Alfabetización en salud: propiedades psicométricas del cuestionario HLS-EU-Q16

Health literacy: psychometric behaviour of the HLS-EU-Q16 questionnaire

Andreu Nolasco Carmen Barona Nayara Tamayo-Fonseca María Ángeles Irles Rosa Más José Tuells Pamela Pereyra-Zamora Acerca de los autores

Resumen

Objetivo

Describir las propiedades psicométricas y el nivel de comprensión del cuestionario de alfabetización en salud HLS-EU-Q16 en español, implementado en la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana de 2016.

Método

Estudio descriptivo transversal para describir la comprensión, la fiabilidad, la estructura y la consistencia interna del cuestionario sobre la muestra de 5485 sujetos, de 15 o más años de edad, participantes en la encuesta.

Resultados

Los porcentajes de comprensión sin mucha dificultad fueron elevados. La fiabilidad fue alta (coeficiente de correlación intraclase: 0,923; kappa: 0,814). El análisis factorial sugirió una estructura unifactorial (79,1% de variabilidad explicada por el factor común), con altas cargas factoriales. La consistencia fue alta (alfa de Cronbach: 0,982).

Conclusiones

El HLS-EU-Q16 en español es un instrumento breve, adecuado y válido para medir el nivel de alfabetización en salud de la población.

Palabras clave:
Alfabetización en salud; Encuestas de salud; Validación de cuestionarios; Indicadores de salud; España

Abstract

Objective

To describe the psychometric properties and the level of understanding of the health literacy questionnaire HLS-EU-Q16 in Spanish, implemented in the Health Survey of the Valencian Region (Spain) of 2016.

Method

Descriptive cross-sectional study to describe understanding, reliability, structure and internal consistency of the questionnaire on a sample of 5485 subjects, aged 15 or over, who participated in the survey.

Results

The percentages of understanding without much difficulty were high. Reliability was high (intraclass correlation coefficient:.923; kappa:.814). The factorial analysis suggested a unifactorial structure (79.1% of variability explained by the common factor), with high factorial loads. The consistency was high (Cronbach's alpha: 0.982).

Conclusions

The HLS-EU-Q16 in Spanish is a short, adequate and valid instrument to measure the level of health literacy in the population.

Keywords:
Health literacy; Sanitary surveys; Validity of tests; Health status indicators; Spain

Introducción

La alfabetización en salud, definida como las habilidades sociales y cognitivas que determinan el nivel de motivación y la capacidad para acceder, entender y utilizar la información para promover y mantener una buena salud11. World Health Organization, Kickbusch I, Pelikan J, Apfel F, et al., editores. Health literacy: the solid facts. Copenhaguen: WHO Regional Office for Europe; 2013. 86 p., es un componente importante para la búsqueda de salud y bienestar de la población, que se asocia con el estado de salud, evita desigualdades en salud y fomenta el empoderamiento de la población y la equidad11. World Health Organization, Kickbusch I, Pelikan J, Apfel F, et al., editores. Health literacy: the solid facts. Copenhaguen: WHO Regional Office for Europe; 2013. 86 p.

2. Mantwill S, Monestel-Umanã S, Schulz PJ. The relationship between health literacy and health disparities: a systematic review. PLoS One. 2015;10: e0145455.

3. Berkman N, Sheridan S, Donahue K, et al. Low health literacy and health out comes: an updated systematic review. Ann Intern Med. 2011;155:97-107.
-44. World Health Organization. Promoting health in the SDGs. Report on the 9 th Global conference for health promotion. Shanghai, China: World Health Organization; 2017. 38 p. (Consultado el 23/7/2018.) Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259183/WHO-NMH-PND17.5-eng.pdf?sequence=1
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. Una baja alfabetización en salud se asocia con peor estado de salud general y mayor mortalidad33. Berkman N, Sheridan S, Donahue K, et al. Low health literacy and health out comes: an updated systematic review. Ann Intern Med. 2011;155:97-107.. Pese a su importancia, sigue siendo desatendida tanto en acciones de salud pública como en investigación sanitaria, razón por la cual se ha integrado como medida clave en la estrategia europea de salud para 202055. Juvinyà-Canal D, Bertrán-Noguer C, Suñer-Soler R. Alfabetización para la salud, más que información. Gac Sanit. 2018;32:8-10..

