ORIGINALES


Diseño y validación de un cuestionario para la detección

de depresión mayor en pacientes ancianos

Jesús D. López-Torres-Hidalgoa,b / M. Pilar Galdón-Blesac / Clotilde Fernández-Olanob,c / Francisco Escobar-Rabadánb,c
Julio Montoya-Fernándezb,c / Clotilde Boix-Grasd / María J. Montes-Lozanob,e / Luís Víctor Blas-Hernándeze
María L. Cremades-Romeroe / José M. del Campo-del Campoc / Francisco Arnalich-Fernándezf,g

aGerencia de Atención Primaria de Albacete. España.
bFacultad de Medicina. Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete. España.
cCentro de Salud Universitario Zona IV de Albacete. España.
d
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Albacete. España.
eComplejo Hospitalario Universitario. Albacete. España.
fFacultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
gHospital Universitario La Paz. Madrid. España.
 

(Design and validation of a questionnaire for the detection of major depression in elderly patients)

Resumen
Fundamento y objetivo: Elaborar y validar una escala para detectar trastornos depresivos mayores (TDM) en ancianos que utilizan las consultas de atención primaria (Escala para la Detección de Depresión en Ancianos [EDDA]).
Métodos: Estudio observacional transversal para validar una escala, administrada mediante entrevista personal, en 259 pacientes de 65 o más años. Tras revisar los instrumentos disponibles y elaborar los ítems, se realizó una primera prueba piloto o pretest. En una segunda prueba piloto se analizó la reproducibilidad del instrumento. El estándar de oro fue el resultado de una entrevista psiquiátrica estandarizada realizada por psiquiatras (criterios DSM-IV y entrevista SCAN).
Resultados
: Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) correspondientes a la fiabilidad intra e interobservador fueron, respectivamente, de 0,858 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,634-0,946) y 0,908 (IC del 95%, 0,726-0,969). El número de sujetos válidos para el estudio fue de 216 ancianos, en quienes se realizó, de forma ciega, una valoración en consultas de atención primaria y de psiquiatría. En éstas se objetivó la existencia de un TDM en 81 de ellos (37,5%; IC del 95%, 31,1-44,4). La EDDA mostró una elevada coherencia interna (* de Cronbach = 0,79). El análisis factorial determinó que existían 8 factores capaces de explicar el 55,8% de la varianza total. Para una puntuación mayor o igual a 15, la EDDA presenta una sensibilidad del 90,1% (IC del 95%, 80,95-95,33), una especificidad del 74,8% (IC del 95%, 66,48-81,71) y un cociente de probabilidad positivo de 3,58 (IC del 95%, 2,65-4,83).
Conclusiones
: La EDDA es un instrumento clínicamente útil para la detectar los TDM de los ancianos en la atención primaria.
Palabras clave: Atención primaria. Trastornos depresivos. Validez. Fiabilidad. Cuestionarios.
Abstract
Background and objective: The aim of this study was to design and validate a scale to detect major depressive disorders in elderly individuals in primary care (Detection of Depression in the Elderly Scale [DDES]).
Methods: We performed an observational and cross-sectional study for the validation of a scale, administered by means of a personal interview, in 259 patients aged 65 years old or older. Available instruments were reviewed and the questions were designed. Subsequently, a first pilot study was performed. In a second pilot study the reproducibility of the instrument was analyzed. The gold standard was the result of a standardized psychiatric interview performed by psychiatrists (DSM-IV criteria and SCAN interviews).
Results: The intraclass correlation coefficients corresponding to the test-retest and inter-rater reliability were 0.858 (95% confidence interval [CI], 0.634-0.946) and 0.908 (95% CI, 0.726-0.969) respectively. Two hundred sixteen subjects underwent an assessment, in which primary care and psychiatric evaluations were blinded. Major depression was diagnosed in 81 patients (37.5%; 95% CI, 31.1-44.4). The internal consistency of the DDES was good (Cronbach's alpha = 0.79). Exploratory factorial analysis revealed an 8-component structure (55.8% of explained variance). A cutoff score of 15 or more for the DDES showed sensitivity of 90.1% (95% CI, 80.95-95.33), specificity of 74.8% (95% CI, 66.48-81.71) and a likelihood ratio (+) of 3.58 (95% CI, 2.65-4.83).
Conclusions: The DDES is a clinically useful instrument for the detection of major depression in elderly patients in primary care.
Keywords: Primary care. Depressive disorders. Validity. Reliability. Questionnaires.

