FACTORES PREDICTORES DE LA APARICION DE CASOS SECUNDARIOS DE ENFERMEDAD MENINGOCÓClCA EN BARCELONA. EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD

 

 Ángeles Orcau Palau (1) y Helena Pañella Noguera (2)
(1) Sección de Epidemiología. Delegación territorial en Barcelona del Departamento de Sanidad. Generalitat de Catalunya.
(2) Servicio de Epidemiología. Instituto Municipal de Salud Pública. Ajuntament de Barcelona

Correspondencia:
Ángeles Orcau Palau
Paseo de Lluis Companys, 7
08003 Barcelona


OBJETIVO

Determinar los factores asociados a un mayor riesgo de aparición de casos secundarios de enfermedad meningocócica (EM) y descripción de las características epidemiológicas y clínico-microbiológicas de los casos diagnosticados en la provincia de Barcelona de mayo de 1995 a diciembre de 1997.

 

PERSONAS Y MÉTODOS

Sujetos del estudio

Los casos de EM registrados en el periodo indicado en residentes en la provincia de Barcelona, notificados por los médicos o detectados por el sistema de vigilancia activa para la EM1.

Criterios de inclusión

Según la definición clínica de caso de EM hecha por el meningococcal disease surveillance group, incluyendo aquellos con confirmación microbiológica o con cultivo negativo2.

Los casos se han clasificado en esporádicos o asociados según esta definición:

  • caso esporádico: aquel caso de EM que ocurre en una comunidad donde no hay evidencia de asociación (personal, espacial, temporal) con otro caso.
  • caso asociado: aquel caso que ocurre en una comunidad asociado con otro en el tiempo, en el espacio (pertenecientes al mismo ámbito familiar, escolar, laboral o de relación) en los que no se determinen serogrupos diferentes de N. meningitis.
  • casos asociados confirmados: cuando además de cumplir los criterios anteriores, los marcadores biológicos de las cepas son concordantes.

Variables del estudio

  • Sociodemográficas, de contactos y ambientales: edad, sexo, ocupación del cabeza de familia, lugar de residencia, metros cuadrados de la vivienda y de la clase, nº de contactos íntimos y mediana de edad, ámbito donde se ha producido el caso, no de alumnos de la clase y mediana de edad.
  • Clínicas: forma clínica, antecedentes de tratamiento antibiótico previo y de enfermedad infecciosa previa, tratamiento de la enfermedad y evolución.
  • Del agente causa¡: serogrupo, serotipo, subtipo y estudio de las características genéticas.
  • De cumplimiento de la quimioprofiiaxis (QP) : retraso en la declaración, retraso en el inicio de la QP en la familia y en la escuela, cumplimiento correcto del tratamiento. Hemos considerado tratamiento correcto cuando todos los contactos íntimos se han identificado, el tratamiento se ha realizado con rifampicina a dosis de 10 mg/kg ó 600 mg/ 12 h/ 2 días y todos los contactos la han realizado a la vez.

Para cada caso incluido en el estudio se ha realizado una encuesta epidemiológica con las variables citadas. Para todas las cepas aisladas, se ha facilitado el envío al laboratorio de referencia de meningococos (LRM) del CNMVIS En este centro se ha determinado el serotipo, subtipo y los marcadores genéticos de las cepas mediante técnicas de epidemiología molecular.

Análisis

La comparación entre los casos esporádicos y los asociados se ha realizado mediante análisis estadístico bivariante (chi cuadrado, análisis de la varianza).

La presentación clínica más frecuente fue la sepsis con o sin meningitis (69,5%). Un 35% de los pacientes tuvieron una enfermedad infecciosa en las dos semanas anteriores al inicio de su enfermedad (catarro de vías altas 69%, otitis-amigdalitis-bronquitis 20%, otras 11%). Habían recibido tratamiento antibiótico previo al diagnóstico el 18% de los enfermos, aislándose en este grupo N. meningitidis en un 39%. En los casos sin tratamiento antibiótico previo, se aisló la bacteria en un 70%. (p=0,0001).