Entre los diversos instrumentos para medir la alfabetización en salud66. Haun JN, Valerio M, McCormack L, et al. Health literacy measurement: an inventory and descriptive summary of 51 instruments. J Health Commun. 2014;19(Suppl 2):302-33., el Consorcio Europeo sobre Alfabetización en Salud diseñó el European Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q), utilizado en la Encuesta Europea sobre Alfabetización en Salud, recalcando la importancia de realizar en cada país una evaluación psicométrica de los cuestionarios77. HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU (second revised and extended version); 2014. 95 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/neurevhls-eureport20150513lit.pdf
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.

En España, el cuestionario HLS-EU-Q ha sido analizado en su versión Q47 (47 ítems)77. HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU (second revised and extended version); 2014. 95 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/neurevhls-eureport20150513lit.pdf
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-88. Sørensen K, Pelikan JM, Rothlin F, et al. Health literacy in Europe: comparative results of the European Health Literacy Survey (HLS-EU). Eur J Public Health. 2015;25:1053-8., pero aún no se han evaluado sus propiedades psicométricas en español. La forma corta Q1699. HLS-EU Consortium. HLS-EU-Q Measurement of health literacy in Europe: HLS-EU-Q47; HLS-EU-Q16; and HLS-EU-Q86. The European Health Literacy Project 2009-2012; 2012. 14 p. (Consultado el 4/6/2018). Disponible en: http://www.forumitesss.com/wp-content/uploads/2015/02/HLS-EU-Q-toolsand-introduction-2.pdf
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(16 de los 47 ítems) fue incluida en la Encuesta de Salud de la Comunitat Valenciana de 2016 (ESCV2016) por su fácil administración y su utilidad para evaluar de una forma integral y rápida la alfabetización en salud1010. Röthlin F, Pelikan J, Ganahl K. Die Gesundheitskompetenz von 15jährigen Jugendlichen in Österreich. Wien: Abschlussbericht der Österreichischen Gesundheitskompetenz Jugendstudie im Auftrag des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger (HVSV); 2013. 93 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/hljugendbericht.pdf
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. El objetivo de este estudio es describir sus propiedades psicométricas y el nivel de comprensión del cuestionario en español.

Métodos

Diseño

Estudio descriptivo transversal para evaluar la comprensión, la fiabilidad, la estructura y la consistencia interna del cuestionario HLS-EU-Q16.

Muestra

Muestra de 5485 sujetos, de 15 o más años de edad, participantes en la ESCV2016, obtenida por muestreo por departamentos sanitarios, realizando en cada uno de ellos un muestreo bietápico con estratificación en las unidades de primera etapa (viviendas) y selección de sujetos en cada vivienda1111. Servicio de Planificación y Evaluación de Políticas de Salud. Encuesta de salud de la Comunitat Valenciana 2016. Principales resultados. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública; València; 2017. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://www.sp.san.gva.es/sscc/opciones4.jsp?CodPunto=3781&Opcion=SANMS50201&Nivel=2&MenuSup=SANMS502
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.

Instrumento y variables

El cuestionario HLS-EU-Q1699. HLS-EU Consortium. HLS-EU-Q Measurement of health literacy in Europe: HLS-EU-Q47; HLS-EU-Q16; and HLS-EU-Q86. The European Health Literacy Project 2009-2012; 2012. 14 p. (Consultado el 4/6/2018). Disponible en: http://www.forumitesss.com/wp-content/uploads/2015/02/HLS-EU-Q-toolsand-introduction-2.pdf
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-1010. Röthlin F, Pelikan J, Ganahl K. Die Gesundheitskompetenz von 15jährigen Jugendlichen in Österreich. Wien: Abschlussbericht der Österreichischen Gesundheitskompetenz Jugendstudie im Auftrag des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger (HVSV); 2013. 93 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/hljugendbericht.pdf
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consta de 16 preguntas (Tabla 1) que clasifican el grado de dificultad percibida por el encuestado en cada tarea o situación en muy fácil, fácil, difícil, muy difícil o no sabe/no contesta.

