Conocimiento y uso de mecanismos de coordinación clínica de servicios de salud de Latinoamérica

Knowledge and use of clinical coordination mechanisms in healthcare networks in Latin America

Andrea Miranda-Mendizábal Ingrid Vargas Amparo-Susana Mogollón-Pérez Pamela Eguiguren Marina Ferreira de Medeiros Mendes Julieta López Fernando Bertolotto Delia Amarilla María-Luisa Vázquez Navarrete por Equity-LA IIAcerca de los autores

Resumen

Objetivo

Analizar el nivel de conocimiento y uso, y las características del uso, de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención en redes de servicios de salud de seis países de Latinoamérica.

Método

Estudio transversal mediante encuesta, usando el cuestionario COORDENA®, a médicos de atención primaria y especializada (tamaño estimado: 348 médicos/país) de redes sanitarias públicas de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay (mayo-octubre 2015). Variables analizadas: conocimiento y uso de mecanismos de coordinación de la información (hoja de referencia/contrarreferencia-interconsulta [HRCR], informe de alta hospitalaria, teléfono, correo electrónico) y de la gestión clínica (guías de práctica clínica y reuniones conjuntas). Se realizó un análisis descriptivo.

Resultados

El conocimiento de los mecanismos de coordinación de la información es alto en ambos niveles de atención en las redes analizadas, así como también el uso de la HRCR. Existe mayor variabilidad en el envío del informe de alta hospitalaria (del 40,0% en Brasil al 79,4% en México) y, excepto en Argentina, destaca su baja recepción por los médicos de atención primaria (12,3% en Colombia y 55,1% en Uruguay). En cambio, el conocimiento de los mecanismos de coordinación de la gestión clínica es limitado, en especial entre los médicos de atención especializada. Llama la atención la alta adherencia a las guías de práctica clínica (del 83,1% en México al 96,8% en Brasil), mientras que la participación en reuniones conjuntas varía ampliamente (del 23,7% en Chile al 76,2% en Brasil). Las dificultades para la utilización de los mecanismos se refieren a factores estructurales y organizativos.

Conclusiones

El conocimiento y el uso limitados de los mecanismos de coordinación parecen reflejar su escasa difusión e implementación. Son necesarias estrategias que promuevan su uso, interviniendo sobre los factores determinantes.

Palabras clave:
Coordinación asistencial; Mecanismos de coordinación clínica; Atención primaria de salud; Prestación integrada de atención de salud; Latinoamérica

Abstract

Objective

To analyze the level of knowledge and use, and the characteristics of use, of care coordination mechanisms in public healthcare networks of six Latin America countries.

Method

Cross-sectional study based on a survey using the COORDENA® questionnaire with primary and secondary care doctors (348 doctors/country) of public healthcare networks in Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Mexico and Uruguay (May-October 2015). Analyzed variables: degree of knowledge and use of information coordination (referral/reply letter, discharge report, phone, e-mail) and of clinical management coordination (shared clinical guidelines, joint meetings) mechanisms. Descriptive analyses were conducted.

Results

Knowledge of clinical information coordination mechanisms was high in both care levels and analyzed networks as was the use of referral/reply letter. There was greater variability in the use of discharge reports (from 40.0% in Brazil to 79.4% in Mexico) and, except for Argentina, a low reception reported by primary care doctors stands out (12.3% in Colombia and 55.1% in Uruguay). In contrast, knowledge of clinical management coordination mechanisms was limited, especially among secondary care doctors. It is noteworthy, however, that adherence to clinical guidelines was high (from 83.1% in Mexico to 96.8% in Brazil), while participation in joint meetings varied widely (from 23.7% in Chile to 76.2% in Brazil). The difficulties reported in the use of the mechanisms are related to structural and organizational factors.

Conclusions

The limited knowledge and use of coordination mechanisms shows insufficient diffusion and implementation. Strategies to increase its use are needed, including the related factors.

Keywords:
Clinical coordination; Clinical coordination mechanisms; Primary health care; Integrated health care; Latin America

Introducción

En Latinoamérica, la fragmentación de los servicios de salud se considera uno de los principales obstáculos para proporcionar una atención de calidad, produciendo también ineficiencias en los sistemas de salud. Esto ha generado una variedad de respuestas: desde la promoción de redes integradas de servicios de salud por gobiernos nacionales y organismos internacionales hasta la implementación de mecanismos de coordinación entre niveles de atención en el marco de una política nacional o por iniciativa de los servicios de salud11. PAHO. Renewing primary health care in the Americas. Concepts, policy options and a road map for implementation in the Americas. Washington DC; 2010..

