RESUMO:

Objetivo:

Disponibilizar para o Brasil, através da seleção de itens da versão brasileira do Diabetes Quality of Life Measure (DQOL-Brasil), um instrumento resumido.

Métodos:

Estudo transversal em que o DQOL-Brasil foi administrado a 150 pacientes diabéticos tipo 1 e 146 pacientes diabéticos tipo 2. Os itens do instrumento foram selecionados com base na análise de componentes principais e correlações de Spearman com a satisfação ao tratamento, hemoglobina glicada e Perfil de Saúde de Nottingham.

Resultados:

De um total de 44 itens, apenas 8 foram selecionados para compor o instrumento resumido (DQOL-Brasil-8). O DQOL-Brasil-8 apresentou correlação de Spearman de 0,873 com o DQOL-Brasil e um coeficiente alfa de Cronbach de 0,702.

Conclusão:

Os profissionais de saúde brasileiros têm agora um instrumento curto e de aplicação rápida, que preserva as melhores características do DQOL-Brasil completo.

Palavras-chave:
Diabetes mellitus tipo 1; Diabetes mellitus tipo 2; Adulto; Qualidade de vida; Psicometria; Estudos de validação.

INTRODUÇÃO

Em geral, no Brasil, os médicos assistentes dos portadores de diabetes mellitus (DM), dedicam-se a prevenir as complicações secundárias da doença. Para tanto, monitoram constantemente parâmetros bioquímicos, especialmente a glicemia e a hemoglobina glicada (A1c), e a partir desses parâmetros decidem as condutas terapêuticas. Contudo, de forma paradoxal, esses mesmos médicos deixam para segundo plano a monitorização da qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS)¹1. Brasil F, Pontarolo R, Correr CJ. Patient Reported Outcomes Measures (PROMs) in diabetes: why are they still rarely used in clinical routine? Diabetes Res Clin Pract 2012; 97(1): e4-5..

Considera-se que a melhoria da QVRS se confunde com a própria razão de ser da medicina; afinal, exceto nas salas de emergência ou em cirurgias críticas, nas quais efetivamente se salvam vidas, o foco se dirige a melhorar as condições de saúde e bem-estar das pessoas. Assim, nossa equipe de pesquisadores identificou alguns motivos que levam à precária monitorização desse importante parâmetro nos diabéticos. Entre os motivos, a complexidade e demanda excessiva de tempo para o preenchimento e análise de resultados, e também a baixa sensibilidade a mudanças terapêuticas dos instrumentos específicos de avaliação da QVRS em DM¹1. Brasil F, Pontarolo R, Correr CJ. Patient Reported Outcomes Measures (PROMs) in diabetes: why are they still rarely used in clinical routine? Diabetes Res Clin Pract 2012; 97(1): e4-5.. Assim, um processo de otimização de algum desses instrumentos torna-se imprescindível para o uso clínico rotineiro.

A escolha natural para otimização recaiu sobre o Diabetes Quality of Life Measure (DQOL), que além de ser o instrumento específico de avaliação da QVRS em DM mais consagrado no mundo, trata-se do único que foi validado para o Brasil tanto para DM tipo 2²2. Correr CJ, Pontarolo R, Melchiors AC, Rossignoli P, Fernández-Llimós F, Radominski RB. Tradução para o português e validação do instrumento Diabetes Quality of Life Measure (DQOL-Brasil). Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52(3): 515-22. quanto para DM tipo 1³3. Brasil F, Pontarolo R, Correr CJ. Qualidade de vida em adultos com diabetes tipo 1 e validade do DQOL-Brasil. Rev Ciênc Farm Básica Apl 2014; 35(1): 105-12.. A versão brasileira foi denominada DQOL-Brasil. O DQOL-Brasil utiliza escala Likert de 5 pontos, sendo composto por 44 itens, divididos em 4 domínios: "satisfação" (15 questões), "impacto" (18 questões), "preocupações: social/vocacional" (7 questões) e "preocupações relacionadas à diabetes" (4 questões). Os escores são calculados pela média dos itens individuais; quanto mais próximos de 1 (um), melhor a QVRS (Tab ela 1).

