Enfermería de práctica avanzada en la atención urgente, una propuesta de cambio: Revisión sistemática

Advanced Practice Nursing in emergency care, a proposal for the change: Systematic review

Teresa Galiana-Camacho Juan Gómez-Salgado Juan Jesús García-Iglesias Daniel Fernández-García Acerca de los autores

RESUMEN

Fundamentos:

La Enfermería de Práctica Avanzada es un rol desconocido en nuestro país. El objetivo principal de esta revisión fue mostrar los resultados de este modelo en los servicios de urgencias para alcanzar su futura implementación dentro del ámbito sanitario español.

Métodos:

Revisión sistemática de las bases de datos de The Cochrane Controlled, Web Of Science, Cinahl, Cuiden, LILACS, Guía Salud y Cochrane Database of Systematic Reviews. Se utilizaron escalas validadas para la selección de 14 artículos finales, siguiendo el formato PRISMA.

Resultados:

Se apreciaron resultados favorables, con tiempos de espera máximos de 53 minutos y tiempo medio de estancia de 45 minutos, y menos de un 8% de casos de reingresos inesperados; así como en materia seguridad y satisfacción del paciente.

Conclusiones:

La implantación de esta figura ofrecería ventajas muy importantes para la mejora del sistema sanitario público, incrementando la calidad asistencial en términos de eficiencia.

Palabras clave:
Enfermería de práctica avanzada; Servicio de urgencias; Eficiencia; Gestión de la calidad; Competencia enfermera; Autonomía profesional

ABSTRACT

Background:

Advanced Practice Nursing is an unknown role in our country. The aim of the study is to show the results of this model in emergency services for its future implementation in the Spanish health system.

Methods:

Systematic review with the Cochrane Controlled, Web Of Science, Cinahl, Cuiden, LILACS, Guía Salud and Cochrane Database of Systematic Reviews databases. Different validated scales were used for the selection of 14 final articles, following the PRISMA Statement.

Results:

Favourable results were observed, with maximum waiting times of 53 minutes and average time of stay of 45 minutes. There were less than 8% of cases of unexpected readmissions. Favourable results were also found regarding safety and patient satisfaction.

Conclusions:

The implementation of this figure could be beneficial for the improvement of the public health system, increasing the quality of care in terms of efficiency.

Key words:
Advanced Practice Nursing; Emergency Service; Efficiency; Quality Management; Nursing Competence; Professional Autonomy

INTRODUCCIÓN

El Consejo Internacional de Enfermería define la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) como: «una enfermera titulada que ha adquirido la base de conocimientos de experto, habilidades para la adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para desarrollar un ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Como nivel de acceso se recomienda un título universitario de posgrado de nivel máster»11. Schober M, Affara F. International council of nurses: Advanced nursing practice. 2006. 1-248 p.. En España hay una extensa red de universidades que imparten másteres oficiales para Enfermería de Urgencias que se presentan como una manera de profundizar en la formación, pero en ningún caso permite una acreditación reconocida de ascenso profesional22. Medina FJ, Gallardo R, Gómez J. La vía Máster Oficial para Enfermería de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Emergencias. 2009;21(4):283-6..

Esta figura aparece en Estados Unidos (EE.UU) en el 1960, seguida de Reino Unido (GB) en 1980 y continua su expansión por Australia, Irlanda y otros países europeos tomando conciencia de su importancia ya entrados en el 200033. Jennings N, Gardner G, O'Reilly G. A protocol for a pragmatic randomized controlled trial evaluating outcomes of emergency nurse practitioner service. J Adv Nurs. 2014;70(9):2140-8.,44. Camacho Bejarano R, Rodríguez Gómez S, Gómez Salgado J, Lima Serrano ML, Padín López S. Calidad, accesibilidad y sostenibilidad: Claves para la Enfermería de Práctica Avanzada en España. Enferm Clin [Internet]. 2015;25(5):221-2. Available from: http://www.elsevier.es/enfermeriaclinica
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. Delamaire y Lafortune, apuntan como las principales causas de implementación del modelo de EPA55. Delamaire M-L, Lafortune G. Nurses in advanced roles: a description an evaluation of experiences in 12 developed countries. Organisation for Economic Cooperation and Development. Health Working Papers. 2010. p. 1-106.: la escasez de médicos, la cambiante demanda de servicios, el incremento en los costes de la atención sanitaria y la mejora del desarrollo profesional de las enfermeras.

