Resumo:

Este estudo teve como objetivo apresentar a nova proposta de cálculo das estimativas de aborto induzido no Brasil por método indireto, baseada nas internações hospitalares por complicações de aborto, utilizando a metodologia do Instituto Guttmacher. Foram utilizados dados do Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) para identificações de internações por aborto com financiamento público e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para aquelas com financiamento pela saúde suplementar. Foram utilizados fatores de correção para descontar internações por abortos espontâneos por faixa etária da mulher e utilizados dados da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA) de 2016 para revisão do fator de correção de complicações que não necessitaram de internações, a partir da simulação de cenários com parâmetros distintos de cobertura populacional de planos de saúde e frequência de abortos induzidos em usuárias do SUS e da saúde suplementar. Utilizando essa nova proposta, foi estimada, para 2015, uma taxa de aborto induzido total de 8,7 por 1.000 mulheres de 10-49 anos, sendo de 9,9 em usuárias do SUS e de 5,4 em usuárias da saúde suplementar, e uma razão de aborto induzido total de 18,5 por 100 nascidos vivos, com valores de 21,1 em usuárias do SUS e 11,2 em usuárias da saúde suplementar. Essa nova proposta de cálculo avança ao incorporar dados de internações da saúde suplementar e fator de correção para complicações que não resultaram em internação baseado em dados empíricos da PNA 2016. Esse fator se baseia nos dados atualmente disponíveis e espera-se que possa ser aprimorado à medida que novas evidências sejam produzidas, principalmente as que retratam as particularidades e especificidades das diversas regiões do país.

Palavras-chave:
Aborto Induzido; Hospitalização; Sistemas de Informação em Saúde

Introdução

O Brasil apresenta legislação restritiva para a interrupção voluntária da gravidez, sendo o aborto induzido previsto legalmente em apenas três situações: estupro, risco de vida materno e anencefalia ¹1. Brasil. Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Código Penal. Diário Oficial da União 1940; 7 dec.^,22. Supremo Tribunal Federal. Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental nº 54. Diário da Justiça Eletrônico 2012; nº 78. http://www.stf.jus.br/portal/diarioJustica/verDiarioProcesso.asp?numDj=77&dataPublicacaoDj=20/04/2012&incidente=2226954&codCapitulo=2&numMateria=10&codMateria=4 (accessed on 15/Dec/2023).
http://www.stf.jus.br/portal/diarioJusti... . Entretanto, a restrição legal não tem evitado sua prática. Dados da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA) realizadas nos anos 2010 ³3. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Ciênc Saúde Colet 2010; 15 Suppl 1:959-66. e 2016 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60. estimam que uma em cada cinco mulheres brasileiras, aos 40 anos, já haviam realizado um aborto. A PNA de 2016 estimou que 503 mil mulheres realizaram abortos em 2015 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60..

A clandestinidade, entretanto, aumenta a insegurança do aborto. Embora as internações por complicações do aborto no país tenham apresentado redução no período 1995-2018 ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.^,77. Uliana MD, Marin DFA, Silva MB, Giugliani C, Iser BPM. Internações por aborto no Brasil, 2008-2018: estudo ecológico de série temporal. Epidemiol Serv Saúde 2022; 31:e2021341., estudos ainda indicam uma elevada proporção de complicações moderadas e graves em internações por aborto ⁸8. Romero M, Ponce de Leon RG, Baccaro LF, Carroli B, Mehrtash H, Randolino J, et al. Abortion-related morbidity in six Latin American and Caribbean countries: findings of the WHO/HRP multi-country survey on abortion (MCS-A). BMJ Glob Health 2021; 6:e005618., bem como maior ocorrência de complicações graves em internações por aborto do que em internações para o parto ⁹9. Camargo RS, Santana DS, Cecatti JG, Pacagnella RC, Tedesco RP, Melo Jr. EF, et al. Severe maternal morbidity and factors associated with the occurrence of abortion in Brazil. Int J Gynaecol Obstet 2011; 112:88-92.^,1010. Santana DS, Cecatti JG, Parpinelli MA, Haddad SM, Costa ML, Sousa MH, et al. Severe maternal morbidity due to abortion prospectively identified in a surveillance network in Brazil. Int J Gynaecol Obstet 2012; 119:44-8.. O aborto continua sendo a quarta causa de mortalidade materna por causas obstétricas diretas no país ¹¹11. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Mortalidade materna no Brasil, 2010 a 2020. Boletim Epidemiológico 2022; 53(20)., sendo mais frequente em mulheres jovens, negras, solteiras e de baixa escolaridade ¹²12. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Mortalidade materna por aborto no Brasil, 2010 a 2021. Boletim Epidemiológico 2022; 53(47)., estando esse número provavelmente subestimado ¹³13. Gerdts C, Vohra D, Ahern J. Measuring unsafe abortion-related mortality: a systematic review of the existing methods. PLoS One 2013; 8:e53346.^,1414. Cardoso BB, Vieira FMSB, Saraceni V. Aborto no Brasil: o que dizem os dados oficiais? Cad Saúde Pública 2020; 36 Suppl 1:e00188718..

