CONFERENCIA

 

¿Podemos aprender de los errores del pasado?*

 

Can we learn from errors of the past?

 

 

Ubaldo Farnot Cardoso

Profesor de Obstetricia y Ginecología. Hospital Ginecoobstétrico "América Arias"

 

 


RESUMEN

Los errores médicos cometidos durante las etapas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, son en cierta forma inherentes a la práctica de la medicina pero necesitan ser disminuidos constantemente. Es habitual considerar al médico como único responsable de estos errores, la mayoría de los cuales se cometen actualmente durante el proceso de introducción y difusión de nuevas tecnologías. Con el presente artículo se trata de recordar a los médicos los procesos mediante los cuales las nuevas tecnologías llegan a formar parte de la práctica médica habitual y como frecuentemente el médico responsable del enfermo, no ha sido quien directamente introdujera e impulsara la tecnología utilizada. Al poner en conocimiento de los médicos las observaciones realizadas sobre la historia de las diferentes etapas por las que pasa toda innovación en medicina, se le da la posibilidad de conocer la responsabilidad que le corresponde cunado se produce un error médico. También se hace énfasis en el imprescindible escrutinio científico, y en la necesaria evaluación tecnológica periódica de todos los procedimientos que forman parte de la práctica médica.

Palabras clave: errores médicos, introducción de nuevas técnicas, evaluación tecnológica, ética médica.


SUMMARY

The medical mistakes made during the stages of diagnosis and treatment of the diseases are in a certain way inherent to medical practice, but they need to be constantly reduced. It is usual to consider the physician as the unique responsible for these mistakes, most of which are made at present during the process of introduction and spreading of new technologies. In this article, an attempt is made to remind the doctors the processes by which the new technologies are incorporated to habitual medical practice and how frequently the doctor responsible for the  patient is not the one who directly  introduces or impulses the technology used. On informing the doctors about the observations carried out on the history of the different stages every innovation in medicine pass through, they have the possibility to know their responsibility when a medical mistake is made.  Emphasis is also given to the indispensable scientific scrutiny, and to the necessary periodical technological evaluation of all the procedures being part of medical practice.

Key words: Medical mistakes, introduction of new techniques, technological evaluation, medical ethics.


 

 

INTRODUCCIÓN

Los médicos en su necesidad y afán de diagnosticar y curar pacientes históricamente han cometido errores.  Desde el siglo XX estos han sido mayores y en cierto sentido diferentes bajo la influencia indirecta de las casas productoras de medicamentos, equipos de diagnóstico y tratamientos con la proposición constante de novedosas alternativas.

En este trabajo se quiere hacer algunas reflexiones sobre la naturaleza y circunstancias de estos errores de los cuales después son los médicos culpados, la responsabilidad que les corresponde y la posibilidad de evitarlos.

Con esta interrogante: ¿Podemos aprender de nuestros errores del pasado?  Terminó su Editorial, Tom Chalmers en la Revista Anales de Cirugía Torácica en 1972.1 En su contribución ofreció ejemplos de tecnologías y tratamientos recomendados ampliamente y comúnmente utilizados que, o bien nunca se había demostrado con certeza que fueran efectivos mediante ensayos clínicos adecuados o que inclusive ya se había mostrado que no tenían mérito alguno.

Esta pregunta se mantiene tan inquietante en la actualidad como en el momento de su formulación hace 35 años.

Tratando de responderla y cambiar el papel del médico como culpable, John B Mc Kinlay de la Boston University, escribió años más tarde en la revista Health and Society, su artículo: Desde un "Reporte Prometedor" a un "Procedimiento Establecido": siete etapas en la carrera  de una innovación  médica.2  Mc Kinlay describe en este artículo la carrera típica de cómo una innovación (ya sea técnicas diagnósticas, procederes quirúrgicos, tratamientos médicos y otros), queda establecida dentro de la práctica habitual.

Las siete etapas descritas por Mc Kinlay son:

1. La etapa de "reporte prometedor".
2. Adopción por los profesionales y sus organizaciones.
3. Aceptación por el público y el apoyo estatal.
4. Etapa de " procedimiento establecido" y reportes observacionales.
5. Etapa de los ensayos clínicos aleatorizados controlados ( ECAC).
6. Etapa de crítica por los profesionales.
7. Etapa de desgaste y descrédito.