Pero el elemento común para su nacimiento ha sido la necesidad de nuevos modelos que regulen la práctica clínica para adaptarse a los cambios en el sistema de salud que atraviesa la sociedad del momento33. Jennings N, Gardner G, O'Reilly G. A protocol for a pragmatic randomized controlled trial evaluating outcomes of emergency nurse practitioner service. J Adv Nurs. 2014;70(9):2140-8.,66. Jennings N, Clifford S, Fox AR, O'Connell J, Gardner G. The impact of nurse practitioner services on cost, quality of care, satisfaction and waiting times in the emergency department: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2015;52:421-35.,77. Jennings N, Gardner G, O'Reilly G, Mitra B. Emergency NP Model of Care in an Australian Emergency Department. TJNP J Nurse Pract. 2015;11(8):774-81.,88. Hart L, Mirabella J. A Patient Survey on Emergency Department Use of Nurse Practitioners. Adv Emerg Nurs J. 2009;31(3):228-35.,99. Mudd SS, Habre MA, Stanik-Hutt J. International residency for the development of the emergency department clinical nurse specialist role. Int Emerg Nurs. 2013;21:194-6.. En esta línea, a nivel nacional existen algunas comunidades que han incorporado figuras dentro de la enfermería que asumen competencias cercanas a este modelo, como la enfermera gestora de casos en Andalucía, las estrategias frente a la cronicidad compleja en el País Vasco y la asistencia urgente en la atención primaria en Cataluña44. Camacho Bejarano R, Rodríguez Gómez S, Gómez Salgado J, Lima Serrano ML, Padín López S. Calidad, accesibilidad y sostenibilidad: Claves para la Enfermería de Práctica Avanzada en España. Enferm Clin [Internet]. 2015;25(5):221-2. Available from: http://www.elsevier.es/enfermeriaclinica
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,1010. Galao Malao R. Enfermería de Práctica Avanzada en España: Ahora es el momento. Index de Enfermería. 2009;18(4):221-3.,1111. Morales Asencio JM. Barreras para la implementación de modelos de práctica avanzada en España. Metas de Enferm. 2012;15(6):26-32..

La asistencia sanitaria urgente generó en España un total de 47,2 millones de consultas durante el año 2015 en el Sistema Nacional de Salud (SNS)1212. Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2015. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2016. p. 1-384.. Otros países, utilizaron la EPA años antes para afrontar esta situación, que se traducía en un aumento exponencial de los tiempos de espera, así como una disminución de la calidad en la atención recibida33. Jennings N, Gardner G, O'Reilly G. A protocol for a pragmatic randomized controlled trial evaluating outcomes of emergency nurse practitioner service. J Adv Nurs. 2014;70(9):2140-8.,66. Jennings N, Clifford S, Fox AR, O'Connell J, Gardner G. The impact of nurse practitioner services on cost, quality of care, satisfaction and waiting times in the emergency department: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2015;52:421-35.,77. Jennings N, Gardner G, O'Reilly G, Mitra B. Emergency NP Model of Care in an Australian Emergency Department. TJNP J Nurse Pract. 2015;11(8):774-81.,1313. Fry MM, Rogers T. The Transitional Emergency Nurse Practitioner role: Implementation study and preliminary evaluation. Australas Emerg Nurs J. 2009;12:32-7.,1414. Sullivan E, Hegney DG, Francis K. Victorian rural emergency care-a case for advancing nursing practice. Int J Nurs Pract. 2012;18:226-32..

Más allá de las distintas formas de EPA de urgencias, las principales características que definen su función fueron identificadas por Harford en 1993: manejo de las historias clínicas; evaluación física del paciente; realización de suturas y manejo de las heridas abiertas menores; autonomía para elaborar peticiones de analíticas, cultivos y radiografías y elaboración de planes de tratamiento y educación para salud al alta1515. Harford E. Emergency nurse practitioner. Accidentals. 1993;27:32-43..

