Resumos

Introdução

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) propõe a oferta de ações de saúde nos âmbitos individual, familiar e coletivo objetivando a promoção, proteção e manutenção da saúde; prevenção de agravos; diagnóstico; tratamento; reabilitação; e vigilância em saúde. É desenvolvida por equipes multidisciplinares que atuam em determinado território¹1 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no Âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 29 Jun 2022]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
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Na PNAB, a Atenção Básica (AB), por meio das Unidades Básicas de Saúde (UBS), é a porta de entrada preferencial, coordenadora e ordenadora das ações e serviços disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). É, ainda, articuladora da Rede de Atenção à Saúde (RAS)²2 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... e das redes intersetoriais, comunitárias e sociais³3 Amorim LA, Silva TL, Faria HP, Machado JMH, Dias EC. Vigilância em saúde do trabalhador na atenção básica: aprendizagens com as equipes de saúde da família de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(10):3403-13. doi: 10.1590/1413-812320172210.17532017.
https://doi.org/10.1590/1413-81232017221... . A RAS e as diretrizes para sua organização²2 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... no SUS buscam superar a fragmentação dos diferentes níveis de atenção e linhas de cuidado, promovendo a integração e articulação de ações verticais e horizontais, ou seja, da rede de AB entre si e entre as redes de atenção especializada.

Já a Saúde do Trabalhador (ST) constitui-se como um campo de práticas e conhecimentos estratégicos e interinstitucionais (como saúde, trabalho, previdência e justiça) que toma como referência a determinação do trabalho no processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade³3 Amorim LA, Silva TL, Faria HP, Machado JMH, Dias EC. Vigilância em saúde do trabalhador na atenção básica: aprendizagens com as equipes de saúde da família de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(10):3403-13. doi: 10.1590/1413-812320172210.17532017.
https://doi.org/10.1590/1413-81232017221... . A ST passou por importantes avanços desde a promulgação da Constituição Federal de 1988 e da implantação do SUS em 1989, como a construção da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast)⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.728, de 11 de novembro de 2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2728_11_11_2009.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... e a promulgação da Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT)⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT). Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , que previam maior integração com a AB.

Os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest), serviços públicos especializados deste campo, desenvolvem ações de promoção à saúde, prevenção de agravos e vigilância em situações de trabalho (VISAT), além de capacitação da RAS e de profissionais de saúde para a identificação e o monitoramento de situações de trabalho e/ou processos produtivos que favoreçam adoecimentos e/ou representam situações de risco à saúde⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT). Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html
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Espera-se que o alto grau de descentralização e capilaridade da AB, aliado à proximidade das UBS dos domicílios e dos ambientes de trabalho, favoreça o acesso à atenção à ST³3 Amorim LA, Silva TL, Faria HP, Machado JMH, Dias EC. Vigilância em saúde do trabalhador na atenção básica: aprendizagens com as equipes de saúde da família de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(10):3403-13. doi: 10.1590/1413-812320172210.17532017.
https://doi.org/10.1590/1413-81232017221... ^,44 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.728, de 11 de novembro de 2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2728_11_11_2009.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ^,66 Garbin AC, Pintor EAS. Estratégias de intra e intersetorialidade para transversalizar a saúde do trabalhador em todos os níveis de atenção à saúde. Rev Bras Saude Ocup. 2019; 44:e18. doi: 10.1590/2317-6369000030118.
https://doi.org/10.1590/2317-63690000301...

