Los contratos de riesgo compartido en el sistema nacional de salud: percepciones de los profesionales sanitarios (*)(*)Financiación: Este estudio se enmarca dentro del proyecto ECO2016-78685-R, financiado por el MINECO.

Risk sharing contracts in the national health care system: perceptions of health care professionals

Paula Rojas García Fernando Antoñanzas Villar Acerca de los autores

RESUMEN

Fundamentos:

Los contratos de riesgo compartido (CRC) presentan un novedoso instrumento de gestión sanitaria que condiciona el pago a la compañía farmacéutica dependiendo de si el paciente tratado con su fármaco es curado con éxito. El objetivo de este trabajo fue conocer la percepción de los profesionales sanitarios acerca de la utilidad de dichos acuerdos en el Sistema Nacional de Salud español.

Métodos:

Se diseñó un cuestionario para realizar una serie de entrevistas semiestructuradas con profesionales de farmacia hospitalaria, laboratorio y oncología de hospitales españoles de Madrid, Aragón, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, La Rioja, País Vasco y Navarra. El criterio de selección fue de conveniencia. El periodo de realización de las entrevistas fue de abril a noviembre de 2017. Se efectuó un análisis cualitativo a partir de las respuestas de 14 entrevistas.

Resultados:

Todos los encuestados afirmaron que los CRC permiten mejorar la gestión económica y administrativa del hospital, destacando el control presupuestario, la obtención de financiación y la posibilidad de ahorro como ventajas principales. Los CRC son percibidos (13 de 14 entrevistados) como acuerdos con implicaciones positivas para la salud porque aumentaban el portfolio de tratamientos disponibles y porque los tratamientos introducidos contaban con una mayor eficacia. La necesidad de los CRC de registrar a los pacientes implicaba un seguimiento y control que también se entendió contribuía a la mejora de su salud. Además, los CRC se creyó (8 de 14 entrevistados) que favorecían la introducción de la medicina personalizada (MP) ya que tanto la MP como los CRC dependen e impulsan la elaboración de pruebas diagnósticas, ya sea por motivos de cribado (MP) o de aumentar las evidencias clínicas para mejorar los resultados económicos (CRC). No obstante, se consideró que la firma de los CRC conlleva la necesidad de modificar ciertas normativas (5 de 14 entrevistados), de aumentar las plantillas para encargarse de tareas burocráticas, como la elaboración de registros, y también de incrementar las pruebas de laboratorio, lo cual puede complicar la gestión sanitaria.

Conclusiones:

En general, los CRC contaron con opiniones positivas acerca de su aplicación aunque deba trabajarse para mejorar el contexto normativo y organizativo de modo que la complejidad adicional que incorporan no constituya una traba para extender su uso. Además, se detectaron sinergias entre los CRC y la MP.

Palabras clave:
Economía de la salud; Acuerdos de riesgo compartido; Sistema de pagos prospectivos; Administración de servicios sanitarios; Gestión financiera; Reembolso; Incentivos; Medicina personalizada

ABSTRACT

Background:

Risk-sharing contracts (RSC) present a novel management tool, which link the payment to the pharmaceutical company to health outcomes. The objective of this work was to know the perception of health professionals about the utility of these agreements in the Spanish National Health System.

Methods:

A questionnaire was designed to conduct a series of semi-structured interviews with hospital pharmacy, laboratory and oncology professionals from Spanish hospitals in Madrid, Aragón, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, La Rioja, País Vasco and Navarra. The selection criteria was for convenience. The interview period was from April to November 2017. A qualitative analysis was performed based on the responses from 14 interviews.

Results:

All the surveyed affirmed that the CRCs allow to improve the economic and administrative management of the hospital, emphasizing as main advantages the budgetary control, the obtaining of funding and the savings possibilities. CRCs are perceived (13 of 14 respondents) as agreements with positive health implications because they increased the portfolio of treatments and had greater efficacy. The need for CRCs to register patients, involved monitoring and control, also contributed to the improvement of their health. In addition, CRCs were believed (8 out of 14 respondents) to facilitate the introduction of personalized medicine (MP) as both depend on diagnostic tests, one for screening reasons (MP) and the other for obtain clinical evidences that improve economic outcomes (CRC). However, it was considered that signing the CRCs entails the need to modify certain regulations (5 out of 14 respondents) as well as to increase the number of staff to handle bureaucratic tasks and to increase laboratory tests, which can complicate health management.

Conclusions:

Qualitative social research techniques have proven to be useful for gathering information on a new topic and understanding the perception of the advantages and disadvantages of CRCs, as well as their association with the MP. In addition, synergies were detected between the CRCs and the MP. Respondents had positive opinions on CRCs about its application, although work must be done in order to improve the normative and organizational context so that the additional complexity that they incorporate does not constitute an obstacle to extend its use.

Key words:
Health care economics; Financial risk-sharing; Prospective payment system; Health services administration; Financial management; Reimbursement; Incentives; Precision medicine

INTRODUCCIÓN

Los sistemas sanitarios se enfrentan continuadamente a la disyuntiva de autorizar la introducción de nuevos avances médicos que ofrecen terapias más efectivas como, por ejemplo, las basadas en lo que se ha denominado el paradigma de la medicina personalizada (MP) o estratificada, asumiendo el aumento del coste sanitario en contextos de limitación presupuestaria, o posponer la obtención de potenciales mejoras en la salud, manteniendo el control de los presupuestos sanitarios11. Puig-Junoy J, y Meneu R. Aplicación de los contratos de riesgo compartido a la financiación de nuevos medicamentos. Ges Clin Sanit. 2005; 7(3): 88-94..