Estos mecanismos se introducen para coordinar las funciones de dirección y apoyo en la red asistencial o el acceso de los pacientes entre niveles (coordinación administrativa), y para compartir información del paciente o asegurar que la atención se provee de forma coherente, complementaria y secuencial (coordinación clínica)22. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015;5:e007037.. Para mejorar la coordinación clínica se puede optar por mecanismos basados en la programación o de estandarización de habilidades (sesiones clínicas conjuntas), de procesos (guías compartidas de práctica clínica) o de resultados, o por mecanismos basados en la retroalimentación, de comunicación e intercambio de información entre profesionales (hoja de referencia/contrarreferencia-interconsulta [HRCR], informe de alta hospitalaria/epicrisis, teléfono o correo electrónico, entre otros)33. Longest B, Young G. Coordination and communication. En: Shortell S, Kaluzny K, editores. Health care management. New York: Delmar; 2000. p. 210-43.. Aunque no existe una combinación ideal de mecanismos de coordinación y su selección depende de las actividades a coordinar y recursos disponibles, su existencia y uso adecuado son fundamentales para mejorar la coordinación clínica entre niveles de atención44. Vermeir P, Vandijck D, Degroote S, et al. Communication in healthcare: a narrative review of the literature and practical recommendations. Int J Clin Pract. 2015;69:1257-67..

A pesar de tener sistemas de salud diferentes55. Vázquez ML, Vargas I, García-Subirats I, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med. 2017;182:10-9., Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay comparten el contar con subsistemas de salud públicos dirigidos a la población de menor renta o sin seguridad social, que promueven una organización de la atención basada en la atención primaria como puerta de entrada y coordinadora de la atención a lo largo del continuo asistencial66. Giovanella L, De Almeida P, Romero R, et al. Overview of primary health care in South America: conceptions, components and challenges. Saude em Debate. 2015;39:301-22.. Todos, excepto Argentina y Uruguay, han introducido normativas para regular el uso de la HRCR77. Vargas I, García-Subirats I, Mogollón-Pérez A-S, et al. Understanding communication breakdown in the outpatient referral process in Latin America: a cross-sectional study on the use of clinical correspondence in public healthcare networks of six countries. Health Policy Plan. 2018;33:494-504.. Algunos han desarrollado políticas nacionales que promueven el uso de guías de práctica clínica, como Brasil88. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS no 4.279. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS (30 de dezembro de 2010). Disponivel en: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf
http://conselho.saude.gov.br/ultimas_not...
, Chile99. Letelier LM, Bedregal P. Health reform in Chile. Lancet. 2006;368:2197-8. y México1010. Secretaría de Salud. Programa Acción Específico 2007-2012. Desarrollo de Guías de Práctica Clínica. México DF: Secretaría de Salud; 2012.-1111. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Plan Estratégico Sectorial para la Difusión, Capacitación y Seguimiento de las GPC. México DF: Secretaría de Salud; 2011. (este último también normas [Normas Oficiales Mexicanas NOM]1212. Secretaría de Salud. Normas Oficiales Mexicanas. México DF: Secretaría de Salud; 2015.) y en menor medida estrategias de sistema experto (como el apoyo matricial en Brasil1313. Vilaça-Mendes E. O cuidado das condições crônicas na atenção primaria a saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasilia-DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012.).

Las evaluaciones de los mecanismos de coordinación clínica en Latinoamérica son escasas y suelen centrarse en un mecanismo, generalmente la hoja de referencia77. Vargas I, García-Subirats I, Mogollón-Pérez A-S, et al. Understanding communication breakdown in the outpatient referral process in Latin America: a cross-sectional study on the use of clinical correspondence in public healthcare networks of six countries. Health Policy Plan. 2018;33:494-504. y en ocasiones guías de práctica clínica1414. Muñoz-Venturelli P, Sacks C, Madrid E, et al. Long-term adherence to national guidelines for secondary prevention of ischemic stroke: a prospective cohort study in a public hospital in Chile. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23:490-5.