Ao contrário do Perfil de Saúde de Nottingham (PSN), um instrumento concebido para detectar alterações de saúde em portadores de doenças crônicas ao longo do tempo, o DQOL-Brasil não se mostrou um preditor adequado das complicações secundárias do DM⁴4. Brasil F, Souza RAP, Pontarolo R, Correr CJ. Evaluation of the quality of life in Brazilian diabetic patients: comparison between specific and generic free instruments. Int J Diabetes Dev Ctries 2015 (no prelo).. Além disso, quando submetido à análise fatorial (AF), apresentou alta prolixidade, o que compromete sua acurácia, sendo recomendada a seleção dos itens mais associados com as características clínicas do DM, excluindo-se os restantes³3. Brasil F, Pontarolo R, Correr CJ. Qualidade de vida em adultos com diabetes tipo 1 e validade do DQOL-Brasil. Rev Ciênc Farm Básica Apl 2014; 35(1): 105-12..

Existe uma versão resumida do DQOL que vem sendo utilizada com sucesso nos Estados Unidos, o 15-item Diabetes Quality of Live Brief Clinical Inventory . Porém, seu processo de otimização, a partir da versão completa do DQOL, foi eminentemente estatístico e baseado apenas em dados da população estadunidense⁵5. Burroughs TE, Desikan R, Waterman BM, Gilin D, McGill J. Development and validation of the Diabetes Quality of Live Brief Clinical Inventory. Diabetes Spectr 2004; 17(1): 41-9.. Dessa forma, não é recomendada sua validação transcultural, em contraste com versões resumidas de outros instrumentos de QVRS, como o SF-36 e SF-12, cujos processos de otimização foram baseados em conceitos teóricos⁶6. Ware JE Junior, Kosinski M, Keller SD. A 12-Item Short-Form Health Survey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validityMed Care 1996; 34(3): 220-33..

O objetivo deste estudo foi disponibilizar, para o uso clínico e epidemiológico em nosso país, um instrumento curto e de aplicação rápida, desenvolvido através da seleção de itens do DQOL-Brasil. O instrumento resumido deve preservar a estrutura e refinar o conteúdo da escala original e, ainda, focar a satisfação do portador de DM com seu tratamento.

MÉTODOS

Estudo transversal exploratório realizado em duas fases, sendo abordados pelos pesquisadores todos os pacientes diabéticos que compareceram às consultas médicas de rotina. A primeira fase, no período de janeiro a maio de 2008, compreendeu 146 portadores de DM tipo 2, que faziam acompanhamento na unidade de saúde da família Jardim Gabineto (Curitiba, Paraná). A segunda fase, entre janeiro e setembro de 2010, integrou 150 portadores de DM tipo 1, que faziam acompanhamento no serviço de endocrinologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (Curitiba, Paraná).

A inclusão dos pacientes ocorreu independente do sexo, desde que maiores de 18 anos de idade; nenhum paciente se negou a participar. Estabeleceu-se como critério excludente, para a seleção, presença de diagnóstico psiquiátrico (exceto transtornos de humor), indivíduos que não dosaram A1c nos três meses anteriores à aplicação dos instrumentos e mulheres grávidas ou amamentando.

DQOL e PSN foram aplicados simultaneamente, outras variáveis coletadas foram: idade, sexo, tempo de diagnóstico do DM, relação de problemas de saúde, valores de A1c dos últimos três meses e terapêutica do DM. Para portadores de DM tipo 2, também foi aplicado o Índice de Complicações do Diabetes (ICD), instrumento psicométrico que identifica as complicações secundárias do DM tipo 2 e quantifica sua intensidade⁷7. Fincke BG, Clark JA, Linzer M, Spiro A 3rd, Miller DR, Lee A, et al. Assessment of long-term complications due to type 2 diabetes using patient self-report: the diabetes complications index. J Ambul Care Manage 2005; 28(3): 262-73.. Todos os instrumentos foram auto-aplicados, ficando o entendimento por parte dos pacientes, sendo preenchidos enquanto aguardavam as consultas, em local silencioso e isolado de outras pessoas que pudessem influenciar as respostas; o tempo de aplicação variou de 20 a 40 minutos.