O estudo do aborto, incluindo a estimativa de sua frequência, apresenta várias dificuldades metodológicas, que são agravadas pelo estigma relacionado ao tema ¹⁵15. Menezes GMS, Aquino EML, Fonseca SC, Domingues RMSM. Aborto e saúde no Brasil: desafios para a pesquisa sobre o tema em um contexto de ilegalidade. Cad Saúde Pública 2020; 36 Suppl 1:e00197918.. Um dos métodos utilizados para estimar o número de abortos induzidos é a estimativa indireta, a partir do número de internações por complicações do aborto e aplicação de fatores de correção para internações por abortos espontâneos e para complicações que não resultaram em internação, metodologia já utilizada previamente em estudos nacionais, sendo as últimas realizadas para o período 1995-2013 ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.. Nesses estudos, foram utilizados os dados de internações em hospitais públicos, obtidos no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Dados de internações em hospitais privados não estavam disponíveis, sendo essas internações estimadas a partir de fatores de correção baseados na cobertura de planos de saúde no país.

O objetivo deste estudo foi apresentar uma nova proposta de cálculo das estimativas de aborto induzido por método indireto para o país, a partir da revisão dos fatores de correção utilizados previamente.

Métodos

Trata-se de estudo seccional, que utilizou bases de dados não identificadas e de acesso livre do SIH/SUS e das internações hospitalares na saúde suplementar disponibilizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ambas referentes ao ano de 2015; do número de beneficiárias de planos de saúde disponibilizadas pela ANS para o ano de 2015; e estimativas da PNA 2016 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60. do número de mulheres que realizaram aborto em 2015, como variável proxy para o número de abortos.

O método de cálculo por estimativa indireta utilizando dados de internação por complicações de aborto

Na metodologia proposta pelo Instituto Guttmacher (Estados Unidos), o número de abortos induzidos é estimado a partir da identificação de internações por complicações do aborto (após exclusão de internações por gestações ectópicas, gestações molares e produtos anormais da concepção), sendo aplicados dois fatores de correção: um para exclusão de complicações por abortos espontâneos e outro para complicações de abortamento que não resultaram em internação hospitalar. O número total de abortos induzidos é, então, dividido pela população feminina de 10-49 anos e multiplicado por 1.000, para se obter a taxa de abortos induzidos por 1.000 mulheres em idade fértil; ou dividido pelo número de nascidos vivos e multiplicado por 100, para se obter a razão de abortos induzidos por 100 nascidos vivos ¹⁶16. Singh S, Prada E, Juarez F. The abortion incidence complications method: a quantitative technique. In: Singh S, Remez L, Tartaglione A, editors. Methodologies for estimating abortion incidence and abortion-related morbidity: a review. New York: Guttmacher Institute/Paris: International Union for the Scientific Study of Population; 2010. p. 71-98.. A taxa de aborto induzidos expressa o nível de abortos induzidos em uma população feminina em idade reprodutiva, enquanto a razão de abortos induzidos representa a probabilidade de uma gravidez terminar em aborto induzido em vez de um nascimento vivo ¹⁷17. World Health Organization. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6th Ed. Geneva: World Health Organization; 2011..

A seguir, serão apresentadas as seis etapas realizadas neste estudo: (1) obtenção do número de internações por aborto com financiamento público; (2) estimativa do número de internações por aborto na saúde suplementar; (3) estimativa do fator de correção para descontar internações por aborto espontâneo; (4) estimativa do fator de correção para complicações que não resultaram em internação hospitalar; (5) estimativa do número de abortos induzidos; (6) cálculo da taxa de aborto induzidos por 1.000 mulheres em idade fértil e da razão de abortos induzidos por 100 nascidos vivos.

Etapa 1 - obtenção do número de internações por aborto com financiamento público

Foram utilizados dados não identificados e de acesso público disponíveis no SIH/SUS captados pelo pacote microdatasus (https://github.com/rfsaldanha/microdatasus) por meio da linguagem de programação estatística R (http://www.r-project.org) ¹⁸18. Saldanha RF, Bastos RR, Barcellos C. Microdatasus: pacote para download e pré-processamento de microdados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Cad Saúde Pública 2019; 35:e00032419.. O SIH/SUS foi implantado em 1990 e tem por objetivo principal o pagamento das internações realizadas em hospitais públicos e privados conveniados ao SUS.

Foram identificadas as internações hospitalares por complicações do aborto (Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão − CID-10 O03 a O08), registradas em qualquer campo de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) que contivesse registro de diagnóstico (diagnóstico principal, diagnósticos secundários, CID_morte, CID_associada, CID_notificação), de mulheres de 10-49 anos, segundo município de residência, ocorridas em 2015. As CID-10 O00, O01 e O02, relativas a gestações ectópicas, gestações molares e produtos anormais da concepção, não foram utilizadas, por ser pouco provável o seu uso no caso de internações por abortos induzidos, critério já adotado em estudos anteriores ¹⁹19. Mello FMB, Sousa JL, Figueroa JN. Magnitude do aborto inseguro em Pernambuco, Brasil, 1996 a 2006. Cad Saúde Pública 2011; 27:87-93.^,2020. Paes SC, Paiva NS, Kawa H, Fonseca SC. Aborto inseguro no Estado do Rio de Janeiro, Brasil: magnitude e evolução de 2008 a 2017. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00299720.. As internações por aborto identificadas no SIH/SUS, por faixa etária e Unidade Federativa (UF), para o ano 2015, estão na Tabela 1.