Ante esta situación, en los últimos años se ha introducido un nuevo instrumento de gestión sanitaria, los contratos de riesgo compartido (CRC). Dichos contratos permiten la introducción de nuevas tecnologías sanitarias en el sistema y la reducción de la incertidumbre ante la falta de información clínica completa (por ejemplo, acerca de la eficacia de los tratamientos y/o del tamaño de la población diana), posibilitando un control del coste sanitario, dado que parte del riesgo derivado de esa incertidumbre se comparte con las empresas farmacéuticas22. Lilico A. Risk-sharing pricing models in the distribution of pharmaceuticals. Staff Working Paper. 2003.1. Londres: Europe Economics Chancery House..

Los CRC son un instrumento que permiten vincular el precio y la financiación de ciertas innovaciones sanitarias a sus resultados económico-financieros y sanitarios33. Evidencia de los acuerdos de riesgo compartido como fórmula de cobertura de nuevas tecnologías sanitarias. Informe correspondiente al Proyecto sobre Economía de la Salud, desarrollado en el marco del Convenio de Colaboración suscrito con fecha 14 de diciembre de 2010 entre la C.A.R.M. Consejería de Sanidad y la Universidad de Murcia. Año 2010. Disponible en: https://sms.carm.es/somosmas/documents/63024/0/ACUERDOS+RIESGO+COMPARTIDO.pdf/89dcfc0f-2e3e-4f27-8b79-f80a688a74ae.
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. Aunque los CRC basados en ajustar el precio al volumen de prescripción (los llamados acuerdos precio-volumen) todavía son dominantes en la esfera internacional, han comenzado a aplicarse en los últimos 15 años contratos que consideran los resultados en la salud del paciente como la variable clave en la que basar los pagos por el medicamento prescrito44. Towse A, Garrison L. Can’t get no satisfaction? Will pay for performance health? Pharmacoeconomics. 2010; 28(2): 93-102.,55. Espín J, Oliva J, Rodríguez-Barrios J. Esquemas innovadores de mejora del acceso al mercado de nuevas tecnologías: los acuerdos de riesgo compartido. Gac Sanit. 2010; 24(6): 491-497.. Estos contratos se pueden clasificar en función de si la medición del resultado del tratamiento se establece en base a los resultados clínicos finales, a los intermedios o a alguna medida de coste-efectividad. En el primer caso, se suele atender a una variable binaria, si el paciente queda curado o no, como hizo la Autoridad Sanitaria Francesa al establecer en su guía metodológica que la mayoría de los nuevos tratamientos podían generar un resultado dicotómico: positivo, en caso de que el paciente hubiese mejorado, y negativo, en caso de ineficacia66. Haute Autorité de Santé. Guide méthodologique. Choix méthodologiques pour l'évaluation économique à la HAS. Recuperado de: https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/guide_methodo_vf.pdf.
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. En este mismo sentido, también se introdujo en modelos teóricos, elaborados para conceptualizar estas materias, una variable índice que podía tomar dos valores: 1 si el paciente se curaba y 0 en caso contrario22. Lilico A. Risk-sharing pricing models in the distribution of pharmaceuticals. Staff Working Paper. 2003.1. Londres: Europe Economics Chancery House.. En el segundo caso, cuando los CRC se centran en la medición de resultados clínicos intermedios, se monitoriza un biomarcador y en función del valor obtenido se fija el pago a la empresa farmacéutica por el tratamiento44. Towse A, Garrison L. Can’t get no satisfaction? Will pay for performance health? Pharmacoeconomics. 2010; 28(2): 93-102.. También se ha considerado a estos biomarcadores como garantía de resultados. Se ha sugerido desde diversas instancias que para obtener los máximos beneficios de salud de un fármaco la compañía farmacéutica debe emitir las recomendaciones de uso, a modo de propuesta de viabilidad del medicamento, con el fin de que los profesionales sanitarios realicen un uso eficiente77. Chapman S, Reeve E, Rajaratnam G, Neary, R. Setting up an outcomes guarantee for pharmaceuticals: new approach to risk sharing in primary care. BMJ. 2003; 326: 707-709..

Finalmente, aquellos contratos basados en medidas de coste-efectividad comparan el coste del nuevo tratamiento con el coste del tratamiento que tradicionalmente se aplica, junto con el indicador basado en los años de vida ajustados por calidad (QALY) para ambos tratamientos; a partir de dicha información se calcula el cociente coste/efectividad, es decir, también se mide la calidad de vida, además de los costes, que aporta cada tratamiento. No obstante, algunos autores critican este tipo de contratos porque priman la comparación con el tratamiento basado en un placebo11. Puig-Junoy J, y Meneu R. Aplicación de los contratos de riesgo compartido a la financiación de nuevos medicamentos. Ges Clin Sanit. 2005; 7(3): 88-94..