Os dois grupos de pacientes foram reunidos no processo de otimização do DQOL-Brasil, para que o instrumento resumido resultante fosse válido para as duas variantes de DM.

Visando manter a validade de conteúdo e a estrutura do DQOL, foi realizada AF, pelo método dos componentes principais (CPs), com rotação oblíqua, em todos os domínios separadamente. Sendo condição sine qua non que pelo menos um item de cada domínio permanecesse no instrumento resumido final. O número de CPs foi determinado pelo critério de Kaiser. Quando extraídos até dois CPs, itens que apresentaram comunalidade inferior a 0,3 foram excluídos. Extraídos mais do que dois CPs no domínio, itens com comunalidade inferior a 0,5 foram excluídos⁸8. Roberts JS, Donoghue JR, Laughlin JE. A general item response theory model for unfolding unidimensional polytomous responses. Appl Psychol Meas 2000; 24(1): 3-32..

Em seguida, visando otimizar a especificidade do instrumento ao DM, às complicações secundárias e ao tratamento, foram excluídos os itens que não apresentaram correlações significativas, medidas pelo coeficiente de Spearman, com os níveis de A1c, escores PSN e com o item nº 4 do DQOL-Brasil - "Você está satisfeito(a) com seu tratamento atual?"-, respectivamente. A covariância, entre os escores de itens DQOL-Brasil e os níveis de A1c dos pacientes sugere responsividade desses itens para diferentes níveis de controle da doença, considerando, obviamente, que a monitorização da A1c é específica para o DM. O mesmo se diz da covariância com o PSN, comprovadamente um preditor das complicações secundárias do DM⁴4. Brasil F, Souza RAP, Pontarolo R, Correr CJ. Evaluation of the quality of life in Brazilian diabetic patients: comparison between specific and generic free instruments. Int J Diabetes Dev Ctries 2015 (no prelo).. A imposição de se ter, também, correlação com o item nº 4 do DQOL-Brasil foi usada como artifício para selecionar apenas os itens do instrumento que se associam de alguma forma ao impacto psicológico, no sentido de satisfação, quanto às medidas terapêuticas propostas aos pacientes, o que influencia diretamente na adesão ao tratamento. Esses procedimentos objetivam fundamentar parâmetros de utilidade ao instrumento abreviado para modular rotinas médicas.

Para instituir validade de construto, nova análise de CPs, com rotação oblíqua, foi realizada no conjunto completo dos itens restantes, utilizando-se os mesmos critérios de exclusão já citados.

Por fim, realizou-se regressão linear múltipla, visando identificar possíveis itens redundantes e determinar a melhor capacidade preditiva ajustada. O escore total DQOL-Brasil foi utilizado como variável dependente. Foi calculado o alfa de Cronbach dos itens remanescentes.

Realizou-se análise comparativa entre os instrumentos psicométricos, determinando a correlação de Spearman entre os escores totais e com os níveis de A1c. Por meio do teste U de Mann-Whitney, foi avaliado se os instrumentos são capazes de separar grupos distintos de pacientes.

Os cálculos estatísticos foram realizados utilizando o programa SPSS versão 17.0, e foram estipulados níveis de confiança de 95%.

A pesquisa foi conduzida dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Paraná sob os números de registro CEP/SD 373.053.07.06 e CEP/SD: 813.148.09.10.

RESULTADOS

A idade dos portadores de DM tipo 2, 41 homens e 105 mulheres, variou entre 31 e 86 anos, com média de 60,84 e desvio padrão (DP) de 11,55 anos, sendo que 28 deles estavam em uso de insulina. O tempo de diagnóstico foi em média 7,62 (DP 6,16) anos e os níveis médios de A1c, 7,95% (DP 1,8%).

