença já instalada ²2. Gormley M, Creaney G, Schache A, Ingarfield K, Conway DI. Reviewing the epidemiology of head and neck cancer: definitions, trends and risk factors. Br Dent J 2022; 233:780-6.^,66. Taib BG, Rylands J, Povall S, Jones TM, Taylor-Robinson D. Protocol: systematic review of the association between socio-economic status and survival in adult head and neck cancer. Syst Rev 2017; 6:151.. No entanto, a relação entre escolaridade e morbimortalidade por câncer de cabeça e pescoço em países em desenvolvimento como o Brasil, onde a escolaridade é um determinante crucial de emprego e renda ⁸8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua: educação: 2023. https://biblioteca.ibge.gov.br/index.php/biblioteca-catalogo?view=detalhes&id=2102068 (acessado em 10/Set/2024).
https://biblioteca.ibge.gov.br/index.php... , ainda não é bem esclarecida ⁹9. Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos JL. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mortality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saúde Pública 2013; 47:470-8.^,1010. Boing AF, Antunes JLF. Condições socioeconômicas e câncer de cabeça e pescoço: uma revisão sistemática de literatura. Ciênc Saúde Colet 2011; 16:615-22..

Nesse contexto, dados de uma pesquisa nacional revelam que o Rio de Janeiro está entre os estados com maior desigualdade no Brasil, ocupando a 4ª posição em 2023, com um índice de Gini de 0,54 e uma renda per capita de R$ 2.367,00 ¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua - 2023. Rendimento de todas as fontes. https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/trabalho/17270-pnad-continua.html?edicao=39587 (acessado em 06/Set/2024).
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... . O índice de desenvolvimento da educação básica (IDEB) do estado apresentou queda, passando de 3,9 em 2022 para 3,3 em 2023, abaixo da meta de 4,6 para o ensino básico, e o Ensino Médio foi o pior avaliado da Região Sudeste ¹²12. Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira. Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (Ideb). https://www.gov.br/inep/pt-br/areas-de-atuacao/pesquisas-estatisticas-e-indicadores/ideb/indice-de-desenvolvimento-da-educacao-basica (acessado em 10/Set/2024).
https://www.gov.br/inep/pt-br/areas-de-a... .

Frente aos elevados índices de desigualdade social presentes no Estado do Rio de Janeiro, o objetivo desse estudo foi verificar a relação entre os níveis de escolaridade e as taxas de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço no estado, no período de 2010-2018.

Método

Trata-se de um estudo ecológico em que foram analisados os óbitos por câncer de cabeça e pescoço entre residentes no Estado do Rio de Janeiro de 2010 a 2018, segundo as 14 regiões geográficas imediatas (RGIs) de residência.

As RGIs consideram um agrupamento mínimo de municípios e são capazes de capturar, nas análises estatísticas, as diferenças socioeconômicas e de acesso ao sistema de saúde dentro do Estado do Rio de Janeiro. Essa nova divisão substituiu as microrregiões estaduais. As 14 RGIs analisadas foram: Rio de Janeiro, Angra do Reis, Rio Bonito, Volta Redonda-Barra Mansa, Resende, Valença, Petrópolis, Nova Friburgo, Três Rios-Paraíba do Sul, Campos dos Goytacazes, Itaperuna, Santo Antônio de Pádua, Cabo Frio e Macaé-Rio das Ostras ¹³13. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Regiões de influência das cidades: 2018. https://biblioteca.ibge.gov.br/index.php/biblioteca-catalogo?view=detalhes&id=2101728 (acessado em 10/Nov/2021).
https://biblioteca.ibge.gov.br/index.php... .

Os dados sobre os óbitos por neoplasia maligna de cabeça e pescoço foram obtidos nas bases de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde ¹⁴14. Departamento de Informática do SUS. Tabnet. https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/ (acessado em 28/Mai/2020).
https://datasus.saude.gov.br/informacoes... . Foram considerados elegíveis os óbitos cuja causa básica registrada, conforme a 10ª revisão da Classificação Internacional das Doenças (CID-10) ¹⁵15. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. 10th revision. https://icd.who.int/browse10/2019/en (acessado em 06/Ago/2024).
https://icd.who.int/browse10/2019/en... era neoplasia de: lábio (C00.0, C00.1); cavidade oral (C00, C02-C06); glândulas salivares (C07-C08); orofaringe (C01, C09-C10); nasofaringe (C11); hipofaringe (C12-C13); ou neoplasias malignas de outros sítios mal definidos do lábio, da cavidade oral e da faringe (C14.0-C14.8).