7 Dias EC, Rigotto RM, Augusto LGS, Cancio J, Hoefel MGL. Saúde ambiental e saúde do trabalhador na atenção primária à saúde, no SUS: oportunidades e desafios. Cienc Saude Colet. 2009; 14(6):2061-70. doi: 10.1590/S1413-81232009000600013.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200900... ^-88 Lancman S, Daldon MTB, Jardim TA, Rocha TO, Barros JO. Intersetorialidade na saúde do trabalhador: velhas questões, novas perspectivas? Cienc Saude Colet. 2020; 25(10):4033-44. doi: 10.1590/1413-812320202510.27572018.
https://doi.org/10.1590/1413-81232020251... . Isso permitiria ainda, tal como previsto na PNSTT⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT). Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ^,66 Garbin AC, Pintor EAS. Estratégias de intra e intersetorialidade para transversalizar a saúde do trabalhador em todos os níveis de atenção à saúde. Rev Bras Saude Ocup. 2019; 44:e18. doi: 10.1590/2317-6369000030118.
https://doi.org/10.1590/2317-63690000301... , que as relações entre o processo saúde-doença-trabalho pudessem ser identificadas em todos os pontos da RAS, visando estabelecer o nexo entre queixas e/ou adoecimentos e a ocupação e/ou situação de trabalho do(a) usuário(a), seja ele(a) um trabalhador formal, informal ou desempregado⁹9 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Cadernos de Atenção Básica, nº 41: saúde do trabalhador e da trabalhadora. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://renastonline.ensp.fiocruz.br/sites/default/files/arquivos/recursos/cadernos_da_atecao_basica_41_saude_do_trabalhador.pdf
https://renastonline.ensp.fiocruz.br/sit... . Isso favoreceria também uma maior identificação e notificação no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) do Ministério da Saúde.

O matriciamento é uma das ações previstas e pressupõe um acompanhamento e articulação contínuos entre as equipes da AB e do Cerest. Caracteriza-se por uma proximidade frequente para formação de vínculos entre os profissionais das diferentes equipes, visando à reorganização da atenção em saúde, corresponsabilização dos casos e aprimoramento da identificação da relação saúde-trabalho-doença, integrando as ações de assistência e vigilância⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.728, de 11 de novembro de 2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2728_11_11_2009.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ^,1010 Santos APL, Lacaz FAC. Apoio matricial em saúde do trabalhador: tecendo redes na atenção básica do SUS, o caso de Amparo/ SP. Cienc Saude Colet. 2012; 17(5):1143-50. doi: 10.1590/S1413-81232012000500008.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201200... ^,1111 Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saude Publica. 2007; 23(2):399-407..

No entanto, até hoje, a ST vem sendo desafiada a compor as ações na AB e em outros pontos da RAS de modo integrado/articulado³3 Amorim LA, Silva TL, Faria HP, Machado JMH, Dias EC. Vigilância em saúde do trabalhador na atenção básica: aprendizagens com as equipes de saúde da família de João Pessoa, Paraíba, Brasil. Cienc Saude Colet. 2017; 22(10):3403-13. doi: 10.1590/1413-812320172210.17532017.
https://doi.org/10.1590/1413-81232017221... ^,66 Garbin AC, Pintor EAS. Estratégias de intra e intersetorialidade para transversalizar a saúde do trabalhador em todos os níveis de atenção à saúde. Rev Bras Saude Ocup. 2019; 44:e18. doi: 10.1590/2317-6369000030118.
https://doi.org/10.1590/2317-63690000301... . Lacaz et al.¹²12 Lacaz FAC, Trapé A, Soares CB, Santos APL. Estratégia saúde da família e saúde do trabalhador: um diálogo possível? Interface (Botucatu). 2013; 17(44):75-87. doi: 10.1590/S1414-32832013000100007.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201300... assinalam que a implantação dos Cerest permitiu avanços setoriais, acúmulo de experiências e de conhecimentos técnicos, mas ainda não resulta na articulação intrasetorial na AB, nos demais serviços especializados e nas instâncias de vigilância.

Ao analisar o trabalho de agentes comunitários de saúde (ACS) em um município de porte médio em Minas Gerais, os pesquisadores concluíram que esses profissionais incorporaram aspectos da ST na sua prática (identificação da ocupação, de trabalho domiciliar e de fatores de risco à saúde) sem terem passado por treinamento específico¹³13 Silva TL, Dias EC, Ribeiro ECO. Saberes e práticas do agente comunitário de saúde na atenção à saúde do trabalhador. Interface (Botucatu). 2011; 15(38):859-70. doi: 10.1590/S1414-32832011005000035.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201100... . Porém, há a necessidade de maior qualificação dos ACS, pois as questões relacionadas ao trabalho, mesmo quando identificadas, não geram intervenções, tampouco são encaminhadas como demandas específicas de ST.