Quanto aos portadores de DM tipo 1, 55 homens e 95 mulheres, a idade variou entre 18 e 56 anos, com média de 27,9 (DP 8,84) anos; 11 deles relataram complicações secundárias à doença. O tempo médio de diagnóstico e os valores médios de A1c foram de 14,17 (DP 7,45) anos e 9,04% (DP 1,92%), respectivamente.

O Processo de AF levou à exclusão dos seguintes itens do DQOL-Brasil, os quais não atingiram comunalidade mínima, em relação aos CPs extraídos nos respectivos domínios:

Dos itens restantes, foram excluídos de seus domínios aqueles que não apresentaram, simultaneamente, correlações significativas com os níveis de A1c e escores PSN:

Ressalva-se que as correlações com o item nº 4 do DQOL-Brasil, que questiona diretamente a satisfação com o tratamento, não foram determinantes para a seleção. Isso ocorreu porque todos os itens que se correlacionaram, simultaneamente, com os níveis de A1c e escores PSN, também o fizeram com o referido item nº 4.

O conjunto remanescente, após ser submetido integralmente à AF, teve os seguintes itens eliminados dos domínios, por não atingirem comunalidade suficiente com os CPs:

Os oito itens aprovados não apresentaram multicolinearidade ao serem submetidos à regressão linear múltipla. Sendo que o modelo de melhor capacidade preditiva ajustada (r² = 77,4%), em relação ao escore total DQOL-Brasil, foi mesmo o conjunto completo. O coeficiente alfa de Cronbach foi calculado em 0,702. Seguem os itens da Versão Resumida do DQOL-Brasil (DQOL-Brasil-8) (Tabela 2), classificados conforme seus domínios originais:

O escore médio DQOL-Brasil-8 foi 2,48 (DP 0,73); 2,42 (DP 0,72) no sexo masculino e 2,51 (DP 0,73) no sexo feminino; 2,68 (DP 0,71) no DM tipo 1 e 2,28 (DP 0,69) no DM tipo 2. O escore médio DQOL-Brasil foi 2,24 (DP 0,59); 2,21 (DP 0,62) no sexo masculino e 2,25 (DP 0,58) no sexo feminino; 2,46 (DP 0,62) no DM tipo 1 e 2,01 (DP 0,46) no DM tipo 2.

Considerando os escores totais, o DQOL-Brasil-8 apresentou correlação de 0,873 com o DQOL-Brasil e 0,284 com o PSN. O DQOL-Brasil apresentou correlação de 0,350 com o PSN.

O PSN se correlacionou fortemente com o ICD. Foi capaz de diferenciar usuários de insulina entre os diabéticos tipo 2 e identificou diabéticos tipo 1 com complicações secundárias. Mas não se correlacionou com os níveis de A1c e o tempo de DM (Tabela 3).

Tanto o DQOL-Brasil quanto o DQOL-Brasil-8 se correlacionaram significativamente com os níveis de A1c, tempo de DM e ICD. Ainda, foram capazes de diferenciar diabéticos tipo 2 usuários de insulina. Mas não identificaram diabéticos tipo 1 que apresentavam complicações secundárias (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A amostra foi considerada representativa porque a maioria dos diabéticos tipo 2, atendidos em Curitiba, são acompanhados em serviços primários de saúde e, em geral, os portadores de DM tipo 1 realizam acompanhamento em ambulatórios especializados. Apesar de que indivíduos de sexos opostos podem apresentar diferentes percepções quanto aos itens do DQOL-Brasil, o número inferior de homens (n = 96), quando comparado ao de mulheres (n = 200), vem ao encontro de estabelecer amostra da população que efetivamente busca atendimento clínico, assim como as faixas etárias abordadas, lembrando que o DQOL-Brasil não é direcionado para menores de 18 anos²2. Correr CJ, Pontarolo R, Melchiors AC, Rossignoli P, Fernández-Llimós F, Radominski RB. Tradução para o português e validação do instrumento Diabetes Quality of Life Measure (DQOL-Brasil). Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52(3): 515-22. ³3. Brasil F, Pontarolo R, Correr CJ. Qualidade de vida em adultos com diabetes tipo 1 e validade do DQOL-Brasil. Rev Ciênc Farm Básica Apl 2014; 35(1): 105-12..