Etapa 2 - estimativa do número de internações por aborto na saúde suplementar

Em estudos anteriores, a estimativa do número de internações por aborto em hospitais privados era feita a partir de um fator de correção que considerava a cobertura de planos de saúde no país. Ou seja, a partir do número de internações no setor público, estimava-se que haveria um número de internações por aborto no setor privado, correspondente à cobertura de planos de saúde. Os estudos nacionais prévios utilizaram fator de correção de 12,5% para o país, considerando que essa era a cobertura de planos de saúde nacional ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.. No Rio de Janeiro, uma investigação que estimou o número de abortos inseguros a partir do número de internações refinou o uso desse fator de correção, utilizando valores diferenciados por faixa etária, dado que a cobertura de beneficiárias de planos de saúde aumenta com a idade ²⁰20. Paes SC, Paiva NS, Kawa H, Fonseca SC. Aborto inseguro no Estado do Rio de Janeiro, Brasil: magnitude e evolução de 2008 a 2017. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00299720..

Porém, desde 2015, dados de internações realizadas na saúde suplementar estão disponíveis de forma não identificada e gratuita no site da ANS, o que permite a obtenção direta do número de internações por aborto com financiamento por planos de saúde. Esses dados são disponibilizados em arquivos mensais, por UF, contendo informação sobre o município de residência da mulher. São disponibilizadas duas bases: a base HOSP_CONS, uma base consolidada que contém, entre outras informações, a CID-10 de internação; e a base HOSP_DET, que detalha os procedimentos realizados. O relacionamento das duas bases pode ser feito pela variável ID_EVENTO_ATENCAO_SAUDE.

Entretanto, por decisão judicial, as operadoras de saúde não são obrigadas a informar a CID-10 de internação. Nacionalmente, a proporção de CID-10 não informada é de 30%, mas apresenta grande variação por UF, de 15,4% no Paraná a 97,8% em Roraima (dado não mostrado em tabela). A especialidade obstetrícia é a que apresenta menor proporção de CID-10 não informada (23,8% em 2015), mas também com grande variação por UF (12,2% a 84,3%) (dado não mostrado em tabela).

Para se obter estimativa do sub-registro de internações por aborto na saúde suplementar ao utilizar apenas a CID-10 de internação, comparamos o número de internações identificadas pela CID-10 com o número das identificadas pela CID-10 e/ou procedimento relacionado ao aborto. Nas bases HOSP_CONS e HOSP_DET, referentes ao ano de 2015 ²¹21. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Procedimentos hospitalares por UF. https://dados.gov.br/dados/conjuntos-dados/procedimentos-hospitalares-por-uf (accessed on Dec/2024).
https://dados.gov.br/dados/conjuntos-dad... , foram selecionadas as internações de mulheres de 10-49 anos. Na base HOSP_CONS, foram selecionadas as mulheres que apresentassem registro de CID-10 O03 a O08 em algum dos quatro campos existentes para registro da CID-10 (CID_1, CID_2, CID_3 OU CID_4) e não apresentassem registro de CID-10 O00 a O02 nesses mesmos campos. Na base HOSP_DET, foram selecionadas as internações que apresentassem registro do procedimento “31309020” - aspiração manual intrauterina (AMIU) pós-abortamento ou “31303013” − AMIU ou “31309062” - curetagem pós-abortamento. Foi feito o relacionamento entre as duas bases utilizando a variável ID_EVENTO_ATENCAO_SAUDE para evitar contagem duplicada de mulheres que apresentassem CID-10 e procedimento de aborto. Também foram excluídas mulheres que apresentassem procedimento de aborto, mas registro de CID-10 O00 a O02.

A Tabela 2 apresenta a comparação do número de internações por aborto utilizando apenas a CID-10 de internação com o número de internações considerando CID-10 de internação e/ou procedimento de aborto. Verificou-se aumento nacional de 100% das internações ao incorporar os procedimentos, com variações por UF e faixa etária.

A fim de propor uma melhor estimativa das internações por aborto na saúde suplementar, realizou-se comparação do número de internações por aborto (internações com CID-10 de aborto e/ou com procedimentos específicos do aborto) com as estimativas obtidas com o uso do fator de correção, calculado a partir da cobertura de beneficiárias de planos de saúde por UF. Para cálculo da cobertura, considerou-se a proporção de mulheres de 10-49 anos com plano de saúde médico em 2015 por UF. O número de beneficiárias foi obtido pelo site da ANS ²²22. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Informações em saúde suplementar. Beneficiárias de planos de saúde. https://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_02.def (accessed on Dec/2024).
https://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin... e a população feminina de 10-49 anos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) ²³23. Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde. População feminina http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popsvs2024br.def (accessed on Jan/2025).
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... .

A Tabela 3 apresenta as estimativas populacionais e a mediana do número de beneficiárias de planos de saúde médicos dos quatro meses disponíveis (março, junho, setembro e dezembro de 2015), além da cobertura estimada de planos de saúde por faixa etária e UF. Verificou-se cobertura populacional nacional de beneficiárias de planos de saúde médicos de 25,88%, com grande variação segundo UF e faixa etária, sendo maior nos estados das regiões Sul e Sudeste e menor em mulheres com menos de 20 anos.

A Tabela 4 apresenta a comparação da estimativa de abortos na saúde suplementar, utilizando o fator de correção da cobertura de planos de saúde por UF com os dados obtidos das bases de internação disponibilizada pela ANS. Para a estimativa de abortos utilizando o fator de correção, multiplicamos o número de internações por aborto (CID-10 O03 a O08) no SIH/SUS pela cobertura de planos de saúde, por faixa etária, em cada UF.