Lacerda e Silva et al.¹⁴14 Silva TL, Dias EC, Pessoa VM, Fernandes LMM, Gomes EM. Saúde do trabalhador na atenção primária: percepções e práticas de equipes de saúde da família. Interface (Botucatu). 2014; 18(49):273-88. doi: 10.1590/1807-57622013.0227.
https://doi.org/10.1590/1807-57622013.02... destacam dificuldades para a consolidação de uma abordagem de ST na AB, desde o desconhecimento sobre o tema até a pouca ou nenhuma estrutura e apoio institucional que garanta condições para a efetivação das políticas públicas de saúde.

Um desafio adicional em várias regiões, inclusive em São Paulo, é a administração das UBS pelas Organizações Sociais de Saúde (OSS), ato regulamentado em 1998¹⁵15 São Paulo. Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo; Lei complementar nº 846, de 04 de junho de 1998. Dispõe sobre a qualificação de entidades como organizações sociais e dá outras providências. São Paulo: Governo do Estado; 1998 [citado 29 Jun 2022]. Disponível em: https://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/lei.complementar/1998/lei.complementar-846-04.06.1998.html
https://www.al.sp.gov.br/repositorio/leg... . Segundo a Prefeitura Municipal de São Paulo (PMSP)¹⁶16 São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. Contratos de Gestão com Organizações Sociais de Saúde (OSS) [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; c2017 [citado 29 Jun 2022]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/acesso_a_informacao/index.php?p=178347
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... , em 2022, as unidades de saúde desse munícipio eram geridas por dez diferentes OSS.

Considerando esse contexto, o objetivo deste artigo é apresentar e discutir a permeabilidade e o alcance das ações de ST na AB a partir do trabalho desenvolvido por equipes vinculadas à UBS de uma microrregião do município de São Paulo, SP.

Configuração metodológica e análise de dados¹⁷17 Souza VRS, Marziale MHP, Silva GTR, Nascimento PL. Tradução e validação para a língua portuguesa e avaliação do guia COREQ. Acta Paul Enferm. 2021; 34:eAPE02631. doi: 10.37689/acta-ape/2021AO02631.

Neste artigo, serão apresentados os resultados de uma das fases da pesquisa intitulada “Construção da intersetorialidade no campo saúde e trabalho: perspectiva dos profissionais inseridos na rede de serviços do município de São Paulo”¹⁸18 Barros JO, Daldon MTB, Rocha TO, Sznelwar LI, Lancman S. Intersetorialidade em saúde e trabalho no contexto atual brasileiro: utopia da realidade? Interface (Botucatu). 2020; 24:e190303. doi: 10.1590/Interface.190303., desenvolvida de 2016 a 2022. Uma das últimas etapas do estudo previa compreender a interlocução intrasetorial no município, em especial, o diálogo da ST com a AB, na perspectiva dos trabalhadores envolvidos.

A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (CAAE n. 58418816.1.0000.0065). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Contexto de desenvolvimento do estudo

Em 2021, São Paulo era a cidade mais populosa e extensa do país¹⁹19 Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e Estados [Internet]. São Paulo: IBGE; 2022 [citado 29 jun 2022]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/sp/sao-paulo.html
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado... , com 12,4 milhões de habitantes e uma área de 1.521 km²2 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2010 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Continha 470 UBS, mais de 1.574 equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF), 151 equipes de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf)²⁰20 São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. Coordenadoria da Atenção Básica - CAB [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; c2017 [citado 29 jun 2022]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/atencao_basica/index.php?p=1936
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... e 87 serviços de média complexidade: a Assistência Médica Ambulatorial (AMA)²¹21 São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. Relação das 87 AMAS/UBS integradas [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; c2017 [citado 29 jun 2022]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/Relacao%20das%2087%20AMAs%2012%20Horas%20acopladas.pdf
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... . Possui ainda seis Cerest de abrangência regional e responsáveis por 13 milhões de habitantes.

Esses Cerest referenciam macrorregiões, vinculadas às respectivas Supervisões Técnicas Regionais de Saúde Centro, Oeste, Leste, Norte, Sudeste e Sul. Cada um deles é responsável pela integração e pelo matriciamento de UBS e AMAs/UBS, além dos demais serviços da RAS, conforme ilustrado no quadro a seguir.