Actualmente la EPA es un elemento poco reconocido en nuestro país. Partiendo de una situación en España que hace necesario un cambio en el funcionamiento de los servicios de urgencias, y ante la falta de revisiones sistemáticas que aúnen la evidencia sobre la EPA en estos servicios, se elabora esta revisión sistemática1616. Perry A. The clinical nurse leader: Improving outcomes and efficacy in the emergency department. J Emerg Nurs. 2013;39(4):334-9.,1717. Small V. El desarrollo de un rol de práctica avanzada en enfermería de urgencias y emergencias: reflexiones desde la experiencia en Irlanda. Emergencias. 2010;22(3):220-5.. El objetivo principal fue mostrar la evidencia disponible sobre los resultados que aporta este modelo a los servicios de atención urgente (hospitalarios o de atención primaria) para una futura implementación del modelo en nuestro sistema sanitario. Como objetivos secundarios se buscó: mostrar los resultados coste-efectivos según los indicadores de calidad establecidos en un servicio de urgencias; estudiar el grado de satisfacción del paciente con la atención de EPA; informar sobre las implicaciones de este modelo para la seguridad del paciente y enumerar las competencias de enfermería que conllevaría la implementación del modelo EPA en el servicio de urgencias.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión sistemática basada en un protocolo elaborado previamente con el fin de minimizar el riesgo de cometer sesgo de publicación y de selección, y asegurando una correcta estructuración y contenido a partir de las normas PRISMA1818. Perestelo-Perez L. Standards on how to develop and report systematic reviews in psychology and health. Int J Clin Heal Psychol. 2013;13(1):49-57.,1919. Urrútia G, Bonfill X. Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Med Clin (Barc). 2010;135(11):507-11.. Siguiendo el formato PICO (tabla 1) se obtienen los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) y medical subject headings (MeSH) utilizados, así como la ecuación de búsqueda (tabla 2).

Tabla 1
Pregunta de investigación y palabras clave. Formato PICO

Tabla 2
Palabras clave. Formato PICO

La búsqueda bibliográfica se realizó entre el 8 de febrero y el 15 de marzo de 2017. La tabla 3 muestra el total de resultados obtenidos en las distintas fases de la búsqueda bibliográfica, mientras que en la figura 1 se despliega el proceso de preselección de artículos con las principales causas de exclusión de los estudios.

Tabla 3
Resultados de búsqueda bibliográfica

Figura 1
Proceso de preselección de artículos

Se incluyeron revisiones sistemáticas, estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados sobre la Práctica Avanzada en enfermería en los servicios de atención urgente que hubieran investigado sobre resultados en salud y/o económicos, escritos en inglés, español o portugués y publicados a partir del 2006, al ser la fecha a partir de la cual se encuentran los artículos de mayor trascendencia sobre el tema. Se excluyeron los estudios centrados en la Práctica Avanzada en Enfermería en servicios distintos al de atención urgente, los estudios sobre protocolos de actuación concretos de Enfermería de Práctica Avanzada en servicios de urgencias en determinados campos, los editoriales o artículos de opinión y las revisiones bibliográficas. Una posible limitación del estudio fue ignorar los trabajos de un idioma distinto a los nombrados en los criterios de inclusión, sin embargo se ha considerado la utilización de los más relevantes en lo que concierne a la implementación geográfica de la EPA en el panorama actual.

Para evaluar la calidad metodológica de los trabajos y asegurar la selección de artículos aptos, se utilizaron las escalas recomendadas según el informe publicado por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)2020. Wells G, Shukla VK, Bak G, Bai A. Quality Assessment Tools Project Report [Internet]. 2012. 1-139 p. Available from: https://www.cadth.ca/media/pdf/QAT_final.pdf
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: la escala AMSTAR 2005 (Assessment of Multiple Systematic Reviews) para las revisiones sistemáticas y la escala SIGN 50 2004 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) para los ensayos controlados aleatorizados y estudios observacionales (estudios de cohorte y de caso-control). Para el análisis de los estudios descriptivos se utilizó la escala Queen’s Joanna Briggs Collaboration. En la tabla 4 se recoge la puntuación de cada artículo.

Tabla 4
Tabla de resultados

Las variables del estudio se agruparon según los objetivos marcados previamente para esta revisión sistemática: competencias profesionales, resultados sobre coste-efectividad, seguridad del paciente y satisfacción del paciente.