15. Gutiérrez-Alba G, González-Block MA, Reyes-Morales H. Challenges in the implementation of clinical practice guidelines in major public health institutions in Mexico: a multiple case study. Salud Pública de Mexico. 2015;57:547-54.
-1616. Lemos Lima SM, Crisóstomo Portela M, Koster I, et al. Use of clinical guidelines and the results in primary healthcare for hypertension. Cad Saúde Públic. 2001;25:2001-11. o sistema experto1717. Campos R, Gama C, Ferrer A, et al. Mental health in primary care: an evaluative study in a large Brazilian city. Cien Saude Colet. 2011;16:4643-52.. Los estudios sobre otros mecanismos, como informe de alta, teléfono o reuniones de capacitación conjuntas, son limitados1818. Vargas I, Mogollón-Pérez A, De Paepe P, et al. Do existing mechanisms contribute to improvements in care coordination across levels of care in health services networks? Opinions of the health personnel in Colombia and Brazil. BMC Health Serv Res. 2015;15:213.. Poco se conoce sobre los elementos relacionados con la utilización, como las barreras percibidas. En contextos donde existe mayor implementación de estas estrategias (países de renta alta)1919. Vázquez M, Vargas I, Nuño R, et al. Integrated delivery systems and other examples of collaboration among providers. SESPAS Report. Gac Sanit. 2012;26 (Supl 1):94-101.-2020. Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de Catalunya 2016-2020. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut; 2016., las evaluaciones sobre su uso por parte de los profesionales, los factores asociados y su contribución a la mejora de la coordinación y la calidad asistencial son también muy escasas. El objetivo del artículo, que parte de un estudio más amplio22. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015;5:e007037.,55. Vázquez ML, Vargas I, García-Subirats I, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med. 2017;182:10-9.,77. Vargas I, García-Subirats I, Mogollón-Pérez A-S, et al. Understanding communication breakdown in the outpatient referral process in Latin America: a cross-sectional study on the use of clinical correspondence in public healthcare networks of six countries. Health Policy Plan. 2018;33:494-504., es analizar el nivel de conocimiento y uso, y las características de uso, de los mecanismos de coordinación clínica en redes de servicios de salud públicas de seis países de Latinoamérica.

Método

Diseño del estudio

Estudio transversal basado en una encuesta (cuestionario COORDENA®) a médicos de atención primaria y especializada de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. El área de estudio en cada país estaba compuesta por dos redes de servicios de salud públicas22. Vázquez ML, Vargas I, Unger JP, et al. Evaluating the effectiveness of care integration strategies in different healthcare systems in Latin America: the EQUITY-LA II quasi-experimental study protocol. BMJ Open. 2015;5:e007037., seleccionadas aplicando los siguientes criterios: 1) provisión de un continuo de servicios entre atención primaria y atención especializada; 2) población definida; 3) áreas urbanas de nivel socioeconómico bajo-medio bajo; y 4) voluntad de participar.

Población de estudio y muestra

La población de estudio estaba constituida por médicos de atención primaria y especializada cuya práctica diaria conllevara el contacto con médicos del otro nivel (p. ej., a través de la interconsulta) y con antigüedad en la red mayor de 3 meses. Se estimó un tamaño de muestra de 348 médicos por país (174 en cada red de estudio) para asegurar la detección de una diferencia del 15% en el conocimiento y el uso de los mecanismos entre redes. Se calculó para un 80% de potencia estadística y un nivel de confianza del 95%. La selección se hizo a partir de la lista de médicos por centro. La participación de los profesionales en la encuesta fue voluntaria. El porcentaje que rechazó participar osciló entre el 2,65% en Colombia y el 7,6% en Uruguay.

Recogida de datos

Se realizó de mayo a octubre de 2015 (en Uruguay hasta mayo de 2016) mediante la aplicación presencial del cuestionario COORDENA® (https://www.equity-la.eu), previamente adaptado y pilotado en cada país. El cuestionario incluye apartados sobre la percepción general y la experiencia de coordinación clínica entre niveles de atención, sobre conocimiento y uso de los mecanismos de coordinación clínica, y factores asociados. Se adaptó teniendo en cuenta las características de las redes de estudio, y específicamente los mecanismos de coordinación clínica existentes en cada una (apartados que analiza este artículo). Los detalles sobre el diseño, la estructura, la adaptación y la validación del cuestionario ya han sido publicados previamente55. Vázquez ML, Vargas I, García-Subirats I, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med. 2017;182:10-9.,77. Vargas I, García-Subirats I, Mogollón-Pérez A-S, et al. Understanding communication breakdown in the outpatient referral process in Latin America: a cross-sectional study on the use of clinical correspondence in public healthcare networks of six countries. Health Policy Plan. 2018;33:494-504..