Local, população e período do estudo

Em outubro de 2019, buscou-se contato com o(s) responsável(is) pelas diversas Supervisões de Vigilância em Saúde (Suvis) do município, no intuito de obter posterior acesso às UBS e às suas respectivas equipes.

Devido à maior disponibilidade e prontidão, iniciou-se o trabalho de campo em uma das UBS da região adstrita à Supervisão Técnica de Saúde (STS) de Santana/Jaçanã, vinculada à Coordenadoria Regional de Saúde Norte de São Paulo. A STS Santana/Jaçanã abrange unidades das subprefeituras de Santana/Tucuruvi e de Jaçanã/Tremembé. O Cerest de referência é o da Freguesia do Ó.

Essa STS possuía 17 UBS e 3 AMA/UBS integradas²²22 São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Epidemiologia e Informação. Relação das Unidades da Secretaria Municipal da Saúde por Supervisão Técnica de Saúde [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; 2021 [citado 29 jun 2022]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/organizacao/Unid_Munic_Saude_Super.pdf
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... e era responsável pela atenção de aproximadamente 616.000 pessoas²³23 São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. População – Dados [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; c2017 [citado 29 jun 2022]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/licenciamento/desenvolvimento_urbano/dados_estatisticos/info_cidade/demografia/index.php?p=260265
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... , representada no mapa a seguir. Ressalta-se que o mapa também representa a área total de abrangência do Cerest Freguesia do Ó, que transcende a STS Santana/Jaçanã.

Com o apoio da gestora de uma das SUVIS da região norte, foi possível entrar em contato com a coordenadora de uma UBS, que se disponibilizou a participar e facilitar o contato com trabalhadores da unidade. Destaca-se que tal unidade é gerenciada de forma mista por meio de contrato de gestão entre o município e uma OSS. Esperava-se acessar uma UBS de cada região da cidade, mas, devido à epidemia de Covid-19 e aos prazos previstos para finalização da pesquisa, o trabalho não pôde ser estendido.

Procedimentos adotados para coleta e análise de dados

Realizou-se uma entrevista semiestruturada²⁴24 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2010. com a coordenadora da UBS. Com duração de 75 minutos, o diálogo ocorreu a partir das seguintes questões norteadoras: Há quanto tempo você trabalha na AB? Como você percebe a interlocução entre AB e a ST e, mais especificamente, na região onde você trabalha? Vocês desenvolvem ações específicas em ST com a população atendida pela UBS? Existe alguma ação de cuidado específica para os trabalhadores que atuam na unidade?

Segundo o relato da coordenação da UBS pesquisada, entre os 87 profissionais vinculados à unidade, os que possuíam maior contato direto com usuários com algum comprometimento de saúde relacionado ao trabalho e que tinham um olhar mais atento para esse aspecto da saúde eram os ACS e os da equipe multiprofissional, composta por auxiliares de Enfermagem e trabalhadores da farmácia, que, naquela unidade, compunham equipes distintas.

Dessa forma, foram realizados dois grupos focais²⁵25 Barbour R. Grupos Focais. Porto Alegre: Artmed; 2009., um com os ACS e outro com membros da equipe multiprofissional (auxiliares de Enfermagem e de Farmácia). Houve uma única sessão para cada grupo, em horário combinado segundo conveniência dos participantes. Foi assegurado o caráter voluntário da participação. Participaram seis ACSs e sete trabalhadores da equipe multiprofissional. Os demais membros da equipe multiprofissional se recusaram a participar, alegando excesso de trabalho.

Os grupos aconteceram na própria UBS, em sala privativa, com duração aproximada de 150 minutos cada. Ambos ocorreram com a presença de moderador principal, assistente e graduando, todos sem contato prévio com os participantes. Foram propostas as seguintes questões: “No seu cotidiano profissional, você identifica casos com problemas de saúde relacionados ao trabalho?” e “Como lidam com isso na prática?”. Em um segundo momento, propôs-se a seguinte questão: “Como trabalhadores da saúde, vocês identificam aspectos do trabalho que podem afetar sua saúde?”.

