ORIGINAL

 

 EFECTO DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS
EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS EN LA INTENCIÓN DE PRESCRIPCIÓN EN 
ATENCIÓN PRIMARIA. UN ENSAYO CLÍNICO CRUZADO EN OURENSE

 

Gerardo Palmeiro Fernández (1), Inmaculada Casado Górriz (2), Luis A Vázquez Fernández (1)
y Gabriel J. Díaz Grávalos (1)

(1) Centro de Salud de Cea. Ourense.
(2) Centro de Salud de Allariz. Ourense.

Correspondencia:
Gerardo Palmeiro Fernández
Feria 9
Cea
32130Ourense
Correo electrónico: xerard@jazzfree.com

 

 


RESUMEN

Fundamento: Actualmente se acepta que el mayor nivel de evidencia científica lo proporcionan los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorios. Dada la existencia de diversas formas de presentación de los resultados de ensayos clínicos, el objetivo de este trabajo es determinar si dicha presentación influye en la intención de prescripción de los médicos de Atención Primaria.

Métodos: Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y cruzado. Tras un muestreo aleatorio de 8 Equipos de Atención Primaria de la provincia de Ourense (España), se entrevistó a dos grupos de médicos de familia (nA = 45 y nB = 51) con un cuestionario en el que se reflejaban los datos de cinco ensayos clínicos publicados (tres sobre prevención de patología cardiovascular, uno sobre beneficio cognitivo en un síndrome demencial y otro sobre prevención de fracturas en ancianos). A un grupo se le presentaban los datos como reducción relativa del riesgo y al otro como número necesario de personas a tratar. Se preguntaban además edad, sexo y años de ejercicio. Tras un período de blanqueo de 3 semanas se invirtió la intervención. La intención de prescribir se recogió en una escala tipo Likert graduada de 0 a 10. Se utilizaron pruebas de c2, t de Student simple o para datos apareados y correlación de Pearson según cumpliera, con un error a de 0,05.

Resultados: No se observaron diferencias respecto a sexo, edad o experiencia profesional. Respecto al efecto global, excepto en uno de los ensayos presentados, no se encontraron diferencias significativas en la intención de prescripción de los fármacos implicados en función de la forma de presentación de los datos: ensayo A: IC95% (-1,55~0,17), B: IC95% (-2,75 ~ -1,20), C: IC95% (-0,16~1,65), D: IC95% (-0,30~1,44), E: IC95% (-1,22 ~ 0,35).

Conclusiones: La presentación de los datos de los ensayos clínicos no influye por sí sola en la intención de prescripción de medicamentos.

Palabras clave: Ensayos clínicos. Prescripción de medicamentos.

ABSTRACT

Effect of the Format in which the Results are set out in Clinical Trial on the Intention to Prescribe in Primary Care. A Clinical Cross-Study in Orense, Spain 

Background: Given that there are different ways of setting out clinical test results, this study is aimed at ascertaining whether the way in which these results are set out has any bearing on the intention to prescribed on the part of Primary Care physicians.

Methods: Randomized, multi-center cross-study. Following a random sampling of Eight Primary Care Teams in the province of Ourense (Spain), two groups of family physicians (nA=45 and nB=51) were surveyed by means of a questionnaire on which the data from five published clinical tests (three on heart disease prevention, one on cognitive benefit in a dementia syndrome and another on preventing fractures among the elderly) was shown. One of the groups was shown the data as a relative lowering of the risk, and the other as the necessary number of individuals to be treated. Age, gender and years of practice were also asked. Following a three-week blanking period, the intervention was reversed. The intention of prescribing was gathered on a 0-10 Likert scale. The c2, simple Student t were used, or the Pearson test for paired data and correlation, according to whether an error a de 0.05 were to be achieved.

Results: Test A: CI95% (-1.55~0.17); B: CI95% (-2.75~-1.20); C: CI95% (-0.16~1.65); D: CI95% (-0.30~1.44); E: CI95% (-1.22~0.35). No difference with regard to gender, age or professional experience were found. Regarding the overall effect, with the exception of one of the tests presented, no significant differences were found concerning the intention of prescribing the drugs involved in terms of the way in which the data was set out.