RESULTADOS

Competencias profesionales. Los nueve estudios que las evalúan coincidieron en un perfil mayoritario de paciente con un rango de gravedad calificado como no-urgente, utilizando la Australasian Triage Scale (ATS) con puntuaciones de entre 4-5 (mínimo de 5 y máximo 1)33. Jennings N, Gardner G, O'Reilly G. A protocol for a pragmatic randomized controlled trial evaluating outcomes of emergency nurse practitioner service. J Adv Nurs. 2014;70(9):2140-8.,77. Jennings N, Gardner G, O'Reilly G, Mitra B. Emergency NP Model of Care in an Australian Emergency Department. TJNP J Nurse Pract. 2015;11(8):774-81.,1414. Sullivan E, Hegney DG, Francis K. Victorian rural emergency care-a case for advancing nursing practice. Int J Nurs Pract. 2012;18:226-32.,2121. Considine J, Lucas E, Payne R, Kropman M, Stergiou HE, Chiu H. Analysis of three advanced practice roles in emergency nursing. Australas Emerg Nurs J. 2012;15(4):219-28.,2222. Considine J, Martin R, Smit D, Jenkins J, Winter C. Defining the scope of practice of the emergency nurse practitioner role in a metropolitan emergency department. Int J Nurs Pract. 2006;12:205-13.,2323. Lutze M, Ratchford A, Fry M. A review of the Transitional Emergency Nurse Practitioner. Australas Emerg Nurs J. 2011;14:226-31.. Aun así, Considine hizo una comparación entre distintos roles dentro de la EPA de urgencias: Emergency Departments Fast Track (FT) para derivar a los pacientes con problemas de salud leves de forma directa; las Clinical Initiatives Nurse (CIN) como una figura adherida al rol de triaje que revisa a los pacientes antes de ser atendidos por el médico de urgencias; o la Rapid Intervention and Treatment Zone (RITZ) que es una expansión del FT para asegurar los objetivos de espera y duración de estancia ante la gran demanda de atención para problemas leves2121. Considine J, Lucas E, Payne R, Kropman M, Stergiou HE, Chiu H. Analysis of three advanced practice roles in emergency nursing. Australas Emerg Nurs J. 2012;15(4):219-28..

También hubo consenso sobre los diagnósticos mayoritarios: afectaciones del tejido blando (tanto traumatismos, como pérdidas de la integridad cutánea) (entorno al 35%), principalmente, y fracturas óseas en segundo lugar (entorno al 11%)1414. Sullivan E, Hegney DG, Francis K. Victorian rural emergency care-a case for advancing nursing practice. Int J Nurs Pract. 2012;18:226-32.,2323. Lutze M, Ratchford A, Fry M. A review of the Transitional Emergency Nurse Practitioner. Australas Emerg Nurs J. 2011;14:226-31.,2424. Black A. Non-medical prescribing by nurse practitioners in accident & emergency and sexual health: A comparative study. J Adv Nurs. 2013;69(3):535-45.,2525. Black A, Dawood M. A comparison in independent nurse prescribing and patient group directions by nurse practitioners in the emergency department: A cross sectional review. Int Emerg Nurs. 2014;22:10-7.,2626. McDevitt J, Melby V. An evaluation of the quality of Emergency Nurse Practitioner services for patients presenting with minor injuries to one rural urgent care centre in the UK: A descriptive study. J Clin Nurs. 2014;24:523-35..

Sobre el grado de autonomía en el trabajo hubo discrepancias, desde un porcentaje por encima del 84% de pacientes atendidos de forma autónoma por EPA, reflejado en los resultados de Black o Considine, hasta un 27% del total reflejado en el estudio de Sullivan1414. Sullivan E, Hegney DG, Francis K. Victorian rural emergency care-a case for advancing nursing practice. Int J Nurs Pract. 2012;18:226-32.,2222. Considine J, Martin R, Smit D, Jenkins J, Winter C. Defining the scope of practice of the emergency nurse practitioner role in a metropolitan emergency department. Int J Nurs Pract. 2006;12:205-13.,2424. Black A. Non-medical prescribing by nurse practitioners in accident & emergency and sexual health: A comparative study. J Adv Nurs. 2013;69(3):535-45.. Lutze, en su estudio sobre una figura existente dentro del panorama australiano creada para definir a los Candidatos a EPA de urgencias (Transitional Emergency Nurse Practitioner - TENP), señaló que el 84% de los pacientes constituyeron el grupo “ver y tratar”, en el que trabajaban de forma independiente las EPA, mientras que sólo un 16% pertenecieron al grupo “vía rápida”, constituido por pacientes más complejos en el trabajan médicos y EPA conjuntamente2323. Lutze M, Ratchford A, Fry M. A review of the Transitional Emergency Nurse Practitioner. Australas Emerg Nurs J. 2011;14:226-31..

Las intervenciones principales fueron: la petición de pruebas diagnósticas y de imagen; la prescripción de medicamentos; la elaboración de informes de baja o certificados de estudio y la derivación al especialista2121. Considine J, Lucas E, Payne R, Kropman M, Stergiou HE, Chiu H. Analysis of three advanced practice roles in emergency nursing. Australas Emerg Nurs J. 2012;15(4):219-28.,2222. Considine J, Martin R, Smit D, Jenkins J, Winter C. Defining the scope of practice of the emergency nurse practitioner role in a metropolitan emergency department. Int J Nurs Pract. 2006;12:205-13.. Además, según el estudio de Considine, en un 72.5% de los casos se necesitaron intervenciones exclusivamente de competencia enfermera para la atención del paciente: yesos, consejos sobre el manejo de heridas y quemaduras y realización de suturas y curas2222. Considine J, Martin R, Smit D, Jenkins J, Winter C. Defining the scope of practice of the emergency nurse practitioner role in a metropolitan emergency department. Int J Nurs Pract. 2006;12:205-13..