A entrevista e os grupos focais foram gravados, transcritos e analisados com base na técnica de Análise Temática de Conteúdo²⁴24 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; 2010..

Resultados

Na apresentação dos resultados, as falas foram identificadas com as letras “E”, representando a entrevista individual; G1, retratando o grupo focal realizado com ACS; e G2, representando o grupo focal realizado com a equipe multiprofissional.

A identificação do trabalho como determinante do processo saúde-doença

Um primeiro aspecto que aparece de forma transversal no relato dos participantes relaciona-se à percepção que desenvolveram ao longo dos anos nos atendimentos na AB de que o trabalho (ou a falta dele) é um dos determinantes do processo saúde-doença.

Se, por um lado, identificar adoecimentos e agravos relacionados ao trabalho pode ser positivo para o encaminhamento adequado, por outro, torna-se angustiante se deparar com problemas nos quais sua intervenção tem pouco alcance e resolutividade, haja vista a realidade social vivida pelos usuários, forte fonte de adoecimentos, e dado que transcendem o escopo de ações previstas pelo SUS. São exemplos disso a existência de uma carga horária extenuante; e situações de precarização do trabalho, de vulnerabilidade e de horário de trabalho noturno envolvendo menores.

Os participantes compartilharam situações em que realizam orientações/intervenções consideradas possíveis, dado que a resolução de muitas delas depende de atores com os quais os participantes não têm articulação direta, nem governabilidade.

Cabe aos Cerest a capacitação em ST para trabalhadores da RAS para a melhor compreensão acerca do nexo entre trabalho e adoecimento; ações; e orientação de condutas. No entanto, observa-se que essa capacitação não os alcança e que suas ações são pautadas por bom senso, discussões nas unidades e, por vezes, por improviso. Diferentemente de outras redes, tais como a de saúde mental ou de reabilitação, a ST, em cidades com São Paulo, não alcança a maior parte das UBS.

A relação intrasetorial entre a UBS e o Cerest

Em relação à interlocução entre as redes de AB e de ST, é unânime entre os participantes a constatação de que há uma fragilidade e muitas vezes desconhecimento da existência de serviços específicos que capacitem a rede, acolham trabalhadores e intervenham em situações de trabalho potencialmente patogênicas. Existe ainda dificuldade de acesso aos escassos serviços existentes devido à extensão do município.

Os participantes destacaram ainda outros aspectos que sinalizam a pouca e igualmente necessária interlocução entre as redes: capacitações relacionadas a temas em ST, incluindo a identificação de adoecimentos relacionados ao trabalho, a abertura de CAT e orientações de condutas frente a problemáticas relevantes e frequentes na população e que poderiam ser incorporadas às práticas da APS.

Nas situações em que tentaram formalizar alguma parceria com os Cerest para acompanhamento de casos específicos, não houve ressonância.

Ainda que identifiquem a relação entre adoecimento e/ou acidente e trabalho e este se configure como aspecto transversal aos danos observados, os demais serviços de saúde com outras especialidades são mais acessíveis para o cuidado ao trabalhador, assim como o Nasf, que conta com uma equipe multidisciplinar que integra e apoia as ESF.

Observa-se, com exceção da entrevistada (coordenadora da UBS com formação em Enfermagem), que, por vezes, procurou acionar os Cerest sem sucesso e que os participantes dos grupos desconheciam a linha de cuidado em ST no município, os serviços específicos, as políticas públicas na área e, sobretudo, a existência desse campo teórico e prático.

Algumas das hipóteses explicativas são: a desproporção entre a rede de AB, a quantidade de Cerest, a densidade populacional do município e sua extensão territorial, fatores que dificultam o acesso a esses poucos serviços. Temos como exemplo a distância entre a unidade de saúde pesquisada e o Cerest de referência, que é de 27 km, demandando mais de uma hora de viagem dentro da cidade. Isso faz com que o alcance e a capilaridade da ST não cheguem a diversas regiões.

Outro fator relevante é que, com a implantação das OSS, houve o aumento da rotatividade de profissionais na AB, em contraste com os trabalhadores dos Cerest, que são servidores públicos.