Para calcular as taxas de mortalidade, os quantitativos populacionais foram obtidos do Censo 2010 (2010) ¹⁶16. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2010. https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html (acessado em 17/Set/2024).
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... e das projeções populacionais (2011-2018) ¹⁷17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Projeções da população. https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9109-projecao-da-populacao.html (acessado em 17/Set/2024).
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). O Censo de 2010 ¹⁶16. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo 2010. https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9662-censo-demografico-2010.html (acessado em 17/Set/2024).
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... foi a penúltima contagem oficial de população realizada no Brasil, e suas informações detalham o perfil demográfico e socioeconômico do país. As projeções populacionais subsequentes, elaboradas pelo IBGE, são baseadas em tendências de crescimento populacional e ajudam a estimar a evolução da população brasileira nos anos seguintes, permitindo o cálculo de indicadores de saúde como as taxas de mortalidade.

Na análise de dados, as seguintes características foram avaliadas: sexo (masculino e feminino), faixa etária (40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80 anos ou mais), escolaridade (menos de 8 ou 8 ou mais anos de estudo), raça/cor (branca, não branca), estado civil (solteiro, casado/união consensual, viúvo/separado), topografia do tumor (cabeça e pescoço - C00-C14; cavidade oral - C00, C02-C06; orofaringe - C01, C09-C10; e outros tumores de cabeça e pescoço - C07-C08, C10, C12-C13, C14.0-C14.8), ano do óbito e RGI de residência.

Métodos de imputação múltipla foram elaborados para as variáveis escolaridade, estado civil e raça/cor que apresentaram mal preenchimento no banco de dados do SIM. Ao final do processo, foram gerados 20 bancos imputados pelo método de imputação múltipla por equações encadeadas ¹⁸18. Groothuis-Oudshoorn K, Buuren SV. mice: multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw 2011; 45:1-67.. Esta técnica assume, após controlar todas as variáveis incluídas no modelo de imputação, que os dados faltantes se distribuem aleatoriamente. A imputação permite que todos os indivíduos sejam considerados nas análises, aumentando a precisão das estimativas ¹⁹19. Azur MJ, Stuart EA, Frangakis C, Leaf PJ. Multiple imputation by chained equations: what is it and how does it work? Int J Methods Psychiatr Res 2011; 20:40-9.^,2020. Nunes LN, Klück MM, Fachel JMG. Uso da imputação múltipla de dados faltantes: uma simulação utilizando dados epidemiológicos. Cad Saúde Pública 2009; 25:268-78.^,2121. Schafer JL, Graham JW. Missing data: our view of the state of the art. Psychol Methods 2002; 7:147-77.. Em função da logística de imputação dos dados, a raça/cor foi categorizada em dois subgrupos e a escolaridade em dois grupos.

Os quantitativos populacionais foram agregados por sexo, faixa etária e RGI para cada ano de óbito entre 2010 e 2018 ¹⁴14. Departamento de Informática do SUS. Tabnet. https://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude-tabnet/ (acessado em 28/Mai/2020).
https://datasus.saude.gov.br/informacoes... . Cada uma dessas populações nos estratos foi dividida em duas outras, aqueles com menos de 8 anos de estudo e aqueles com 8 ou mais anos de estudo, aplicando-se a proporção descrita a seguir. Devido a oscilações de natureza aleatória nas estimativas das populações entre os anos, modelos lineares foram utilizados para o ajuste das populações ao longo dos anos em cada um dos estratos. Os valores preditos dos modelos foram assumidos como os verdadeiros tamanhos das populações dentro de cada estrato. A partir daí, foram estimadas as proporções populacionais nas categorias da variável escolaridade (menos de 8 e 8 ou mais anos de estudo) por sexo, idade e ano do óbito para o Estado do Rio de Janeiro. A aplicação dessas proporções nas populações projetadas das RGI permitiu calcular as respectivas populações sob risco (pessoas-ano) dentro das categorias de cada um dos estratos das variáveis consideradas na análise.