El total de aislamientos fue de 317 (64%) siendo los serogrupos más frecuentes el B (56%) y el C (36%). Dentro del serogrupo B, el subserotipo encontrado con mayor frecuencia fue 4:p l. 15 (45% de los aislados), aunque de este serogrupo se han detectado hasta 29 combinaciones de subserotipos diferentes. En el serogrupo C, el subserotipo más frecuente fue 2b:p l. 2,5 (42% de los aislados), encontrándose hasta 12 combinaciones diferentes. La enfermedad se trató con cefotaxiina en un 75% de los pacientes y con ceftriaxona un 10%. Sólo el 2% fueron tratados con penicilina.

Murieron 32 pacientes, con una letalidad global del 6,5%, siendo ligeramente superior en el serogrupo C (8,5) que el B (6%), aunque las diferencias no han sido estadísticamente significativas (p=0,39)

Características de la quimioprofiiaxis

El retraso en la notificación de los casos fue de 1 día de mediana (0-36). La media de tratamiento QP correcto en la familia fue de 93,6% con una mediana de 100%. El tiempo medio desde la notificación de los casos hasta el inicio de la QP en los contactos escolares fue de 0,5 días con un cumplimiento correcto medio del 99%.

Análisis de las características de los casos asociados

Habían tenido relación con un caso 31 enfermos (6,4%) del total. El ámbito de relación de los casos asociados fueron: 13 casos compartían parvulario, 6 eran compañeros de escuela primaria, 4 reconocían entre ellos un contacto esporádico, 3 tenían relaciones familiares, 5 tenían relación con un acuartelamiento militar, siendo 4 de ellos contactos íntimos de soldados.

Los casos asociados se agruparon en 13 brotes, seis se confirmaron epidemiológica y microbiológicamente (3 de ellos con campo pulsado) y siete se relacionaron epidemiológicamente.

La mediana de tiempo de aparición entre el caso primario y los secundarios fue de 12 días con un rango entre 1 día y 11 meses. Siete brotes fueron causados por el serogrupo B, siendo el subtipo más frecuente el 4:Pl.15. Seis brotes fueron causados por el serogrupo C, siendo el subtipo más frecuente el 2b:pl.2,5.

Análisis de las diferencias entre los casos aislados(453) y los casos asociados(31)

De las características sociodemográficas: No se han encontrado diferencias en la distribución por edad, sexo y comarcas. Tampoco se han encontrado diferencias en la ocupación del cabeza de familia ni el tamaño de la vivienda y aula.

De las características clínicas: Hubieron diferencias en cuanto a los antecedentes de haber hecho quimioprofílaxis antes de la enfermedad. No encontramos diferencias en la presentación clínica, evolución y serogrupo causal.

De las características de los contactos: Sólo encontramos diferencias en cuanto al antecedente que el caso tuviera relaciones familiares con alguien que estuviera realizando el servicio militar.

De las características de la quimioprofilaxis indicada: No se encontraron diferencias en los cumplimientos de las pautas indicadas. Tampoco fueron diferentes el retraso desde la declaración hasta el inicio de la QP.

 

CONCLUSIONES Y LIMITACIONES

La incidencia de la EM ha aumentado ligeramente en nuestra provincia en los dos últimos años, aunque se encuentra por debajo de las incidencias encontradas a finales de los ochenta.

En nuestro medio la forma de presentación clínica más frecuente es la sepsis, una tercera parte de los enfermos habían tenido una infección previa, mayoritariamente de vías respiratorias altas, y casi un 20% habían tomado antibiótico previo, disminuyendo en gran medida el aislamiento del germen ( 39%). El serogrupo predominante ha sido el B (56%) aunque el serogrupo C se sitúa en un 36%. Respecto a las combinaciones de subserotipo, dentro del serogrupo B se han detectado hasta 29 combinaciones diferentes, siendo la mayoritaria B;4:p 1.15. Dentro del serogrupo C, se han encontrado menos combinaciones de subserotipo(12), siendo la más frecuente C;2b:pl.2,5. Los enfermos fueron tratados con cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima y ceftriaxona), siendo tratados con penicilina sólo el 2 % de los casos.