 

ETAPA DE "REPORTE PROMETEDOR"

La carrera de la mayoría de las innovaciones parece iniciarse con un reporte entusiasta de su actuación prometedora:

• En los medios masivos de difusión: cada vez más en periódicos, revistas, radio, televisión , entre otros, hay espacios especiales dedicados a los adelantos médicos con reportes muy optimistas.
• Las revistas médicas: algunas mantienen espacios reservados para "reportes de casos" en los cuales el Dr. A de una respetable institución describe como trató exitosamente a varios casos sufriendo de enfermedad X, mediante el empleo de Y.
Las revistas médicas como las de otras especialidades tienden a publicar solamente intervenciones exitosas.
Muy raramente se publica de intervenciones no exitosas, aun cuando son igualmente frecuentes o mayor que las exitosas.  Se pasa por alto todo lo que se pudiera aprender de esto y todos los errores que se pudieran evitar. 
La aparición frecuente en revistas médicas de reportes de casos, no obstante sus cuidadosas y sofisticadas mediciones utilizando complicados aparatos, no tienen valor inferencial alguno, y ellas no son más confiables que las aparecidas en los medios sensacionalistas y no pueden servir de base para su utilización en la población.
• Conversaciones entre colegas: es uno de los principales medios que utilizan los médicos e investigadores para intercambiar información y respaldar las innovaciones.
• En esta etapa alguien decide comprobar el reporte prometedor en una serie de casos.  Algunos investigadores médicos parecen creer que la certeza de una conclusión depende del número de observaciones o la duración del periodo de seguimiento, por lo que pasan por alto otros criterios metodológicos importantes y por lo tanto continúan como "reportes prometedores".
• También algunos intentan hacer estudios exploratorios o pilotos.
Aunque bien intencionados, tienen serias limitaciones por lo que debe incluirse dentro de los "reportes observacionales no controlados". Los llamados "estudios pilotos" son trampas, que pueden ser el factor más importante que llevan a no hacer ensayos clínicos aleatorizados decentes en la evaluación de una nueva terapia.
Desafortunadamente cuando un médico decide que el dispone de un excitante tratamiento nuevo, habitualmente siente que no puede comenzar inmediatamente un ensayo clínico controlado porque no está seguro de la dosis y los pacientes a seleccionar y entonces hace un estudio piloto de pacientes consecutivos. No realiza un ensayo controlado aleatorizado por una de estas tres razones:

1. El está tan impresionado por la eficacia del medicamento en el ensayo no controlado que no puede hacer el estudio por razones éticas, y publica sus  "excelente resultados" en un trabajo preliminar.  El concluye diciendo que debería hacerse un ensayo controlado pero no lo realiza por estar convencido de la bondad del tratamiento.
A menudo estos sucede 10 años antes que otros investigadores estimulados por la falta de éxito en pacientes más graves informan igualmente resultados negativos en series no controladas.
2. Otras veces el tratamiento parece dar tan malos resultados que él piensa que no debe exponer a otros pacientes.
Todavía es posible que el problema esté en la selección de los pacientes a tratar y no en el tratamiento en si.  Esto es especialmente cierto en algunas terapias de "último recurso"  que pudieran ser excelentes en pacientes menos graves.
3. Otra tercera posibilidad es que los resultados parezcan similares a los de otros tratamientos habituales, y no se quiere gastar el tiempo en comprobarlo. La única manera de no caer en esta trampa según Chalmers, es aleatorizando desde el primer paciente.3

En esta primera etapa el apoyo a la innovación no es general y sólo viene de los fabricantes y/o de los entusiasta investigadores médicos.

 

ETAPA DE ADOPCIÓN POR LOS PROFESIONALES Y SUS ORGANIZACIONES

En esta etapa se desarrolla un apoyo más amplio e influyente. La innovación es adoptada por grupos poderosos de intereses que comprenden las asociaciones profesionales y las instituciones, que establecen ya cierto compromiso con la misma.

Lo anterior denota una relación única con la innovación: el acto de aceptarla formalmente como propia, descartando la idea de otra a la cual adherirse y considerándola como idónea normal o inevitable.

• La adopción profesional comprende inversiones (recursos, tiempo, reputación y otros).  Hay varias razones para esta adopción.