As taxas e razões de taxas (RT) de mortalidade câncer de cabeça e pescoço foram calculadas considerando a distribuição dos óbitos e a população sob risco dentro das combinações dos estratos de RGI, ano do óbito, sexo, idade e escolaridade, após o processo de imputação das variáveis com dados faltantes.

Modelos de regressão binomial negativa foram ajustados para cada banco contendo os dados agregados nos estratos, tendo o log do total de pessoas-ano como offset nos modelos. O modelo binomial negativo foi utilizado pelo fato da distribuição dos óbitos por câncer de cabeça e pescoço apresentarem elevada variância. A combinação (pooling) das estimativas dos coeficientes dos 20 modelos ajustados permitiu estimar as taxas e as RTs de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço segundo as categorias de escolaridade com seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) ²¹21. Schafer JL, Graham JW. Missing data: our view of the state of the art. Psychol Methods 2002; 7:147-77..

Para a imputação foram utilizados os pacotes mice (multivariate imputation by chained equations) ¹⁸18. Groothuis-Oudshoorn K, Buuren SV. mice: multivariate imputation by chained equations in R. J Stat Softw 2011; 45:1-67. e broom.mixed (tidying methods for mixed models) ²²22. Bolker B, Robinson D. broom.mixed: tidying methods for mixed models. https://CRAN.R-project.org/package=broom.mixed (acessado em 09/Jun/2022).
https://CRAN.R-project.org/package=broom... , do software R 4.4.1 (http://www.r-project.org). Para a construção dos mapas, foram utilizados os pacotes tmap (thematic map in R) ²³23. Tennekes M. tmap : thematic maps in R. J Stat Softw 2018; 84:1-39. e sf (simple features for R) ²⁴24. Pebesma E. Simple teatures for R: standardized support for spatial vector data. R J 2018; 10:439-46.. O estudo utilizou dados de vigilância em saúde e estes foram analisados de forma anônima e estão disponíveis de forma irrestrita.

Resultados

Entre 2010 e 2018, no Estado do Rio de Janeiro, ocorreram 6.429 mortes por câncer de cabeça e pescoço em indivíduos com 40 anos ou mais, o equivalente a 97,3% do total de óbitos considerando todas as idades. Durante o período de análise, a taxa anual média de mortalidade bruta foi de 12,8 por 100 mil habitantes. Contudo, essa taxa foi quase quatro vezes maior entre homens (20,1 por 100 mil) em comparação com mulheres (5,5 por 100 mil). Ademais, a taxa bruta anual de mortalidade entre aqueles com menor nível de escolaridade (21,7 por 100 mil) foi quatro vezes superior à dos mais escolarizados (4,0 por 100 mil). As topografias mais frequentes foram o câncer de cavidade oral (39,6%) e orofaringe (36,6%). Houve predomínio de óbitos em pessoas classificadas como brancas (53,3%), casadas (40,5%) e residentes na RGI Rio de Janeiro (75,3%) (Tabela 1).

Em relação a escolaridade, aproximadamente 7 em cada 10 óbitos por câncer de cabeça e pescoço ocorreram entre pessoas com menos de 8 anos de estudo. Relativamente aos mais escolarizados, os menos escolarizados apresentaram maior percentual de mortes entre solteiros, pretos e pardos. Comparado a população geral, aqueles sem informação sobre a escolaridade tiveram maior percentual de mortes entre aqueles sem informação sobre estado civil e com a localização do tumor mal definida. Para cerca de 50% dos óbitos entre residentes das RGIs Três Rios-Paraíba do Sul e Nova Friburgo, a escolaridade não foi registrada (Tabela 1).

Após a realização da imputação dos dados, foram estimadas taxas de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço para ambos os sexos de 23,88 óbitos por 100 mil (IC95%: 22,05-25,86) entre os menos escolarizados e 4,62 óbitos por 100 mil (IC95%: 4,12-5,19) entre os mais escolarizados. Entre homens com baixa escolaridade e faixas de idade acima de 50 anos, as taxas de mortalidade estiveram acima de 40 óbitos por 100 mil e diminuíram a partir dos 69 anos. Esse padrão é observado quando as taxas foram estratificadas por topografia (Tabela 2).