La prescripción enfermera (PE) fue el tema principal de varios de los estudios incluidos. Black estudió la diferencia entre dos métodos distintos de PE diferenciados en Gran Bretaña: por una parte, se encuentra la prescripción independiente (PI), entre ciertos fármacos establecidos por ley, y por otra la prescripción por Dirección de Grupos de Pacientes (DGP) en la que se delimitan unas características clínicas de paciente y de acuerdo a eso, enfermería tiene cobertura legal para darles determinada medicación2424. Black A. Non-medical prescribing by nurse practitioners in accident & emergency and sexual health: A comparative study. J Adv Nurs. 2013;69(3):535-45.,2525. Black A, Dawood M. A comparison in independent nurse prescribing and patient group directions by nurse practitioners in the emergency department: A cross sectional review. Int Emerg Nurs. 2014;22:10-7..

Solo en el estudio de McDevitt hubo resultados sobre la educación para la salud: el 98.6% de pacientes con tratamiento farmacológico al alta recibieron información sobre la toma correcta; el 69.8% recibió educación para la salud; en el 41.3% de los casos se les dio consejos sobre sus problemas de salud y se les aportó de forma escrita y el 90.1% recibieron información sobre a quién acudir en caso de necesitar ayuda2626. McDevitt J, Melby V. An evaluation of the quality of Emergency Nurse Practitioner services for patients presenting with minor injuries to one rural urgent care centre in the UK: A descriptive study. J Clin Nurs. 2014;24:523-35..

Resultados sobre coste efectividad. En esta línea, Lutze arrojó resultados de un tiempo de estancia medio por paciente de 180 minutos, junto a un 78.5% de pacientes atendidos en menos de 4 horas. Tampoco hubo reingresos no previstos y todas las pruebas diagnósticas solicitadas por las Transitional Emergency Nurse Practitioner(TENP) fueron adecuadas2323. Lutze M, Ratchford A, Fry M. A review of the Transitional Emergency Nurse Practitioner. Australas Emerg Nurs J. 2011;14:226-31.. Dentro de nuestra revisión, otro estudio evaluó la calidad de los cuidados de las TENP a partir de la supervisión de médicos en su actividad clínica. Se utilizó la escala Likert, mostrando puntuaciones de 6 a 9 en la supervisión general y de 7 a 9 sobre precisión en el diagnóstico, la documentación utilizada, las medicaciones e investigaciones y patologías determinadas (sobre un máximo de 10). También McDevitt analizó elementos similares a los que se tratan en el estudio de Lutze, pero centrados en la EPA de urgencias como tal. En esta ocasión, la media en tiempo de estancia total fue de 45 minutos y el tiempo de espera de 22 minutos. Hubo 4 (3.6%) casos de reingresos inesperados dentro de los 7 días posteriores de la atención en urgencias y uno de ellos acudió en varias ocasiones. En los resultados del cuestionario de satisfacción a los pacientes, la mayoría declararon haber tenido un tiempo suficiente para tratar cualquier cuestión con la EPA durante su estancia en urgencias, aunque casi un 20% refirieron la posibilidad de mejora en cuanto a tiempos de espera y educación para la salud2626. McDevitt J, Melby V. An evaluation of the quality of Emergency Nurse Practitioner services for patients presenting with minor injuries to one rural urgent care centre in the UK: A descriptive study. J Clin Nurs. 2014;24:523-35..

Por otra parte, se agruparon los artículos en los que había una comparación entre la actividad de la EPA y el de la atención médica. En relación a los resultados del estudio de comparación de Dihn, esta vez centrado en las EPA de Fast Track (FT), las cuáles se encargan de atender a pacientes determinados (sistema protocolizado) de forma integral por una “vía rápida”, mostraron un mejor resultado en salud en pacientes consultados a las dos semanas de finalizar su visita a urgencias en el grupo de FT respecto al de los médicos. Como datos generales, el tiempo medio de espera en ambos grupos fue de 53 minutos, siendo el 60% atendidos dentro de las marcas de referencia según su puntuación en la escala ATS y sólo un 8% de los pacientes fueron casos de reingresos no previstos o facturas sin identificar (de poca relevancia clínica)2727. Dinh M, Walker A, Parameswaran A, Enright N. Evaluating the quality of care delivered by an emergency department fast track unit with both nurse practitioners and doctors. Australas Emerg Nurs J. 2012;15:188-94..