• Algunos médicos pueden simplemente responder a la presión de sus colegas que se conoce es muy fuerte en medicina.
• Es su oportunidad de ofrecer un cuidado nuevo ó útil.
• Ser visto como "estar al día", ser más científico, o más profesional (también una fuerte motivación en medicina).
• Por lo que se ha denominado "mentalidad clínica" los médicos están precipitadamente dispuestos a adoptar innovaciones por su deseo sincero de resolver los problemas que sufren sus pacientes.  Esto explica la rápida difusión de nuevos métodos para el tratamiento de la leucemia.4

• La adopción de la innovación por las organizaciones médicas -hospitales, centro médicos, clínicas- parece más influida por:

• Aumenta la reputación del centro sobre los otros.
• Consideraciones económicas y organizativas.
• Presión del cuerpo médico de la institución.
• La importancia del hospital: los grandes hospitales son los que inician el uso de las innovaciones.
• La docencia hospitalaria.  Los hospitales docentes adoptan antes las innovaciones.5

• La enseñanza médica da a la innovación un impulso influyente y temprano.

• También crea un impedimento formidable a remover lo que se ha demostrado ser inútil o peligroso.
• Todos los profesionales están pocos dispuestos a cambiar las prácticas que han estado enseñando.
• Gana legitimidad cuando entran dentro del currículo médico y reciben el aval de las escuelas de medicina y los profesores.
• Todos los estudiantes tienen su primer contacto sobre normas de práctica de respetados médicos que les explican "sus experiencias" con una enfermedad y su tratamiento.
• Esta "experiencia" derivadas de observaciones no sistemáticas tienen un valor semejante a los reporte promisorios ya señalados y es la base sobre la que la mayoría de los estudiantes aprenden.

• Papel de la industria de medicamentos y equipos. En un estudio realizado hace muchos años Silverman y Lee,6 mostraron que la adopción de una droga y su prescripción por los médicos, está determinada por las casas productoras, con sus visitadores médicos, sus propagandas repartidas por correos, y su influencia en la preparación del Manual de Referencia sobre Medicamentos del que disponen todos los médicos en sus consultorios.

Stross y Harlan,7 en un estudio sobre la fuente de información de los médicos sobre nuevos medicamentos encontraron que el primer conocimiento sobre el medicamento: fue en el 50 % el visitador médico del fabricante y en el 25 % fueron anuncios recibidos por correo. La última fuente de información antes de su adopción fue: en el 33 % correos a domicilio de la casa productora, 25 % otros colegas, sólo en el 20 % revistas profesionales.

 

ACEPTACIÓN POR EL PÚBLICO Y EL APOYO ESTATAL

La aceptación por el público es una respuesta a:

• La propagación por los medios del Reporte Prometedor lo cual es cada vez más frecuente (etapa 1).
• Pero principalmente, por la adopción por los profesionales y sus  organizaciones  (etapa 2).
• Esta aceptación amplía la base de apoyo, le da más fuerza a la innovación y produce un avance mayor.
• Se generaliza la creencia de que "es algo bueno" y que debe estar disponible.
• Ahora los intereses detrás de la innovación tienen la justificación para "responder a la demanda" del público y legitimar su actividad productiva.

Apoyo estatal: conseguir el apoyo estatal garantiza el éxito y puede decirse que una innovación " lo ha logrado" cuando recibe este apoyo.

• En EE.UU. habitualmente el Estado responde a: presiones de los profesionales y de organizaciones tales como: American Medical Association, American Hospital Association que mantienen personal de apoyo permanente en el congreso; de grupos comunitarios o grupos de intereses que apoyan la innovación.

Con estas presiones el estado respalda una innovación promisoria pero todavía no probada.  Se llega a la tercera etapa sin una evaluación formal que reúna  un criterio metodológico minimamente aceptable.
En países como Finlandia, Noruega y Suecia, muchas drogas llegan a ser registradas para indicaciones para las que no han tenido ensayos controlados de calidad, como se demostró en el caso de las drogas psicotrópicas por ejemplo.8

 

ETAPA DE "PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO" Y REPORTES OBSERVACIONALES

Procedimiento establecido:

Ahora sigue un periodo en que la innovación, habiendo recibido el apoyo profesional y público y su legitimidad mediante el aval estatal, alcanza el status privilegiado de  "procedimiento establecido." Es aceptado como la forma más apropiada para enfrentar una situación o problema particular.

Seria incorrecto referirse aquí a dicha actividad como una innovación (aunque aún continua siéndolo), puesto que ya se ha graduado desde ser "algo nuevo con gran potencial" hasta ser una actividad respetada y establecida. Pero todavía permanece sin una evaluación formal. Este ha sido el caso del monitoreo fetal electrónico que de acuerdo con Banta,9 nunca tuvo evaluación adecuada, y es empleado en el 85 % de las parturientas en EE.UU.