Observou-se um decréscimo nas RTs em relação aos anos de escolaridade à medida que a idade aumenta até os 79 anos, tanto para homens quanto para mulheres. No entanto, a partir de 80 anos ou mais de idade, as RTs voltam a aumentar, com exceção das taxas de mulheres com tumores de orofaringe, que apresentam um aumento nas RTs até os 69 anos, seguido por um declínio no grupo de idade 70-79 anos e, novamente, um aumento nas mulheres de 80 anos ou mais (Tabela 2).

Ao considerar a estratificação por sexo e tipo de tumor, a maior diferença nas taxas entre mais e menos escolarizados de ambos os sexos foi observada entre aqueles que vieram a óbito por câncer de orofaringe (RT = 5,18; IC95%: 4,73-5,69), seguido por câncer de cavidade oral (RT = 4,96; IC95%: 4,56-5,41). No grupo das mulheres, as maiores razões de taxas de mortalidade entre menos e mais escolarizados foram observadas para os tumores de cavidade oral (RT = 4,26; IC95%: 3,78-4,81) (Tabela 2).

Ao considerar os modelos brutos, estimados após a imputação dos dados, os óbitos ocorridos entre indivíduos menos escolarizados, sexo masculino, e o avanço da idade mostraram associação com taxas aumentadas de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço. Embora o ano do óbito não tenha se mostrado estatisticamente significativo no modelo bruto, ele foi mantido no modelo ajustado (Tabela 3).

Na análise ajustada considerando escolaridade, faixa etária, ano do óbito e região de influência, a taxa de mortalidade estimada entre indivíduos menos escolarizados foi quatro vezes a dos mais escolarizados (RT = 4,10; IC95%: 3,73-4,51). Além disso, a taxa de mortalidade entre indivíduos com 80 anos ou mais foi mais de sete vezes a taxa em indivíduos com idade entre 40 e 49 anos (RT = 7,49; IC95%: 6,43-8,73). Houve também uma diferença significativa entre sexos, no qual a taxa de mortalidade entre homens foi cinco vezes a taxa entre mulheres (RT = 5,07; IC95%: 4,63-5,55) (Tabela 4).

Ao ajustar as RTs separadamente por sexo, homens menos escolarizados apresentaram taxa de mortalidade de 4,5 vezes a taxa dos mais escolarizados (RT = 4,47; IC95%: 4,03-4,97). Já entre mulheres menos escolarizadas, a taxa de mortalidade foi aproximadamente três vezes a taxa das mais escolarizadas (RT = 2,86; IC95%: 2,49-3,28). As taxas de mortalidade entre homens acima de 60 anos não apresentaram variação significativa com o aumento da idade, apesar de serem relativamente mais altas. Por outro lado, entre mulheres, as taxas de mortalidade aumentaram gradualmente à medida que a idade avançou. Homens com 80 anos ou mais apresentaram uma taxa ajustada de mortalidade 5,18 vezes a dos mais jovens (RT = 5,18; IC95%: 4,31-6,22). Já para mulheres na mesma faixa etária, a taxa de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço foi 12,2 vezes a taxa das mais jovens (RT = 12,22; IC95%: 9,73-15,33) (Tabela 4).

Nas RGIs localizadas ao norte do estado independente do sexo, as taxas de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço entre os menos escolarizados foi pelo menos oito vezes a taxa dos mais escolarizados. Apesar da RGI Rio de Janeiro concentrar dois terços dos óbitos por esse grupo de neoplasias, essa é uma das regiões que apresenta menor diferencial nas taxas de mortalidade entre mais e menos escolarizados (Figura 1).

Discussão

Neste estudo, verificou-se que a maioria das mortes relacionadas ao câncer de cabeça e pescoço ocorreram em indivíduos com menos de 8 anos de escolaridade, independentemente das demais variáveis analisadas. Notavelmente, foram observadas taxas mais elevadas em homens acima de 50 anos, com menos de 8 anos de estudo. A cada três óbitos por câncer de cabeça e pescoço, dois eram de residentes da RGI Rio de Janeiro, mas diferenças de taxas de mortalidade de acordo com a escolaridade foram mais pronunciadas em regiões do interior do estado, em comparação com a região da capital.