Verificou-se que o uso do fator de correção superestimou o número de internações por aborto na saúde suplementar no âmbito nacional, com número estimado 1,72 vezes maior do que o registrado. Foram observadas estimativas mais elevadas principalmente nas faixas etárias mais jovens, onde o número de internações estimada foi 3 a 51 vezes maior em menores de 20 anos do que o registrado. Várias UF apresentaram valor superior à média nacional, com Tocantins (4,08), Sergipe (3,80) e Roraima (3,08) apresentando os maiores valores, enquanto duas UF apresentaram estimativa de internações inferior ao registrado (Rondônia = 0,82 e Santa Catarina = 0,89). Considerando os valores obtidos, optamos por utilizar o número registrado de internações por aborto na saúde suplementar, identificados por meio da CID-10 de internação e/ou de procedimento relacionado ao aborto.

Etapa 3 - estimativa do fator de correção para descontar internações por aborto espontâneo

Para a exclusão de internações por complicações de aborto espontâneo, foram utilizados fatores de correção diferenciados segundo faixa etária da mulher, em virtude da maior probabilidade de ocorrência de abortos espontâneos em mulheres com idade superior a 30 anos observada em estudos prospectivos ²⁴24. Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, Håberg SE. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register-based study. BMJ 2019; 364:I869.^,2525. Lidegaard Ø, Mikkelsen AP, Egerup P, Kolte AM, Rasmussen SC, Nielsen HS. Pregnancy loss: a 40-year nationwide assessment. Acta Obstet Gynecol Scand 2020; 99:1492-6.: fator de correção 0,90 para < 30 anos; 0,85 para mulheres de 30-39 anos; e 0,75 para mulheres com 40 anos ou mais.

Esses fatores de correção foram aplicados separadamente às internações por aborto no setor público e privado, já que a distribuição por faixa etária se mostrou diferente nos dois setores, com maior número de internações nas faixas etárias mais jovens no setor público, e nas faixas maiores de 30 anos no setor privado (Tabelas 1 e 2).

Etapa 4 - estimativa do fator de correção para complicações que não resultaram em internação hospitalar

Para correção de abortos que não resultaram em internação hospitalar, a metodologia proposta pelo Instituto Guttmacher recomenda utilizar a opinião de especialistas para estimar o tipo de prestador e método utilizado, a taxa de complicação com cada método e a proporção de internações no caso de complicações para quatro subpopulações: pobre urbana, não pobre urbana, pobre rural e não pobre rural ¹⁶16. Singh S, Prada E, Juarez F. The abortion incidence complications method: a quantitative technique. In: Singh S, Remez L, Tartaglione A, editors. Methodologies for estimating abortion incidence and abortion-related morbidity: a review. New York: Guttmacher Institute/Paris: International Union for the Scientific Study of Population; 2010. p. 71-98..

Optamos por utilizar os dados da PNA 2016 para orientar a escolha do fator de correção, com posterior consulta a especialistas para discutir os valores obtidos. Na PNA, foi utilizado o método direto para estimativa do número de abortos, por meio de entrevista com as mulheres, e uso do método de urna, estratégia de coleta que visa reduzir a subnotificação do aborto induzido, já que é feita de forma não identificada, preservando o anonimato da mulher ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60.. A estimativa da PNA 2016 do número de mulheres que realizou aborto em 2015 foi utilizada, portanto, como valor de referência para a definição do fator de correção, a partir de sua comparação com o número de internações por aborto no setor público e privado.

Foram simulados alguns cenários, visando obter fatores de correção que contemplassem variações nos parâmetros utilizados. A comparação dos cenários está descrita na Tabela 5. Em todos os cenários, consideramos apenas as internações de mulheres de 18-39 anos, faixa etária adotada na PNA, e excluímos as prováveis internações por aborto espontâneo, após aplicar o fator de correção específico para cada faixa etária apresentado na etapa 3. A faixa etária de 18 e 19 anos não está disponível na base da ANS, apenas a faixa de 15-19 anos, sendo necessário estimar a proporção de internações na faixa de 15-19 anos que ocorre em jovens de 18 e 19 anos. Segundo a PNA, a população feminina de 18-39 anos, em 2015, era de 37.287.746 mulheres. Subtraindo desse total as mulheres com 20-39 anos (34.032.349), tem-se que as 3.255.397 mulheres restantes correspondem a 38% da população estimada na faixa etária de 15-19 anos (8.538.652). Como a frequência de aborto no último ano aumenta com o incremento da idade na faixa etária de 15-19 anos (segundo dados da PNA, 7,6% em jovens de 12-15 anos, 10,4% em jovens de 16-17 anos e 11,2% em jovens de 18 e 19 anos) ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60., consideramos que a proporção de internações em mulheres de 18 e 19 anos seria maior do que a distribuição populacional, sendo utilizado o parâmetro de 75% das internações na faixa etária de 15-19 anos como estimativa do número de internações em mulheres com 18 e 19 anos.

No cenário 1, estimamos o fator de correção analisando todas as mulheres conjuntamente, ou seja, sem fazer distinção entre usuárias do SUS e da saúde suplementar e considerando que o perfil de realização de aborto é semelhante entre esses dois grupos. O total estimado, pela PNA, de mulheres que fizeram aborto em 2015 (503 mil) foi comparado ao total de internações públicas e privadas por aborto não espontâneo em mulheres de 18-39 anos.