Reportes observacionales:

La posición de la innovación es cada vez más asegurada por numerosos estudios observacionales durante su carrera. Estos "estudios" no son diferentes de los criterios enseñados en el aula o de la opinión, no siempre independiente de expertos supuestamente conocedores.

Ellos tienen algunas limitaciones que deben resaltarse:

• Habitualmente son estudios retrospectivos, estudio de casos, o de seguimiento de casos tratados con la innovación que han sido seleccionados arbitrariamente.
• Son iniciados y llevados a cabo por entidades relacionadas con las etapas precedentes (fabricantes, intereses profesionales y hospitales) e interesadas en la innovación.
• Estos estudios observacionales tienes serias  limitaciones metodológicas: inadecuado tamaño de muestra, selectivo grupo de pacientes o problemas, falta de grupo de comparación adecuado, resultado subjetivo, entre otros.10
• Aunque algunos proveen información útil sobre costo-beneficio y aceptabilidad de  la innovación, ellos añaden muy poco sobre la efectividad de la innovación sobre el problema a tratar.

En esta etapa por cada un ensayo controlado que muestra resultados contra la innovación hay cientos de estudios observacionales realizados con gastos públicos que la apoyan.

 

ETAPA DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS (ECAC)

Hasta este momento para muchos los numerosos reportes observacionales son suficientes para establecer si una innovación es útil o no.  Pero no suficientes para afirmarlo fuera de cualquier duda.

En 1976 Byar y sus colegas,11 discutieron los méritos de diferentes formas de evaluar los  tratamientos médicos, y concluyeron que: "los ensayos clínicos aleatorizados permanecen como el método más valioso para evaluar la eficacia de los tratamientos". En esa época llegaron a esa misma conclusión un grupo de 10 estadísticos ingleses y americanos reunidos.12

Sin embargo  ocurre que hay 100 reportes observacionales por un ECAC. Este desbalance es debido en gran parte a la dificultad de diseñar y realizar un ECAC, cuando ya la innovación es un procedimiento establecido y hay invertido en su éxito poderosos intereses y reputaciones. Los obstáculos y las objeciones hacia los ECAC toman varias formas:

• Muchos clínicos tienen escrúpulos éticos y legales sobre la aleatorización13 y el supuesto de privar a un grupo de personas de un tratamiento que se considera útil.
• Existe un doble rasero para determinar si un estudio es ético14 o no:

• Por una parte se considera ético someter a todos los pacientes a una innovación a pesar de la ausencia de un resultado confiable sobre su efectividad o su potencial daño, pero...
• Por otra parte es no ético detener el uso de la todavía no evaluada innovación en ciertos pacientes hasta asegurarse de su efectividad o su potencial de producir daños.

Las llamadas objeciones éticas y legales son los principales obstáculos para llevar a cabo ECAC pero hay otros problemas: su alto costo, determinar quién lo va a sufragar y dirigir, si son inapropiados para algunas intervenciones o situaciones, si pueden alterar la conducta individual del profesional, entre otros problemas.

 

LA ETAPA DE DENUNCIAS PROFESIONALES

Es preocupante la reacción defensiva de la clase médica cuando el ensayo clínico aleatorizado muestra un resultado que cuestiona lo que se ha convertido ya en un procedimiento establecido.

Son poco los científicos que no se sienten amenazados cuando aparecen resultados contrarios a los que ellos  y sus colegas han afirmado durante muchos años.

Existen muchas formas de desacreditar los resultados de un ensayo clínico y una de las favoritas es la de limitar en extremo la aplicación de sus resultados como:

• Imposible de llevarlo a la práctica.
• Que es una actividad de profesionales muy selectivos.
• Que no ayudaría a los problemas de día tras día.
• Que está alejada del mundo real.
• Sólo puede aplicarse en las condiciones específicas experimentales.

Las denuncias contra los resultados por parte de los profesionales tienen varias formas:

• Cartas a los editores de las revistas.
• Campañas avaladas por firmas de profesionales reconocidos.
• Aceptándolo, pero..... "colocándolo en su lugar" en editoriales de expertos especialmente invitados .
• Expertos tratando de conciliar los resultados del ensayo con su propia experiencia clínica.
• Creando comités de evaluación o paneles de expertos.
• Criticas metodológicas y estadísticas.

Frecuentemente los ensayos clínicos reciben un intenso escrutinio metodológico y estadístico.
Esta exigencia es adecuada en un campo como la medicina con su potencial de hacer daño, pero lo que se discute aquí es su ausencia en las primeras etapas de la innovación y en los estudios observacionales.