Foi encontrado uma relação entre níveis educacionais baixos e taxas de mortalidade mais altas por câncer de cabeça e pescoço, o que sugere que a posição social, medida por esse indicador, tem um impacto negativo nos desfechos de saúde para pessoas afetadas pelo câncer de cabeça e pescoço. Esse achado está em conformidade com outros estudos sobre câncer de cabeça e pescoço e desigualdades, que demonstram que populações menos favorecidas tendem a apresentar maior incidência e maior risco para morte ⁵5. Al-Dakkak I. Socioeconomic status and head and neck cancer. Evid Based Dent 2010; 11:57-8.^,66. Taib BG, Rylands J, Povall S, Jones TM, Taylor-Robinson D. Protocol: systematic review of the association between socio-economic status and survival in adult head and neck cancer. Syst Rev 2017; 6:151..

A maior mortalidade entre os indivíduos com menor escolaridade pode ser parcialmente explicada pela maior incidência de câncer de cabeça e pescoço neste estrato da população e respectivos fatores associados. Estudo brasileiro mostrou que a prevalência do tabagismo, importante fator relacionado à câncer de cabeça e pescoço, foi significativamente maior entre aqueles com escolaridade até 8 anos de estudo (24,2%) quando comparados àqueles com 9 ou mais anos de estudo (15,7%). Além disso, a prevalência de fumantes com consumo intenso de cigarros foi maior entre aqueles com menor escolaridade ²⁵25. Azevedo e Silva G, Valente JG, Almeida LM, Moura EC, Malta DC. Tabagismo e escolaridade no Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009; 43 Suppl 2:48-56.. Nossos achados estão em conformidade com Taib et al. ⁶6. Taib BG, Rylands J, Povall S, Jones TM, Taylor-Robinson D. Protocol: systematic review of the association between socio-economic status and survival in adult head and neck cancer. Syst Rev 2017; 6:151., que propuseram um modelo de desigualdade em saúde adaptado para os câncer de cabeça e pescoço de modo que o contexto social e político das populações e a posição social de um indivíduo levam à exposição de vulnerabilidades diferenciais a fatores de risco, como tabaco e álcool.

A escolaridade também se mostrou um fator determinante na ocorrência de câncer de cabeça e pescoço. O presente estudo corrobora os resultados de estudo caso-controle, realizado no Canadá entre 2004 e 2005 no qual a ocorrência de câncer de cabeça e pescoço foi três vezes maior em indivíduos com menos de 8 anos de escolaridade do que os que concluíram o Ensino Médio ²⁶26. Johnson S, McDonald JT, Corsten M, Rourke R. Socio-economic status and head and neck cancer incidence in Canada: a case-control study. Oral Oncol 2010; 46:200-3.. Ribeiro et al. ²⁷27. Ribeiro ILA, Nóbrega JBM, Valença AMG, Castro RD. Predictors for oral cancer in Brazil. Rev Odontol UNESP 2017; 46:325-9. investigaram os fatores preditivos do câncer oral no Brasil entre 2010 e 2013, e verificaram que possuir uma escolaridade de 12 anos ou mais foi fator protetor contra o desenvolvimento do câncer de cavidade oral na população analisada. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 mostram que indivíduos com menor nível de escolaridade apresentam menor frequência de higiene bucal adequada, autopercepção negativa da saúde bucal e maior dificuldade para se alimentar devido a problemas dentários ²⁸28. Nico LS, Andrade SSCA, Malta DC, Pucca Júnior GA, Peres MA. Saúde bucal autorreferida da população adulta brasileira: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:389-98..