Tabla 1.
Cuestionario HLS-EU-Q16. Porcentajes de comprensión de los ítems y cargas factoriales para el modelo de un factor

Se construyó la variable «nivel de alfabetización en salud» sobre los 5148 sujetos que contestaron al menos 14 ítems, transformando cada uno en respuesta dicotómica: muy difícil y difícil=0, fácil y muy fácil=1. La puntuación de cada sujeto se obtuvo como la suma de las puntuaciones de los 16 ítems, considerando «nivel inadecuado o problemático» (puntuación entre 0 y 12) y «nivel suficiente» (puntuación entre 13 y 16)1010. Röthlin F, Pelikan J, Ganahl K. Die Gesundheitskompetenz von 15jährigen Jugendlichen in Österreich. Wien: Abschlussbericht der Österreichischen Gesundheitskompetenz Jugendstudie im Auftrag des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger (HVSV); 2013. 93 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/hljugendbericht.pdf
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. Se calculó el índice de alfabetización estandarizado (IAS) como: (media de ítems contestados − 1) x (16 / 3), siendo «media» la media aritmética de las puntuaciones de los ítems contestados1010. Röthlin F, Pelikan J, Ganahl K. Die Gesundheitskompetenz von 15jährigen Jugendlichen in Österreich. Wien: Abschlussbericht der Österreichischen Gesundheitskompetenz Jugendstudie im Auftrag des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger (HVSV); 2013. 93 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/hljugendbericht.pdf
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.

Prueba piloto. Comprensión y fiabilidad

Se utilizó una muestra piloto de 226 sujetos entre los que acudieron a la consulta externa del servicio de medicina preventiva del Hospital Universitario del Vinalopó (Elche), siguiendo cuotas por edad y sexo según población de la Comunitat Valenciana. La encuesta fue mediante entrevista directa. Tanto la persona encuestada como la encuestadora evaluaron el nivel de dificultad para comprender cada pregunta (ninguna, alguna, mucha).

Para evaluar la fiabilidad se realizó un test-retest (segunda encuesta telefónica) a una submuestra aleatoria de 45 sujetos, número mayor que el necesario para detectar como significativo un coeficiente de correlación intraclase (CCI) superior en 0,2 unidades al valor límite de 0,75, con α=0,05 y β=0,201212. Walter S, Eliasziw M, Donner A. Sample size and optimal designs for reliability studies. Stat Med. 1998;17:101-10., repitiendo el cuestionario por entrevista telefónica entre 15 y 30 días después del primero. Se calcularon el CCI para el IAS, el porcentaje de concordancia y el coeficiente kappa para la alfabetización en salud.

Estructura y consistencia del cuestionario

Con los 4492 sujetos que contestaron las 16 preguntas incluidas en el cuestionario se realizó un análisis factorial mediante el programa FACTOR v.10.5.031313. Lorenzo-Seva U, Ferrando PJ. FACTOR 9.2. A comprehensive program for fitting exploratory and semiconfirmatory FACTOR analysis and IRT models. Appl Psychol Meas. 2013;37:497-8.-1414. Lorenzo-Seva U, Ferrando PJ. FACTOR: a computer program to fit the exploratory factor analysis model. Behav Res Methods Instrum Comput. 2006;38:88-91., con matriz de correlaciones policórica, debido al carácter ordinal de los ítems, y mínimos cuadrados no ponderados como método de extracción de factores. Se utilizó un análisis paralelo para establecer el número de factores, evaluando la unidimensionalidad del modelo con los índices UniCo (congruencia unidimensional), ECV (varianza común explicada) y MIREAL (media de las cargas absolutas de los errores de los ítems). Se evaluó la consistencia con el alfa de Cronbach y la omega de McDonald. Se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC95%) para todos los índices estimados utilizando bootstrapping. Se estimaron las puntuaciones factoriales mediante el método PHI-Information Oblique EAP scores del FACTOR calculando las correlaciones de Pearson y Spearman con el IAS.

Relación con el nivel educativo

Como aproximación a la validez de constructo del cuestionario se analizó la relación de la alfabetización en salud y el IAS con el nivel de estudios de los sujetos (inferior a primarios, primarios, secundarios, universitarios), utilizando la prueba de ji al cuadrado y el análisis de la varianza de una vía (SPSS® v.24), considerando los pesos muestrales de los sujetos, dado el muestreo complejo realizado.

Consideraciones éticas

Se utilizan datos secundarios de la ESCV2016, supervisada por las autoridades sanitarias, quienes tuvieron en cuenta las consideraciones éticas oportunas. El estudio para la prueba piloto fue autorizado por la comisión de investigación conjunta de los hospitales de Vinalopó y Torrevieja de la Comunitat Valenciana (protocolo CI2016-16).