Para finalizar este apartado, el estudio de Considine también evaluó los resultados en función de distintos tipos de EPA de urgencias, como se había mencionado anteriormente: destacaron los tiempos de espera significativamente menores dentro del grupo de los CIN, que sin embargo contó con los mayores tiempos de estancia en urgencias respecto los otros dos. Paradójicamente este último dato, destacó también por el grupo que tenía significativamente mayor porcentaje de pacientes con un tiempo de estancia menor a 4 horas2121. Considine J, Lucas E, Payne R, Kropman M, Stergiou HE, Chiu H. Analysis of three advanced practice roles in emergency nursing. Australas Emerg Nurs J. 2012;15(4):219-28..

Seguridad del paciente. Cuatro trabajos estudiaron exclusivamente este punto, aunque se pueden obtener pequeñas referencias al respecto en distintos estudios. Por ejemplo, Lutze, señaló que en la fase de análisis de datos no se encontraron efectos adversos, quejas o elementos relativos a la seguridad del paciente2323. Lutze M, Ratchford A, Fry M. A review of the Transitional Emergency Nurse Practitioner. Australas Emerg Nurs J. 2011;14:226-31.. En la misma línea, Fry documentó unos resultados de la auditoría sobre el manejo de documentación relativa al paciente con unas puntuaciones en todos los apartados por encima de 22 (máximo 25)1313. Fry MM, Rogers T. The Transitional Emergency Nurse Practitioner role: Implementation study and preliminary evaluation. Australas Emerg Nurs J. 2009;12:32-7..

Black, en su estudio sobre la prescripción enfermera en el servicio de urgencias en situaciones de accidentes o en casos de salud sexual, recogió datos importantes que afectarían a la seguridad del paciente: en un 97.4% de pacientes se completó la historia médica y de medicaciones habituales y se manejó un porcentaje del 87.5% de improbabilidad de existir interacciones en accidentes y urgencias, aunque en el caso de la salud sexual éste fue de un 65.9%. No obstante, se señalaron dos situaciones en las que los pacientes recibieron tratamiento sin tener completa toda la documentación clínica personal; la primera en la que se dio medicación de forma inadecuada a un paciente dentro del grupo de “accidentes y urgencias”, y en segundo lugar, dentro del grupo de “salud sexual”, que ocurrió en un 10% del total2525. Black A, Dawood M. A comparison in independent nurse prescribing and patient group directions by nurse practitioners in the emergency department: A cross sectional review. Int Emerg Nurs. 2014;22:10-7..

Entorno a la evidencia en materia de realización de suturas, en el estudio de Middleton se expusieron resultados de un 77% de los casos en los que el médico la calificó como “buena” y en un 23% “adecuada” después su evaluación2828. Middleton R. Suturing as an advanced skill for Registered Nurses in the emergency department. Aust J Rural Health. 2006;14:258-62..

Satisfacción del paciente. Dihn obtuvo de su encuesta de satisfacción a los pacientes una media de 68% pacientes que calificaron los cuidados recibidos como “Excelentes”, respecto un 50% para el grupo de cuidados medicalizados (M) (p=0.02). Además, las puntuaciones totales del cuestionario fueron significativamente altas para las EPA en comparación con los M, destacando una superioridad de 1.5 puntos en relación a los tiempos de espera en el primer grupo (p=0.004)2727. Dinh M, Walker A, Parameswaran A, Enright N. Evaluating the quality of care delivered by an emergency department fast track unit with both nurse practitioners and doctors. Australas Emerg Nurs J. 2012;15:188-94.. En el estudio de McDevitt, el 97.3% de los pacientes quedaron satisfechos con el tiempo que se les dedicó en el cuidado, siendo suficiente para tratar todo lo relativo a su proceso de salud. El 83.8% de los pacientes volvería a acudir a las EPA para problemas similares frente a un 14.4% que no, y el 96.4% recomendaría estos cuidados a un amigo. Los puntos principales fueron “disminuir tiempos de espera” y “recibir más información sobre sus problemas en salud”. Los resultados del grado de satisfacción en las 5 categorías del cuestionario alcanzaron la máxima conformidad en el 82% de los casos. Sobre la evaluación general del cuidado recibido, el 82% la calificó de “excelente”, el 15.3% de “buena” y el 0.9% de “pobre”2626. McDevitt J, Melby V. An evaluation of the quality of Emergency Nurse Practitioner services for patients presenting with minor injuries to one rural urgent care centre in the UK: A descriptive study. J Clin Nurs. 2014;24:523-35..