Conclusions: The way in which clinical test data is set out has no bearing in itself on the ntention to prescribe medications.

Key words: Clinical trials. Data interpretation. Drug prescription.


 

 

 

INTRODUCCIÓN

El grado de validez científica de una investigación depende fundamentalmente del tipo de estudio que soporta los datos, de su calidad, de su tamaño y del grado de consistencia de los resultados entre diversos estudios1. Actualmente se acepta que el mayor nivel de evidencia científica lo proporcionan los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorios (ECA)2-4. Los resultados de estos estudios pueden expresarse:

- de forma relativa: como riesgo relativo (RR) y como reducción relativa de riesgo (RRR), llamada aumento relativo del beneficio (ARB) cuando se comparan incidencias de un suceso deseable.

- de forma absoluta: como reducción absoluta del riesgo (RAR) (aumento absoluto del beneficio (AAB) si el evento es deseable), y como número necesario de personas a tratar para evitar un evento [(NNT) (1/RAR o 1/AAB)].

Las medidas relativas no tienen en cuenta el riesgo basal de los sujetos incluidos en el estudio, por lo que no permiten apreciar la intensidad del beneficio obtenido con la intervención. Así, numerosos estudios han demostrado que la presentación usual de los efectos terapéuticos como RRR tendería a acrecentar el efecto de dicha intervención, al describir de forma similar situaciones con distinto riesgo basal y, sobre todo cuando éste es bajo, deformando la posterior actuación del clínico5-11.

Respecto al NNT, éste mide el «esfuerzo» a realizar para prevenir un suceso indeseable. Al llevar implícito un concepto de temporalidad y la asunción de que la reducción del riesgo relativo es constante, no es fácilmente extrapolable a pacientes con distinto riesgo basal. Tiene, sin embargo, la ventaja de conjugar información estadística y clínica en una sola medida, facilitando la elección de alternativas terapéuticas o preventivas12,13.

El objetivo de este estudio es valorar si la forma de presentación de los resultados de diversos ensayos clínicos influye en la intención de los médicos de Atención Primaria de la provincia de Ourense (España) de prescribir los fármacos implicados.

 

SUJETOS Y MÉTODO

En los meses de abril y mayo de 2003, tras un estudio piloto con médicos de familia de la provincia de Teruel, se realizó un muestreo por conglomerados de 8 Equipos de Atención Primaria de Ourense (Galicia- España) (tamaño muestral de 26 individuos, considerando un α=0,05, d = 0,1, ß= 0,1 y s = 0,11 con referencia al estudio de Bucher HC et al5), involucrando a 96 médicos de un total provincial de 25614.

Tras asignación aleatoria a cada uno de los grupos de estudio, en una primera fase, se entrevistó a todos los médicos de los Equipos de Atención Primaria mediante cuestionarios distribuidos por sus coordinadores. En ellos se preguntaba la edad, sexo y años de ejercicio de los encuestados, y se reflejaban los resultados de cinco ensayos clínicos sobre diferentes fármacos (estudios A15, B16, C17, D18 y E19), publicados en revistas internacionales, bien sea en forma de datos relativos (reducción del riesgo relativo) (Grupo R1) o absolutos (número necesario de personas a tratar)(Grupo N1). Se pretendía explorar, además de las dislipemias5-9, otras patologías de gran impacto sociosanitario y alta prevalencia en la consulta de Atención Primaria, como síndrome demencial, osteoporosis y tres relativas a patologías cardiovasculares (intolerancia a la glucosa y cardiopatía isquémica, prevención primaria con al menos un factor de riesgo no especificado, y prevención cardiovascular y dislipemia). Estas últimas permitían obviar en parte la controversia existente en la prevención cardiovascular con hipolipemiantes20,21, al tiempo que ofrecían una herramienta de comparación con resultados de otros autores. Para aislar la intervención y evitar posibles contaminaciones con preferencias o conocimientos previos personales, en ningún caso se explicitaron los fármacos empleados. Tampoco se facilitaron intervalos de confianza de los datos revelados, emulando en lo posible la presentación de los resultados de los ensayos de la industria farmacéutica, o los obtenidos de los abstracts22. Algunos estudios diferencian por un lado la percepción de efectividad5,6,10 y por otro, la intención de prescribir5,8-10; aquí sólo se ha preguntado por ésta última, dado que en sí misma integra los diversos aspectos de eficacia, eficiencia y efectividad percibidas de un fármaco. Dicha intención se recogía, para cada estudio, en una escala tipo Likert graduada de 0 («nunca lo prescribiría») a 10 («lo prescribiría siempre») (Anexo 1).