Los CRC también han sido denominados planes de garantía de devolución de dinero, “money-back guarantee schemes”22. Lilico A. Risk-sharing pricing models in the distribution of pharmaceuticals. Staff Working Paper. 2003.1. Londres: Europe Economics Chancery House., acuerdos de entrada gestionados, “managed entry agreements”88. Hettle R, Corbett M, Hinde S, Hodgson R, Jones-Diette J, Woolacott N, Palmer S. The assessment and appraisal of regenerative medicines and cell therapy products: an exploration of methods for review, economic evaluation and appraisal. Health Technol Assess. 2017; 21: 7. o esquemas de entrada de pacientes, “patients´entry schemes”99. Babashov V, Begen M, Mangel J, Zaric G. Economic evaluation of brentuximab vedotin for persistent Hodgkin lymphoma. Curr Oncol. 2017; 24(1): e6-e14.. A modo de síntesis, los CRC hacen referencia al instrumento de gestión sanitaria que permite reducir riesgos y costes de tratar a pacientes que no responden adecuadamente a cierto tratamiento, debido a que el pago por este tratamiento únicamente se produce si concluye con éxito, o bien a los acuerdos que permiten tratar a un número no previsto inicialmente de pacientes manteniendo a la vez un control del gasto.

El primer CRC que se firmó en España tuvo lugar en el año 2011 entre el Hospital Virgen de la Nieves (Granada) y la compañía farmacéutica GSK, y fijó las condiciones de pago del medicamento Volibris (ambrisentan) indicado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar. Gracias a este acuerdo el hospital pudo ahorrar más de ocho millones de euros1010. Nueva Era de la Farmacia Hospitalaria: Gestionar la incertidumbre y compartir riesgos. Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Santander 26 y 27 de junio de 2014. Recuperado de: https://www.ucb-iberia.com/_up/ucbpharma_es/documents/Libro_-_Nueva_Era_en_la_Farmacia_Hospitalaria.pdf.
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. En 2013, el Hospital Clínico de Barcelona y la empresa farmacéutica UCB Pharma firmaron un contrato de riesgo compartido para el medicamento Cimzia (certolizumab pegol) indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide. En este caso, dado que un 30% de los pacientes no suelen responder a este tratamiento, cuyos resultados de mejora aparecen en doce semanas, se acordó tomar la decisión de continuar o no con el tratamiento a partir de ese período y que la empresa cubriera los costes de aquellos tratamientos iniciales que no fueron exitosos1111. Arganda C. (07/10/2015). UCB ha firmado 38 acuerdos de riesgo compartido en nueve autonomías. Diario Farma. Recuperado de: https://www.diariofarma.com/2015/10/07/ucb-ha-firmado-38-acuerdos-de-riesgo-compartido-en-nueve-autonomias.
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En la literatura disponible se han encontrado estudios acerca de las condiciones bajo las cuales las autoridades sanitarias y las empresas farmacéuticas se benefician de los CRC. Unos abordan esta cuestión desde planteamientos teóricos1212. Pita Barros P. The simple economics of risk-sharing agreements between the NHS and the pharmaceutical industry. Health Econ. 2011; 20: 461-470.,1313. Antoñanzas F, Juárez-Castelló CA, Rodríguez-Ibeas R. Should health authorities offer risk-sharing contracts to pharmaceutical firms? A theoretical approach. Health Econ Policy Law. 2011; 6(3): 391-403., otros autores aplican modelos numéricos1414. Mahjoub R, Odegaard F, Zaric G. Health-based pharmaceutical pay-for-performance risk-sharing agreements. J Oper Res Soc. 2014; 65: 588-604., y también se han publicado análisis de casos reales de la introducción de una innovación sanitaria bajo un CRC88. Hettle R, Corbett M, Hinde S, Hodgson R, Jones-Diette J, Woolacott N, Palmer S. The assessment and appraisal of regenerative medicines and cell therapy products: an exploration of methods for review, economic evaluation and appraisal. Health Technol Assess. 2017; 21: 7.. En general, los textos citados remarcan la idea de que el empleo actual de los CRC facilita la introducción de nuevas tecnologías en el sistema sanitario y permite controlar los presupuestos. Con respecto al nuevo paradigma de la medicina personalizada y a la repercusión que pueda tener la existencia de pruebas que permita seleccionar a los mejores respondedores a los nuevos tratamientos (garantizando, por tanto, una mayor eficacia en ese grupo de pacientes o, dicho de otro modo, reduciendo la incertidumbre con respecto a esta variable) apenas hay textos que traten su interacción con los CRC1515. Antoñanzas F, Juárez-Castelló CA, Rodríguez-Ibeas R. EMA Priority Medicines scheme (PRIME): will more paying-for-performance agreements be needed due to immature data? Eur J Health Econ. 2017;.DOI: 10.1007/s10198-017-0944-0.
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Sin embargo, no se ha encontrado ningún artículo en el contexto español o internacional que haya recogido las opiniones y experiencias que los responsables de la administración sanitaria tienen realmente acerca del uso de este instrumento de gestión. Por este motivo y para avanzar en este tema, se ha realizado el siguiente estudio que, mediante un trabajo de campo basado en entrevistas semiestructuradas, ha recabado información de cómo es percibida por los profesionales sanitarios la implementación de dichos acuerdos en nuestro Sistema Nacional de Salud.