No Brasil, persistem desigualdades educacionais associadas à raça, com uma maior proporção de indivíduos pardos e pretos entre os menos escolarizados ²⁹29. Marteleto LJ. Educational inequality by race in Brazil, 1982-2007: structural changes and shifts in racial classification. Demography 2012; 49:337-58.. Consequentemente, com base nos resultados de nosso estudo, é esperada uma maior taxa de mortalidade proporcional por câncer de cabeça e pescoço entre pardos e pretos. Com efeito, existem evidências na literatura de que indivíduos negros têm maior chance de serem diagnosticados com câncer de cabeça e pescoço em estágios avançados em comparação aos brancos ³⁰30. Fakhry C, Westra WH, Wang SJ, van Zante A, Zhang Y, Rettig E, et al. The prognostic role of sex, race, and human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck squamous cell cancer. Cancer 2017; 123:1566-75.^,3131. Taylor DB, Osazuwa-Peters OL, Okafor SI, Boakye EA, Kuziez D, Perera C, et al. Differential outcomes among survivors of head and neck cancer belonging to racial and ethnic minority groups. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2022; 148:119-27.. Além disso, esse grupo também têm uma maior probabilidade de receber cuidados inadequados, enfrentar atrasos no acesso a cuidados de saúde e apresentar mais comorbidades ⁹9. Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos JL. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mortality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saúde Pública 2013; 47:470-8.^,3030. Fakhry C, Westra WH, Wang SJ, van Zante A, Zhang Y, Rettig E, et al. The prognostic role of sex, race, and human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck squamous cell cancer. Cancer 2017; 123:1566-75.. Fakhry et al. ³⁰30. Fakhry C, Westra WH, Wang SJ, van Zante A, Zhang Y, Rettig E, et al. The prognostic role of sex, race, and human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck squamous cell cancer. Cancer 2017; 123:1566-75. demonstraram que a raça exerce um impacto diferenciado na morbidade e mortalidade do câncer de cabeça e pescoço. Indivíduos de cor da pele preta apresentaram maior frequência de uso de tabaco e álcool, buscavam o serviço médico em estágios mais avançados da doença e tinham pior sobrevida em comparação com outros grupos raciais. Em São Paulo, verificou-se entre 2003 e 2009 que a mortalidade por câncer de cabeça e pescoço aumentou em mulheres e quase dobrou em indivíduos pretos, ultrapassando a mortalidade em brancos em quase todos os subtipos de tumores de câncer de cabeça e pescoço avaliados ⁹9. Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos JL. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mortality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saúde Pública 2013; 47:470-8..

Os resultados do presente estudo indicam que os homens apresentam maior risco de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço, o que sugere que essa população ainda está mais exposta a fatores de risco, como tabagismo e consumo de álcool e tende a buscar menos serviços de saúde ²⁸28. Nico LS, Andrade SSCA, Malta DC, Pucca Júnior GA, Peres MA. Saúde bucal autorreferida da população adulta brasileira: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:389-98.^,3232. Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Cesar CLG. Use of and access to health services in Brazil, 2013 National Health Survey. Rev Saúde Pública 2017; 51:Suppl 1:3s.. Baseado em uma pesquisa conduzida no Brasil, que avaliou a autopercepção da saúde bucal dos brasileiros, foi observado que homens e indivíduos com baixa escolaridade apresentaram menor frequência de indicadores relacionados à higiene bucal adequada e à percepção de uma boa ou excelente saúde bucal ²⁸28. Nico LS, Andrade SSCA, Malta DC, Pucca Júnior GA, Peres MA. Saúde bucal autorreferida da população adulta brasileira: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Ciênc Saúde Colet 2016; 21:389-98.. Inquérito nacional mostra maior proporção de fumantes entre homens com até 8 anos de estudo, o que parcialmente explica taxas mais elevadas de mortalidade por câncer de cabeça e pescoço nesse grupo ³³33. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2021 - estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas. https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigitel/vigitel-brasil-2021-estimativas-sobre-frequencia-e-distribuicao-sociodemografica-de-fatores-de-risco-e-protecao-para-doencas-cronicas/view (acessado em 28/Fev/2023).
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... .