En una segunda fase, tras un período de blanqueo de 22,5 ± 4,6 días (rango 17-32 días), los coordinadores entregaron de nuevo a los médicos que respondieron en la primera fase otro cuestionario similar, pero invirtiendo la intervención: al grupo N1 se le presentaban datos relativos (grupo R2) y al grupo R1 se le presentaban datos absolutos (grupo N2), de los mismos estudios anteriores, y en el mismo orden. Para evitar pérdidas, se contactó personalmente varias veces con los coordinadores, implicándolos en la correcta administración y recogida de las intervenciones. Una vez cubiertos, todos los cuestionarios fueron remitidos a los autores personalmente o por correo (figura 1).

Para el análisis de los resultados se utilizaron pruebas de χ2, t de Student simple o para datos apareados y correlación de Pearson según cumpliera, con un error α de 0,05. El análisis de los datos se realizó con la ayuda de los programas estadísticos SPSS 9.0 y EPIDAT 2.1.

 

RESULTADOS

En la primera fase el grado de participación fue del 68,8% en el grupo N1 (nN1= 31) y del 54,9% en el grupo R1 (nR1= 28) (c2 = -1,63, p = 0,10). El período de blanqueo duró un promedio de 22,50 + 4,6 días (recorrido 17-32 días). En la segunda fase, se perdieron dos casos del grupo N1 (nR2= 29) y un caso del grupo R1 (nN2= 27). No se advirtieron diferencias respecto a edad, sexo o años en ejercicio entre grupos (tabla 1).

Las medias de las puntuaciones emitidas se muestran en la tabla 2 y en la figura 2 se representan sus medianas, rangos intercuartil y valores extremos. No se observa efecto residual (secuencia) en las respuestas para cada uno de los estudios. Se demuestra, sin embargo, un efecto período para el estudio A [(N1R1-R2N2): IC95% (-2,21 ~ -0,62)] que no se manifiesta en ninguno de los demás estudios (tabla 3).

Respecto al efecto global (N1N2-R1R2), excepto en el estudio B, no se encontraron diferencias significativas en la intención de prescripción de los fármacos implicados en función de la forma de presentación de los datos: estudio A: IC95% (-1,55~0,17), estudio B: IC95% (-2,75~ -1,20), estudio C: IC95% (-0,16~1,65), estudio D: IC95% (-0,30~1,44), estudio E: IC95% (-1,22~0,35) (figura 3). No se hallaron relaciones significativas entre las puntuaciones emitidas y variables como la edad, sexo o años de ejercicio (tabla 4).

 

DISCUSIÓN

La baja participación obtenida en el estudio piloto indujo a modificar el diseño inicialmente previsto, buscando una estrecha implicación de los coordinadores de cada EAP para la administración de los cuestionarios y minimizar las no respuestas y/o pérdidas. Se logró así un porcentaje de respuestas parejo al de estudios similares y acorde con lo esperable en un estudio con cuestionario5,9,10,23.

Dado el pequeño tamaño muestral obtenido a partir de los datos del estudio de Bucher et al (s= 0,11), aunque similar al de otros6,9, se eligió un diseño cruzado: éste permite un número más reducido de sujetos y, sobre todo, a diferencia del ensayo clínico en paralelo, minimiza la variabilidad intraindividual para poder evaluar cambios en la percepción y actitud terapéutica de cada profesional según la información presentada. Su mayor inconveniente deriva de la mayor repercusión de cada pérdida a lo largo del estudio24 (en nuestro caso, sólo 3 pérdidas de 59 participantes en todo el seguimiento).

Numerosos estudios han demostrado una influencia en la intención de prescribir cuando los datos son presentados como datos relativos5-11,25,26, independientemente de variables como la especialidad médica, la experiencia profesional o el lugar geográfico. Además, esta influencia se extendería a pacientes27 y autoridades sanitarias28.