La revisión de la literatura efectuada sobre esta materia ha permitido detectar algunos aspectos que no han sido especialmente abordados sobre los CRC, cuyo estudio facilitaría una mayor comprensión de este instrumento de gestión. Concretamente, se ha observado una carencia de información acerca de cómo los profesionales sanitarios perciben estos CRC en su práctica habitual. De esta forma, se han definido los objetivos de este trabajo, planteados como tres hipótesis:

  • Hipótesis 1: Los CRC son apreciados como instrumentos que permiten mejorar la gestión económica y administrativa del hospital.

  • Hipótesis 2: Los CRC se valoran como herramientas de gestión con implicaciones positivas en la salud de los pacientes.

  • Hipótesis 3: Los CRC se consideran como medios favorecedores de la introducción del nuevo paradigma de la medicina personalizada (MP).

SUJETOS Y MÉTODOS

Entrevistas. Se realizaron 14 entrevistas semiestructuradas (personales o telefónicas) con jefes de los servicios de farmacia hospitalaria, de laboratorio y de oncología de hospitales españoles de distintas comunidades autónomas, con experiencia en CRC: Madrid, Aragón, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña, La Rioja, País Vasco y Navarra. El criterio de selección de la muestra fue de conveniencia. Con carácter previo a las entrevistas, se envió una carta de invitación a los participantes indicándoles que la investigación formaba parte de un proyecto nacional del MINECO (Ministerio de Economía, Industria y Competitividad) y que su identidad permanecería anónima. La duración de las entrevistas fue de una hora aproximadamente. Se siguió un cuestionario o guion elaborado específicamente para este estudio, que contenía preguntas abiertas, cerradas, semi-cerradas y de jerarquización (véase anexo 1). El periodo de realización de las entrevistas fue de abril a noviembre de 2017.

Recopilación y análisis de datos. La información obtenida en las entrevistas semiestructuradas se transcribió para poder analizar su contenido. Este análisis implicó clasificar, cotejar y codificar la información; ello se hizo con la ayuda del software informático NUD*IST Vivo (Nvivo)1616. NVivo qualitative data analysis Software; QSR International Pty Ltd. Version 10, 2012., desarrollado por QSR International, que elabora directamente las tablas de frecuencia de las respuestas, junto con el apoyo de Excel 2013 y manualmente. Se siguió el método propuesto por Patton1717. Patton MQ. Qualitative Research & Evaluation Methods. 3rd ed. Thousand Oaks, California, London and New Delhi: Sage Publications, Inc. 2001; Ch.8 Qualitative Analysis and Interpretation p. 431-515. y Corbin1818. Corbin J, Strauss A. Bases de la investigación cualitativa, técnicas y procedimientos para desarrollar la teoría fundamentada. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín: 2002. Capítulo 10 Codificación selectiva p. 157-177. para llevar a cabo el análisis cualitativo y la interpretación de los resultados.

Se realizó un análisis de contenido que consistió en buscar en las transcripciones de las entrevistas palabras, sinónimos y temas recurrentes. A partir de una primera revisión de las respuestas de las entrevistas, se establecieron tres categorías principales, relacionadas con las hipótesis de partida: 1) gestión económica y administrativa (GEA), 2) implicaciones para la salud (IS), y 3) introducción de la MP (MP).

El segundo paso fue la identificación dentro de cada categoría de patrones significativos a nivel individual (por encuestado). Esta identificación conllevó la caracterización de los conceptos subyacentes, que acabarían dando nombre a los códigos de las tablas cualitativas (ej. beneficios económicos, control presupuestario, precio-volumen, reducción del riesgo, etc.). A continuación, estos códigos se ordenaron en función de dos criterios: tipología e importancia. De acuerdo con el primer criterio, se dividieron los conceptos de una categoría de manera que éstos fuesen mutuamente excluyentes y exhaustivos. El segundo criterio permitió identificar el tipo de relación que existía entre los conceptos. De este modo se definió qué concepto era un código, un subcódigo o un sub-subcódigo.

En resumen, para cada categoría se fijó una serie de códigos. Cada código agrupó declaraciones registradas que hacían referencia a la misma categoría. Los códigos a su vez se dividieron en subcódigos. Finalmente, se efectuó un análisis descriptivo con las cuantificaciones de las frecuencias de cada código según el discurso de los encuestados.

Se definieron 29 códigos relevantes basados en los criterios de saturación y de jerarquía. Se consideró un código como saturado cuando aparecía repetidamente en un número suficiente de entrevistas (a criterio del analista). La saturación se alcanza en el punto de la construcción de la categoría en el cual ya no emergen propiedades, dimensiones, o relaciones nuevas durante el análisis1919. Carlson J, Sullivan S, Garrison L, Neumann P, Veenstra D. Linking payment to health outcomes: A taxonomy and examination of performance-based reimbursement schemes between healthcare payers and manufacturers. Health Policy. 2010; 96(3): 179-190.. Sin embargo, el criterio de jerarquía se aplicó a aquellos códigos y subcódigos que no alcanzaron la saturación pero que estaban anidados en otros códigos de nivel superior, y que ya estaban saturados.