Resultados

La Tabla 1 muestra los porcentajes de encuestados con nivel de comprensión «mucha dificultad» para los ítems del cuestionario. Se obtuvieron porcentajes bajos tanto en la valoración de los/las encuestados/as como en los/las encuestadores/as, resultando un nivel de comprensión muy aceptable.

El CCI para el test-retest fue de 0,923 (IC95%: 0,865-0,957), superior al recomendable de 0,751515. Streiner D, Norman G. Health measurement scales. New York: Oxford University Press; 1995. p. 231.. El porcentaje de concordancia para la alfabetización en salud fue del 93,3% (IC95%: 86,6-100,0), con kappa de 0,814. La fiabilidad puede considerarse buena.

El análisis factorial presentó adecuación con KMO de 0.97345 (IC95%: 0,970-0,974). Se determinó una solución unifactorial a través del análisis paralelo, único factor con valor propio superior a 1 que explicó el 79,1% de la variabilidad. Los índices de unidimensionalidad la confirmaron, con UniCo de 0,998 (IC95%: 0,997-0,998), ECV de 0,949 (IC95%: 0,944-0,955) y MIREAL de 0,191 (IC95%: 0,182-0,201), dentro de los límites habituales (0,95, 0,85 y 0,30, respectivamente). Todas las cargas factoriales fueron superiores a 0,80. La consistencia del modelo unidimensional fue alta, con una omega de McDonald igual al alfa de Cronbach, de 0,982.

Las correlaciones de Pearson y Spearman entre las puntuaciones factoriales estimadas y el IAS fueron de −0,999 y −0,997, respectivamente (p <0,00001).

La alfabetización en salud y el IAS se relacionaron de manera fuerte y significativa (p <0,001) con el nivel de estudios (Tabla 2).

Tabla 2.
Porcentajes de alfabetización inadecuada o problemática y valores medios del índice de alfabetización en salud según el nivel de estudios

Discusión

El cuestionario HLS-EU-Q se ha usado en diferentes estudios y ha sido validado en diferentes idiomas77. HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU (second revised and extended version); 2014. 95 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/neurevhls-eureport20150513lit.pdf
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-88. Sørensen K, Pelikan JM, Rothlin F, et al. Health literacy in Europe: comparative results of the European Health Literacy Survey (HLS-EU). Eur J Public Health. 2015;25:1053-8. 1616. Nakayama K, Osaka W, Togari T, et al. Comprehensive health literacy in Japan is lower than in Europe: a validated Japanese-language assessment of health literacy. BMC Public Health. 2015;15:505.,1717. Duong T, Aringazina A, Baisunova G, et al. Measuring health literacy in Asia: validation of the HLS-EU-Q47 survey tool in six Asian countries. J Epidemiol. 2017;27:80-6.. Sin embargo, pocos estudios han utilizado la versión corta Q16 del instrumento1818. Storms H, Claes N, Aertgeerts B, et al. Measuring health literacy among low literate people: an exploratory feasibility study with the HLS-EU questionnaire. BMC Public Health. 2017;17:475.-1919. Wångdahl J, Lytsy P, Mårtensson L, et al. Health literacy among refugees in Sweden - a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014;14:1030. y no conocemos literatura sobre su validación en español para población española. Los resultados muestran que el cuestionario HLS-EU-Q16 en español tiene un buen nivel de comprensión, es muy fiable, con un constructo unifactorial válido y consistente, altamente correlacionado con un índice de cálculo sencillo como el IAS, y que, por tanto, puede ser incluido en encuestas de salud de forma efectiva en coste y tiempo.

Solo algunos ítems (8, 11 y 12) del área de prevención de la enfermedad fueron valorados con mayor dificultad, coincidiendo con los de mayor dificultad en la escala de la Encuesta Europea77. HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU (second revised and extended version); 2014. 95 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/neurevhls-eureport20150513lit.pdf
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. Algunos estudios han sugerido ligeras modificaciones al cuestionario original HLS-EU-Q16, con el fin de adaptarlo a diferentes grupos de población1818. Storms H, Claes N, Aertgeerts B, et al. Measuring health literacy among low literate people: an exploratory feasibility study with the HLS-EU questionnaire. BMC Public Health. 2017;17:475.-1919. Wångdahl J, Lytsy P, Mårtensson L, et al. Health literacy among refugees in Sweden - a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014;14:1030..