La legalidad global que hemos encontrado ha sido baja (6,5%) y aunque ha sido ligeramente superior para el serogrupo C, las diferencias con el B no han sido significativas.

Aproximadamente la mitad de los enfermos, 254 (52%) asistían a un centro escolar. Respecto al número de contactos familiares y escolares de los casos, la mediana de metros cuadrados por persona en el domicilio es alta (20m) y en la escuela de casi 2 metros.

En el periodo de estudio, se han producido casos asociados en un 6,5%, dando lugar a 13 brotes con 31 casos asociados en total. La parte más compleja de nuestro estudio ha sido decidir si dos casos aparecidos en el mismo ámbito estaban asociados o no. La decisión se tomaba de manera muy individualizada, teniendo en cuenta las características de riesgo de cada ámbito (familiar y parvulario versus escuela primaria u otros ámbitos), la proximidad en el tiempo y las características microbiológicas.

La mayoría de los casos secretos aparecieron en menos de un mes de la aparición del caso índice, pero en algunos casos se han considerado asociados casos aparecidos en la misma familia en que el tiempo pasado era de casi un año. La duración del estado de portador, que puede ser de casi un año, de esta enfermedad dificulta establecer el tiempo máximo en que dos casos pertenecientes al mismo ámbito pertenezcan a la misma cadena de transmisión3,4.

Estudiando los ámbito de aparición, la mayoría se han producido en aquellos considerados de riesgo, como la familia y el parvulario, aunque algunos brotes se han producido en escuelas primarias y entre personas que habían mantenido contactos esporádicos3,4,7. El brote más importante de los estudiados se ha producido entre contactos familiares de soldados de un mismo acuartelamiento militar, donde se había producido un solo caso, y que pertenecían a dos compañías diferentes.

El pequeño número de brotes estudiados, y las características encontradas dificulta establecer un patrón de comportamiento reproducible.

El análisis comparativo entre los casos esporádicos y los asociados no ha mostrado diferencias en las características sociodemográficas, clínicas, microbiológicas, de contactos o de cumplimento de la quimioprofilaxis. El hecho de no haberlas encontrado puede ser debido en parte a los pocos efectivos estudiados, por eso hemos decidido alargar el periodo de estudio durante un año, para intentar tener un mayor número de casos asociados.

Finalmente comentar que la logística necesaria para poder confirmar casos asociados sospechosos a través del análisis fenotípico y genotípico de las cepas aisladas es muy compleja y probablemente no viable en circunstancias normales de vigilancia epidemiológica.

  

Tabla 1
Características de los contactos familiares y escolares

Contactos familiares

Característica

Media (DE)

Mediana (Min-Máx)

Personas viven mismo domicilio

2,5 (1,5)

2 (0-13)

Personas duermen con el caso

0,8 (0,8)

0 (0-6)

Personas pasan mínimo 4 h diarias con el caso

1,9 (2,6)

1 (0-15)

Dormir más de una noche con caso

0,1 (0,5)

0 (0-6)

Edad convivientes

31 (11)

29 (12-82)

Edad no convivientes

35 (19)

32 (1-85)

Las características de los contactos escolares, para aquellos casos que asistían a escuelas (254, 52%) fueron:

Característica

Media (DE)

Mediana (Min-Máx)

Metros cuadrados clase

43 (16)

42 (12-113)

Alumnos clase

22,5 (8,4)

23 (2-89)

Edad contactos clase

7,6 (5,2)

6(1-25)

Alumnos mesa clase

3,3 (3,4)

2 (0-33)

   

