Original

 

Determinantes de la vacunación de la gripe en personas mayores de 65 años

 

Antonio Sarriá (1) y Julia Timoner (2)
(1) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo
(2) Centro de Salud «Hermanos García Noblejas», Insalud-Madrid

Correspondencia:
Antonio Sarriá
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
Instituto de Salud «Carlos III»
Sinesio Delgado 8
28029 Madrid (Spain).

 

 


RESUMEN

Fundamentos: La vacuna de la gripe es una intervención preventiva efectiva para reducir las consecuencias de dicha enfermedad. El objetivo de este trabajo es describir los patrones poblacionales de vacunación de la gripe, y analizar el efecto de un conjunto de variables en la probabilidad de vacunarse y en tener una actitud proactiva en relación con la vacuna en el grupo de edad de 65 años y más.

Método: Estudio transversal. De la Encuesta Nacional de Salud de 1997 se seleccionaron los casos con 65 y más años. Se estimó la asociación de haber recibido la vacuna de la gripe el año pasado o haberla solicitado con un conjunto de variables con regresión logística multivariable.

Resultados: Se analizó una muestra total de 1.148 de casos. Globalmente, el 51,3% de los sujetos declararon haber recibido la vacuna el último año, y el 18,0% de ellos declararon haberla solicitado. Las Odds Ratios estadísticamente asociados con la vacunación fueron: 70 a 74 años 1,6 (1,2-2,2), mayores de 74 años 2,0 (1,5-2,8), hombres 1,4 (1,1-1,9), residentes en poblaciones de menos de 10.001 habitantes 1,6 (1,0-2,6), no fumadores 2,1 (1,3-3,5), con una última visita al médico hace menos de 2 semanas 1,8 (1,3-2,6). Los Odds Ratios estadísticamente asociados con la actitud positiva hacia la vacuna fueron: estudios terminados con más de 15 años 1,8 (1,1-2.9), no consumir medicamentos 1,9 (1,1-3,6), y tener una percepción de salud buena o muy buena 1,7 (1,1-2,9).

Conclusiones: El nivel general de vacunación es bajo. Diversos factores se han identificado como barreras para recibir esta intervención efectiva. No se encontró una asociación con nivel socio-económico. También existen diferencias en relación con la actitud positiva hacia la vacuna. Este estudio puede contribuir a identificar grupos de población que no están recibiendo la vacuna de la gripe y para diseñar estrategias destinadas a incrementar la vacunación en dichos grupos.

 

ABSTRACT

Determinants of influenza vaccination in people 65 and older

Background: Influenza vaccination is an effective preventive intervention to reduce the negative consequences of this disease. The objective of this work is to describe population patterns of use of influenza vaccination, to analyze the effect of a set of variables on the likelihood of being vaccinated and of having a proactive attitude towards the vaccine in the age group of 65 year and over.

Method: Cross sectional study. From the Spanish National Health Survey of 1997 those 65 and more year old were selected. The association of reporting having had an influenza vaccination last as year or having asked for the vaccine was estimated.

Results: A total sample of 1,148 was analyzed. Overall, 51.3% of subjects reported having received a vaccination last year. 18.0% of them reported having asked for the vaccine. Odds Ratios statistically associated with the vaccination were: 70 to 74 year 1,6 (1.2-2.2), 75 and older 2.0 (1.5-2.8), male 1.4 (1.1-1.9), residents in towns with less than 10,001 inhabitants 1.6 (1.0-2.6), non smokers 2.1 (1.3-3.5), with a last visit to a physician in the last two weeks 1.8 (1.3-2.6). Odds Ratios statistically associated with having a proactive attitude towards the vaccine were: finished studies with more than 15 year 1.8 (1.1-2.9), no consumption of medicine in the last two weeks 1.9 (1.1-3.6), and self-reported health as good or very good 1.7 (1.1-2.9).