No cenário 2, utilizamos a cobertura de planos de saúde, por faixa etária, na população de 18-39 anos, para estimar o número de abortos em mulheres usuárias do SUS e da saúde suplementar, considerando o mesmo perfil de realização de abortos nos dois grupos. A PNA estimou uma taxa de realização de aborto no último ano de 1,35%, e utilizamos esse valor para estimar o número de abortos em usuárias do SUS e do saúde suplementar, com posterior comparação com o número de internações por aborto em cada setor, calculando um fator de correção específico para usuárias do SUS e da saúde suplementar.

Por fim, no cenário 3, consideramos que a frequência de realização de aborto é diferente em usuárias do setor público e privado, já que a PNA mostrou que mulheres de maior renda e escolaridade têm menor frequência de abortos, perfil observado também em beneficiárias de planos de saúde,. Utilizamos três parâmetros distintos: frequência 50% menor de aborto em usuárias da saúde suplementar (diferença observada nos grupos de maior e menor renda da PNA) e frequência 25% e 10% menor, considerando que as usuárias do setor público e privado não estão apenas nesses extremos (Tabela 5: cenários 3a, 3b e 3c, respectivamente). Com esses parâmetros, estimamos o número de mulheres usuárias do SUS e da saúde suplementar, entre as mulheres que relataram aborto no último ano estimadas pela PNA, e comparamos com as internações registradas no setor público e privado, gerando fator de correção específico para cada setor.

Os diferentes cenários mostram fator de correção próximo a 4 para usuárias do SUS. Já em usuárias do saúde suplementar, o fator de correção varia de 4,2 (utilização de fator único para o total de internações SUS e saúde suplementar) a 8,1, cenário, em que se considera similar a frequência de aborto em usuárias do SUS e da saúde suplementar.

Etapa 5 - estimativa do número de abortos induzidos

A fórmula para cálculo do número de abortos induzidos é:

Número de abortos induzidos = (número de internações com financiamento público × fator de correção para abortos espontâneos × fator de correção para complicações sem internação) + (número de internações na saúde suplementar × fator de correção para abortos espontâneos × fator de correção para complicações sem internação) ¹⁶16. Singh S, Prada E, Juarez F. The abortion incidence complications method: a quantitative technique. In: Singh S, Remez L, Tartaglione A, editors. Methodologies for estimating abortion incidence and abortion-related morbidity: a review. New York: Guttmacher Institute/Paris: International Union for the Scientific Study of Population; 2010. p. 71-98..

O fator de correção utilizado para descontar abortos espontâneos variou de acordo com a faixa etária da mulher, conforme informado na etapa 3. O fator de correção para complicações que não resultaram em internação, a ser utilizado para todas as faixas etárias, foi de 4 para usuárias do SUS e de 5 para usuárias da saúde suplementar (Tabela 6). A escolha do fator de correção para usuárias da saúde suplementar considerou o cenário mais conservador, em que a frequência de abortos em usuárias do saúde suplementar é 50% menor do que em usuárias do SUS.

Etapa 6 - cálculo da taxa de aborto induzido por 1.000 mulheres em idade fértil e da razão de abortos induzido por 100 nascidos vivos

O numerador de ambos os indicadores foi o número de abortos induzidos estimado na etapa 5. Para o denominador do primeiro indicador, foi utilizado o número estimado de mulheres com 10-49 anos, atualizado após o Censo Demográfico 2022, obtido no site do DATASUS ²³23. Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde. População feminina http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popsvs2024br.def (accessed on Jan/2025).
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... . Para o segundo indicador, foi utilizado o número de nascidos vivos obtido do Sistema Nacional de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), captados pelo pacote microdatasus por meio da linguagem de programação estatística R ¹⁸18. Saldanha RF, Bastos RR, Barcellos C. Microdatasus: pacote para download e pré-processamento de microdados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Cad Saúde Pública 2019; 35:e00032419.. Para cálculo da população feminina de 10-49 anos e de nascidos vivos assistidos na saúde suplementar, utilizou-se a cobertura de planos de saúde por faixa etária obtida no site da ANS. Para ambos os indicadores, foi calculado o limite superior (LS) e inferior (LI), aumentando e diminuindo em uma unidade o fator de correção para complicações que não resultaram em internação.

A taxa de aborto induzido total foi de 8,7 por 1.000 mulheres em idade fértil (LI = 6,6; LS = 10,8), sendo de 9,9 (LI = 7,4; LS = 12,4) em usuárias do SUS e de 5,4 (LI = 4,3; LS = 6,5) em usuárias da saúde suplementar. Já a razão de abortos induzido total foi de 18,5 por 100 nascidos vivos (LI = 14,0; LS = 23,0), com valores de 21,1 (LI = 15,8; LS = 26,4) em usuárias do SUS e 11,2 (LI = 8,9; LS = 13,4) em usuárias da saúde suplementar.