Variables de estudio

Las variables analizadas fueron el nivel de conocimiento, la frecuencia, la finalidad y las dificultades en el uso de los mecanismos de coordinación de información clínica (de retroalimentación: HRCR, informe de alta hospitalaria [epicrisis], teléfono y correo electrónico institucionales; los dos primeros, mecanismos de comunicación formal, y los últimos, de comunicación directa [informal]) y de la gestión clínica (de estandarización de procesos: normas, guías de práctica clínica compartidas y criterios de derivación, y estandarización de habilidades, como reuniones de capacitación/consultorías conjuntas entre médicos de atención primaria y especializada) (Tabla 1).

Tabla 1.
Descripción de las preguntas del cuestionario COORDENA® utilizadas para evaluar las variables de estudio

Análisis

Se realizó un análisis descriptivo de las variables estratificado por país y nivel de atención sobre el conocimiento, el nivel y la finalidad de uso de cada mecanismo de coordinación. En las preguntas abiertas (finalidad y dificultades de uso) se realizó un análisis de contenido para crear los códigos por país. El análisis de las características de uso del formulario de HRCR se ha expuesto ya en una publicación previa2121. Aller M, Vargas I, Coderch J, et al. Doctors' opinion on the contribution of coordination mechanisms to improving clinical coordination between primary and outpatient secondary care in the Catalan national health system. BMC Health Serv Res. 2017;17:842.. Se utilizó el software STATA v.15.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por los comités éticos de los países participantes. Todos los entrevistados firmaron un consentimiento informado y podían retirarse del estudio en cualquier momento. Se garantizaron el anonimato, la confidencialidad y la protección de datos.

Resultados

Los nombres de los países se utilizan para referirse a las áreas de estudio, aunque los resultados no se pueden extrapolar al país.

La muestra final incluyó 2160 médicos de las redes analizadas en los seis países, la mayoría de atención especializada (63,4%). Destaca la alta proporción de médicos jóvenes (<36 años) en la muestra colombiana (52,1%) y de mayores de 50 años en México (51,5%); en el resto, la muestra se distribuye entre todos los grupos de edad. Asimismo, destaca el predominio de mujeres en Argentina (69,7%) y de hombres en Colombia (71%); la distribución por sexo es más equilibrada en el resto de los países. En Argentina, México y Uruguay, la mayoría había trabajado en sus centros más de 3 años; la mayor proporción de médicos trabajando hasta 1 año se encontraba en Chile y Colombia (33,6% y 33,1%, respectivamente). Colombia presenta el mayor porcentaje de médicos contratados más de 40 horas semanales (55,9%), y Uruguay el de menos de 20 horas semanales (57,5%). En todos los países, los médicos consideraron el tiempo para la coordinación clínica insuficiente, aunque con diferencias (del 54,1% en Uruguay al 85,6% en Chile). La gran mayoría refería no conocer a los médicos del otro nivel, excepto en Uruguay (atención primaria 63,3% y atención especializada 73,8%). No obstante, la mayoría confía en las habilidades clínicas de los médicos del otro nivel, con importantes diferencias entre países en atención especializada (del 28,2% en México al 78,3% en Uruguay) (Tabla 2).

Tabla 2.
Características de la muestra de estudio

Conocimiento de los mecanismos para la coordinación clínica entre niveles asistenciales

El conocimiento de los mecanismos de coordinación de información clínica varió entre los distintos mecanismos. La gran mayoría de los médicos en las redes analizadas (atención primaria, 78% en Brasil y 100% en Chile y Colombia) conocía la HRCR, excepto los de atención especializada en Brasil y Uruguay (alrededor del 50,0%), y también, aunque algo menos, el informe de alta hospitalaria, excepto los de atención primaria de Brasil (49%) y los de atención especializada de Uruguay (60,2%). En cambio, el conocimiento de los mecanismos institucionales de comunicación directa (informal), como el teléfono, era menor, excepto en Argentina (atención primaria 85% y atención especializada 88,5%) y Brasil (atención primaria 70,6%), y más bajo aún en el caso del correo electrónico institucional, excepto en atención primaria de Chile (71,6%) (Tabla 3).