Conclusions: Overall influenza vaccination levels are not appropriate. Several factors have been identified as barriers for receiving this effective intervention. No association was found with socio-economic status. Some differences were also found regarding having a positive attitude towards the vaccine. This study may contribute to identifying population groups who are not receiving influenza vaccination and for designing strategies aimed to enhance influenza vaccination among them.


 

 

INTRODUCCIÓN

El impacto anual en morbi-mortalidad de la gripe es enorme. La vacunación anual es una medida recomendada para personas de alto riesgo de desarrollar complicaciones de la gripe, entre ellos los adultos de más de 65 años y personas de menor edad con ciertas enfermedades crónicas. Se trata de una intervención efectiva para la prevención de la gripe y de sus complicaciones, especialmente la exacerbación de enfermedades preexistentes, y neumonías. En personas en buen estado de salud, se ha estimado que la vacuna puede tener una efectividad del 65-85%. En personas con enfermedades crónicas o mayores de 65 años su efectividad puede ser del 30-40%. Lo más importante, no obstante, es que puede evitar la mayor parte de las complicaciones más graves: el 45-60% de las hospitalizaciones y el 80% de las muertes1.

Actualmente, muchos países han puesto en marcha programas de vacunación de la gripe, difteria, neumococo y tétanos en adultos y grupos de riesgo. Sin embargo, a pesar del progreso realizado, la mayoría de los países todavía no han podido conseguir el máximo potencial alcanzable de estas intervenciones2,3. La hipótesis que explicaría esta falta de efectividad sería el diferente nivel de conocimiento existente en la población sobre la vacuna de la gripe y el diverso valor que los profesionales otorgan a la efectividad de la vacuna para la prevención de esta enfermedad. En Estados Unidos, en personas de 65 y más años, el 58% declaró haber sido vacunado en los últimos 12 meses4. En Italia, el nivel de vacunación se ha descrito como inapropiado, siendo del 26-49%5. En Inglaterra, en personas residentes en la comunidad, el rango de vacunación era del 44-59%6.

En España, la cobertura calculada de este servicio por la Subdirección General de Atención Primaria del Insalud en personas de 65 y más años era de 57.9% en 1997 y 58.5% en 1998. La evaluación del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria señala que la cobertura fue 41.1%, 52.6%, 47.9% y 48.6% en 1993, 1995, 1997 y 1999, respectivamente7. Estudios en diversos centros de salud han calculado niveles de vacunación que oscilan entre 35-65%8, 60-84%9, y 65-94%10. Estos datos revelan que el nivel de vacunación en este grupo de riesgo puede mejorarse, y que existen importantes desigualdades entre áreas y grupos de población.

La vacuna de la gripe está incluida en el Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud en Atención Primaria. El Sistema Nacional de Salud garantiza acceso libre en el punto de servicio y supuestamente debería haber eliminado las diferencias en el acceso a servicios efectivos de salud. Sin embargo, persisten importantes diferencias en el acceso a la utilización de servicios preventivos a pesar de la universalidad en el acceso7-10.

El objetivo de este trabajo es describir el patrón poblacional de utilización de la vacuna de la gripe e identificar grupos de población que tengan un riesgo especialmente significativo de no vacunarse. Para ello se analizará el efecto que un conjunto de variables demográficas, como nivel socio-económico, los estilos de vida, el estado de salud y la utilización de servicios de salud, pueden tener en la probabilidad de recibir la vacuna de la gripe en el grupo de edad de 65 y más años. Además, se analizará en dicho grupo de edad la asociación de dichas variables con la probabilidad de que sea la propia persona la que solicita la vacuna de la gripe.

 

MATERIAL Y METODOS

La fuente de información para la realización de este trabajo es la Encuesta Nacional de Salud de 1997 (ENS-97). El Ministerio de Sanidad y Consumo lleva a cabo rutinariamente encuestas de salud, a partir de muestras representativas de la población no institucionalizada. El tamaño de la muestra de ENS-97 se componía de 8.383 personas entrevistadas de todas las Comunidades Autónomas. Para nuestro estudio, se seleccionó de dicha muestra a todas las personas cuya edad fuese igual o superior a 65 años, analizándose las respuestas a las siguientes preguntas: «Querríamos saber si se ha vacunado de gripe de la gripe en la última campaña». A aquellos que respondieron que sí, se les preguntó: «¿Quién se lo indicó?».