Ressalta-se que é mais comum que esses profissionais da UBS, quando se deparam com questões relacionadas ao trabalho, procurem especialistas médicos ou a equipe do Nasf, que apesar de possuir maior diversidade de profissionais, não conta com especialistas em ST.

Ações de promoção à saúde com usuários, mesmo sem priorizar os aspectos da ST propriamente ditos

Segundo os participantes, a saúde das pessoas que trabalham pode e deve ser olhada para além da ST como especialidade. Somada à ausência de ações específicas destinadas aos trabalhadores a partir dos papéis que ocupam e lugares onde estão, conseguem desenvolver alguma ação de cuidado, ainda que mais individualizada e pontual nos territórios e com as pessoas que atendem.

Observa-se, pelos exemplos trazidos, que essas ações são mais focadas nas pessoas do que nos processos produtivos. Entendem os locais de trabalho como espaços de concentração de pessoas que favorecem o desenvolvimento de atividades de prevenção à saúde (hipertensão, medidas de diabetes, etc), mas desconsideram situações de trabalho danosas à saúde, que poderiam inclusive desencadear ações de vigilância. Isso ocorre principalmente pelo distanciamento com a linha de atenção em saúde do trabalhador.

O cuidado de quem cuida – ações de ST para o trabalhador da saúde

Durante a realização dos grupos, em diversos momentos foi necessário alertar os participantes e dividir as discussões em dois tempos: um que abordasse questões relacionadas aos usuários do serviço e outro voltado ao cuidado deles enquanto trabalhadores. As queixas em relação à própria condição de trabalho e o reflexo do vivido no trabalho na própria saúde e nas manifestações clínicas parecem não encontrar acolhimento. Não há uma estrutura que garanta o cuidado de quem cuida. Percebem como trabalhadores estão expostos a situações semelhantes às dos usuários da UBS que atendem e que acabam ficando sem ter a quem recorrer.

Enquanto trabalhadores, sentem-se negligenciados no cuidado em suas necessidades de saúde, apesar de ser obrigatório que a OSS contratante faça exames periódicos, ofereça acompanhamento por médico do trabalho e monitore as condições laborais.

As iniciativas de acolher as demandas desses trabalhadores são desenvolvidas pelos gestores locais na UBS em que atuam, situação que gera constrangimento a eles.

Discussão

Considera-se que a Renast – em particular, os Cerest – seja referência técnica para as ações de saúde na AB. Entretanto, para isso, é preciso considerar o papel histórico e o atual dos Cerest no contexto das RAS e das suas atribuições na integração da rede. Estudos recentes sobre o desenvolvimento da Renast mostram que, por vezes, a articulação com a AB, mediada pela qualificação das equipes, tem ampliado a demanda do Cerest sem efetivamente incorporar a AB como porta de entrada do sistema⁷7 Dias EC, Rigotto RM, Augusto LGS, Cancio J, Hoefel MGL. Saúde ambiental e saúde do trabalhador na atenção primária à saúde, no SUS: oportunidades e desafios. Cienc Saude Colet. 2009; 14(6):2061-70. doi: 10.1590/S1413-81232009000600013.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200900... .

Relato de experiências bem-sucedidas tratam de municípios de pequeno e médio porte que acabam não refletindo a complexidade de cidades como São Paulo. Na capital, conforme demonstrado, a relação quantitativa e de abrangência territorial entre Cerest e APS impossibilita ações de referência e contrarreferência e a harmonia e integração de formas, objetivos e horários de funcionamento entre serviços¹⁴14 Silva TL, Dias EC, Pessoa VM, Fernandes LMM, Gomes EM. Saúde do trabalhador na atenção primária: percepções e práticas de equipes de saúde da família. Interface (Botucatu). 2014; 18(49):273-88. doi: 10.1590/1807-57622013.0227.
https://doi.org/10.1590/1807-57622013.02... .