 

ETAPA DE DESGASTE Y DESCREDITO

Después de algún tiempo (a menudo más de una década) comienza a establecerse un desgaste gradual del apoyo inicial.
Los reclamos entusiastas hacia la innovación hechos en los periodos iniciales se modifican de alguna forma:

• No es aplicable tan universalmente como se creía.
• Es útil solamente en algún grupo de la población.
• Sirve en tipos particulares o etapas de la enfermedad.
• Actúa solo si se combina con otra nueva innovación.
• Ya su uso no aumenta el prestigio profesional.
• Otras alternativas más baratas ya existen.
• Hay otra innovación prometedora para sustituirla.

En ocasiones el escándalo y el descrédito termina la carrera de la innovación: talidomida, dietilestilbestrol y otros. El caso del dietilestilbestrol es el más aleccionador para los obstetras y fue estudiado por Chalmers en 1974, y denota la falta de atención de los especialistas a las evidencias.15

Dietilestilbestrol

 

1940

 Smith and Smith publican su "Reporte prometedor" sobre los éxitos del dietilestilbestrol en  caso de amenaza de aborto y aborto habitual.

_

Durante 30 años el uso del dietilestilbestrol aumenta y se multiplican sus indicaciones: diabetes, toxemia, insoinmunización y otras.

1970

Herbst y Scully informan de la aparición de carcinomas de células claras en niñas y adolescentes sometidas al dietilestilbestrol  durante su vida fetal.

1971

La Administración de Alimentos y Drogas de EE.UU. (FDA) dictamina contra el uso del medicamento.

 

Los obstetras no podían saber sobre su toxicidad, pero... ¿tenían evidencia de su eficacia?

Entre 1946 y 1955 se hicieron 13 evaluaciones del dietilestilbestrol:

• Siete estudios llegaron a entusiastas conclusiones: ninguno fue un estudio controlado, tres no tuvieron casos control, dos emplearon "controles históricos" y en dos los controles fueron artificiales reunidos después de los resultados.
• Seis estudios revelaron que no había evidencia de su eficacia. Los seis tuvieron controles simultáneos y tres fueron a doble ciegas.

Había una abrumadora evidencia que el dietilestilbestrol no prevenía el aborto desde antes de 1960. En los años 60 del siglo pasado esto aparecía en seis  de siete libros de texto de obstetricia en EE.UU.

Sin embargo, a fines de los años 60 a unas 50 000 gestantes, se les indicó dietilestilbestrol anualmente en EE.UU.  Es decir, 15 años después de que 6 estudios razonablemente bien controlados, mostraron su inefectividad.

Innovación tras innovación comienzan su lento y costoso proceso por las etapas descritas, solamente para terminar en la inmensa mayoría de los casos, descartada o desacreditada, por lo que Fineberg H.V y Hiatt16 cuestionan:

¿No hay forma de asegurarnos que se disponga de una información  más confiable durante las primeras etapas cuando todavía la innovación no está firmemente establecida y enraizada?
¿No hay forma de cortar temporalmente el entusiasmo comprensible  pero a menudo prematuro de los profesionales y las organizaciones médicas?
¿Puede alentarse al público y al estado para que retarde su apoyo y aval hasta que no hayan hechos investigaciones más confiables y objetivas?
¿Cómo pueden los recursos ahora gastados en costosos  reportes observacionales, ser empleados en experimentaciones controladas confiables?
¿Hay alguna forma de cambiar y que la evaluación no se haga al final de su carrera sino en tu etapa comenzante?
¿Debemos nosotros siempre permanecer desinformados del inicio en cada nueva innovación y terminar pasando por todas estas etapas?
Dado nuestro conocimiento actual del gran número de estas carreras que se inician y las pocas que resultan exitosas, ¿no hay forma de evitar la repetición sin fin de nuestro costoso pasado?

Los obstetras ciertamente han cometido muchos errores en el pasado y su especialidad es catalogada como la que más ha puesto en práctica entidades no comprobadas científicamente.  En 1979 Cochrane,17 consideró que era razonable juzgar la profesión médica y sus especialidades por el uso que ellas habían hecho de los ECAC, y después de analizarlas una por una, llegó a la conclusión de que Obstetricia y Ginecología, se ganaba el premio de la "cuchara de madera" por ser la especialidad que históricamente menos había evaluado todas sus prácticas mediante estos estudios.

Ahora bien ¿ Podemos aprender de ellos?