En el anexo 2 se incluyen la descripción de los 29 códigos y su clasificación en códigos deductivos e inductivos. Un código es deductivo cuando se encontró previamente en la literatura analizada, mientras que un código es inductivo cuando se declaró espontáneamente por el encuestado.

Además, se clasificaron las declaraciones obtenidas entre positivas y normativas. Las declaraciones positivas describen una situación actual experimentada por el encuestado, mientras que las normativas describen su punto de vista, opinión o interés en que haya un cambio. También se añadieron algunas citas textuales de los entrevistados para facilitar la comprensión de los códigos asignados e ilustrar la naturaleza de las respuestas obtenidas.

RESULTADOS

Un total de 288 declaraciones acerca de la gestión económica y administrativa, las implicaciones para la salud y la introducción de la MP fueron detectadas en las catorce entrevistas registradas. Estas declaraciones se distribuyeron de la siguiente forma: 123 para GEA, 124 para IS y 41 para MP. En la tabla 1 se muestran algunos de los resultados más relevantes agrupados por categorías.

Tabla 1
Código de gestión económica y administrativa (GEA)

Gestión económica y administrativa. La tabla 1 muestra los códigos, subcódigos y sub-subcódigos para la categoría GEA obtenidos tras el análisis de las transcripciones de las entrevistas. La cuarta columna muestra el número de entrevistados que efectuaron al menos una declaración acerca del código, subcódigo o sub-subcódigo presentado en la misma celda de la tabla. La quinta columna muestra el número de declaraciones incluidas en el código/subcódigo/sub-subcódigo como porcentaje de aparición.

Todos los encuestados afirmaron que los CRC permiten mejorar la gestión económica y administrativa del hospital. Dentro del código «Beneficios económicos» los encuestados destacaron el control presupuestario, la obtención de financiación y la posibilidad de ahorro como ventajas de la firma de CRC, apareciendo, por tanto, como subcódigos de este apartado: «Control presupuestario», «Financiación» y «Ahorro».

Los dos primeros subcódigos muestran además sub-subcódigos. En el caso de «Control presupuestario», trece de los catorce entrevistados destacaron la firma de contratos de tipo precio-volumen como el tipo de CRC que más predominaba en el sistema, generando de este modo el sub-subcódigo «Precio-volumen».

Del mismo modo, más de la mitad de los profesionales afirmaron en algún momento de la entrevista, que los CRC permiten reducir el riesgo que asumen las autoridades sanitarias al tener que valorar una innovación sanitaria con pocas evidencias, generando esas respuestas el subcódigo «Reducción riesgo».

También se identificaron otros dos subcódigos, en este caso dentro del código «Financiación»: «Precio» y «Viabilidad». El precio del fármaco fue señalado por diez de los catorce encuestados como una de las variables más importantes a la hora de decidir la firma de un CRC.

Más de la mitad de los encuestados afirmó que los CRC actúan como instrumento de financiación permitiendo incluir en la oferta hospitalaria tratamientos que, de otro modo, no serían viables económicamente; también se insistió en la idea de que existen ganancias por aplicar el nuevo tratamiento a los pacientes a los que no se les había administrado anteriormente ninguno o bien a los que les había resultado ineficaz, con la premisa de que no se tendría que pagar por el nuevo fármaco si no tuviere éxito.

En cuanto al código de «Asuntos administrativos», se identificaron tres subcódigos: «Recursos Humanos», «Sistema de información» y «Plazos». Dentro del primero, destacaron los siguientes sub-subcódigos: «Departamentos», «Centralización» y «Contrataciones».

Ocho de los catorce encuestados realizaron al menos una declaración acerca de la necesidad de reorganizar las áreas y departamentos de los hospitales para generar un sistema más eficiente en el que la información circulase adecuadamente. Del mismo modo, seis entrevistados reafirmaron la necesidad de centralizar las tareas en torno al laboratorio del hospital, justificando el aumento de las analíticas que implicarían los CRC. Dentro de este apartado también se registraron opiniones relacionadas con la necesidad de aumentar las contrataciones de personal. “Los CRC generan un trabajo adicional que con las plantillas actualmente disponibles sería complicado de asimilar”, fue una idea expresada en siete ocasiones.

El segundo subcódigo dentro de «Asuntos administrativos» se denominó «Sistema de información» y se registró debido a que cinco encuestados mencionaron la necesidad de diseñar un sistema informático que cubriese todas las necesidades de gestión derivadas de estos acuerdos.

Con referencia al código de «Elementos burocráticos», se dividieron las declaraciones realizadas entre los subcódigos «Reembolso» y «Normativa». En el primer caso, «Reembolso» recogió las declaraciones relacionadas con el diseño del sistema de reembolso. Nueve de los catorce entrevistados afirmaron que los CRC permitían hacer partícipes a una mayor parte de personal médico de la negociación con la compañía farmacéutica. Este hecho permitió a su vez una simplificación burocrática ya que se conseguía un intercambio de información mayor entre los profesionales que toman las decisiones y quienes las aplican.