A ST é desenvolvida em acordo com os preceitos da Renast⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.728, de 11 de novembro de 2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2728_11_11_2009.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... e da PNSTT⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT). Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Entre as estratégias da PNSTT, recomenda-se a “integração da VISAT com os demais componentes da Vigilância em Saúde e com a ABS”; que sejam realizadas em conjunto com a análise e a identificação do perfil produtivo da população trabalhadora e da situação de saúde desses trabalhadores no território; e a garantia, na identificação do trabalhador, do registro de sua ocupação, ramo de atividade econômica e tipo de vínculo” nos diversos sistemas e fontes de informação em saúde, “aproveitando todos os contatos do/a trabalhador/a com o sistema de saúde”, assim como a “articulação e sistematização das informações” das diferentes “bases de dados de interesse à ST”⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT). Brasília: Ministério da Saúde; 2012 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt1823_23_08_2012.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... .

No entanto, há um distanciamento entre as estratégias propostas pela PNSTT e as condições para operacionalizá-las na RAS, agravado pela extensão territorial e populacional do município, o que gera uma demanda incompatível com a RAS instalada.

A capilaridade da AB contempla moradores das regiões, mas nem sempre o local onde eles trabalham¹²12 Lacaz FAC, Trapé A, Soares CB, Santos APL. Estratégia saúde da família e saúde do trabalhador: um diálogo possível? Interface (Botucatu). 2013; 17(44):75-87. doi: 10.1590/S1414-32832013000100007.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201300... ^,1313 Silva TL, Dias EC, Ribeiro ECO. Saberes e práticas do agente comunitário de saúde na atenção à saúde do trabalhador. Interface (Botucatu). 2011; 15(38):859-70. doi: 10.1590/S1414-32832011005000035.
https://doi.org/10.1590/S1414-3283201100... . Neste estudo, verificamos que a iniciativa de abordar temas fundamentais para a ST se dá mais pelo movimento de alguns trabalhadores da AB do que como fruto de políticas públicas que envolvam coleta de informações, análise de dados e ações baseadas em diretrizes comuns. A consequência do espontaneísmo dessas abordagens se reflete na impotência de servidores da AB em integrar, solucionar ou encaminhar para outros pontos da RAS os aspectos detectados.

As queixas de adoecimento e sofrimento no trabalho presentes nas falas dos participantes dos grupos merecem atenção. A presença de fatores nocivos relacionados à organização e precarização do trabalho desses agentes já foi amplamente discutida na literatura, mas, na prática, evidencia-se a falta de avanços no cuidado e no reconhecimento de tais situações²⁶26 Mello IAP, Cazola LHO, Cazola LHO, Rabacow FM, Nascimento DDG, Pícoli RP. Adoecimento dos trabalhadores da estratégia saúde da família em município da região centro-oeste do Brasil. Trab Educ Saúde. 2020; 18(2):e0024390. doi: 10.1590/1981-7746-sol00243.
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol002... ^,2727 Carreiro GSP, Ferreira Filha MO, Lazarte R, Silva AO, Dias MD. O processo de adoecimento mental do trabalhador da Estratégia Saúde da Família. Rev Eletron Enferm. 2013; 15(1):146-55. doi: 10.5216/ree.v15i1.14084.
https://doi.org/10.5216/ree.v15i1.14084... . Destaca-se ainda, a sobrecarga das equipes da AB ao incluir em sua agenda, por exemplo, o desenvolvimento de ações de ST⁷7 Dias EC, Rigotto RM, Augusto LGS, Cancio J, Hoefel MGL. Saúde ambiental e saúde do trabalhador na atenção primária à saúde, no SUS: oportunidades e desafios. Cienc Saude Colet. 2009; 14(6):2061-70. doi: 10.1590/S1413-81232009000600013.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200900... .

A inter-relação entre ST e AB é estudada por diversos autores que abordam aspectos históricos, políticos e conceituais; e analisam algumas experiências de integração. Ainda que relevantes, essas produções não discorrem sobre municípios que passaram pela privatização da gestão de serviços de saúde. As OSS, por meio de convênios com o estado e/ou municípios, são responsáveis pelo gerenciamento de serviços de saúde. São alternativas que substituem a administração pública direta na provisão de recursos humanos e nas respectivas gestões, equipamentos e instalações.