John McKinlay es pesimista, pues como exergo a su trabajo incluye este pensamiento de S.T. Coleridge de 1831:

¡Si los hombres pudieran aprender de la historia cuantas lecciones ella pudiera enseñarnos! ¡Pero las pasiones y los compromisos ciegan nuestros ojos, y la luz que la experiencia nos da es una linterna en la popa que alumbra solamente las ondas detrás de nosotros!

Es cierto que los obstetras ginecólogos han confiado ciegamente en todo lo que se les ha propuesto y que su especialidad es la que está más sujeta a la crítica de los otros médicos y que más demandas legales enfrenta en países como EE.UU., Inglaterra y otros países desarrollados.

Es posible que esto esté unido, a que todos ellos  comparten un cierto pensamiento mágico, que los lleva a creer que de sus acciones sólo va a resultar el bien y que nunca producirán daño.

Tal vez estén a tiempo de madurar y regresar al pensamiento de Rene Descartes quien en 1637 señaló los cuatro preceptos fundamentales que debían regir el método de análisis El primero de ellos enseña que:

"No admitir jamás alguna cosa como verdadera sin haber conocido con evidencia que así era, y evitar con sumo cuidado la precipitación y el  prejuzgar."

Desde luego que el autor  no está en contra de las innovaciones que sería estar en contra del progreso y la civilización.  Pero comparte con muchos, que es necesaria la responsabilidad de estar en contra de todas las prácticas establecidas, sean innovaciones o no, que no sean sometidas a un riguroso escrutinio científico, que garantice su efectividad, su costo-beneficio, su aceptabilidad y su imposibilidad de producir daño a corto o largo plazo.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Chalmers TC. Randomization and Coronary Artery Surgery.  Ann Thoracie Sur. 1972;14:323-7.        

2. Mc Kinlay JB. From  "Promising Report" to " Standard Procedure": seven stages in the career of a medical innovation. Health and Society. 1981;59 (3):374-411.        

3. Chalmers TC. Randomization of the first patient. Medical Clinics of North America. 1975;59:1035-8.        

4. Warner KE. Treatment decision making in catastrophic illness. Med Care. 1977;15:19-33.        

5. Coleman JS. Medical innovation: a diffusion study.  Indianapolis: Bobbs- Merrill;1966.        

6. Silverman M, Lee PR. Pills, profits and politics.  Los Angeles: University of California Press;1974.        

7. Stross JK, Harlan WR. The dissemination of new medical information.  JAMA. 1979;241:2622-4.        

8. Helminsky E, Falkum E. Psychotropic drug Registration in the scandinavian countries:  the role of clinical trials. Social Sci Med. 1980;14:547-59.        

9. Banta HD, Thacker SB.  Cost and benefits of electronic fetal monitoring: a review of the literature. DHEW Publications No. (PHS). 1979:79-3245.        

10. Gore SM, Jones IG, Rutter EC. Misuse of statistical methods: critical assessment of articles in BMJ from January to March 1976. BMJ.  1977;1:85-7.        

11. Byar DP.  Randomized clinical trials. New Eng J Med.  1976;295:74-80.        

12. Peto. Design and analysis of randomized clinical trials requiring prolonged observation of each patient.  British J Cancer.  1976;34:585-612.        

13. Kempthorne O.  Why randomize?  J Statistic Plann Inferen. 1977;1:1-25.        

14. Chalmers TC. Ethical aspects of clinical trials.  Amer J Ophthalmol.  1975;79:753-8.        

15. Chalmers TC. The impact of controlled trials on the practice of medicine.  Mount Sinai J Med.  1974;41:753-9.        

16. Fineberg HV, Hiatt HH. Evaluation of medical practices: the case of technology assessment.  New Eng J Med.  1979; 301:1086-91.        

17. Cochrane AI. A critical review with particular reference to the medical profession.  J Royal Coll Physic London. 1979;14: 2-12.        

 

 

Recibido: 10 de agosto de 2007.
Aprobado: 4 de septiembre de 2007.

 

 

Ubaldo Farnot Cardoso. Hospital Ginecoobstétrico "América Arias". Departamento de Investigaciones. Calle Línea y G. El Vedado. La Habana 10400, Cuba. Telef: 836-76-79, email: farnot@.infomed.sld.cu
* Conferencia ofrecida en la Plenaria de Clausura del XIII Congreso de la Sociedad  Cubana de Obstetricia y Ginecología. Abril 27/2007.  Palacio de las Convenciones.

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas La Habana - La Habana - Cuba
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