Entretanto, estudos apontam que embora a mortalidade entre homens ainda seja alta, é esperado que ocorra aumento expressivo da mortalidade por câncer de cabeça e pescoço entre mulheres nos próximos anos ⁹9. Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos JL. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mortality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saúde Pública 2013; 47:470-8.^,3030. Fakhry C, Westra WH, Wang SJ, van Zante A, Zhang Y, Rettig E, et al. The prognostic role of sex, race, and human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck squamous cell cancer. Cancer 2017; 123:1566-75.^,3434. Cunha AR, Prass TS, Hugo FN. Mortalidade por câncer bucal e de orofaringe no Brasil, de 2000 a 2013: tendências por estratos sociodemográficos. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:3075-86.. Isso se deve em parte à mudança no comportamento de estilo de vida e à exposição aos fatores de risco levando em conta o sexo ³³33. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2021 - estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas. https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigitel/vigitel-brasil-2021-estimativas-sobre-frequencia-e-distribuicao-sociodemografica-de-fatores-de-risco-e-protecao-para-doencas-cronicas/view (acessado em 28/Fev/2023).
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . Embora a prevalência de tabaco seja menor na população feminina brasileira e tenha estabilizado ao longo dos anos, houve aumento da frequência de consumo abusivo de álcool de 7,8% em 2006 para 11,3% em 2021 ³³33. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Vigitel Brasil 2021 - estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas. https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/publicacoes-svs/vigitel/vigitel-brasil-2021-estimativas-sobre-frequencia-e-distribuicao-sociodemografica-de-fatores-de-risco-e-protecao-para-doencas-cronicas/view (acessado em 28/Fev/2023).
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... . No Brasil, foi observado entre 2000 e 2013 um crescimento da mortalidade por câncer de cabeça e pescoço entre mulheres de 1,3% ao ano ³⁴34. Cunha AR, Prass TS, Hugo FN. Mortalidade por câncer bucal e de orofaringe no Brasil, de 2000 a 2013: tendências por estratos sociodemográficos. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:3075-86.. Em São Paulo, entre 2003 e 2009 a mortalidade entre mulheres teve crescimento anual de 4,4% ⁹9. Antunes JLF, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Bastos JL. Gender and racial inequalities in trends of oral cancer mortality in Sao Paulo, Brazil. Rev Saúde Pública 2013; 47:470-8..

Em nosso estudo, foi observado uma redução no efeito protetor da escolaridade na mortalidade câncer de cabeça e pescoço na medida em que a idade avançou. Essa tendência pode ser explicada pelo fato de que, ao passo que as pessoas envelhecem, estão expostas a múltiplos fatores de morbidade além do câncer ³⁵35. Marques LP, de Aguiar OB, Paula DP, Oliveira FEG, Chor D, Benseñor I, et al. Multimorbidity prevalence and patterns at the baseline of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). J Multimorb Comorb 2023; 13:26335565231173845.. Portanto, espera-se que, com o aumento da idade, as diferenças na mortalidade por câncer de cabeça e pescoço sejam menos influenciadas pelo efeito da escolaridade.

Estudos indicam que o nível de escolaridade tem um impacto significativo no acesso da população aos serviços de saúde básica e especializada ⁷7. Dantas MNP, Souza DLB, Souza AMG, Aiquoc KM, Souza TA, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2021; 24:e210004.^,3232. Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, Szwarcwald CL, Goldbaum M, Cesar CLG. Use of and access to health services in Brazil, 2013 National Health Survey. Rev Saúde Pública 2017; 51:Suppl 1:3s.^,3636. Palmeira NC, Moro JP, Getulino FA, Vieira YP, Soares Junior AO, Saes MO, et al. Análise do acesso a serviços de saúde no Brasil segundo perfil sociodemográfico: Pesquisa Nacional de Saúde, 2019. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2022; 31:e2022966.. Estudo brasileiro constatou que quanto menor o nível de escolaridade, maior é o risco de acesso precário aos serviços de saúde no Brasil ⁷7. Dantas MNP, Souza DLB, Souza AMG, Aiquoc KM, Souza TA, Barbosa IR. Fatores associados ao acesso precário aos serviços de saúde no Brasil. Rev Bras Epidemiol 2021; 24:e210004.. Outra pesquisa nacional, com base nos dados da PNS de 2019, descreveu maior prevalência de realizar atividades habituais por motivos de saúde nas duas semanas anteriores à pesquisa (14%) em indivíduos com menor escolaridade. Por outro lado, aqueles com maior escolaridade apresentaram proporções mais altas de consultas odontológicas nos últimos 12 meses (71,9%) e de obtenção de todos os medicamentos prescritos em sua última consulta médica (90%), em comparação com indivíduos sem instrução ou com menor escolaridade ³⁶36. Palmeira NC, Moro JP, Getulino FA, Vieira YP, Soares Junior AO, Saes MO, et al. Análise do acesso a serviços de saúde no Brasil segundo perfil sociodemográfico: Pesquisa Nacional de Saúde, 2019. Epidemiologia e Serviços de Saúde 2022; 31:e2022966..