Los resultados obtenidos presentan llamativas características y discrepancias: en primer lugar, el efecto período del estudio A, sin efecto residual, quizás explicable porque las sugestivas cifras presentadas (reducción del 91% del riesgo de Infarto de Miocardio) hubieran inducido en algunos médicos interesados una búsqueda de información suplementaria durante el período de blanqueo. Es posible además que la coincidencia en el tiempo de la presentación del estudio Stop-NIDDM en la provincia por parte de la industria farmacéutica hubiera facilitado la identificación del fármaco implicado. Por otro lado, si sólo nos limitáramos a la primera fase del estudio A (N1 versus R1) tampoco encontraríamos diferencias significativas entre ambos grupos (IC95% (-0,52 ~ 0,62)). En segundo lugar, coincidiendo con otros resultados publicados5,9,10, no se hallan diferencias respecto al sexo, edad y experiencia profesional en años de ejercicio en las puntuaciones emitidas. En tercer lugar, sólo en el estudio B la presentación de los resultados en forma de datos relativos indujo mayor intención de prescribir. Curiosamente, el estudio D referido a patología dislipémica, no arroja diferencias en las respuestas, en contraste con lo obtenido por otros autores, posiblemente explicable por la edad de los participantes en el estudio PROSPER (70-82 años frente a los 40-55 años del Helsinki Heart Study)5,6,8.

A pesar de las ventajas del diseño empleado, somos conscientes de las limitaciones de éste estudio. La homogeneidad de la población encuestada al entrevistar sólo a médicos de familia, y la similitud demográfica de ambos grupos (en cuanto a los datos recogidos), no permiten descartar un sesgo de autoselección de la muestra (al igual que ocurre en estudios similares5,10), y mayor probabilidad de error ß (a priori de 0,1)29. Lamentablemente, no fue posible obtener información de los médicos que no respondieron para compararlos con los que sí lo hicieron. Asimismo, la duración del período de blanqueo de 3 semanas, adecuado para minimizar pérdidas, pudo permitir que algunos facultativos recordaran sus respuestas. No creemos sin embargo, que estos resultados se deban, tal como señalan algunos estudios30-32, al desconocimiento o incomprensión de las medidas de efecto publicadas, al ser éstas de uso cada vez más generalizado y estandarizado (declaración CONSORT)33,34.

Es sabido que en la aceptación de la certeza clínica y su posterior incorporación a la práctica, intervienen numerosos factores no medidos aquí, y no sólo la mera presentación de los datos: la percepción de riesgo de efectos secundarios, la experiencia clínica, los prejuicios previos sobre el tratamiento, los costes, y otros efectos atribuibles a los aspectos estructurales del sistema sanitario y a la propia relación médico-paciente, inmersa, a su vez, en un determinado contexto sociocultural25,35-38. Además los resultados de los estudios clínicos, generalmente procedentes de niveles especializados, se dirigen principalmente a la esfera biomédica del individuo y este reduccionismo dificulta su aplicación en Atención Primaria39. Así, los médicos de familia no se fijarían ya tanto en el contenido, metodología y rigor científico de los ensayos clínicos, sino en la procedencia del estudio y trasladarían, tras un proceso subjetivo de aceptación social, su interpretación a su propio ámbito socioprofesional40. Ello podría explicar que en patologías de alto consenso social y presión mediática (por ejemplo, en la prevención cardiovascular: nuestro estudio B y otros5-10) se premiara la visión de la reducción del riesgo, desestimando el «esfuerzo» a realizar (NNT). Por lo tanto, son precisas investigaciones encaminadas a mejorar la presentación de los datos de la Medicina Basada en el Evidencia para su incorporación a la práctica clínica, pero también en detectar los factores y barreras41 que intervienen en la adopción más o menos rápida de dicha evidencia.

  

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. José Mª Turón Alcaine por su colaboración en la prueba piloto; a los Coordinadores de los Equipos de Atención Primaria de la provincia de Ourense por su colaboración en la administración de los cuestionarios, y a todos los facultativos que emplearon parte de su tiempo para participar en el estudio.

  

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