La muestra de trabajo estaba compuesta por 1.148 personas de alto riesgo para desarrollar complicaciones relacionadas con la gripe. Para este grupo, las estimaciones de la prevalencia de la gripe se calcularon según grupos de edad, sexo, tamaño del municipio de residencia, nivel de educación, ingresos familiares, hábito tabáquico, autovaloración del estado de salud, enfermedades crónicas, tiempo desde la última visita a un médico, y consumo de medicamentos. La asociación de cada una de estas variables con la vacunación de la gripe se examinó mediante chi cuadrado. Para estimar el efecto independiente de cada una de estas variables se obtuvieron Odds Ratios (OR) ajustadas mediante modelos de regresión logística múltiple. Las variables se fueron introduciendo en el modelo múltiple en función de su mayor significación estadística en el análisis univariable. Si al introducir una variable se observaba que su OR no era significativo se extraía del modelo. Las únicas variables cuya presencia se forzó en el modelo, independientemente de su significación, fueron la edad y el sexo.

Para estudiar la actitud de las personas de 65 y más años con respecto a la vacunación de la gripe se analizaron las contestaciones a la pregunta del motivo de la vacunación. El interés en este caso era identificar a las personas que tenían una actitud proactiva ante la vacuna de la gripe y que asumían un papel de mayor autocontrol en relación con su salud. Las razones que dieron las personas que se habían vacunado se resumieron en dos: si había sido por propia solicitud o si había sido recomendado bien por el médico o por otras personas. Utilizando la misma estrategia, primero univariable y luego multivariable que se ha indicado en el caso anterior, se estimó la asociación de las variables arriba descritas con la probabilidad de haber solicitado la vacuna.

 

RESULTADOS

La tabla 1 muestra algunas características de la muestra analizada. La prevalencia global de declaración de haber recibido la vacuna de la gripe en el último año era de 51,3%. En la tabla 2 se puede observar la prevalencia de vacunación según las diferentes variables consideradas. El análisis univarible mostró que la probabilidad de haber sido vacunado era significativamente más alto en las personas de mayor edad (65 a 69: 41,9%, 70 a 74: 53,1%, y mayores de 74: 59,4%). Era más alto en los hombres (54,9%) que en mujeres (48,6%), en los casados (53,4%) que en el resto de los estados civiles (40,1%), en los no fumadores (52,9%) que en los fumadores (38,3%), mayor en aquellos que consideran su salud buena o muy buena (55,2%) que en los que la valoran como regular, mala o muy mala (46,1%), en aquéllos con una última visita al médico más reciente (menos de 3 semanas: 59,3%; 3 semanas a 2 meses: 51,5%; más de 3 meses: 43,6%), en los que en las dos últimas semanas están consumiendo algún medicamento (54,7% y 38,6%), y en los que padecen alguna enfermedad crónica para la que está recomendada la vacuna de la gripe (60,3%). En el análisis multivariable mediante regresión logística (tabla 3) se observó que las variables que permanecían en el modelo y que estaban independientemente asociadas con la vacuna de la gripe eran la edad, el sexo, el tamaño del municipio, la visita más próxima al médico, el consumo de tabaco y tener una enfermedad crónica.

 

 

 

 

 

 

En la tabla 1 puede comprobarse como el 18,0% de las personas vacunadas informó que lo había sido porque había solicitado personalmente la vacuna. El análisis univariable identificó la existencia de asociaciones estadísticamente significativas según el sexo (hombres: 21,6% y mujeres 15,4%), nivel de estudios (menos de 16 años: 17,1% y más de 15 años: 35,0%), la valoración del estado de salud (bueno o muy bueno: 13,8% y regular, mala o muy mala: 25,1%), el consumo de medicamentos (no: 28,9% y sí: 15,7%) y tener una enfermedad crónica (sí: 21,0% y no: 13,3%). La tabla 4 presenta los resultados del análisis multivariable de regresión logística. Las variables que permanecieron con efecto significativo en el modelo múltiple fueron: haber terminado los estudios con más de 15 años, la valoración del estado de salud buena o muy buena, y no consumir medicamentos.