Estudio financiado por  la Consejería de la Junta de Comundidades de Castilla-La Mancha (Resolución 16/10/2001; exp. 01037; DOCM nº 113 de 23 de octubre 2001).


Correspondiente: Jesús López-Torres Hidalgo.
Gerencia de Atención Primaria.
Marqués de Villores, 6. 02001 Albacete. España.
Correo electrónico: jesusl@sescam.org

Recibido: 9 de junio de 2004. Aceptado: 28 de octubre de 2004.

 

Introducción

Los trastornos depresivos son un importante problema de salud pública al que se enfrentan diariamente los médicos de atención primaria. En los estudios epidemiológicos se aportan cifras de morbilidad inalcanzables para la intervención de los psiquiatras, y los centros de salud mental son insuficientes para atender la demanda1. Los trastornos depresivos son los trastornos emocionales más frecuentes en los ancianos, pues afectan a un 10-30% de los mayores de 65 años2-4, y supone un trastorno depresivo mayor (TDM) en el 1-5%5-6. En los ancianos discapacitados las cifras aumentan, llegando a ser del 36% en discapacitados somáticos7 y de más del 50% en hospitalizados por enfermedades físicas8.

El diagnóstico de la depresión continúa siendo puramente clínico. En los ancianos suele ser más complejo por su superposición con enfermedades orgánicas y por las características propias del envejecimiento. En cualquier caso, deben utilizarse criterios aceptados para clasificar el trastorno (CIE-10 de la OMS o DSM-IV de la Asociación Psiquiátrica Americana). El anciano deprimido exige un tiempo y una dedicación especial que, por desgracia, muchos médicos de familia no están en condiciones de ofrecer. De hecho, cerca de la mitad de los pacientes con depresión que frecuentan sus consultas no se diagnostican correctamente9-11, y muchos cuadros depresivos en ancianos se infradiagnostican por un mayor número de presentaciones atípicas (seudodemencia, somatizaciones, negación de la sintomatología depresiva, etc.); tan sólo se establece un diagnóstico de los cuadros más graves12. Al respecto, sólo recibe tratamiento un 10% de los ancianos que lo precisan13.

El diagnóstico puede apoyarse en escalas psicométricas, que proporcionan una medida basal y ayudan a observar la evolución del proceso y la respuesta al tratamiento. La más utilizada es la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage14,15, porque está diseñada específicamente para ancianos: reduce las cuestiones relativas a la salud física, que producen en éstos muchos falsos positivos debido a la mayor prevalencia de quejas somáticas reales que realizan. Sin embargo, a pesar de que las escalas constituyen un inestimable instrumento de evaluación e investigación en atención primaria, su uso no es habitual en dicho nivel de atención1. El médico refiere no manejarlas con seguridad y se apoya fundamentalmente en una visión rápida de la sintomatología afectiva del paciente.

A diferentes instrumentos utilizados para el diagnóstico de la depresión en el anciano16-23 (Inventario de Beck, Escala de Autoapreciación de Zung, Inventario de Hamilton, Escala Short-Care, Escala Cornell, Cuestionario de Goldberg, Perfil de Estados de Humor, Escala del Centro para Estudios Epidemiológicos, Canberra Interview for the Elderly, etc.) se atribuye una excesiva complejidad, una insuficiente validación en ancianos de la comunidad y el inconveniente de basarse principalmente en síntomas somáticos, sin diferenciar bien los efectos de la enfermedad física de los de la depresión24. Esto propicia la creación de nuevas escalas de detección sencillas, rigurosas y adaptadas a la realidad sociosanitaria de los ancianos de nuestro medio, ya que los patrones culturales y la educación pueden tener un impacto significativo en su funcionamiento. Frente a los instrumentos ya disponibles para el cribado de la depresión, es necesaria la creación de otros nuevos capaces de discriminar entre el TDM y otros trastornos que se acompañan de síntomas depresivos.

El objetivo de esta investigación fue elaborar una escala para la detección de trastornos depresivos mayores en los ancianos que utilizan las consultas de atención primaria, en quienes se sospecha una alteración en su estado anímico (Escala para la Detección de Depresión en Ancianos [EDDA]), así como analizar su validez y fiabilidad, determinando el grado en que la escala es capaz de discriminar la presencia o ausencia de enfermedad.

Métodos

Se trata de un estudio observacional transversal para la validación de una escala de síntomas administrada mediante entrevista personal. Se llevó a cabo en 10 consultas de atención primaria de 2 zonas básicas de salud de características urbanas (Zonas 1 y 4 de Albacete) y 3 consultas de psiquiatría (Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete). Fueron sujetos de estudio los pacientes de > 65 años en los que se sospechó la presencia de un trastorno en el estado de ánimo. La sospecha diagnóstica de un cuadro depresivo se estableció mediante la pregunta «¿se ha sentido bajo de ánimo recientemente?». El criterio de inclusión fue la obtención de una respuesta afirmativa. Los criterios de exclusión considerados fueron los siguientes: demencia, deficiencias sensoriales incompatibles con la realización de la entrevista personal y retraso mental.

Para la elaboración de los ítems de la escala se tuvieron en cuenta las características de la población (nivel cultural, situación de salud, etc.) y se revisaron los instrumentos disponibles para la detección de los trastornos depresivos. Inicialmente, en relación con cada uno de los criterios diagnósticos, se diseñó un número de preguntas superior al que permaneció en la versión final de la escala. Las preguntas, elaboradas y seleccionadas mediante consenso entre los investigadores, se redactaron de forma clara y sencilla, de manera breve para requerir menos tiempo y atención por parte de los ancianos y de modo neutral para no influir en su respuesta. Se evitaron las preguntas redactadas en forma negativa y, por tratarse de ancianos, las que obligan a recurrir a la memoria, por lo que se centraron en acontecimientos recientes (su estado anímico en un marco temporal de, al menos, 2 semanas previas). En cuanto a la ordenación de las preguntas, se inició el cuestionario con las más sencillas, reservando para el final los aspectos con mayor carga emocional. El cuestionario se construyó siguiendo un orden lógico, con agrupaciones temáticas y evitando el efecto de contaminación de unas preguntas sobre otras.

Tras la redacción y la situación de las preguntas en el cuestionario, se realizó una primera prueba piloto, o pretest. Ésta se llevó a cabo en 16 ancianos y su objeto fue establecer la claridad de las preguntas (comprensión por parte de los ancianos) y de las instrucciones contenidas en la escala, así como registrar el tiempo necesario para completar la prueba. En dicha prueba los ancianos respondieron a los 49 ítems propuestos inicialmente. La edad media (desviación estándar, [DE]) de los sujetos fue de 71,9 (3,2) años, y el tiempo medio requerido de 13,0 (8,4) min. Tras comprobar las dificultades en la comprensión de algunas preguntas e identificar la información duplicada, el número de ítems se redujo a 25. Una segunda prueba piloto realizada en 35 ancianos se utilizó para describir su reproducibilidad (20 ancianos entrevistados en 2 ocasiones distintas y en un plazo de tiempo inferior a 1 semana, y 15 ancianos evaluados por 2 médicos consecutivamente para determinar la fiabilidad entre observadores). En este grupo de ancianos (media de edad [DE], 73 [5,6] años; tiempo medio, 6,2 [3,6] min) se obtuvieron en cuanto a fiabilidad intraobservador e interobservador unos coeficientes de correlación intraclase de 0,858 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,634-0,946) y 0,908 (IC del 95%, 0,726-0,969), respectivamente.

El tamaño muestral se estimó considerando un IC del 95% y una precisión de ± 5%. Para unos valores de sensibilidad y especificidad del 95% se hubiesen necesitado 73 ancianos con TDM (en quienes se esperaría un resultado positivo en la EDDA en el 95%) y 73 ancianos sanos (en quienes sería previsible un resultado negativo en la EDDA en el 95%). La selección de los participantes se realizó mediante muestreo consecutivo, que era una estrategia de muestreo prospectivo a partir del test, y se obtuvieron 2 subpoblaciones de pacientes (tests con puntuación suficiente e insuficiente para considerarse positivo, respectivamente). Ambos grupos fueron diagnosticados con posterioridad mediante el patrón de referencia (entrevista psiquiátrica estandarizada).

Como variable predictora se consideró la puntuación de la EDDA (escala de síntomas heteroadministrada mediante entrevista). Se consideró la puntuación global como la suma aritmética de la apuntada en cada ítem (0 o 1), donde una mayor puntuación indicaba un mayor número de síntomas depresivos. Se consideró un resultado dicotómico (depresión presente/ausente), estableciéndose diferentes puntos de corte. Las preguntas fueron cerradas con 2 opciones de respuesta (afirmativo/negativo).

La prueba de referencia fue el resultado de una entrevista psiquiátrica realizada por especialistas en psiquiatría. Así, como variable de desenlace o efecto se consideró la presencia o ausencia de un TDM, según criterios DSM-IV25: humor depresivo, disminución de interés o placer en la realización de actividades (imprescindible al menos uno de los anteriores), pérdida o ganancia de peso, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, cansancio o pérdida de energía, sentimiento de desesperanza o culpa, disminución de la capacidad de pensamiento o concentración y pensamientos recurrentes de muerte. Se consideró TDM cuando estuvieron presentes 5 o más de estos síntomas al menos durante 2 semanas y éstos representaron un cambio respecto a la situación previa del paciente. Por otra parte, se consideró TDM cuando los síntomas provocaron una enfermedad significativa o el deterioro de las funciones sociales, no explicables por un sentimiento de duelo o por los efectos de una sustancia o enfermedad. A continuación, el diagnóstico fue confirmado mediante la entrevista psiquiátrica Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)26,27. Las determinaciones realizadas por los psiquiatras se llevaron a cabo de forma estandarizada y a ciegas, desconociendo el resultado de la EDDA.

Otras variables consideradas para describir a los sujetos incluidos en la muestra fueron las siguientes: sexo, edad, nivel de instrucción, clase social según la ocupación28 del entrevistado y de su cónyuge (Clasificación Nacional de Ocupaciones), estado civil, frecuentación de las consultas de medicina general (3 meses previos), comorbilidad (problemas de salud según CIPSAP-2-definida), consumo de psicofármacos y otros medicamentos (Clasificación anatómico-terapéutica).

Al disponer del cuestionario definitivo con la versión final de la EDDA (Anexo 1) y el resto de las variables, así como instrucciones sobre la forma de responder, se entrevistó a los ancianos en las consultas de atención primaria. A los participantes se les explicó el propósito del estudio y las razones de su inclusión en él. A continuación, fueron remitidos a las consultas de psiquiatría.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. A lo largo del estudio se respetaron los siguientes principios éticos: consentimiento y voluntariedad en la participación, garantía del anonimato en la información suministrada y restricción de los datos facilitados por el entrevistado, en exclusividad, a la investigación propuesta.

En el análisis estadístico, llevado a cabo con el programa SPSS, se realizó una descripción de los sujetos y se establecieron comparaciones entre los ancianos con y sin depresión mediante pruebas comparativas de medias y proporciones en grupos independientes. Para comprobar la fiabilidad de la escala (consistencia intraobservador e interobservador) se empleó el coeficiente de correlación intraclase, basado en el análisis de la varianza y apropiado para reflejar los cambios en los valores medios y la correlación entre las distintas medidas. La coherencia interna de las respuestas se evaluó mediante el coeficienteade Cronbach (correlación entre las respuestas a las distintas opciones de la escala para evaluar la homogeneidad de los ítems).

Para evaluar la validez de contenido, se comprobó que las preguntas de la EDDA contenían información sobre todas las dimensiones que intervienen en el diagnóstico de un TDM. Para ello, las preguntas consideraron aspectos referentes a cada uno de los criterios DSM-IV que intervienen en su diagnóstico, y fueron supervisadas por psiquiatras y médicos de familia con experiencia clínica.

Se garantizó una adecuada validez de constructo mediante análisis cualitativo, comprobando que el contenido de la escala fuera concordante con el concepto teórico de la enfermedad y comparable con otros instrumentos que miden el mismo atributo. Se exploraron las dimensiones subyacentes y fundamentales mediante un análisis factorial, con extracción de factores por el método de componentes principales y una rotación posterior por el método ortogonal Varimax. Se evaluó la adecuación del análisis factorial mediante la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Bartlett.

Para valorar la validez de criterio se determinó la sensibilidad y especificidad de la prueba con sus correspondientes IC del 95%. Se estableció el punto de corte más adecuado mediante la curva de características operativas (receiver operating characteristic, ROC), que sirvió como índice de la exactitud con que la EDDA es capaz de discriminar el diferente estado anímico de los ancianos. Para valorar la utilidad clínica de la prueba, se midieron los valores predictivos positivo y negativo de la escala. También se determinó el cociente de probabilidad o verosimilitud para los posibles resultados de la prueba, lo que permitió expresar sus características según diferentes puntos de corte.

Resultados

En las consultas de atención primaria fueron seleccionados 259 ancianos que respondieron afirmativamente a la pregunta filtro. Tras responder a las preguntas de la EDDA, fueron remitidos a las consultas de psiquiatría. A éstas acudieron 217 (83,8%), aunque 1 fue excluido por tener una edad < 65 años. Entre los 216 ancianos restantes se objetivó un TDM en 81 de ellos (37,5%; IC del 95%, 31,1-44,4).

En la tabla 1 se muestran las características de los ancianos seleccionados en las consultas de atención primaria que acudieron posteriormente a las de psiquiatría. Los problemas de salud más frecuentes y la medicación consumida habitualmente por los ancianos se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el número medio de problemas de salud o de medicamentos entre los pacientes con o sin TDM. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con y sin diagnóstico de depresión en cuanto a la proporción de sexo, estado civil, nivel de instrucción o clase social. La edad media fue significativamente inferior en los sujetos diagnosticados de depresión (72,3 [5,9] años) respecto a los demás (74,3 [5,1] años) (p = 0,01). El número medio de visitas al médico durante los 3 meses previos a la entrevista no fue significativamente diferente en ambos grupos. En la tabla 4 se muestran los diagnósticos realizados en las consultas de psiquiatría (Clasificación DSM-IV). En 58 ancianos (26,9%) no se detectaron problemas de salud mental.

 

 

 

 

 

 

La EDDA mostró una elevada coherencia interna (a de Cronbach = 0,79). En el análisis factorial se comprobó que había 8 factores capaces de explicar el 55,8% de la varianza total. La medida de ade cuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin fue de 0,78 y la prueba de esfericidad de Bartlett de 1.105,38 con 300 grados de libertad (p < 0,001), lo que permitió concluir que hay correlaciones significativas entre los atributos. En cada factor se incluyeron los ítems con mayor saturación y se interpretó su contenido para configurar cada una de las dimensiones (tabla 5).

 

 

En la tabla 6 se muestran los ítems de la EDDA y la distribución de las respuestas (presencia de cada uno de los síntomas depresivos) en los pacientes con TDM. En la tabla 7 se muestran los valores obtenidos en cuanto a la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos según el punto de corte elegido, y en la figura 1 se muestra la curva ROC de la EDDA en la que se obtuvo un área bajo la curva de 0,86 (IC del 95%, 0,81-0,91) (Programa Win.Episcope 2.0). Mediante la curva ROC se comprobó que el punto de corte más adecuado para identificar un TDM corresponde a una puntuación > 15.

 

 

Discusión

Cualquier estudio referido a pruebas diagnósticas es susceptible de presentar errores aleatorios. Para cuantificar dicho error se calcularon los IC para la sensibilidad y la especificidad de la escala y se estandarizaron las condiciones de aplicación, garantizándose iguales condiciones en todos los encuestados. La selección muestral, a pesar de no ser aleatoria, intentó representar a la población de estudio, incluido todo el espectro clínico patológico o de comorbilidad de la enfermedad. Respecto al tipo de cuestionario, aunque los autoadministrados pueden ser más eficaces en la recogida de la información y proporcionan más intimidad al sujeto, al tratarse de ancianos con un alto índice de analfabetismo, es preferible el uso de entrevistas en las que sea posible clarificar algunos aspectos.

Para evitar un sesgo en la medición de las variables, las determinaciones de los resultados de la prueba (EDDA) y del desenlace (entrevista psiquiátrica) fueron realizadas a ciegas y para disminuir el posible sesgo de variabilidad en la interpretación de resultados se realizó en el estudio piloto el análisis de consistencia interobservadores. A pesar de utilizarse en la confirmación del diagnóstico una entrevista psiquiátrica estandarizada suficientemente contrastada27, cabe admitir un posible «sesgo del gold standard imperfecto» que podría sobrestimar los índices de sensibilidad y especificidad. Puesto que el problema principal de las entrevistas diagnósticas es la necesidad de personal cualificado y de tiempo suficiente para su administración11,29, en el estudio intervinieron especialistas en psiquiatría como evaluadores clínicos expertos, y se realizaron las entrevistas fuera de su horario habitual de trabajo. El sistema SCAN es un instrumento complejo que proporciona una adecuada información clínico-investigadora para establecer la presencia de los criterios diagnósticos. Incluye diferentes cuestionarios integrados en una entrevista semiestructurada, dirigidos a evaluar y clasificar las alteraciones psicopatológicas y conductuales asociadas con los principales trastornos psiquiátricos26. Se ha incorporado también al instrumento un programa informático (CATEGO-5), capaz de clasificar las alteraciones psicopatológicas según criterios CIE y DSM. La versión en castellano del instrumento fue validada por Vázquez-Barquero en 1994.

La depresión en el anciano puede pasar inadvertida en la práctica clínica. Es importante conocer sus manifestaciones para detectarla precozmente y reducir los efectos sobre su estado funcional. Los factores psicosociales son importantes en el desencadenamiento y el mantenimiento de la enfermedad pero, además, la frecuencia de la depresión en el anciano con alguna enfermedad física es muy elevada, ya que ésta interfiriere en la recuperación de la depresión, y viceversa. Diferentes estudios han revelado que la depresión mayor se asocia con un incremento de la mortalidad30,31. En nuestros resultados llama la atención la elevada prevalencia de problemas de salud crónicos en los ancianos que manifiestan un bajo estado de ánimo. Entre ellos, la hipertensión arterial (55,6%), la dislipemia (33,8%) y la artrosis (31,0%) son los que aparecen con más frecuencia en la historia clínica de los pacientes.

A pesar de la elevada prevalencia de los trastornos depresivos, no se recomienda la realización de pruebas de cribado o entrevistas estructuradas sistemáticas de toda la población consultante32,33, aunque, por su mayor prevalencia, requieren una especial atención los sujetos más frecuentadores, los que han sufrido acontecimientos vitales estresantes, los viudos y las mujeres34. Según nuestros resultados, es aconsejable interesarse por el estado afectivo de los ancianos que acuden a la consulta del médico de familia, ya que el 37,5% de los que manifiestan un bajo estado de ánimo cumple criterios de TDM, cifra lógicamente superior a los datos sobre la prevalencia en la población general anciana o en los que frecuentan las consultas sin tener en cuenta su estado anímico.

Se afirma que en atención primaria se detectan poco los trastornos depresivos11,29,35,36, y se calcula que hasta un 50-75% de los pacientes que padecen trastornos mentales, incluidos los cuadros depresivos, pasan inadvertidos al médico de familia37. A esto puede contribuir la propia dificultad para el diagnóstico en atención primaria, donde no se emplean los criterios tradicionales de la psiquiatría, de difícil aplicación en las consultas a demanda de los pacientes, condicionadas por una excesiva presión asistencial y limitadas por la escasez de tiempo9. Por su parte, los psiquiatras creen que muchos de sus pacientes derivados por el médico de familia podrían ser tratados por éste si se mejorase el proceso de detección y diagnóstico, además de otros motivos, como la formación básica en psiquiatría, disponer del tiempo suficiente y los protocolos de actuación conjunta entre niveles primario y especializado1.

Por ello, se considera necesario disponer de instrumentos que ayuden al médico de familia en el diagnóstico de un TDM de forma eficiente en su práctica clínica. En este sentido, la EDDA presenta unos adecuados índices de fiabilidad, comparables a los obtenidos en estudios recientes dirigidos a evaluar las propiedades psicométricas de otras escalas, como la Montgomery-Asberg Depresión Rating Scale38 (MADRS) o la Escala Geriátrica de Depresión39 (GDS), validada en español en el ámbito de atención primaria40. Por otra parte, la EDDA reúne unos criterios adecuados de validez; da prioridad a una elevada sensibilidad (90,4%), como corresponde al interés por un diagnóstico precoz de la enfermedad en el ámbito de atención primaria, y mantiene una discreta especificidad que permitirá clasificar correctamente al 74,8% de los ancianos sin TDM. Los resultados obtenidos mejoran el valor predictivo de otros instrumentos, como la escala de depresión de 10 ítems del Center for Epidemiological Studies17, la especificidad del WHO-541, el GHQ-1241 o de las preguntas que valoran el estado de ánimo en el PRIME-MD, que constituye un cuestionario ideado para facilitar el reconocimiento y el diagnóstico rápido y fiable de los trastornos mentales en atención primaria. En el caso de la EDDA, el valor predictivo positivo está condicionado por la elevada prevalencia de TDM en los ancianos que manifiestan una alteración en su estado de ánimo, donde resultan menos sesgados los cocientes de probabilidad.

Las escalas pueden ser muy útiles como elementos de apoyo al diagnóstico clínico e instrumentos para medir la gravedad de la sintomatología, y muy apropiadas tanto en la práctica asistencial como en estudios clínicos38. Por ello, es imprescindible que estén correctamente adaptadas al entorno cultural en que serán utilizadas y dispongan de unas propiedades psicométricas consistentes. El hecho de que estas escalas tengan con frecuencia un excesivo número de ítems y, especialmente, que estén planteados con múltiples posibilidades de respuesta, dificulta su cumplimentación y justifica los intentos realizados para su simplificación. La propuesta de la EDDA, con respuestas dicotómicas, facilita su utilización, no sólo por su mayor simplicidad, sino también por el menor tiempo requerido para realizarla.

Como conclusión, la finalidad del estudio ha sido el desarrollo de un instrumento clínicamente útil para la detección de los TDM de los ancianos en atención primaria, que habitualmente pueden pasar inadvertidos. A diferencia de otras escalas, se trata de un instrumento destinado a los pacientes ancianos que manifiestan un bajo estado de ánimo, y contribuye a identificar un TDM frente a otros trastornos con sintomatología depresiva. También se trata de una escala validada en la población anciana consultante y, por tanto, en la población diana en la que será aplicada posteriormente, por lo que se aproxima a las condiciones ideales de las pruebas diagnósticas. La EDDA presenta unas buenas cualidades psicométricas. Mediante un análisis factorial se ha puesto de manifiesto su pluridimensionalidad según diferentes criterios diagnósticos. El valor del coeficienteade Cronbach ha sido superior al estándar exigido (0,7), lo que indica una elevada coherencia interna. Asimismo, tanto la fiabilidad entre observadores como la del test-retest presentan coeficientes de correlación intraclase elevados.


Agradecimientos

Nuestro especial agradecimiento a los colaboradores Dña. María J. Rodríguez Ibáñez, Dra. Carmen González Sánchez, Dr. Rafael Muñoz Sánchez-Villacañas, Dr. Marcelino Requena Gallego, Dr. Miguel Ángel Martínez Vergara, Dra. Inmaculada Tejero Cabello, Dr. José Jorge Pérez Pascual, Dr. Carlos García Culebras, Dña. Francisca Huedo Medrano, Dña. Fuensanta Martínez García, Dña. Elena Mallebrera Cañada, Dr. Alejandro Manjavacas Garrido, Dr. Rubén Escribá Quijada, Dr. Humberto Soriano Fernández, Dra. María D. Jiménez Córcoles, Dra. Remedios Martínez Carmona, Dra. Cortes Maestre Montoya, y a todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio.


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