Con un enfoque distinto, Hart analizó la disposición de los pacientes a ser tratados por las EPA. Los porcentajes de partida fueron que el 65% de los pacientes estaban dispuestos, el 17% no estaban seguros y el 17% respondieron con una negativa. Respecto los pacientes con disposición negativa a ser tratados, el 70% refirió ser por el problema de salud concreto por el que se presentaban, el 6% simplemente prefería la atención médica y el 12% no respondió a la pregunta88. Hart L, Mirabella J. A Patient Survey on Emergency Department Use of Nurse Practitioners. Adv Emerg Nurs J. 2009;31(3):228-35..

Para finalizar este apartado, se exponen los resultados principales de la única revisión sistemática incluida. En cuanto los costes, señaló mismos resultados en la comparación entre grupo de atención médica y la atención de las EPA. Sin embargo, sí hay discrepancia respecto los tiempos de espera: la mayoría de estudios revelaron una reducción significativa a favor del grupo de la EPA respecto el de atención médica; solo en dos estudios se difería, refiriendo datos similares entre ambos grupos o datos a favor de las EPA pero sin encontrar significación estadística; McClellan y Dinh respectivamente (este último también incluido dentro de nuestra revisión)66. Jennings N, Clifford S, Fox AR, O'Connell J, Gardner G. The impact of nurse practitioner services on cost, quality of care, satisfaction and waiting times in the emergency department: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2015;52:421-35..

Una limitación encontrada a la hora de extraer los resultados, fue la falta de consenso sobre la figura de la EPA de urgencias y sus distintos roles, lo que no asegura la homegeneidad de las condiciones en las que se basan los artículos incluidos. En el caso de los trabajos de Considine a pesar de cumplir con el mínimo de calidad exigido, no se determinaba de forma precisa el tipo de prescripción enfermera a la que hacían referencia, aunque no se consideró que hubiese afectado globalmente a los resultados expuestos en la revisión2121. Considine J, Lucas E, Payne R, Kropman M, Stergiou HE, Chiu H. Analysis of three advanced practice roles in emergency nursing. Australas Emerg Nurs J. 2012;15(4):219-28.,2222. Considine J, Martin R, Smit D, Jenkins J, Winter C. Defining the scope of practice of the emergency nurse practitioner role in a metropolitan emergency department. Int J Nurs Pract. 2006;12:205-13..

DISCUSIÓN

Todos los artículos incluidos en la revisión coinciden en lo referente al gran número de pacientes que acuden a las urgencias con patologías leves, y aunque nos basamos principalmente en estudios ingleses o australianos, son datos que no disciernen con los aportados por el Informe anual del SNS del 2015 en España1212. Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2015. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2016. p. 1-384.. Lo lógico sería pensar que depende del país en el que nos situemos, pero lo cierto es que incluso dentro del mismo del país hay una gran variación de un hospital a otro, como muestra Sullivan en sus resultados1414. Sullivan E, Hegney DG, Francis K. Victorian rural emergency care-a case for advancing nursing practice. Int J Nurs Pract. 2012;18:226-32., quizás necesitando equiparación de funciones a nivel nacional de las EPA de urgencias88. Hart L, Mirabella J. A Patient Survey on Emergency Department Use of Nurse Practitioners. Adv Emerg Nurs J. 2009;31(3):228-35.,2929. Hudson PV., Marshall AP. Extending the nursing role in Emergency Departments: Challenges for Australia. Australas Emerg Nurs J. 2008;11:39-48.. Sobre los diagnósticos más repetidos también se encuentra consenso respecto los últimos datos aportados por el Ministerio de Sanidad sobre los servicios de urgencias, los más frecuentes fueron los problemas de salud del sistema músculo-esquelético, piel y mama, otorrinolaringológicos, respiratorios y digestivo3030. Estándares y Recomendaciones de la Unidad de urgencias hospitalaria. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. p. 1-148..

Al tratarse de un servicio de urgencias, en el que el perfil de paciente se suele repetir según ciertas categorías, cabría suponer que la DGP fuera el método más funcional para este rol; sin embargo, la evidencia arroja mejores resultados en seguridad del paciente sobre el grupo de PI2424. Black A. Non-medical prescribing by nurse practitioners in accident & emergency and sexual health: A comparative study. J Adv Nurs. 2013;69(3):535-45.,2525. Black A, Dawood M. A comparison in independent nurse prescribing and patient group directions by nurse practitioners in the emergency department: A cross sectional review. Int Emerg Nurs. 2014;22:10-7.. Por eso, se podría incentivar la extensión de este rol dentro de la EPA de urgencias para mejorar la calidad de los cuidados.