Tabla 3.
Conocimiento y uso de mecanismos de coordinación de la información según nivel de atención en redes de servicios de salud públicas de Latinoamérica

Los mecanismos de coordinación de la gestión clínica eran menos conocidos, excepto en las redes de México, en las que la mayoría conocían las guías de práctica clínica (85,2-91,7%), así como los médicos de atención primaria en Chile (86,5%), que además conocían las reuniones de capacitación conjunta y las consultorías entre niveles (83,7%). En general, el conocimiento de estos mecanismos era menor en atención especializada, excepto en Uruguay, donde era bajo en ambos niveles (12,8% y 3,7%) (Tabla 4).

Tabla 4.
Conocimiento, uso y finalidad de uso de mecanismos de coordinación del manejo clínico entre médicos de atención primaria y especializada en redes de atención sanitaria públicas de seis países de Latinoamérica

Nivel y características de uso de los mecanismos de coordinación clínica

En relación con los mecanismos de coordinación de la información, la gran mayoría de los médicos de atención primaria que la conocían refirieron el uso frecuente de la hoja de referencia (del 85,9% en Brasil al 97,5% en Colombia), y algo menos los médicos de atención especializada respecto a la HRCR, especialmente en Brasil (67,8%), Chile (59,0%) y México (57,8%). Asimismo, el porcentaje de médicos de atención especializada que refirió enviar con frecuencia el informe de alta hospitalaria era algo menor, y solo superó el 60% en Chile (65%), Colombia (66,9%) y México (79,4%). A excepción de Argentina, su recepción frecuente en atención primaria fue bastante baja, sobre todo en Colombia (12,3%). En cuanto a la finalidad de su uso, las respuestas más frecuentes fueron «enviar información al otro nivel» para ambos mecanismos, seguida de «derivación de pacientes al otro nivel» para la HRCR y «enviar/recibir recomendaciones de seguimiento del paciente» para el informe de alta (Tabla 3). Sobre su contenido, las informaciones que refirieron recibir con menor frecuencia fueron el motivo de hospitalización en Brasil, Chile y México, indicaciones para seguimiento en Brasil y Colombia, y resultados de estudios en Brasil y Chile. En Argentina, todas mostraron porcentajes elevados. Cabe mencionar que la mayoría de los médicos de atención primaria que recibían el informe alguna vez (entre el 23,3% en Colombia y el 45,9% en Argentina) consideraron que era en tiempo adecuado para tomar decisiones (Tabla 5).

Tabla 5.
Características de uso de los mecanismos de coordinación de la información y del manejo clínico en redes de atención sanitaria públicas de seis países de Latinoamérica

En relación con los mecanismos de coordinación de la gestión clínica, llama la atención que la mayoría de quienes los conocía refirieron usar frecuentemente las guías de práctica clínica, aunque algo más en atención primaria (del 89,5% en México al 96,8% en Brasil). Sobre la finalidad de su uso, las respuestas más frecuentes, con diferencias entre países, fueron unificar criterios de atención, diagnóstico y tratamiento del paciente (del 41,3% en Brasil al 79,2% en México), y específicamente en atención primaria de Chile, definir criterios de derivación (50,8%). En cambio, la actualización del manejo clínico fue poco mencionada (del 2,2% en especializada al 9,4% en primaria en Argentina) (Tabla 4). La mayoría consideró que las guías de práctica clínica fueron elaboradas teniendo en cuenta el criterio de los médicos de todos los niveles (del 55% en Chile al 71,4% en Brasil), pero la participación en capacitaciones para su uso varió entre países (del 38,3% en Uruguay al 63,3% en Argentina) (Tabla 5).

En cambio, la participación frecuente en las reuniones de capacitación o consultorías conjuntas entre quienes las conocían fue menor, excepto en atención especializada de Argentina (57,4%) y atención primaria de Brasil (76,2%). La finalidad más frecuente de las reuniones o consultorías era alcanzar acuerdos en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes, y la discusión de casos clínicos concretos o complejos en Argentina, y mejorar la calidad de la atención y estandarizar criterios de derivación en Chile (Tabla 4). La mayoría consideran adecuado el contenido de estas reuniones, pero hay diferencias en la disponibilidad de tiempo para asistir (del 37,7% en Chile al 87,3% en Argentina) (Tabla 5).