Os dois filtros a que os escores do DQOL-Brasil, dessa amostra populacional, foram submetidos, mostraram-se competentes para estabelecer um instrumento abreviado, de apenas oito itens, que manteve as melhores características do instrumento original; o DQOL-Brasil-8.

O primeiro dos filtros, a AF, eliminou os itens que não se identificavam com os traços latentes psicológicos, em cada um dos domínios, determinados na construção primordial do DQOL⁹9. Diabetes Control And Complications Trial Research Group (DCCT). Reliability and validity of a diabetes quality-of-life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT). Diabetes Care 1988; 11(9): 725-32.. Além de manter a estrutura de conteúdo teórico da escala original, estabeleceu consistência interna crítica no instrumento resumido, medida através de um coeficiente alfa de Cronbach de aproximadamente 0,7, o qual identifica um instrumento consistente e ao mesmo tempo quase sem redundância¹⁰10. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007; 60(1): 34-42..

O segundo filtro - que se utilizou de índices de correlação, selecionando apenas itens associados com a satisfação ao tratamento, monitoração clínica pela A1c e PSN, indicativo de complicações secundárias⁴4. Brasil F, Souza RAP, Pontarolo R, Correr CJ. Evaluation of the quality of life in Brazilian diabetic patients: comparison between specific and generic free instruments. Int J Diabetes Dev Ctries 2015 (no prelo). - manteve as características de especificidade ao DM da escala completa do DQOL-Brasil, apesar de não ter sido capaz de aprimorá-las (Tabela 3).

Salienta-se que todos os itens originais do DQOL-Brasil haviam sido previamente validados para a população do estudo²2. Correr CJ, Pontarolo R, Melchiors AC, Rossignoli P, Fernández-Llimós F, Radominski RB. Tradução para o português e validação do instrumento Diabetes Quality of Life Measure (DQOL-Brasil). Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52(3): 515-22. ³3. Brasil F, Pontarolo R, Correr CJ. Qualidade de vida em adultos com diabetes tipo 1 e validade do DQOL-Brasil. Rev Ciênc Farm Básica Apl 2014; 35(1): 105-12., até mesmo aqueles do domínio "preocupações: social/vocacional", os quais à primeira vista podem parecer pouco relevantes para os pacientes mais idosos. Inclusive, no DQOL-Brasil-8, manteve-se o item referente à preocupação em vir a ter filhos, consequentemente a uma elevada importância atribuída ao mesmo pelos pacientes mais jovens; que, nesse caso específico, diluiu estatisticamente as respostas da população de faixa etária elevada.

A aplicação isolada do DQOL-Brasil-8 possivelmente apresentará maior acurácia, porque um questionário menor, com frequência, determina um número também menor de erros de preenchimento e, admiravelmente, os escores totais DQOL-Brasil-8 apresentaram maior variância do que os escores totais do instrumento completo.

O DQOL-Brasil-8 apresenta como limitação o fato de não ser intercambiável para outros países, visto que seu processo de elaboração foi baseado exclusivamente na análise estatística de dados da população brasileira, e de ser representativo apenas de pacientes adultos, portadores de DM tipo 1 ou 2, que realizam acompanhamento ambulatorial.

CONCLUSÃO

Os profissionais de saúde brasileiros têm agora, para sua rotina clínica e epidemiológica, a opção de utilizar um instrumento que compartilha, através do exigente coeficiente de Spearman, 87% de correlação com o DQOL-Brasil, apresentando apenas 18% de seus itens.

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes e funcionários da unidade de saúde da família Jardim Gabineto e do ambulatório de diabetes do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

REFERÊNCIAS

Datas de Publicação

Histórico