 

 

 

 

DISCUSIÓN

En base a los datos de ENS-97, la prevalencia de personas de 65 y más años que declaró haber sido vacunada el último año fue de 51,3%. Aunque las autoridades sanitarias españolas no han establecido un objetivo nacional de vacunación de la gripe, este nivel no puede considerarse bueno. Por ejemplo, el objetivo de Healthy People 2010 de los Estados Unidos es incrementar la proporción de adultos vacunada al menos al 60%4. En Canadá, el National Advisory Committee on Immunization ha establecido un objetivo de vacunación en personas de 65 y más años o con factores de riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe del 90%4. Además, sólo el 18,0% de aquéllos que se vacunaron lo hicieron porque solicitaron ellos la vacuna. El resto, recibieron la indicación desde otras instancias. El nivel de preocupación por la gripe en la población parece bajo.

La cobertura de la vacunación de la gripe ya se ha publicado previamente en España. La prevalencia de esta intervención preventiva identificada en nuestro estudio es comparable a la de estudios previos disponibles citados anteriormente. Nuestros resultados añaden a los trabajos anteriores información sobre datos poblacionales a nivel nacional, así como la identificación de variables asociadas a la utilización de esta efectiva intervención preventiva y de los que muestran una actitud proactiva frente a la misma.

Este estudio tiene algunas limitaciones que es preciso mencionar. La más importante, que los datos analizados son información autodeclarada sobre vacunación de la gripe. Sin embargo, estudios previos, aunque no en España, han señalado que la autodeclaración de vacuna es un indicador muy sensible (0,98) aunque solo moderadamente específico (0,71)12. Estos datos sugieren que la auto-declaración de haber recibido la vacuna sobreestimaría la tasa real de vacunación. En segundo lugar, la muestra de la ENS-97 es representativa de la población no institucionalizada, y los niveles de vacunación en personas de edad avanzada residentes en la comunidad pueden ser diferentes de los de personas institucionalizadas. Además, la ENS-97 no incluye información sobre otras enfermedades crónicas que también son indicación de vacunación, como insuficiencia renal crónica, tuberculosis, estar en tratamiento oncológico, enfermedad hepática o cirrosis, anemia o inmunodeficiencia.

Nuestro estudio ha identificado que las mujeres tienen una menor probabilidad de estar vacunadas que los hombres. Por otra parte, estos datos también señalan que la probabilidad de estar vacunado aumenta con la edad, siendo significativamente más baja en los menores de 70 años. Estudios previos han identificado igualmente la menor prevalencia de vacunación en las edades más jóvenes y en las mujeres13,14. También se ha observado una relación entre tamaño del municipio de residencia y niveles de vacunación. Las personas que residen en ciudades y pueblos de menos de 10.000 habitantes son los que tienen una mayor probabilidad de estar vacunados. Mayores tasas de vacunación en las zonas rurales respecto a las zonas urbanas también se habían identificado en otros estudios15.

Con respecto a las variables sobre estilos de vida, estado de salud y servicios sanitarios, se ha observado la asociación de la vacunación de la gripe con tres variables. En primer lugar, hay que destacar que fumar está asociado con una menor probabilidad de vacunarse, efecto que también había sido descrito previamente6. Esta asociación es especialmente relevante, puesto que el tabaco es por sí mismo un importante factor de riesgo de patología cardiaca y respiratoria, que son también las principales complicaciones asociadas con la gripe. Además, se ha podido observar que la probabilidad de vacunarse es mayor en las personas que tienen una enfermedad crónica para las que está recomendada la vacunación de la gripe o que han tenido una visita al médico en las últimas 2 semanas13.