Por otra parte, mientras que en las intervenciones más técnicas (prescripción farmacológica, suturar, solicitud de pruebas…) los resultados son favorables para la EPA, en relación a la educación sanitaria los porcentajes son insuficientes y son los propios pacientes los que hacen referencia a ella como un punto a mejorar2626. McDevitt J, Melby V. An evaluation of the quality of Emergency Nurse Practitioner services for patients presenting with minor injuries to one rural urgent care centre in the UK: A descriptive study. J Clin Nurs. 2014;24:523-35..

En lo referente a los resultados sobre coste-efectividad, sólo Dihn muestra datos con significación estadística2727. Dinh M, Walker A, Parameswaran A, Enright N. Evaluating the quality of care delivered by an emergency department fast track unit with both nurse practitioners and doctors. Australas Emerg Nurs J. 2012;15:188-94.. Una buena atención sanitaria en los servicios de urgencias supone reducir las tasas de reingresos e institucionalización a largo plazo. Mientras que de forma inmediata, disminuir los tiempos de espera contribuye a la reducción de estancias hospitalarias y a una mayor resolución de casos en menor tiempo, es decir mayor productividad del sistema de salud. Todo ello se traduce en un ahorro económico.

A pesar de los resultados, Hart en su estudio estimó que sólo un 65% de pacientes presentaban una buena disposición de ser atendidos por las EPA por primera vez88. Hart L, Mirabella J. A Patient Survey on Emergency Department Use of Nurse Practitioners. Adv Emerg Nurs J. 2009;31(3):228-35..

La principal limitación de esta revisión ha sido la reducida muestra de artículos encontrada sobre los parámetros de estudio; en concreto sobre la educación sanitaria en el rol de la EPA de urgencias sólo se ha recogido un artículo y, siendo un elemento principal en la enfermería, es inevitable destacar la necesidad de nuevos estudios que aporten mayores resultados sobre su papel dentro de las EPA. Además, al no existir este sistema en España, todos los datos recopilados en la revisión derivan de entornos distintos, países en los que la organización sanitaria o la epidemiología pueden no ser comparables al nuestro. Por esta misma razón se hacen necesarias futuras líneas de investigación encaminadas a la aplicación directa de este modelo en España para evaluar sus resultados en nuestro sistema de salud; e incluso investigar los modelos cercanos a la enfermería avanzada en urgencias que encontramos en nuestro país para compararlos con la EPA que se desarrolla en el exterior y crear una figura sólida de EPA que se pueda unificar en todo el territorio.

Se destaca como fortaleza la evaluación de la calidad metodológica de los artículos, aunque ésta contribuyera al escaso número de estudios incluidos. Puesto que ninguna revisión anterior a la nuestra consigue agrupar los parámetros fundamentales para el análisis del modelo en su conjunto, unido a lo novedoso del tema, se cree que proporcionará unos conocimientos globales y más fácilmente accesibles de este sistema.

Se podría concluir, en base a nuestros resultados, que una enfermería con una formación superior en urgencias sería capaz de ampliar sus núcleos de intervención en beneficio del funcionamiento de la unidad así como de la calidad asistencial, en base a una correcta gestión de los recursos.

Asimismo, la implantación de la EPA podría ofrecer ventajas muy importantes para la mejora del sistema sanitario público; tanto en términos de costo-eficiencia como en términos de mejora de la accesibilidad a los servicios por parte del ciudadano. Siendo precisamente los servicios de urgencias las puertas del sistema, y los puntos críticos donde con frecuencia se colapsan y generan situaciones de riesgo para la seguridad y la calidad de la atención de los usuarios.

Basándonos en los resultados descritos, este estudio deja la puerta abierta a futuras líneas de investigación que incidan en la implementación de la EPA en nuestro país.

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  • Cita sugerida:

    Galiana-Camacho T, Gómez-Salgado J, García-Iglesias JJ, Fernández-García D. Enfermería de práctica avanzada en la atención urgente, una propuesta de cambio: Revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública.2018;92: 10 de septiembre e201809065.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    26 Oct 2020
  • Fecha del número
    2018

Histórico

  • Recibido
    21 Abr 2018
  • Acepto
    10 Mayo 2018
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