Dificultades en el uso de los mecanismos de coordinación clínica

En todos los países señalaron que había dificultades en el uso del informe de alta hospitalaria, oscilando entre el 17,7% en México y el 32,7% en Colombia. Las dificultades más referidas variaron entre países: no elaboración o no envío en Argentina y Uruguay, información incompleta o imprecisa en el resto de los países, problemas con el sistema o formato en México, y letra ilegible en Chile y Colombia.

Un mayor porcentaje refirieron dificultades en el uso de los mecanismos de coordinación de la gestión clínica, con diferencias entre los países. Para las guías de práctica clínica osciló entre el 21,4% en Brasil y el 50% en Chile, y para reuniones y consultorías conjuntas entre el 30,3% en Uruguay y el 66,5% en Chile. Las dificultades más frecuentes para el uso de la guía de práctica clínica fueron que las recomendaciones no pueden aplicarse en Argentina y Chile, la infraestructura deficiente y la desactualización en Brasil, y el tiempo insuficiente para consultarlas y no ser accesibles en México y Chile. Para las reuniones/consultorías conjuntas, las dificultades más frecuentes fueron la falta de tiempo para asistir en Argentina y Chile, problemas para acordar horarios en Brasil, diferencias de criterios clínicos en Argentina, poca participación en Brasil y falta de periodicidad en Chile (Tabla 5).

Discusión

Este estudio contribuye a mejorar el conocimiento sobre la implementación de los mecanismos de coordinación clínica en redes de servicios de salud en Latinoamérica, sobre los que existe limitado número de estudios a pesar de ser considerados clave para la mejora de la coordinación entre niveles asistenciales y, finalmente, la calidad de la atención. A diferencia de otros estudios, el análisis abarca los distintos tipos de mecanismos existentes, se centra en aspectos básicos para comprender su potencial contribución a la coordinación y lo hace desde el punto de vista de los usuarios finales, que son los/las médicos/as de atención primaria y especializada.

Limitada implementación de mecanismos de coordinación clínica en las redes estudiadas

El resultado más destacado es el limitado desarrollo y la poca implantación de los mecanismos de coordinación entre niveles en las redes estudiadas de todos los países, que se puso ya de manifiesto en la adaptación del cuestionario a cada contexto, con la inclusión de los pocos mecanismos existentes. En ninguna de las redes se identificó la implantación generalizada de mecanismos basados en las nuevas tecnologías, como la historia clínica compartida o las consultorías virtuales, cada vez más extendidos en otros contextos, posiblemente en relación con la gran inversión que requeriría. Más relevante resulta la baja implementación de intervenciones que requieren menos recursos, pero que son efectivas en la mejora de la coordinación, como son las sesiones de capacitación conjuntas, la discusión de casos o los mecanismos de comunicación directa (informal)2121. Aller M, Vargas I, Coderch J, et al. Doctors' opinion on the contribution of coordination mechanisms to improving clinical coordination between primary and outpatient secondary care in the Catalan national health system. BMC Health Serv Res. 2017;17:842..

El conocimiento de los mecanismos de coordinación de la información era alto entre los médicos, sobre todo de los basados en la comunicación formal (excepto en Brasil y Uruguay) y menos de los de comunicación informal, en todas las redes analizadas. Esto parece reflejar que mientras los primeros están recogidos en las normativas de casi todos los países, mostrando su prioridad en la implementación, los segundos dependen de la voluntad de la red o del centro, a pesar de que la comunicación directa entre los médicos es más adecuada en situaciones de incertidumbre2222. Terraza Núñez R, Vargas I, Vázquez M. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit. 2006;20:485-95..

Aunque con diferencias entre países, el conocimiento de los mecanismos de coordinación de la gestión clínica es más limitado, confirmando los resultados de estudios cualitativos realizados en Colombia y Brasil sobre su insuficiente implementación1818. Vargas I, Mogollón-Pérez A, De Paepe P, et al. Do existing mechanisms contribute to improvements in care coordination across levels of care in health services networks? Opinions of the health personnel in Colombia and Brazil. BMC Health Serv Res. 2015;15:213.. Su ausencia podría explicar la experiencia de los médicos, en casi todas las redes estudiadas, de una limitada coordinación clínica (contradicciones en tratamientos, repetición de pruebas, etc.)55. Vázquez ML, Vargas I, García-Subirats I, et al. Doctors' experience of coordination across care levels and associated factors. A cross-sectional study in public healthcare networks of six Latin American countries. Soc Sci Med. 2017;182:10-9.. El conocimiento algo mayor de las guías de práctica clínica en algunos países (México y Chile) podría deberse a su carácter normativo88. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria GM/MS no 4.279. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS (30 de dezembro de 2010). Disponivel en: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf
http://conselho.saude.gov.br/ultimas_not...