Discussão

O aborto é um importante problema de saúde pública, e quantificar e monitorar sua ocorrência é uma estratégia relevante para a formulação e a implantação de ações e serviços de saúde reprodutiva e de atenção às mulheres em situação de abortamento. A vantagem do método indireto é permitir a estimativa do número de abortos induzidos a partir de dados administrativos que estão disponíveis de forma rotineira e gratuita. Entretanto, suas limitações estão relacionadas justamente à qualidade do registro nessas bases de dados e aos parâmetros utilizados para descontar internações por abortos espontâneos e para estimar as complicações de aborto que não necessitaram de internação, discutidos a seguir.

Dados de internação no setor público são utilizados desde os anos 1990. Um estudo de validação de âmbito nacional, realizado nos anos 2021-2022, identificou boa cobertura de registro de internações obstétricas no SIH/SUS, sem evidência de sub-registro de internações por aborto ao utilizar CID-10 de internação ²⁶26. Domingues RMSM, Meijinhos LS, Guillen LCT, Dias MAB, Saraceni V, Pinheiro RS, et al. Estudo de validação das internações obstétricas no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde para a vigilância da morbidade materna: Brasil, 2021-2022. Epidemiol Serv Saúde 2024; 33:e20231252.. Informações sobre internações na saúde suplementar não estavam disponíveis durante a realização dos últimos estudos de âmbito nacional que estimaram o número de abortos induzidos pelo método indireto ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.. Em ambos, utilizou-se fator de correção para estimar o número de internações por aborto na saúde suplementar a partir do número de internações observado no setor público e da cobertura de planos de saúde no país.

Entretanto, o uso desse fator de correção apresenta dois problemas. Em primeiro lugar, o uso de um único fator de correção nacional desconsidera a existência de diferenças regionais no acesso aos planos de saúde. Coberturas mais elevadas são observadas nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste ²⁷27. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde: 2019. Informações sobre domicílios, acesso e utilização dos serviços de saúde: Brasil, grandes regiões e unidades da federação. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2020., o que pode gerar estimativas enviesadas, com sobre-registro de abortos induzidos em estados com cobertura de plano de saúde mais baixa que a média nacional e sub-registro naqueles com cobertura acima da média. O segundo ponto é que o uso desse fator de correção parte da premissa de que a frequência de abortos induzidos é igual entre usuárias do SUS e da saúde suplementar. Dados das PNA 2010 ³3. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Ciênc Saúde Colet 2010; 15 Suppl 1:959-66. e 2016 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60. mostram que a frequência de abortos é muito menor em mulheres de maior escolaridade e renda, perfil encontrado em usuárias do setor suplementar, o que nos faz supor que a frequência de aborto seria menor entre essas usuárias, por maior acesso a serviços de planejamento reprodutivo e menor ocorrência de gestações não intencionais.

Neste estudo, utilizamos, pela primeira vez, os dados de internação hospitalar em serviços privados disponibilizados pela ANS a partir de 2015. Devido ao sub-registro da CID-10 nessa base, avaliamos também dados de procedimentos relacionados ao aborto, o que resultou em aumento de 100% das internações na saúde suplementar. Esses registros incluem tanto procedimentos realizados durante internação hospitalar quanto na modalidade hospital-dia. Ressaltamos que o uso de procedimentos de aborto não é recomendado pela metodologia do Instituto Guttmacher ¹⁶16. Singh S, Prada E, Juarez F. The abortion incidence complications method: a quantitative technique. In: Singh S, Remez L, Tartaglione A, editors. Methodologies for estimating abortion incidence and abortion-related morbidity: a review. New York: Guttmacher Institute/Paris: International Union for the Scientific Study of Population; 2010. p. 71-98., mas foi utilizado para corrigir o sub-registro identificado. Entretanto, é possível que exista algum sobre-registro, caso mulheres admitidas por diagnósticos relacionados às CID-10 O00 a O02 tenham sido submetidas a procedimento de aborto e não tenham CID-10 registrada, sendo incluídas de forma indevida no total de internações por aborto.

A comparação do número de registros nessas bases com o número estimado de internações na saúde suplementar, calculado a partir do número de internações no setor público e da cobertura de planos de saúde, mostrou que o cálculo com uso do fator de correção superestimou as internações no setor privado em todas as UF, exceto em Santa Catarina e Rondônia. Ressalta-se que, diferentemente de estudos anteriores ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8., foram utilizados fatores de correção específicos por UF e faixa etária, o que permitiu o cálculo de estimativas mais precisas, considerando o contexto de cada local.

Também diferentemente dos estudos anteriores de âmbito nacional ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8., utilizamos fator de correção específico por faixa etária para descontar abortos espontâneos. Fatores diferenciados por faixa etária já haviam sido utilizados em investigação no Rio de Janeiro ²⁰20. Paes SC, Paiva NS, Kawa H, Fonseca SC. Aborto inseguro no Estado do Rio de Janeiro, Brasil: magnitude e evolução de 2008 a 2017. Cad Saúde Pública 2021; 37:e00299720., mas com valores diferentes dos adotados neste estudo. Como a base da ANS só fornece a faixa etária de 30-39 anos, não foi possível utilizar fatores específicos para mulheres com idade acima de 35 anos, na qual frequência de abortos espontâneos se eleva. É provável, assim, que a estimativa de abortos espontâneos na faixa etária de 30-34 anos esteja superestimada, devido ao uso do mesmo fator de correção utilizado para mulheres de 35-39 anos.