En el segundo subcódigo, cinco de los catorce entrevistados mencionaron la necesidad de actualizar la normativa aplicable en el campo de las contrataciones y gestiones sanitarias, de este modo se creó el sub-subcódigo «Actualización». También se reafirmó la necesidad de aumentar la transparencia en la aplicación de esta normativa, generando el sub-subcódigo «Transparencia». Estas declaraciones se apoyaron principalmente en que algunos de estos contratos no se registran por escrito, sino que adoptan la forma de acuerdos verbales.

La tabla 2 muestra una selección representativa de las declaraciones acerca de la categoría GEA junto al código, subcódigo y sub-subcódigo con el que están relacionadas. Se indica cómo los profesionales médicos estimaron que la firma de CRC permitía obtener efectos positivos en cuanto a beneficios económicos, facilidades administrativas y actualización en la normativa.

Tabla 2
Declaraciones acerca de la gestión económica y administrativa

Con el fin de aportar mayor consistencia al análisis desarrollado en este apartado, se dividieron las declaraciones de cada profesional en declaraciones normativas y positivas, siendo la proporción de 57,7% y 42,3%, respectivamente; de lo cual se concluyó que más de la mitad de las declaraciones hicieron alusión a situaciones actuales en los hospitales.

Implicaciones para la salud. La tabla 3 muestra los códigos, subcódigos, sub-subcódigos y frecuencias de la categoría IS “Implicaciones para la salud”. Se detectó un total de 124 declaraciones que se dividieron en dos códigos: «Agentes hospitalarios» y «Pacientes». Dentro del código «Agentes hospitalarios» se definieron tres subcódigos: «Mayor información», «Tratamientos» y «Mayor implicación». En el subcódigo «Mayor información» se registraron declaraciones que hacían referencia al aumento en la información que los profesionales médicos reciben de las compañías farmacéuticas en relación con el grupo terapéutico del fármaco «Grupo terapéutico» y los compuestos de los fármacos «Compuesto».

Tabla 3
Código de implicaciones para la salud (IS)

En cuanto al subcódigo «Tratamientos», se incluyó tanto en el código «Agentes hospitalarios» y «Pacientes» debido a que los encuestados los consideraron igualmente relevantes para ambos casos. Los CRC tuvieron implicaciones positivas para la salud para trece de los catorce encuestados, por dos razones: la primera es que aumentaban el portfolio de tratamientos disponibles en el hospital (sub-subcódigo «Aumento del portfolio»), y la segunda, que los tratamientos que fueron introducidos en el hospital con un CRC contaban con una mayor eficacia (sub-subcódigo «Precio-eficacia»).

En cuanto al código «Pacientes», se destacó como implicación positiva para la salud el registro de pacientes, su seguimiento y su control posterior.

Se obtuvieron once declaraciones acerca de la necesidad de crear un registro de pacientes (subcódigo «Registro»). Bajo un sistema de CRC, se debe registrar a todos los pacientes tratados con el fin de calcular los descuentos o bonificaciones que se deben reclamar a la empresa farmacéutica. Este registro fue visto por los profesionales como beneficioso no solo para la gestión económica del hospital sino también para conocer los resultados en salud de los pacientes y, por tanto, con repercusiones positivas para la gestión clínica y para el potencial aumento en la salud de dichos pacientes. No obstante, se encontraron dos declaraciones que añadían que esta información disponible gracias a este registro no era explotada con el fin de mejorar los resultados sanitarios por falta de tiempo.

La tabla 4 incluye una selección representativa de las declaraciones relacionadas con cada código y subcódigo. Los resultados de esta categoría mostraron cómo los profesionales médicos consideraron que los CRC aportan beneficios para la salud de los pacientes dado que, por un lado, les permite obtener mayor información acerca de la composición del tratamiento y por otro acotar el grupo de pacientes diana (reduciendo así los posibles efectos adversos o el consumo de recursos que no generan resultados positivos en la salud).

Tabla 4
Declaraciones acerca de implicaciones para la salud (IS)

En cuanto a la división entre declaraciones normativas y positivas, en esta categoría la proporción fue de un 51,5% y 48,5%, respectivamente. Por lo que se puede concluir que las declaraciones, que apoyaron que los CRC tienen implicaciones interesantes para la salud de los pacientes, provinieron prácticamente en la misma proporción de observaciones sobre cómo es la situación actual en el hospital y de las opiniones de los profesionales médicos.

Introducción de la MP. En este apartado se estudió si los CRC favorecen la introducción de una nueva tecnología sanitaria: la medicina personalizada (MP) (ver tabla 5). Los encuestados realizaron 41 declaraciones sobre la categoría de introducción de la MP, incluidos en dos códigos: «Características» e «Incentivos». El primer código se basó en las declaraciones que afirmaron que las características de los tratamientos de MP favorecen su introducción en el hospital bajo contratos de riesgo compartido (27 declaraciones en total). Este código se desagregó en tres subcódigos para detallar las características a las que se refirieron los encuestados: adecuación, precio y la necesidad de realizar pruebas genéticas. En primer lugar, «Adecuación» hace referencia al hecho de poder aplicar tanto los CRC como la MP, simultáneamente. El subcódigo «Pruebas genéticas» hace referencia a que tanto la MP como los CRC dependen e impulsan la elaboración de estas pruebas, ya sea por motivos de cribado (MP) o de aumentar las evidencias clínicas para mejorar los resultados económicos (CRC). El último subcódigo «Caro» se refiere al elevado coste que presentan los tratamientos de MP, criterio fundamental para introducir un tratamiento bajo CRC.