9. Letelier LM, Bedregal P. Health reform in Chile. Lancet. 2006;368:2197-8.

10. Secretaría de Salud. Programa Acción Específico 2007-2012. Desarrollo de Guías de Práctica Clínica. México DF: Secretaría de Salud; 2012.

11. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Plan Estratégico Sectorial para la Difusión, Capacitación y Seguimiento de las GPC. México DF: Secretaría de Salud; 2011.
-1212. Secretaría de Salud. Normas Oficiales Mexicanas. México DF: Secretaría de Salud; 2015., mientras que el conocimiento limitado en Colombia puede reflejar una elaboración únicamente para cumplir requisitos de acreditación sin una implementación efectiva2323. Vázquez M, Vargas I, Mogollón A, et al. Redes integradas de servicios de salud en Colombia y Brasil. Un estudio de casos. Bogotá, Colombia: Editorial Universidad del Rosario; 2017.. El conocimiento aún menor de las reuniones de capacitación o consultoría conjuntas, en especial de los médicos de atención especializada, posiblemente refleja una implementación limitada a algunas especialidades o su realización de forma irregular. Sin embargo, este tipo de mecanismos contribuye a la coordinación no solo por sus contenidos clínicos, que permiten definir y estandarizar criterios sobre el manejo del paciente, resolver dudas2424. Haughney MG, Devennie JC, Macpherson LM, et al. Integration of primary care dental and medical services: a three-year study. Br Dent J. 1998;184:343-7., reducir derivaciones y tiempos de espera2121. Aller M, Vargas I, Coderch J, et al. Doctors' opinion on the contribution of coordination mechanisms to improving clinical coordination between primary and outpatient secondary care in the Catalan national health system. BMC Health Serv Res. 2017;17:842., sino que también influye sobre dos factores: el conocimiento mutuo y la confianza entre los médicos.

Uso con deficiencias entre quienes conocen los mecanismos

Excepto en las redes de Argentina, los resultados muestran deficiencias importantes respecto a la utilización del informe de alta hospitalaria, mecanismo esencial para el seguimiento adecuado del paciente en su derivación a niveles de menor complejidad y para evitar reingresos hospitalarios2525. Williams H, Edwards A, Hibbert P, et al. Harms from discharge to primary care: mixed methods analysis of incident reports. Br J Gen Pract. 2015;65:e829-37.. Se señala un nivel bajo de recepción, que en Colombia podría explicarse por un uso administrativo del informe para el cobro de los servicios a las aseguradoras2626. Ministerio de Salud Pública. Resolución 3374 por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados. Diario Oficial No 44.276. Bogotá, Colombia: Ministerio de Salud Pública; 2000.. Las dificultades referidas, como el envío del formato a través de los usuarios, el tiempo insuficiente para realizarlas o los límites en el sistema informático o de formato, indican la necesidad de llevar a cabo cambios organizativos que podrían ser efectivos sin requerir una gran inversión.

Respecto al principal mecanismo de comunicación directa, el teléfono, su mayor uso en Uruguay podría relacionarse con el menor tamaño y la localización semirrural de las redes de estudio en ese país, lo que estimula el contacto entre los profesionales2222. Terraza Núñez R, Vargas I, Vázquez M. La coordinación entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas. Gac Sanit. 2006;20:485-95. y la utilización de medios quizás más ágiles para la resolución de dudas clínicas.

Finalmente, llama la atención el elevado uso de las guías de práctica clínica, a pesar de que estudios anteriores muestran una baja adherencia1414. Muñoz-Venturelli P, Sacks C, Madrid E, et al. Long-term adherence to national guidelines for secondary prevention of ischemic stroke: a prospective cohort study in a public hospital in Chile. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23:490-5.