Por fim, o parâmetro mais complexo a ser utilizado é o fator de correção para complicações que não resultam em internação. Resultados das PNA 2010 ³3. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Ciênc Saúde Colet 2010; 15 Suppl 1:959-66. e 2016 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60. indicam que cerca de metade das mulheres brasileiras que tiveram aborto induzido precisaram ser hospitalizadas, sendo sugerido fator de correção de 2. Entretanto, a PNA incluiu apenas mulheres de 18-39 anos e não avaliou aquelas residentes em região rural e analfabetas. Portanto, das quatro subpopulações sugeridas pela metodologia Guttmacher ¹⁶16. Singh S, Prada E, Juarez F. The abortion incidence complications method: a quantitative technique. In: Singh S, Remez L, Tartaglione A, editors. Methodologies for estimating abortion incidence and abortion-related morbidity: a review. New York: Guttmacher Institute/Paris: International Union for the Scientific Study of Population; 2010. p. 71-98., apenas a subpopulação não pobre urbana e pobre urbana estariam representadas, sendo esta última incompleta pela não inclusão das analfabetas. O número estimado de 503 mil mulheres que realizaram aborto na PNA 2016 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60. é uma extrapolação de que as mulheres não incluídas tenham a mesma frequência de aborto e o mesmo padrão de utilização de serviços de saúde das entrevistadas.

No atual estudo, foram feitas algumas simulações e em nenhuma delas foi obtido o fator de correção 2, sugerido pela PNA 2016 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60.. Em todos os cenários, o fator de correção para o setor público foi próximo a 4, semelhante ao utilizado nos estudos nacionais anteriores ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.. Já para a saúde suplementar, o fator de correção variou de 4,2 a 8,1, dependendo dos pressupostos de população coberta por planos de saúde e frequência de aborto em usuárias do SUS e da saúde suplementar. Vale ressaltar que, para essa análise de cenários, consideramos apenas as internações de mulheres de 18-39 anos, faixa etária estudada nas PNA. Para isso, estimamos que 75% das internações na faixa etária de 15-19 anos ocorreu em jovens de 18 e 19 anos. Caso seja adotada proporção menor, o fator de correção seria ainda superior, pois o número de internações em mulheres de 18 e 19 anos seria menor.

A escolha dos fatores de correção, principalmente do utilizado para as complicações que não resultaram em internação, é motivo de muito debate, pois depende da segurança dos métodos utilizados para interrupção da gestação e do acesso aos serviços de saúde ²⁸28. Rossier C. Estimating induced abortion rates: a review. Stud Fam Plann 2003; 34:87-102.^,2929. Sedgh G, Keogh SC. Novel approaches to estimating abortion incidence. Reprod Health 2019; 16:44.. Quanto mais inseguros os métodos, maior a proporção de mulheres que necessitarão de internação ³⁰30. Miller S, Lehman T, Campbell M, Hemmerling A, Anderson SB, Rodriguez H, et al. Misoprostol and declining abortion-related morbidity in Santo Domingo, Dominican Republic: a temporal association. BJOG 2005; 112:1291-6. e menor será esse fator de correção. As PNA mostraram declínio na proporção de mulheres que usaram medicamento para a interrupção da gestação (48% em 2010; 39% em 2021), método seguro e com baixa taxa de complicação, e também da proporção de mulheres que foram hospitalizadas para finalizar o aborto (55% em 2010; 43% em 2021) ³3. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Ciênc Saúde Colet 2010; 15 Suppl 1:959-66.^,3131. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. National Abortion Survey - Brazil, 2021. Ciênc Saúde Colet 2023; 28:1601-6..

Devido às incertezas dos parâmetros utilizados, a metodologia do Instituto Guttmacher recomenda o cálculo dos limites superior e inferior, aumentando e diminuindo em uma unidade o fator de correção para complicações que não resultaram em internação. Esse cálculo visa produzir estimativas baixa e alta e se espera que a incidência real de aborto esteja dentro dessa faixa ¹⁶16. Singh S, Prada E, Juarez F. The abortion incidence complications method: a quantitative technique. In: Singh S, Remez L, Tartaglione A, editors. Methodologies for estimating abortion incidence and abortion-related morbidity: a review. New York: Guttmacher Institute/Paris: International Union for the Scientific Study of Population; 2010. p. 71-98.. Para as internações no setor público, nossa proposta é que seja utilizado fator de correção 4, com variação de 3 a 5; enquanto, para o setor privado, fator de correção 5, com variação de 4 a 6.

Com os cálculos empregados, estimamos taxa de aborto induzido de 8,7 por 1.000 mulheres em idade fértil em 2015, valor muito inferior ao coeficiente médio anual observado entre 1996-2012, de 17 por 1.000 ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.. Entretanto, nosso limite superior (10,8) foi próximo ao limite inferior registrado em 2013, de 12 por 1.000 ⁶6. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8.. Já para a razão de abortos induzidos, nossa estimativa de 18,5 por 100 nascidos vivos foi metade do valor médio estimado para o período 1996-2012. A tendência de queda da taxa de aborto induzido identificada entre 1995 e 2013 ⁵5. Martins-Melo FR, Lima MS, Alencar CH, Ramos Jr. AN, Carvalho FHC, Machado MMT, et al. Tendência temporal e distribuição espacial do aborto inseguro no Brasil, 1996-2012. Rev Saúde Pública 2014; 48:508-20.^,66. Monteiro MFG, Adesse L, Drezett J. Atualização das estimativas da magnitude do aborto induzido, taxas por mil mulheres e razões por 100 nascimentos vivos do aborto induzido por faixa etária e grandes regiões. Brasil, 1995 a 2013. Reprod Clim 2015; 30:11-8. seria uma possível explicação para o menor valor observado da taxa de aborto induzido neste estudo, mas não para a razão de aborto induzido, que apresentou estabilidade no período de 1996-2012. Diferenças nos métodos de cálculo adotados neste estudo, como o uso de dados de internação da ANS, fatores específicos por faixa etária para descontar abortos espontâneos e fatores de correção diferenciados para internações no setor público e na saúde suplementar são os motivos mais plausíveis para as discrepâncias encontradas.