Nuestro estudio ha demostrado que aunque existen diferencias en la vacunación de la gripe en España, no se ha podido poner de manifiesto que pudieran explicarse por el nivel socio-económico, nivel educativo o de ingresos. Estos resultados son similares a los de estudios previos que identificaron desigualdades en el acceso a los servicios de salud, aunque no había diferencias según nivel socio-económico en consultas con médicos u hospitalizaciones16.

Con respecto a las variables independientemente asociadas con la solicitud de vacuna de la gripe por las personas, hay que citar el mayor nivel de estudios, la autovaloración del estado de salud como regular, mala o muy mala, y el estar consumiendo medicamentos. Es decir, que la mayor preocupación por la gripe y la actitud más positiva para recibir la vacuna, está asociada con más educación, mejor salud y menor consumo de fármacos.

La decisión de vacunarse está fundamentalmente determinada por los valores, conocimientos y creencias de las propias personas en relación con la vacuna y con la gripe. Los factores predictores de la aceptación de la vacuna están relacionados con los posibles beneficios de la prevención y los riesgos de la enfermedad. Las razones que se han identificado para no vacunarse son la falta de confianza en la vacuna, no creer que la gripe es una enfermedad grave5, el miedo a los efectos secundarios de la vacuna17, o desconocer la existencia de campañas de vacunación y la disponibilidad de la vacuna18. Los factores que predicen la vacunación son identificarse como una persona de alto riesgo, creer que la vacuna no tiene riesgos y la recomendación de un médico19.

La recomendación de los profesionales de vacunarse es uno de los determinantes fundamentales para hacerlo. El consejo del profesional es un importante refuerzo para mejorar las tasas de inmunización y, por ello, para reducir la morbi-mortalidad asociada con la gripe20. Existen diferentes alternativas efectivas para tener un impacto en el comportamiento de los profesionales. Algunas lo han planteado introduciendo incentivos financieros21,22, otras simplemente mediante la puesta en marcha de programas de mejora de la calidad asistencial23,24.

Es necesario resaltar la necesidad de programas de vacunación en adultos25. Los programas de vacunación infantil han alcanzado extraordinarios resultados reduciendo la morbi-mortalidad asociada con las enfermedades vacunables en dicho grupo de edad, consiguiendo la casi erradicación de enfermedades como la poliomielitis. El mismo éxito podría obtenerse en la población adulta para las enfermedades susceptibles de vacunación en dicha población (gripe, difteria, neumocócicas y tétanos). Para tener éxito en esta iniciativa un paso fundamental es describir los patrones poblacionales de vacunación, e identificar las barreras para la inmunización. Existe suficiente evidencia que sugiere que es posible mejorar la cobertura de las inmunizaciones en adultos26. Existen diversas alternativas que podrían plantearse para conseguir incrementar el conocimiento por parte de los adultos de dichos programas e incrementar su efectividad27-32. Las actividades de promoción de la salud relacionadas con la vacuna de la gripe deberían dirigirse específicamente a incrementar el nivel de responsabilidad por parte de las personas en solicitar la vacuna de la gripe. Incrementar el conocimiento y modificar las actitudes con respecto a la vacuna está positivamente asociado con la vacunación33-34. En nuestro estudio se han puesto de manifiesto que los siguientes grupos tienen una actitud menos positiva: 1) personas con autovaloración de salud regular, mala o muy mala; 2) personas con menor nivel de estudios; 3) personas que están consumiendo medicamentos. Se trataría de grupos diana hacia los que dirigir de forma individualizada estrategias de educación e información con objeto de que tengan un papel más activo en el cuidado de su salud18. Lógicamente, la aceptación de la vacuna por parte de las personas está influida por factores personales que pueden impedirla y que hay que saber resolver35-36. En este estudio también se han identificado grupos de población con un riesgo más elevado de no vacunarse y que deberían ser objetivo de las intervenciones para incrementar la cobertura vacunal37: 1) mujeres 2) personas de menos de 70 años; 3) residentes en grandes áreas urbanas; 4) fumadores; 5) personas sin enfermedades crónicas de riesgo; 6) personas con menos visitas al médico.

 

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