15. Gutiérrez-Alba G, González-Block MA, Reyes-Morales H. Challenges in the implementation of clinical practice guidelines in major public health institutions in Mexico: a multiple case study. Salud Pública de Mexico. 2015;57:547-54.
-1616. Lemos Lima SM, Crisóstomo Portela M, Koster I, et al. Use of clinical guidelines and the results in primary healthcare for hypertension. Cad Saúde Públic. 2001;25:2001-11., lo que puede deberse a una medida diferente (uso entre los que las conocen). No obstante, se identifican dificultades que señalan deficiencias en la posibilidad de su aplicación según el contexto y los recursos disponibles, coincidiendo con algún estudio previo2727. Múnera-Múnera H. D., Piedrahita-Calderón M. E. Evaluación de la baja adherencia a guías médicas implementadas en la ESE Hospital San Vicente de Paul de Caldas Antioquia primer semestre 2008 [Trabajo de grado de especialización]. Medellín, Colombia: Universidad de Antioquia; 2008.. Los resultados indican, en cambio, una limitada participación en las reuniones de capacitación o consultoría conjuntas entre los pocos profesionales que las conocen, lo que podría atribuirse a la orientación de los servicios de salud a la productividad, restringiendo el tiempo disponible de los profesionales para el desarrollo de actividades de coordinación2424. Haughney MG, Devennie JC, Macpherson LM, et al. Integration of primary care dental and medical services: a three-year study. Br Dent J. 1998;184:343-7..

Limitaciones

No se realizaron análisis que permitan establecer asociaciones estadísticas con factores organizativos. Sin embargo, el análisis exhaustivo de las finalidades y las dificultades de uso de los mecanismos de coordinación clínica aporta información relevante para identificar las áreas donde habría que intervenir. Asimismo, se requieren más estudios que permitan comparar los resultados obtenidos, incluyendo otras fuentes de información complementarias.

Conclusiones

Este estudio revela diferencias en el conocimiento y el uso de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención en las redes analizadas, siendo relativamente mejores para los mecanismos de coordinación de la información formales, y más limitados en el caso de los mecanismos de la gestión clínica. Así, los resultados indican la necesidad de una implementación sistemática y mantenida de mecanismos que contribuyan a la coordinación clínica entre niveles, que los diversifique e incluya estrategias organizativas que promuevan su uso, interviniendo sobre los factores y las barreras que lo determinan (falta de tiempo, uso del paciente en su envío, desmotivación de los profesionales, etc.). Además, es necesaria la diseminación de los mecanismos existentes a través de estrategias efectivas, como por ejemplo intervenciones educativas específicas, así como cambios en la forma de elaboración, más participativa y adaptada al contexto local. Finalmente, son necesarios más estudios que permitan identificar si el conocimiento y el uso de los mecanismos por parte de los/las profesionales de la salud se asocian con factores de tipo organizativo e individual, así como con las características de la población atendida.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La fragmentación de los servicios de salud genera deficiencias en la coordinación y la calidad de la atención, y ocasiona barreras en el acceso. Los mecanismos de coordinación clínica se introducen como una estrategia para evitar la descoordinación entre niveles de atención. La evaluación de su implantación es inexistente en Latinoamérica.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Es la primera encuesta que evalúa el conocimiento y el uso de los mecanismos de coordinación clínica por los médicos de atención primaria y especializada en las redes de servicios de salud pública de seis países de Latinoamérica. Se identifica una limitada implantación de mecanismos de coordinación clínica y la necesidad de promover estrategias organizativas que promuevan su uso, interviniendo en las barreras que lo determinan.

Agradecimientos

A los/las médicos/as e instituciones que participaron en el estudio, que generosamente compartieron su tiempo y opiniones con el objetivo de contribuir a la mejora de la calidad de la atención. A la Comisión Europea, Seventh Framework Programme (FP7/2007-2013), la financiación que ha permitido la realización del estudio (no. 305197).

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  • Declaración de transparencia

    La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
  • Financiación

    Séptimo Programa Marco de la Comisión Europea (FP7/2007-2013), GA. 305197.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    03 Mar 2021
  • Fecha del número
    Jul-Aug 2020

Histórico

  • Recibido
    17 Jul 2018
  • Acepto
    23 Set 2018
  • Publicado
    19 Dic 2018
Ediciones Doyma, S.L. Barcelona - Barcelona - Spain
E-mail: gs@elsevier.com