A grande diferença do fator de correção utilizado para complicações que não resultaram em internação em relação ao fator proposto pela PNA 2016 ⁴4. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60. tem algumas possíveis explicações. Em primeiro lugar, existe a possibilidade de que o número de internações esteja subestimado devido às falhas de registro ou à glosa das autorizações de internação. É possível também que, em internações de mulheres com complicações tardias do aborto, não tenha sido registrada a CID-10 de aborto, mas a CID-10 da complicação que motivou a internação. Óbitos por aborto não são incluídos nessa metodologia, o que pode resultar em sub-registro, caso não conste CID-10 de abortamento na internação que resultou no óbito. O número de abortos espontâneos na faixa etária de 30-34 anos pode estar superestimado, reduzindo o número estimado de internações por aborto nessa faixa etária, tanto no SUS quanto na saúde suplementar. Em relação às estimativas de aborto, a PNA extrapolou seus resultados para toda a população feminina de 18-39 anos, valor que comparamos ao número total de registros de internação hospitalar. É possível que a frequência de abortos e o perfil de utilização de serviços seja diferente em mulheres analfabetas e residentes em região rural, resultando num fator de correção maior, principalmente em usuárias do SUS. Existe, ainda, a possibilidade de que as mulheres tenham respondido à pergunta sobre hospitalização na PNA de forma imprecisa, sendo captados procura e atendimento em serviço de saúde, e não necessariamente internação hospitalar. Usuárias da saúde suplementar podem ter mais acesso a métodos mais seguros, fazendo com que tenham menos necessidade de cuidado hospitalar pós-abortamento. A PNA estimou o número de mulheres que realizou aborto e não o número de abortos, podendo haver mais de um aborto de uma mesma mulher no mesmo ano, estando o número de abortos subestimado. Por fim, internações em serviços privados com pagamento por desembolso direto não estão incluídos na base da saúde suplementar, que só contempla internações pagas por planos de saúde.

Uma questão que merece atenção em estudos futuros é a distribuição dos abortos por faixa etária. Nas simulações realizadas, foram consideradas apenas as internações em mulheres de 18-39 anos, faixa etária utilizada na PNA. Entretanto, dados das PNA 2010, 2016 e 2021 mostram que, embora a maior ocorrência de abortos seja na faixa de 20-29 anos, é na faixa de 15-19 anos que a realização do primeiro aborto é mais frequente ³3. Diniz D, Medeiros M. Aborto no Brasil: uma pesquisa domiciliar com técnica de urna. Ciênc Saúde Colet 2010; 15 Suppl 1:959-66.^,44. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. Pesquisa Nacional de Aborto 2016. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:653-60.^,3131. Diniz D, Medeiros M, Madeiro A. National Abortion Survey - Brazil, 2021. Ciênc Saúde Colet 2023; 28:1601-6.. Dados nacionais mostram frequência maior de abortos induzidos em jovens de maior escolaridade, em decorrência de a gravidez precoce competir com outros projetos pessoais ³²32. Menezes GMS, Aquino EML, Silva DO. Induced abortion during youth: social inequalities in the outcome of the first pregnancy. Cad Saúde Pública 2008; 22:1431-46., sendo possível que a frequência de aborto em adolescentes seja diferente entre usuárias do SUS e da saúde suplementar.

Por fim, num país tão grande e diverso como o Brasil, é fundamental que estudos de âmbito local e regional forneçam evidências para embasar a utilização de fatores de correção mais adequados para cada contexto. Dados mais específicos por regiões do país e por tipo de prestador são necessários para fundamentar a definição do fator de correção. Diferentes valores resultarão em estimativas diferentes do número de abortos induzidos, limitando a comparação dos resultados.

Conclusão

A metodologia de cálculo do número de abortos induzidos indiretamente, a partir das internações hospitalares por complicações do aborto, permite obter estimativas rápidas com bases de dados administrativos de acesso rotineiro e gratuito. Neste estudo, propusemos a revisão da metodologia utilizada previamente, incorporando a base de dados de internações hospitalares do setor suplementar e de fatores de correção para abortos espontâneos e para complicações que não resultaram em internação no setor público e privado. Essa nova abordagem permite estimar o número de abortos induzidos para toda a população feminina, bem como para as usuárias do SUS e da saúde suplementar separadamente. Entendemos que essa metodologia pode ser aprimorada com o refinamento dos fatores de correção e com a melhoria contínua das bases de dados utilizadas. Investigações futuras devem priorizar o estudo do aborto em adolescentes e obtenção de parâmetros para o cálculo dos fatores de correção para populações específicas.

Agradecimentos

Fundação Bill & Melinda Gates (INV-027961) e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq; processo nº 445116/2020-0).

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico