ORIGINAL

 

Comparación de costes de tres tratamientos del cáncer de próstata localizado en España: prostatectomía radical, braquiterapia prostática y radioterapia conformacional externa 3D

Cost comparison of three treatments for localized prostate cancer in Spain: radical prostatectomy, prostate brachytherapy and external 3D conformal radiotherapy

 

 

Virginia Becerra Bachinoa, Francesc Cotsb,c, Ferran Guedead, Joan Perad, Ana Boladerasd, Ferran Aguilóe, José Francisco Suáreze, Pedro Galloc,f, Lluis Murguif,g, Àngels Ponta, Oriol Cunilleraa, Yolanda Pardoa y Montserrat Ferrera,c,h, Grupo Multicéntrico Español de Cáncer de Próstata órgano confinado*

aUnidad de Investigación en Servicios Sanitarios, IMIM-Hospital del Mar, Barcelona, España
bServicio de Evaluación y Epidemiología Clínica, IMAS, Barcelona, España
cCIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España
dOncología Radioterápica, Institut Català d´Oncologia, L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
eServicio de Urología, Hospital Universitari de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
fDepartamento de Sociología y Análisis de las Organizaciones, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
gSistemas de Información de Bellvitge, Hospital Universitari de Bellvitge, L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
hUniversitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

El Estudio Multicéntrico Español de Cáncer de Próstata Organoconfinado ha sido financiado por la Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña (AATM 086/24/2000, 2001-2003) y por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS-PI020668, 2002-2004). El estudio de costes ha sido financiado por la convocatoria 2008 de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III FEDER (PI08/90090).

*Véase Anexo A

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Objetivo: Comparar los costes de los tratamientos más establecidos para el cáncer de próstata localizado según grupos de riesgo, edad y comorbilidad, desde la perspectiva del proveedor asistencial.
Métodos: Comparación de costes en pacientes reclutados consecutivamente entre 2003 y 2005 en una unidad funcional de tratamiento del cáncer de próstata. La utilización de servicios hasta 6 meses después del inicio del tratamiento se obtuvo de las bases de datos hospitalarias, y los costes directos se estimaron mediante cálculo microcoste. La información sobre las características clínicas de los pacientes y los tratamientos recogió prospectivamente. Los costes se compararon mediante tests no paramétricos de comparación de medianas (Kruskall-Wallis) y un modelo semilogarítmico de regresión múltiple.
Resultados: La diferencia de costes fue estadísticamente significativa: medianas de 3229.10 €, 5369.00 € y 6265.60 € para los pacientes tratados con radioterapia conformacional externa 3D, braquiterapia, y prostatectomía radical retropública, respectivamente (p<0,001). En el análisis multivariado (R2 ajustada=0,8), los costes medios de la braquiterapia y de la radioterapia externa fueron significativamente menores que los de la prostatectomía (coeficiente -0,212 y -0,729, respectivamente).
Conclusiones: La prostatectomía radical resultó ser la opción terapéutica de mayor coste. En general, los costes estimados en nuestro estudio son inferiores a los publicados en otros ámbitos. La opción terapéutica explica gran parte de los costes, y tanto la comorbilidad como el grupo de riesgo no mostraron efecto independiente del tratamiento sobre los costes totales.

Palabras clave: Cáncer de próstata. Costes. Prostatectomía. Braquiterapia. Radioterapia.


ABSTRACT

Objective: To compare the initial costs of the three most established treatments for clinically localized prostate cancer according to risk, age and comorbidity groups, from the healthcare provider's perspective.
Methods: We carried out a cost comparison study in a sample of patients consecutively recruited between 2003 and 2005 from a functional unit for prostate cancer treatment in Catalonia (Spain). The use of services up to 6 months after the treatment start date was obtained from hospital databases and direct costs were estimated by micro-cost calculation. Information on the clinical characteristics of patients and treatments was collected prospectively. Costs were compared by using nonparametric tests comparing medians (Kruskall-Wallis) and a semi-logarithmic multiple regression model.
Results: Among the 398 patients included, the cost difference among treatments was statistically significant: medians were €3,229.10, €5,369.00 and €6,265.60, respectively, for the groups of patients treated with external 3D conformal radiotherapy, brachytherapy and radical retropublic prostatectomy, (p<0.001). In the multivariate analysis (adjusted R2=0.8), the average costs of brachytherapy and external radiotherapy were significantly lower than that of prostatectomy (coefficient -0.212 and -0.729, respectively).
Conclusions: Radical prostatectomy proved to be the most expensive treatment option. Overall, the estimated costs in our study were lower than those published elsewhere. Most of the costs were explained by the therapeutic option and neither comorbidity nor risk groups showed an effect on total costs independent of treatment.

Key words: Prostate cancer. Costs. Prostatectomy. Brachytherapy. Radiotherapy.


 

Introducción

El cáncer de próstata es el tumor más diagnosticado en los hombres de la Unión Europea1. La extensión del antígeno prostático específico (PSA) ha producido una migración del diagnóstico hacia estadios más precoces. En la actualidad, la mayoría de los casos se diagnostican en estadios localizados2 y la supervivencia relativa esperada en estos pacientes es alta cualquiera que sea el tratamiento aplicado. El cáncer de próstata comporta un gasto muy importante, que en el año 2002 se cifró3 en 4600 millones de dólares en Estados Unidos, mientras que Antoñanzas-Villar et al4 han situado los costes indirectos del cáncer de próstata en España en 29 a 35 millones de euros anuales.

Sin embargo, a pesar de que el cáncer de próstata es un gran contribuyente al gasto sanitario total, los estudios de costes de sus tratamientos5 muestran carencias importantes. Muchos presentan los costes sólo para un tratamiento, o comparan diferentes modalidades de una misma opción terapéutica6-8, y se dispone de muy pocos estudios que comparen los costes de dos tratamientos9,10.

Actualmente, los tratamientos más establecidos para el cáncer de próstata localizado son la prostatectomía radical, la radioterapia externa y la braquiterapia prostática. De los pocos estudios de costes disponibles que comparan estos tratamientos11, la mayoría han estimado el coste inicial de la braquiterapia como superior al de la prostatectomía (hasta un 85% más alto)9,12. Por otra parte, la radioterapia externa se sitúa como el tratamiento más costoso, aunque las estimaciones varían ampliamente, desde 14.700,00 euros en 20036 hasta 24.200,00 dólares en 200713.

Se ha señalado que la importante variabilidad observada en la estimación de los costes por tratamiento puede deberse a las debilidades metodológicas de los estudios, como la ambigua descripción de los tratamientos y de los pacientes incluidos, la derivación de costes a partir de presupuestos o la falta de información sobre las unidades físicas consumidas para estimar el coste6. Además, variables como la edad, el grupo de riesgo y la presencia de comorbilidad están relacionadas con la elección inicial del tratamiento13,14 y pueden influir en sus costes. Finalmente, la mayoría de los estudios identificados se han realizado en Estados Unidos o Canadá, y difícilmente son extrapolables a los países europeos7. Sólo identificamos dos estudios de costes de tratamientos para el cáncer de próstata localizado realizados en España4,15.

Ninguno de los tratamientos puede ser considerado definitivamente superior en el control del cáncer, y se sabe muy poco sobre los costes de proveerlos. Las razones mencionadas se conocen desde hace tiempo y ponen de manifiesto la necesidad de una evaluación económica de estos tratamientos11,16. Nuestro objetivo es realizar la comparación de costes estimando el coste inicial de la prostatectomía radical retropúbica, la braquiterapia prostática y la radioterapia conformacional externa 3D, según el grupo de riesgo, la edad y la comorbilidad, desde la perspectiva del proveedor asistencial.

 

Material y métodos

Diseño

Estudio observacional analítico de comparación de costes de tres tratamientos para el cáncer de próstata localizado. Se compararon los costes acumulados desde el diagnóstico hasta 6 meses después del tratamiento.

Participantes

El análisis de costes se realizó en una submuestra del Estudio Multicéntrico Español de Cáncer de Próstata Organoconfinado (n=765 pacientes)17, compuesta por los pacientes reclutados consecutivamente (abril de 2003 a marzo de 2005) en una unidad funcional de tratamiento del cáncer de próstata (departamentos de urología y oncología radioterápica de dos hospitales). La decisión sobre la elección del tratamiento se realizó conjuntamente entre médico y paciente.

Los criterios de inclusión fueron un estadio clínico T1 o T2, la confirmación histológica por biopsia transrectal y el tratamiento con prostatectomía radical retropúbica, braquiterapia prostática con implantes de yodo-125 o radioterapia conformacional externa 3D. La resección transuretral prostática previa se consideró como criterio de exclusión. El estudio fue aprobado por los comités de ética de los hospitales participantes y todos los pacientes firmaron un consentimiento informado.

La estadificación de los pacientes se realizó mediante la historia clínica y la exploración física, según la 6a edición de las guías del American Joint Committee on Cancer. Con la determinación del PSA y el grado histológico de Gleason de la biopsia se obtuvieron los grupos de riesgo según la definición de D´Amico et al18. Las variables sociodemográficas y las enfermedades crónicas declaradas por el paciente se recogieron mediante entrevista telefónica antes del tratamiento.

Actividades y consumo de recursos

La perspectiva del estudio fue la del proveedor asistencial y se incluyeron sólo los costes directos sanitarios. A partir de la Onco-Guía de próstata y otros protocolos existentes (NICE)19 se obtuvo información mediante cuestionario sobre la práctica habitual y se identificaron los procesos que componen cada tratamiento, las actividades necesarias para esos procesos y los principales recursos que se utilizan o consumen en cada actividad.

De las bases de datos hospitalarias se recogió retrospectivamente la información de cada paciente para el periodo comprendido entre 90 días antes y 6 meses después del inicio del tratamiento, sobre visitas a especialistas, pruebas complementarias, urgencias, ingresos hospitalarios e intervenciones quirúrgicas. Se seleccionó la utilización relacionada con el tratamiento mediante análisis exhaustivo de la concordancia conceptual (descripción del recurso) y temporal (fechas de consumo del recurso), de forma consensuada por los investigadores del estudio. Las visitas se validaron a partir de su fecha y del servicio en que se realizaron. Las urgencias relacionadas se identificaron por la fecha y el diagnóstico literal. Las intervenciones quirúrgicas se seleccionaron según su código CIE9-MC. Se excluyeron los consumos relacionados con el proceso diagnóstico.

Valoración monetaria de la utilización

Puesto que el Sistema Nacional de Salud español no dispone de información de precios ni de costes por procesos de tratamiento, para la valoración monetaria de los consumos se revisaron diversos precios o tarifas y se escogieron los considerados más pertinentes.

Fue posible trabajar con estimaciones de costes directos provenientes de la contabilidad analítica de los hospitales relacionados con el estudio de referencia en el caso de las visitas a las consultas externas hospitalarias y a urgencias, los ingresos, la intervención quirúrgica de prostatectomía y las sesiones de radioterapia. Los implantes utilizados para la braquiterapia son provistos como un lote único (independiente de la dosis y la cantidad de semillas por paciente), cuyo precio se obtuvo de licitaciones públicas. El resto de los consumos se valoraron con las tarifas públicas de las comunidades autónomas de Cataluña, Madrid y Andalucía. No se realizaron descuento de costes, consideraciones dinámicas ni conversiones de moneda (precios en euros).

Análisis estadístico

Asumiendo un riesgo alfa de 0,05, la potencia del contraste de hipótesis es del 98% para detectar una diferencia de 1.800 € (desviación estándar [DE]=3.400 €)10, un 15%, en el coste medio entre dos grupos de tratamiento (n=181 y n=64).

Con la utilización en unidades físicas hasta 6 meses después del tratamiento de cada paciente y los "precios" para su valoración monetaria se estimó el coste unitario (por paciente) de cada consumo. Con la suma aritmética de estos costes se obtuvo el coste total de tratamiento para cada paciente. Las características demográficas y clínicas de los pacientes, y las variables de consumo categóricas, se compararon entre los tres tratamientos con tests exactos de independencia. Las variables de costes se compararon entre tratamientos con tests no paramétricos de comparación de medianas (Kruskall-Wallis, extensión de la U de Mann Whitney para más de dos categorías). Por la distribución asimétrica de los costes se calcularon los valores medios, medianos, mínimos y máximos. El peso relativo de cada actividad en el coste total por tratamiento se valoró mediante los estadísticos de ratio. Se calcularon las medias de los costes entre tratamientos estratificando según el grupo de riesgo, la edad y la comorbilidad. Se estimó un modelo semilogarítmico de regresión multivariada con la variable «coste total del tratamiento» como variable dependiente (mediante su transformación logarítmica). Se incluyeron como variables independientes la edad (continua), el grupo de riesgo y el grupo de tratamiento (categóricas). En el modelo log-lineal, la transformación de Halvorsen y Palmquist20 permite interpretar los coeficientes de las variables categóricas de la estimación como la variación observada en la variable dependiente respecto a la categoría de referencia. Se utilizó el software SPSS versión 14.0. Se consideró una significación estadística del 95%.

 

Resultados

De los 400 pacientes reclutados, dos fueron excluidos por no disponer de información sobre el consumo de recursos. Los 398 finalmente incluidos en este análisis presentaron la siguiente distribución (Tabla 1): 181 de prostatectomía radical retropúbica, 64 de braquiterapia y 153 de radioterapia conformacional externa 3D. Los pacientes tratados con prostatectomía eran los más jóvenes, y los que recibieron radioterapia los de mayor edad (media de 63,7 y 69 años, respectivamente). El 96,7% de los pacientes en el grupo de braquiterapia eran de riesgo bajo, frente al 43,3% en el grupo de prostatectomía y el 25,5% en el de radioterapia externa. La mayoría de los pacientes declararon tener tres o más trastornos crónicos, convivían con su pareja y estaban jubilados al inicio del estudio.

Los consumos en unidades físicas que tuvieron los pacientes en el período considerado (primeros 6 meses) son significativamente diferentes entre tratamientos (Tabla 2). En general, los pacientes de cirugía consumen más visitas a especialistas en consultas externas hospitalarias, más pruebas complementarias, ingresos y urgencias relacionadas. Los pacientes de radioterapia presentaron la menor utilización tanto de primeras visitas como de visitas sucesivas a especialistas, en parte debido a que no realizaron consulta de anestesia por su tratamiento. El perfil de los ingresos es claramente diferente entre los tres grupos de tratamiento. En el grupo de cirugía se realizaron 12 intervenciones adicionales a la prostatectomía, cuatro de ellas por estenosis uretral postoperatoria. Se observaron 115 urgencias relacionadas (correspondientes a 62 pacientes), cuyos diagnósticos más frecuentes fueron hematurias, problemas con la herida quirúrgica o con la sonda vesical, retención aguda de orina o rectorragias. Los pacientes del grupo de prostatectomía realizaron un consumo significativamente mayor de pruebas complementarias (el 56,9% cuatro o más pruebas) que los de radioterapia externa o braquiterapia (3,9% y 17,2%, respectivamente). El tipo de pruebas complementarias también difiere claramente entre los tres grupos de tratamiento.

La tabla 3 muestra las principales características específicas de cada tratamiento y los indicadores de la utilización de recursos en sus actividades. Así, el ingreso por prostatectomía radical tiene una estancia media de 6,6 días (DE=4,4), frente a 1,7 días (DE=0,7) el ingreso por braquiterapia. El número de sesiones de radioterapia (media de 37,5) viene determinado por la relación entre la dosis total prescrita y la dosis administrada por fracción. En el grupo de pacientes de braquiterapia, la media del número de implantes (yodo-125) fue de 24,3 (DE=3,1) y la media de semillas utilizadas fue de 84,8 (DE=13,4).

La figura 1 presenta las estimaciones del coste de cada tipo de consumo. Los parámetros y la fuente de información utilizados para la valoración monetaria de los consumos con que se han calculado los costes se describen en el anexo B. Destacan las diferencias en la distribución relativa entre costes comunes y específicos de cada grupo de tratamiento. En el grupo de prostatectomía, el coste de las intervenciones quirúrgicas representa en promedio el 65% del coste total; en el grupo de radioterapia externa el coste de las sesiones representa, en promedio, el 78% del coste total; y en el grupo de braquiterapia el coste de los implantes representa el 74% del coste total.

 

La tabla 4 presenta la media del coste total del tratamiento inicial según la edad, el grupo de riesgo y el número de trastornos crónicos de los pacientes. La diferencia en los costes entre tratamientos fue estadísticamente significativa (p<0,001): la opción terapéutica con menor coste total inicial fue la radioterapia externa conformacional 3D (mediana de 3.229,10 €), seguida de la braquiterapia prostática (mediana de 5.369,00 €) y de la prostatectomía radical retropúbica (mediana de 6.265,60 €). La dispersión de los costes es alta. En el análisis con todos los pacientes del estudio se observaron diferencias significativas en el coste según el grupo de edad y de riesgo, con menor coste en los más ancianos (p<0,001) y en los de mayor riesgo (p<0,02). En el análisis estratificado por tratamiento, en cambio, las diferencias no eran estadísticamente significativas.

El modelo semi-log de regresión lineal múltiple estimado con el coste total del tratamiento inicial como variable dependiente mostró que el tipo de tratamiento, la edad y el grupo de riesgo explicaron el 80% de la variabilidad de los costes (Tabla 5). Las diferencias de costes entre tratamientos ajustadas por edad y grupo de riesgo fueron estadísticamente significativas. La transformación de Halvorsen y Palmquist para los coeficientes del modelo log-lineal muestra que, tomando como categoría de referencia el tratamiento con prostatectomía, el coste medio del tratamiento por paciente se reduce en un 19% con la braquiterapia y en un 52% con la radioterapia externa (coeficientes beta de -0,212 y -0,729, respectivamente).

Discusión

La prostatectomía radical resultó ser la opción terapéutica de mayor coste inicial, por encima de la braquiterapia. El coste de la radioterapia externa fue menor que el de las otras dos opciones terapéuticas. En general, los costes estimados en nuestro estudio son inferiores a los publicados en otros ámbitos. La opción terapéutica aplicada explica gran parte de los costes, y la comorbilidad y el grupo de riesgo no mostraron un efecto independiente del tratamiento sobre los costes totales.

Respecto a la relación entre los costes de la braquiterapia y de la prostatectomía, el coste incremental estaba a favor de la prostatectomía en los años 19909,21, pero en un estudio reciente10 se ha invertido a favor de la braquiterapia. En los últimos años, la evolución de los costes de los implantes radiactivos y de los ingresos e intervenciones quirúrgicas puede explicar este cambio a favor de la braquiterapia. Si los precios de los implantes radiactivos continúan bajando es probable que esta relación de costes entre ambos tratamientos se consolide.

En general, nuestras estimaciones de costes están por debajo de las de otros estudios. Los 6.864 € estimados aquí para la prostatectomía se sitúan en el extremo inferior del rango de costes de la literatura revisada (entre 5.253 € y 12.184 €)6,8,10,13,21,22. Para la braquiterapia nuestra estimación (5.454 €) es inferior a los costes estimados en otros estudios (entre 7.588 € y 12.000 €)10,13. En términos monetarios, nuestras estimaciones están por debajo de las de Estados Unidos13,21 y más cercanas a las europeas10,22, lo cual era esperable. El proyecto europeo HealthBASKET de comparación internacional de costes sanitarios constató que el coste de la asistencia sanitaria en España es significativamente inferior al de la media de los nueve países europeos analizados, y recomienda construir paridades de poder adquisitivo específicas para la asistencia sanitaria que permitan mejorar las comparaciones23,24. En particular, las diferencias salariales entre Estados Unidos y Europa, y entre los diferentes países europeos, podrían explicar parcialmente las inferiores estimaciones de costes obtenidas en España.

En nuestro estudio, la radioterapia externa es la opción terapéutica de coste más bajo, mientras que la mayoría de las comparaciones revisadas la sitúan como el tratamiento más costoso9,12. Sin embargo, estas estimaciones presentan una gran variabilidad, y al menos un estudio21 ubica la radioterapia externa por debajo de la cirugía (15.937 frente a 19.019 dólares). Nuestra estimación del coste medio de la radioterapia fue de 3.336 € aplicando un coste unitario por sesión para calcular el coste total de las sesiones de radioterapia. Dado que el coste de la técnica de radioterapia es complejo de evaluar, porque su principal fuente de costes depende de múltiples tiempos invertidos por paciente (sesiones, planificación, amortización...), realizamos un análisis complementario a modo de análisis de sensibilidad, suponiendo dos escenarios alternativos. En el primero se utilizó el coste total de las sesiones de radioterapia estimado en una propuesta realizada para el Servicio de Oncología Radioterápica de Cataluña25 y adaptada a las características del servicio de nuestro estudio (2.500 tratamientos anuales y cinco aceleradores lineales). En el segundo se empleó la estimación de Ploquin y Dunscombe26. Estas estimaciones complementarias (media de 3.997 y 5.416 €, respectivamente) sugieren que podríamos estar infraestimando el coste de la técnica.

El alto peso relativo del componente específico de cada tratamiento (intervención quirúrgica en la prostatectomía, sesiones de radioterapia e implantes en la braquiterapia) dentro de los costes totales aumenta la complejidad de la comparación entre tratamientos. Por ejemplo, los ingresos hospitalarios representaron el 27% del coste para la prostatectomía, el 14% para la braquiterapia y el 0% en la radioterapia externa; la media del coste de ingreso fue de 1.973,30 €, 780,60 y 40,50 €, respectivamente.

La limitación más importante del estudio es que no incorpora información sobre la efectividad. En nuestro caso, la escasa evidencia disponible muestra que los resultados de estos tres tratamientos son parecidos en cuanto a supervivencia libre de recidiva bioquímica18,27. Sin embargo, los efectos secundarios que tienen estos tratamientos son una variable de resultado relevante para incorporar en el análisis de coste-efectividad.

En segundo lugar, este estudio comparte con las evaluaciones económicas de tecnologías sanitarias la dificultad para la valoración monetaria de las actividades asistenciales, lo cual puede sesgar los resultados. En el ámbito sanitario, las características de los bienes de salud, de su demanda, de su producción y financiación, hacen que sea muy difícil obtener verdaderos precios en ese mercado. Ante esta carencia de información homogénea o fiable sobre los precios, para hacer más transparente nuestro análisis adjuntamos en el anexo B las tarifas utilizadas.

Finalmente28-30, nuestro estudio considera sólo los costes directos y asume la perspectiva del proveedor. Sería relevante adoptar la perspectiva social en el análisis, incorporando por ejemplo el coste del transporte o la pérdida de productividad en el 15% de los pacientes activos.

Nuestro estudio de costes compara las tres opciones terapéuticas más establecidas para el cáncer de próstata localizado, y sus resultados representan los primeros de un estudio español de este tipo. Hasta donde sabemos, sólo se han publicado dos estudios originales que comparen estas tres opciones13,21. Una de las fortalezas más importantes a señalar de este estudio es la estimación de los costes directos unitarios de cada paciente a partir de las actividades (mediante microcostes). Hemos explicitado los costes incluidos, el marco temporal y la perspectiva del análisis, todos ellos aspectos relevantes para plantear de manera rigurosa una evaluación de este tipo.

El cáncer de próstata es una enfermedad de alta prevalencia, con carga de enfermedad y costes sociales importantes. Conocer los costes de los tratamientos de una enfermedad contribuye a la racionalidad del sistema; hay consideraciones de equidad y temporalidad en la provisión de servicios de salud que hacen que no sea indiferente elegir una de entre varias opciones para idéntico problema. Además, dada la historia natural del cáncer de próstata y el buen pronóstico de los tumores en estadio localizado, estimar los costes del tratamiento inicial supone un avance muy significativo en la estimación del coste total del tratamiento. Los resultados de nuestro estudio indican que la sustitución de la prostatectomía radical, opción de tratamiento más utilizada en la actualidad para el cáncer de próstata localizado, por alternativas terapéuticas más novedosas, como la braquiterapia prostática, no supondría un incremento del coste directo del tratamiento inicial de estos pacientes para el Sistema Nacional de Salud.

Estimar los costes acumulados a largo plazo de cada tratamiento, realizar el análisis de coste-efectividad a través de las medidas de efectividad relevantes (supervivencia libre de recidiva bioquímica, efectos secundarios y calidad de vida relacionada con la salud) y realizar el análisis de coste-utilidad incorporando la medición de las preferencias de los pacientes, debe ser el camino a seguir.

 

Declaraciones de autoría

M. Ferrer, F. Cots y V. Becerra diseñaron el estudio. Ll. Murgui, F. Guedea, J. Pera, A. Boladeras, F. Aguiló y J.F. Suárez recogieron los datos y revisaron el manuscrito. V. Becerra, M. Ferrer, A. Pont, O. Cunillera y Y. Pardo participaron en el análisis y la interpretación de los resultados. V. Becerra y M. Ferrer escribieron el manuscrito. F. Cots y P. Gallo revisaron críticamente el manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final.

 

Conflicto de intereses

Ninguno.

 

Agradecimientos

A Olatz Garín por los comentarios a las primeras versiones. A Enzo Cilbeti, porque sin su cotidiana colaboración este manuscrito no hubiera podido concretarse.

 

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Dirección para correspondencia:
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(M. Ferrer)

Recibido 9 Febrero 2010
Aceptado 25 Octubre 2010

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