Tabla 5
Código de introducción de la MP

Del mismo modo, se creó el código «Incentivos» para captar los incentivos que aporta la MP a la implementación de los CRC; entre ellos destacaron: el impulso de la investigación y el desarrollo dentro del hospital, un aumento en el conocimiento (grupo terapéutico) que obtienen los profesionales médicos y la obtención de mejores resultados (sanitarios y económicos). La tabla 6 recoge las citas que ilustran las declaraciones relacionas con la introducción de la MP bajo acuerdos de riesgo compartido.

Tabla 6
Código de introducción de la MP

Las proporciones de declaraciones positivas y normativas fueron de 24,4% y 75,6%, respectivamente, destacando que estas declaraciones se basaron sobre todo en la opinión propia de los profesionales médicos acerca de las potenciales relaciones entre la MP y los CRC.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos con este análisis cualitativo confirman la hipótesis 1, dado que los entrevistados han indicado que los CRC permiten mejorar la gestión económica y administrativa del hospital, siendo las declaraciones obtenidas en esta categoría en mayor medida de carácter positivo (basadas en la situación actual de los hospitales). En este sentido, Carlson et al.1919. Carlson J, Sullivan S, Garrison L, Neumann P, Veenstra D. Linking payment to health outcomes: A taxonomy and examination of performance-based reimbursement schemes between healthcare payers and manufacturers. Health Policy. 2010; 96(3): 179-190. clasificaron los CRC en función de sus condiciones destacando que los más empleados fueron los vinculados a los resultados financieros como los CRC de precio-volumen en diferentes modalidades: de iniciación al tratamiento, con límites en el coste acumulado por paciente o con límites en la cantidad de medicamentos utilizada por paciente. Así pues, tanto la literatura disponible como los resultados de este estudio coinciden en que la función principal de los CRC es, en la práctica, la gestión económica.

En referencia a los comentarios referentes a la reducción del riesgo económico derivada de la implementación de los CRC (tabla 1), en la literatura se ha indicado que mediante la aplicación de dichos contratos se consigue una información más objetiva y pormenorizada de los nuevos tratamientos33. Evidencia de los acuerdos de riesgo compartido como fórmula de cobertura de nuevas tecnologías sanitarias. Informe correspondiente al Proyecto sobre Economía de la Salud, desarrollado en el marco del Convenio de Colaboración suscrito con fecha 14 de diciembre de 2010 entre la C.A.R.M. Consejería de Sanidad y la Universidad de Murcia. Año 2010. Disponible en: https://sms.carm.es/somosmas/documents/63024/0/ACUERDOS+RIESGO+COMPARTIDO.pdf/89dcfc0f-2e3e-4f27-8b79-f80a688a74ae.
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. En el presente estudio, y relacionado con el impacto sobre la salud, en el sub-subcódigo «Grupo terapéutico» se registraron varias declaraciones que resaltaban las ventajas de estos CRC para mejorar el conocimiento sobre las enfermedades, que tanto la industria como los sistemas sanitarios tienen. En este sentido, cabe destacar que se ha señalado que las autoridades sanitarias contaban con el interés de la empresa farmacéutica por lograr los objetivos establecidos en el contrato, por lo que tenían su apoyo a la hora obtener más información mediante los nuevos protocolos diseñados a tal fin, en la optimización del uso de los fármacos, y, en definitiva, en evitar el gasto de recursos en pacientes en los que el medicamento fuese inefectivo77. Chapman S, Reeve E, Rajaratnam G, Neary, R. Setting up an outcomes guarantee for pharmaceuticals: new approach to risk sharing in primary care. BMJ. 2003; 326: 707-709..

Las respuestas clasificadas en la categoría de implicaciones para la salud apuntan a que se constata lo sucedido en el hospital con un peso similar a lo que intuyen los profesionales que estos CRC pueden aportar para la mejora de la salud (declaraciones positivas y normativas cercanas al 50%).

También en el contexto de impacto sobre la salud, las respuestas obtenidas relacionadas con el “aumento del portfolio” van en la dirección de lo señalado en la literatura, al constatar que cuando existía falta de tratamientos alternativos, la introducción de un nuevo medicamento debía ser rápida, siendo los CRC una vía para favorecer dicha introducción99. Babashov V, Begen M, Mangel J, Zaric G. Economic evaluation of brentuximab vedotin for persistent Hodgkin lymphoma. Curr Oncol. 2017; 24(1): e6-e14.. Las respuestas obtenidas en el contexto de precio-eficacia, al indicar los entrevistados que estos acuerdos suelen ser más válidos para medicamentos de alto valor terapéutico, están en relación con lo apuntado por otros autores al manifestar que únicamente las empresas farmacéuticas suficientemente seguras sobre la utilidad de su tratamiento podrían asumir el riesgo que conlleva aceptar un CRC y entrar en un mercado regulado con ese condicionante1212. Pita Barros P. The simple economics of risk-sharing agreements between the NHS and the pharmaceutical industry. Health Econ. 2011; 20: 461-470..