Los valores del alfa de Cronbach fueron similares a los descritos para el cuestionario HLS-EU-Q47: 0,97 para Europa y 0,96 para España, validado para la Encuesta Europea77. HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU (second revised and extended version); 2014. 95 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/neurevhls-eureport20150513lit.pdf
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. Estos valores, superiores a 0,95, podrían sugerir alguna posible redundancia en los ítems.

Aunque el cuestionario contiene preguntas de diversas áreas relacionadas con la salud, así como vinculadas a distintas competencias en el manejo de la información77. HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU (second revised and extended version); 2014. 95 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/neurevhls-eureport20150513lit.pdf
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, el constructo final puede considerarse unidimensional, coincidiendo con el descrito por Röthlin et al.1010. Röthlin F, Pelikan J, Ganahl K. Die Gesundheitskompetenz von 15jährigen Jugendlichen in Österreich. Wien: Abschlussbericht der Österreichischen Gesundheitskompetenz Jugendstudie im Auftrag des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger (HVSV); 2013. 93 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/hljugendbericht.pdf
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.

Respecto a la relación con el nivel de estudios, también ha sido mostrada para la Encuesta Europea77. HLS-EU Consortium. Comparative report on health literacy in eight EU member States. The European Health Literacy Survey HLS-EU (second revised and extended version); 2014. 95 p. (Consultado el 4/6/2018.) Disponible en: http://lbihpr.lbg.ac.at.w8.netz-werk.com/sites/files/lbihpr/attachments/neurevhls-eureport20150513lit.pdf
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, pero no para el caso de Japón1616. Nakayama K, Osaka W, Togari T, et al. Comprehensive health literacy in Japan is lower than in Europe: a validated Japanese-language assessment of health literacy. BMC Public Health. 2015;15:505..

Conclusiones

El HLS-EU-Q16 en español es un instrumento breve, adecuado y válido para medir el nivel de alfabetización en salud de la población española, lo cual recomienda su uso para detectar las necesidades relacionadas con el manejo de la información en salud.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La alfabetización en salud es un determinante del estado de salud de la población. El cuestionario HLS-EU-Q16 es un instrumento corto y sencillo para la medición del grado de alfabetización, del cual todavía no se han descrito en España su nivel de comprensión en español y sus propiedades psicométricas.

¿Qué aporta el estudio realizado a la literatura?

Se constata una buena compresión del cuestionario, con buena fiabilidad y consistencia, y con una estructura unidimensional que permite construir e interpretar adecuadamente un índice sencillo de alfabetización en salud. Su inclusión en encuestas de salud permitirá medir las necesidades relacionadas con el manejo de la información en salud y su consideración en estrategias y planes de salud.

Agradecimientos

Los autores manifiestan su agradecimiento a María Falcón Romero, de la Universidad de Murcia (participante por España en el Consorcio HLS-EU), por suministrarles los ítems en español.

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    Duong T, Aringazina A, Baisunova G, et al. Measuring health literacy in Asia: validation of the HLS-EU-Q47 survey tool in six Asian countries. J Epidemiol. 2017;27:80-6.
  • 18
    Storms H, Claes N, Aertgeerts B, et al. Measuring health literacy among low literate people: an exploratory feasibility study with the HLS-EU questionnaire. BMC Public Health. 2017;17:475.
  • 19
    Wångdahl J, Lytsy P, Mårtensson L, et al. Health literacy among refugees in Sweden - a cross-sectional study. BMC Public Health. 2014;14:1030.

  • Declaración de transparencia

    El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
  • Financiación

    Este estudio cuenta con financiación parcial procedente de una ayuda a la investigación concedida por la Fundación para la Investigación Sanitaria y Biomédica (FISABIO) de la Comunitat Valenciana (UGP-15-166).

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    03 Mar 2021
  • Fecha del número
    Jul-Aug 2020

Histórico

  • Recibido
    12 Abr 2018
  • Acepto
    12 Ago 2018
  • Publicado
    22 Nov 2018
Ediciones Doyma, S.L. Barcelona - Barcelona - Spain
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