As diferenças nas taxas de mortalidade entre menos e mais escolarizados foram maiores em regiões do interior do estado. O Estado do Rio de Janeiro é um dos mais desiguais do país, apresentando um índice de Gini de 0,54 e taxas mais elevadas de analfabetismo concentradas nos municípios das regiões norte, noroeste e serrana ¹¹11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua - 2023. Rendimento de todas as fontes. https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/trabalho/17270-pnad-continua.html?edicao=39587 (acessado em 06/Set/2024).
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... ^,3737. Atty ATM. Análise temporal e espacial do câncer de boca no estado do Rio de Janeiro de 1999 a 2018 [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2021.. Além disso, sabe-se que a assistência à saúde especializada em câncer no estado é concentrada na capital, o que leva os pacientes a se deslocarem para receber o tratamento adequado ³⁷37. Atty ATM. Análise temporal e espacial do câncer de boca no estado do Rio de Janeiro de 1999 a 2018 [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2021.. É plausível considerar que pacientes em situações desfavoráveis com residência no interior do estado sejam os mais afetados devido à maior dificuldade de deslocamento em busca de atendimento especializado.

As taxas de mortalidade por câncer de cavidade oral e orofaringe mais altas em ambos os sexos, descritas em nosso estudo, estão em conformidade com dados da literatura. No Brasil, entre 1979 e 2013, foi observado que a mortalidade por esses tumores foi mais alta nas regiões Sul e Sudeste ³⁴34. Cunha AR, Prass TS, Hugo FN. Mortalidade por câncer bucal e de orofaringe no Brasil, de 2000 a 2013: tendências por estratos sociodemográficos. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:3075-86.. No Estado de São Paulo, no período de 2000 a 2018, foi observado um aumento de 34,9% nas disparidades de sobrevida em sítios anatômicos relacionados ao HPV, enquanto houve uma redução de 10,2% e 29,6% no câncer de boca e laringe ³⁸38. Menezes FS. Sobrevida e incidência do câncer de cabeça e pescoço segundo sítios anatômicos relacionados ao HPV [Tese de Doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2020..

Limitações a serem consideradas são a qualidade dos dados secundários utilizados para o cálculo das taxas, apesar da boa completude da informação sobre óbitos em comparação a outras bases de dados. É importante mencionar a variação na classificação do câncer de cabeça e pescoço entre estudos, o que pode dificultar a comparação de resultados. Portanto, é necessário levar em conta essas variações na classificação ao comparar estudos sobre o tema para uma interpretação adequada dos resultados ²2. Gormley M, Creaney G, Schache A, Ingarfield K, Conway DI. Reviewing the epidemiology of head and neck cancer: definitions, trends and risk factors. Br Dent J 2022; 233:780-6.. A técnica de imputação de dados usada no estudo não permitiu a redistribuição dos óbitos, o que pode ter levado a uma subnotificação das taxas de mortalidade estimadas. No entanto, a análise utilizou uma escala mínima de agregação da informação sobre escolaridade, em comparação com estudos que consideram indicadores macrossociais. A imputação da escolaridade reduziu a subestimação das taxas de mortalidade relacionadas a essa variável para o conjunto de tumores analisados.

Outra limitação do estudo diz respeito ao uso das taxas brutas de mortalidade na análise dos dados. A metodologia de imputação empregada na construção dos numeradores das taxas de mortalidade não possibilita o uso de uma população padrão para ajustes. De qualquer forma, ressalta-se que as razões das taxas de mortalidade por escolaridade, foco do presente estudo, foram ajustadas por sexo e idade, ou seja, são estimativas geradas considerando as variações nessas características demográficas.

Em conclusão, foi constatado que a mortalidade por câncer de cabeça e pescoço no Estado do Rio de Janeiro está correlacionada com menor nível de escolaridade, especialmente entre os homens. Medidas de prevenção primária, com a promoção de uma alimentação saudável, o abandono do tabagismo e redução do consumo de álcool, devem ser implementadas como estratégias focadas em homens com baixa escolaridade para reduzir o impacto da mortalidade por câncer de cabeça e pescoço no Estado do Rio de Janeiro.

Referências

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