En lo referente a las relaciones entre CRC y MP, las respuestas confirman que los entrevistados entienden la vinculación entre ambas, considerándolas interesantes y beneficiosas; sin embargo, esta afirmación no parece proceder de la práctica médica, posiblemente por tener poca experiencia en ambos conceptos, sino que se basaría más bien en opiniones personales (24,4% declaraciones positivas y 75,6% de normativas).

En el presente estudio también se ha constatado lo señalado en otras publicaciones en el sentido de que es recomendable emplear los CRC en medicamentos oncológicos, debido a su alto coste2020. Adamski J, Godman B, Ofierska-Sujkowska G, Osińska B, Herholz H, Wendykowska K, Laius O, Jan S, Sermet C, Kalaba M, Gustafsson R, Garuolienè K, Haycox A, Garattini S, Gustafsson L. Risk sharing arrangements for pharmaceuticals: potential considerations and recommendations for European payers. BMC Health Serv Res. 2010; 10: 153.. En otro reciente estudio2121. Ferrario A, Araja D, Bochenek T et al. The Implementation of Managed Entry Agreements in Central and Eastern Europe: Findings and Implications. Pharmacoeconomics. 2017; 35: 1271-1285. aplicado a la situación de los países del Este de Europa, que también ha empleado un análisis cualitativo para conocer las implicaciones de la implementación de los CRC en sus países, se corroboran algunas de las conclusiones alcanzadas en el contexto del Sistema Nacional de Salud: los CRC se justifican por la existencia de recursos presupuestarios finitos, porque facilitan el acceso a nuevos fármacos y porque ayudan a la gestión en entornos de alta incertidumbre. Además se recalcó la necesidad de que los CRC tuvieran cláusulas conocidas por el público, de manera que se garantizase la transparencia.

Es conveniente resaltar que los entrevistados también detectaron algunos aspectos negativos derivados del uso de los CRC. Especialmente, en el ámbito de la administración y gestión, se ha constatado la necesidad de modificar ciertas normativas, de aumentar las plantillas para encargarse de tareas burocráticas, como la elaboración de registros, y también de incrementar las pruebas de laboratorio para confirmar algunos de los resultados en salud sobre los que se fijan los acuerdos entre el hospital y la empresa farmacéutica.

Realizado este análisis cualitativo, y a modo de extensión de la investigación, se podría completar la validez de estas hipótesis con datos cuantitativos relacionados con el ahorro que supone para los hospitales la aplicación de los CRC y la comparación de las tasas de aumento de la efectividad de pacientes tratados con fármacos introducidos y no introducidos con CRC (con el fin de estudiar la influencia en la prescripción y en los efectos en la salud, de los CRC).

Los resultados de este análisis se han basado en un número de entrevistas que no permite establecer diferencias por comunidad autónoma ni por clase de profesional sanitario. Los resultados han de tomarse en su conjunto y dan una primera aproximación de cómo los encargados del seguimiento y, en buena medida, de la propuesta y aceptación de las cláusulas de dichos CRC entienden sus ventajas y limitaciones.

Como conclusión, hemos de señalar que los entrevistados han mostrado una predisposición a la firma de más CRC para mejorar la gestión económica de los hospitales, a la vez que indicaban su interés por que fueran de la modalidad de pagos por resultados, ya que contribuyen a aumentar el conocimiento de los nuevos fármacos así como a mejorar la salud de sus pacientes, derivada de los propios requisitos de dichos contratos (registros, controles diagnósticos, etc.). Además, es destacable la interacción, manifestada por los encuestados, entre dichos CRC y el nuevo paradigma de la medicina personalizada. La experiencia en ambas materias es corta (el primer CRC basado en pago por resultados apenas tiene 6 años, las pruebas diagnósticas basadas en la genómica apenas una década), por lo que sería necesario llevar a cabo un seguimiento de cómo los CRC se continúan implementando, así como de las percepciones que los profesionales tengan en un futuro sobre ellos. En cualquier caso, creemos que el establecimiento de políticas sanitarias se enriquecerá teniendo en cuenta la percepción de los profesionales sanitarios al respecto.

AGRADECIMIENTOS

Este estudio se enmarca dentro del proyecto ECO2016-78685-R, financiado por el MINECO. Los autores agradecen a los entrevistados su disponibilidad y colaboración en este estudio. Los autores agradecen a los profesores R. Rodríguez-Ibeas, C.A. Juárez-Castelló y MR. Lorente Antoñanzas, de la Universidad de La Rioja, la revisión del guion de las entrevistas y de un primer borrador de este texto.

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    Financiación: Este estudio se enmarca dentro del proyecto ECO2016-78685-R, financiado por el MINECO.

  • Cita sugerida:

    Rojas García P, Antoñanzas Villar F. Los contratos de riesgo compartido en el sistema nacional de salud: Percepciones de los profesionales sanitarios. Rev Esp Salud Pública.2018;92:4 de julio e201807041.

Anexo 1   Guion de las entrevistas

Anexo 2   Identificación del código, caracterización y descripción

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    26 Oct 2020
  • Fecha del número
    2018

Histórico

  • Recibido
    05 Dic 2017
  • Acepto
    09 Feb 2018
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar social Madrid - Madrid - Spain
E-mail: resp@mscbs.es