Tabla 2

Casos asociados

Tiempo aparición

Edades

Ámbito relación

Serogrupo serotipo

Campo pulsado

3 3 días 4 años misma clase

C-2a:Pl.5

confinado

        parvulario

C-2ª

   
         

NA

-

2 11 meses 3-8 años hermanos

NA

-

          

B-4:P l. 15

  
2 5 meses 3-4 años misma clase

B-4:p 1. 15

-

        parvulario

NA

  
2 3 días 16-75 años mismo pueblo

C-2b:pl.2,5

pendiente

5 12 días 11-19 años soldado

2-NA

confirmado

         contactos íntimos de reclutas

2-C-2b

   
         misma compañía

L-C-NT

 
2 37 días 6-29 años contacto esporádico

C-2b:Pl.2

confirmado

          mismo pueblo

C-2b

   
2 9 meses 4-5 años misma clase

NA

-

         parcelario

B-4:p 1. 15

  
4 6 meses 3-62 años mismo parvulario

NA

pendiente

          

2-C-2b:Pl.2,5

   
        abuela niño

l-C pdte

  
        parvulario      
2 3 meses 4-5 años misma planta

B-4:p 1. 15

pendiente

           parvulario     
3 45 días 3-7 años misma escuela/hermano

NA

pendiente

          

2-B-15:pl.16

   
                 
2 8 meses 3-4 años mismo

2-B pdte

pendiente

         parvulario        
3 17 días 5-10 años misma escuela

2-NA

-

          

C

 
2 2 días 1 año misma guardería

2-B pdte

pendiente

   

Tabla 3

   

Casos Aislados

Casos Asociados

Significación

n=453

n=31

estadística

Entidad clínica      
Meningitis

124 (27,4%)

6(19,4%)

NS

Sepsis

237 (52,3 %)

15(48,4%)

  
Meningitis y Sepsis

76 (16,8 %)

9 (29%)

 
Evolución       
Curación

426(94%)

30 (97%)

NS

Muerte

27 (6,0%)

1 (3 %)

 
Antibiótico tratamiento       
Penicilina

8 (1,3 %)

1 (3,2%)

NS

Cefotaxinia

337 (75,4%)

21 (67,7%)

    
Ceftriaxona

44 (9,8 %)

5 (16,1%)

 
Otros

58 (12,8 %)

4 (13 %)

  
Antec enf infecc previa1

159 (35,3 %)

13 (42%)

 
Trat antibiótico previo

86 (19 %)

3 (10%)

  
QP anterior del caso

5 (1,1%)

6 (19,4%)

p=0,000016

Aislamiento N. Meningitidis

288 (63,6)

22 (71%)

   
Serogrupo        
B

165 (57,3 %)

9 (41%)

NS

C

100 (34,7 %)

13 (59,1%)

    

Tabla 4

   

Casos Aislados

Casos Asociados

Significación

n=453

n=31

estadística

Media de contactos en domicilio

3,2 (1,6)

3,4(1,3)

25 (6,6%)

Mediana

3 (0-15)

3(2-6)

2 (7,4%)

Porcentaje casos con novio/a

1(0,3 %)

1(4,2 %)

p=0,13

El caso estaba haciendo la mili

7 (2,1 %)

4 (16%)

p=0,004

El caso tenía contacto con alguien que hacia la mili

13 (0-85)

17 (0-69)

    
Mediana edad familiares no convivientes

29 (0-82)

30 (16-61)

 
Mediana edad convivientes

6 (1-25)

4 (1-17)

   
Mediana y media de edad de la clase de un caso

7,8 (5,2)

5,9 (4,2)

p=0,08

    

   

La distribución de los casos según la ocupación del cabeza de familia muestra que la mayoría se producen en familias de trabajadores cualificados y no cualificados (59%). La media en metros cuadrados de las viviendas de los enfermos fue de 96 y la mediana 80.

 

BIBLIOGRAFIA

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