Essa terceirização da gestão, compreendida por alguns autores como forma de privatização do SUS²⁸28 Krüger TR, Reis C. Organizações sociais e a gestão dos serviços do SUS. Serv Soc Soc. 2019; 135:271-89. doi: 10.1590/0101-6628.178.
https://doi.org/10.1590/0101-6628.178... , dificulta a integração e articulação entre as unidades da RAS, podendo torná-las instáveis, incompletas, desintegradas e frágeis. As OSS não sustentam o preceito da articulação e integração entre a ST e a AB, fator evidenciado nos grupos e entrevistas realizados²⁹29 Gomes RM. Redes de atenção à saúde do SUS: 25 anos de uma contradição fundamental entre a organização necessária e a organização atual. Saúde Debate. 2014; 38(103):938-52. doi: 10.5935/0103-1104.20140081.
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... . Ressalta-se que, na capital paulista, 67% das unidades são assim administradas³⁰30 São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. Contratos de gestão com organizações sociais de saúde (OSS) [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; c2017 [citado 29 jun 2022]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/acesso_a_informacao/index.php?p=178347
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... .

A convivência de diferentes modelos de gestão dos serviços e equipes no município (administração direta, OSS e misto) dificultam a implantação e continuidade de programas que pressupõem a integração entre AB e ST. A alta rotatividade e a falta de estabilidade dos profissionais de saúde contratados pelas OSS³⁰30 São Paulo. Prefeitura Municipal de São Paulo. Contratos de gestão com organizações sociais de saúde (OSS) [Internet]. São Paulo: Prefeitura Municipal de São Paulo; c2017 [citado 29 jun 2022]. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/acesso_a_informacao/index.php?p=178347
https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/... contrastam com a carreira pública e de longa permanência dos servidores municipais concursados. Isso pode justificar a dificuldade para o desenvolvimento de uma política de Educação Permanente²⁸28 Krüger TR, Reis C. Organizações sociais e a gestão dos serviços do SUS. Serv Soc Soc. 2019; 135:271-89. doi: 10.1590/0101-6628.178.
https://doi.org/10.1590/0101-6628.178... , ações de matriciamento e capacitação profissional, atividades atribuídas ao Cerest.

Considerações finais

Buscamos dar visibilidade às ações de ST realizadas na AB e à importância do seu incremento, assim como favorecer a integração entre serviços que compõem uma rede com objetivos consonantes.

Existem questões que precisam ser valorizadas e discutidas na atuação dos técnicos, dos gestores e do controle social do SUS, ao se propor o desenvolvimento de ações de ST na AB. As políticas de ST e o próprio SUS não previam a gestão privada de parte dos serviços, nem o esvaziamento dos direitos trabalhistas e da pauta relacionada à ST.

Por outro lado, a integração necessária da ST com a AB não considerou o volume de trabalho das equipes, que ficaram encarregadas de atuar em múltiplas temáticas.

Observa-se que os profissionais da AB já desenvolvem atividades no campo da ST, ainda que pontualmente e sem o apoio esperado. Assim, o desafio seria o dimensionamento e a requalificação dessas ações, na perspectiva das relações produção/trabalho e saúde. Para isso, é essencial prepará-los para reconhecer os processos produtivos que ocorrem no seu território e para as repercussões sobre o viver e o adoecer das pessoas⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.728, de 11 de novembro de 2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e dá outras providências. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 6 Ago 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2009/prt2728_11_11_2009.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Destaca-se também a necessidade de redimensionamento dos Cerest para que estes possam exercer seu papel de suporte técnico e de retaguarda para a AB.

Um dos limites do estudo está relacionado à quantidade de UBS pesquisadas, limitação que ocorreu devido à dificuldade de interlocução com a rede em decorrência da pandemia de Covid-19. Outro limite se deu na própria UBS estudada, que se restringiu à equipe multiprofissional, que incluiu somente os auxiliares de Enfermagem e de farmácia; ACS; e coordenadores, sendo que o número de funcionários dos dois últimos cargos foi muito reduzido. Podemos afirmar, fruto desta experiência, que o distanciamento da ST da UBS também foi evidenciado na nossa pesquisa, pois, ao contatarmos a RAS e apresentarmos nossos objetivos, tivemos dificuldades de acesso às unidades.

Referências

Datas de Publicação

Histórico